Scenario elec

SCENARIO


TÌNH HUỐNG
• Bệnh nhân nam 48 tuổi, nhập viện vì hôn mê


ẤN TƯỢNG LÚC NHẬP VIỆN
• Ý thức: lay gọi khơng mở mắt
• Kiểu thở: thở nhanh, khơng gắng sức
• Màu da: tái nhạt


Phân loại độ nặng
• M 110 l/p HA 80/60 mmHg
SpO2 94%
• NT 38 l/p T° 37,8°C
• ESI: 2 (15p)


XỬ TRÍ
• IV (bolus 500ml/15p or maintenance 1-2
ml/kg/h)
• Monitor


A-B-C-D-E
• Thở khị khè
• Lồng ngực di động tốt, hít vào:thở ra ≈ 1:1,
ÂPB thơ, khơng ran
• Mạch ngoại biên nhẹ, chi lạnh khơ, CRT 3s

• AVPU, ĐH 650 mg/dl, đồng tử 2 bên đều 2
mm, PXAS (+)
• Thân nhiệt ấm, ko ban, ko chấn thương


NHẬN ĐỊNH VẤN ĐỀ
•
•
•
•
•

Rối loạn ý thức
Tụt HA, giảm tưới máu mô
Tăng ĐH
Thở nhanh
Ý kiến khác?


XỬ TRÍ
• Liệu pháp truyền dịch (rescue phase): 500ml
trong vịng 15 phút
• Kiểm sốt đường thở?
• Thở oxy?
• Insulin?
• Ý kiến khác?


P-H-R-A-S-E-D
• Lú lẫn, lơ mơ

• 1 tuần nay, ý thức giảm dần, thỉnh thoảng thấy nơn
ói
• Tiền căn tiểu đường type 1 30 năm
• Khơng
• Cổ mềm, phản xạ gân xương đều 2 bên, Babinsky
có đáp ứng
• Gia đình chưa ghi nhận bất thường
• Tự tiêm insulin, ko rõ liều


NHẬN ĐỊNH VẤN ĐỀ
• Rối loạn ý thức có thể do?
– Tụt HA
– Tăng ĐH
– Khác…

• Tụt HA?
• Tăng ĐH?
• Ý kiến khác?


XỬ TRÍ
•
•
•
•
•
•

Tiếp tục bù dịch?

Kiểm sốt đường thở?
Thở oxy?
Vận mạch?
Insulin?
Ý kiến khác?


XỬ TRÍ
• CLS:
– CTM, ion đồ, chức năng gan, thận
– ECG, CRP, lactate, men tim, ABG, BNP, TPTNT
– XQ ngực, SÂB
– CTscan não không cản quang
– Ý kiến khác


SAU 15 PHÚT
• Bớt khị khè
• NT 35 l/p, SpO2 96%
• M 105 l/p, mạch rõ hơn, chi bớt lạnh, CRT 3s,
HA 85/60 mmHg
• AVPU, ĐH 600 mg/dl


SAU 15 PHT
ã BC 12K/àl (N 70% L 8%), HC 4,1M/àl, Hb 13g/dl,
Hct 41%, TC 300K/àl
ã Na 155 K 3.1 Cl 100 Bun 74 mg/dl Cre 1.3 mg/dl
AST 51 U/L ALT 48 U/L
• Lactate 25 mg/dl CK-MB 10U/L TropI < 0,01 ng/ml

• ABG: pH 7.1 pO2 90 pCO2 28 HCO3 8 SaO2 98%
• TPTNT: glucose +++, ceton +++
• ECG: nhịp nhanh xoang
• XQ: chưa ghi nhận bất thường


NHẬN ĐỊNH VẤN ĐỀ
•
•
•
•
•
•

Ý thức?
Huyết động?
ĐH?
Hơ hấp?
Thận?
Chuyển hóa
– Tăng Na+: cơ chế?
– Hạ K+: cơ chế?
– Nhiễm toan: thành phần? cơ chế?


XỬ TRÍ
• Kiểm sốt đường thở
• Truyền dịch?
– Tốc độ: rescue? optimization? stabilization?
– Loại dịch: G5%? NaCL 0.9%? Lactate Ringer?

NaCl 0.45%?

• Vận mạch?
• Insulin: liều? mục tiêu giảm ĐH?


XỬ TRÍ
• Hạ Na: mục tiêu? Loại dịch?
• Bù K+: mục tiêu? đường? liều? nồng độ pha?
• Bù kiềm: mục tiêu?



BOX 1: Immediate management: time 0 to 60 minutes
(T=0 at time intravenous fluids are commenced)

Action 1: Commence 0.9% sodium chloride solution via infusion pump.
See Box 2 for rate of fluid replacement
Action 2: Commence a fixed rate intravenous insulin infusion (IVII).
(0.1unit/kg/hr based on estimate of weight) 20 units human soluble insulin made up to 20ml with 0.9% sodium chloride
solution. If patient normally takes long acting insulin analogue continue at usual dose and time
Action 3: Assess patient
o Respiratory rate; temperature; blood pressure; pulse; oxygen saturation
o Glasgow Coma Scale
o Full clinical examination
Action 4: Further investigations
• Capillary and laboratory glucose
• Venous BG
•U&E
• FBC

• Blood cultures
• ECG
• CXR
• MSU(Mid-stream urine)
Action 5: Establish monitoring regimen
• Hourly capillary blood glucose
• Hourly capillary ketone measurement if available
• Venous bicarbonate and potassium at 60 minutes, 2 hours and 2 hourly thereafter
• 4 hourly plasma electrolytes
• Continuous cardiac monitoring if required
• Continuous pulse oximetry if required
Action 6: Consider and precipitating causes and treat appropriately


BOX 2: Initial fluid replacement & Restoration of circulating volume is priority
Systolic BP (SBP) below 90mmHg
Likely to be due to low circulating volume, but consider other causes such as heart failure, sepsis, etc.
• Give 500ml(15-20 ml/kg/h à <= 50ml/kg/h) of 0.9% sodium chloride solution over 10-15 minutes. If SBP remains below
90mmHg repeat whilst requesting senior input. Most patients require between 500 to 1000ml given rapidly.
• Once SBP above 90mmHg give 1000ml 0.9% sodium chloride over next 60 minutes. Addition of potassium likely to be
required in this second litre of fluid
Systolic BP on admission 90 mmHg and over
• Give 1000ml 0.9% sodium chloride over first 60 minutes
Potassium replacement
Potassium level (mmol/L) Potassium replacement mmol/L of infusion solution
> 5.5 No
3.5-5.5 40 mmol/L(20-30 meq/l/h+ NaCl 0.45%)
< 3.5 senior review – additional potassium required(40-60 meq/l/h + NaCl 0.45%)