2 dai thao duong bs hoanh

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Ths.Bs CKII Trương Quang Hoành

MỤC TIÊU
- Nêu được các nguyên nhân và sinh lý bệnh của đái tháo đường.
- Liệt kê phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân sinh bệnh.
- Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Nêu và vân dụng được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán thể bệnh.
- Kể, mô tả được các biến chứng.
- Biết hướng điều trị, tiên lượng và dự phòng bệnh.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa:
Đái tháo đường (ĐTĐ) (còn gọi là tiểu đường) là thuật ngữ chỉ một nhóm bệnh lý
chuyển hoá thường gặp, biểu hiện đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính. Sự tương tác
phức tạp của di truyền và nhiều yếu tố môi trường là nguyên nhân gây ra nhiều thể bệnh
ĐTĐ. Tùy thuộc vào nguyên nhân sinh bệnh, các cơ chế gây tăng đường huyết bao gồm
giảm bài tiết insulin, giảm sử dụng glucose và tăng sản xuất glucose.
Tăng đường huyết có thể gây ra các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng.
Về lâu dài, ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu. Hiện nay, ĐTĐ là nguyên nhân
hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, đoạn chi dưới không do chấn thương, mù mắt ở
người lớn và là nền tảng của các bệnh tim mạch. Với tỷ lệ bệnh đang gia tăng nhanh trên
tồn thế giới, ĐTĐ sẽ có thể là một ngun nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trong
tương lai.
1.2. Vài nét lịch sử bệnh và thuật ngữ
-

Đái tháo đường đã được mô tà từ thời cổ Hy Lạp.

-

1875, Bouchardat đưa ra nhận xét về tính đa dạng của nhóm bệnh và các thuật ngữ
ĐTĐ thể gầy và ĐTĐ thể mập.

-

1921, Best - Banting tìm ra insulin và đưa vào điều trị.

-

1936, Himsworth phân biệt ĐTĐ nhạy cảm và ĐTĐ đề kháng insulin.

-

1950’, nhóm sulfonylurea và biguanide ra đời.

-

1979, NDDG của Mỹ và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1980 đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ phụ thuộc insulin (IDDM, type I) và ĐTĐ
không phụ thuộc Insulin (NIDDM, type II).

-

1998, công bố kết quả nghiên cứu UKPDS sau 20 năm theo dõi tại Anh với kết
luận: việc kiểm soát đường huyết tốt ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 làm giảm rõ rệt tử
vong và tàn phế.
1

-

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 1997 và WHO - 1999 thống nhất tiêu chuẩn
chẩn đoán và bảng phân loại với tên gọi đái tháo đường type 1 và type 2.

-

ADA – 2010 cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán mới (có sử dụng HbA1c).

1.3. Tần suất và ý nghĩa dịch tễ
-

ĐTĐ có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ chung ở nam và nữ tương đương.

- Theo bệnh nguyên, ĐTĐ type 2 chiếm 85 - 95% trường hợp bệnh, type 1 khoảng 35% và các nguyên nhân khác là 3%, thay đổi tuỳ theo vùng và chủng tộc.
- Tần suất ĐTĐ trên toàn thế giới gia tăng đáng kể trong hai thập kỷ qua, từ khoảng
30 triệu trường hợp năm 1985 đến 382 triệu năm 2013. Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế
(IDF) dự báo 592 triệu người sẽ mắc bệnh vào năm 2035. Mặc dù tỷ lệ của cả hai thể bệnh
đang gia tăng trên toàn thế giới, ĐTĐ type 2 đang gia tăng nhanh hơn nhiều, liên quan với
sự gia tăng bệnh béo phì, đời sống cơng nghiệp hóa (giảm hoạt động thể lực, tiêu thụ nhiều
thức ăn giàu năng lượng và chất béo) và sự lão hóa của dân số.
- Các quốc gia có số lượng bệnh nhân lớn nhất vào năm 2013 là Trung Quốc (98,4
triệu), Ấn Độ (65,1 triệu), Hoa Kỳ (24,4 triệu), Brazil (11,9 triệu), và Liên bang Nga (10,9
triệu). Có tới 80% bệnh nhân sống ở các nước thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình.
- Đáng lưu ý, số bệnh nhân ĐTĐ type 2 khơng được chẩn đốn có tỷ lệ cao (hơn
50% trên toàn cầu, khoảng 28% tại Hoa Kỳ, khoảng 63% tại Việt Nam).
- Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012,
tỷ lệ mắc bệnh ở người trưởng thành là 5,42%, gia tăng 200% so với 10 năm trước (2,7%
vào năm 2002), nhanh hơn nhiều so với dự báo của thế giới (khoảng 54% trong 20 năm).

Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng từ 7,7% lên 13,7% sau 10 năm. Tại Sài Gòn,
theo số liệu điều tra của Trung tâm Dinh dưỡng, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 8-10% dân số
trưởng thành. Nhận thức chung của cộng đồng về bệnh còn thấp.
- Theo độ tuổi, đa số trường hợp ĐTĐ type 2 được chẩn đoán sau tuổi 30, đỉnh cao ở
lứa tuổi 60 -70 (chiếm tỉ lệ >20%). Thời gian gần đây, ĐTĐ type 2 ở trẻ em có xu hướng
gia tăng nhanh chóng.
- ĐTĐ type 1 có tần suất chung là 0,25 – 0,5% dân số, 1/400 trẻ em và 1/200 người
lớn tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mới mắc bệnh đang gia tăng ở các nước phát triển, chủ yếu ở người
trẻ với đỉnh cao ở độ tuổi từ 10 – 12.

2. PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-2013)
2.1. Đái tháo đường type 1 (Tế bào  bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối)
2.1.1. Qua trung gian miễn dịch (chiếm hầu hết trường hợp).
2.1.2. Vơ căn
2.2. Đái tháo đường type 2 (có thể thay đổi từ tình trạng đề kháng insulin ưu thế với thiếu
insulin tương đối đến đề kháng insulin nhẹ và giảm tiết insulin chủ yếu)
2.3. Các type đặc hiệu khác:
2.3.1. Các khiếm khuyết di truyền của chức năng hay sự phát triển tế bào beta được đặc
trưng bởi những đột biến tại:
2.3.1.1. Yếu tố phiên mã nhân tế bào gan – (HNF-4α) (MODY 1)
2


2.3.1.2. Glucokinase (MODY 2)
2.3.1.3. HNF-1α (MODY 3): thường gặp nhất.
2.3.1.4. Insulin promoter factor-1 (IPF-1) (MODY 4)
2.3.1.5. HNF-1β (MODY 5)
2.3.1.6. NeuroD1 (MODY 6)
2.3.1.7. DNA ti lạp thể
2.3.1.8. Tiểu đơn vị của kênh kali nhạy cảm ATP.

2.3.1.9. Proinsulin hoặc insulin
2.3.1.10. Các protein/chất điều hòa đảo tụy khác như KLF11, PAX4, BLK, GATA4,
GATA6, SLC2A2 (GLUT2), RFX6, GLIS3.
2.3.2. Các khiếm khuyết di truyền của hoạt tính insulin: Đề kháng insulin type A; hội
chứng Rabson – Mandenhall; Leprechaunism (hội chứng Donohue), hội chứng loạn
dưỡng mỡ.
2.3.3. Các bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; chấn thương/ cắt bỏ tụy; ung thư; xơ kén
tụy; nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis); bệnh tụy xơ sỏi; đột biến carboxyl-ester
lipase.
2.3.4. Bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi; hội chứng Cushing; cường giáp; u glucagon; u tủy
thượng thận tiết catecholamin; u tiết somatostatin; u tiết aldosteron…
2.3.5. Tăng đường huyết do thuốc, hoá chất: glucocorticoid; thyroxine; thiazide;
diazoxid; thuốc đồng vận giao cảm ; phenytoin; α-interferon, vacor; pentamidin; acid
nicotinic, calcineurin và các chất ức chế mTOR, hydantoins, asparaginase, các thuốc
điều trị loạn thần¸ protease inhibitors, epinephrine,…
2.3.6. Nhiễm trùng: Paxomyxovirus gây quai bị, CMV, rubella bẩm sinh; …
2.3.7. Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Hội chứng người
cứng (stiff-person); Kháng thể kháng thụ thể insulin; …
2.3.8. Một số bệnh di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down; hội chứng
Klinefelter; hội chứng Turner; loạn dưỡng trương lực cơ; chứng múa giật Huntington,
chứng thất điều Friedreich, Porphyria.
2.4 Đái tháo đường thai kỳ. (GDM)

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
3.1 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1
ĐTĐ type 1 là hậu quả sự tương tác của các yếu tố di truyền, môi trường, và miễn
dịch, cuối cùng dẫn đến sự phá hủy chọn lọc các tế bào beta tuyến tụy và gây thiếu hụt
insulin. ĐTĐ type 1 có thể phát triển ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất là trước 20 tuổi.
Bệnh thường xảy ra trên một cơ địa di truyền nhạy cảm với bệnh (hệ HLA –
DR/DQ), phối hợp với các yếu tố nhiễm khuẩn (Coxsakie, rubella, quai bị, CMV), các yếu

tố mơi trường (albumin sữa bị, một số thuốc, chấn thương,…) và các yếu tố miễn dịch.
Các cá nhân có cơ địa nhạy cảm di truyền vẫn có khối lượng tế bào beta bình thường
khi sinh nhưng bắt đầu mất các tế bào này do quá trình tự miễn phá hủy xảy ra trong vài
3


tháng đến nhiều năm. Quá trình tự miễn này được kích hoạt bởi nhiễm trùng hay một kích
thích mơi trường và được duy trì bởi một phân tử của tế bào beta. Ở đa số bệnh nhân, các
dấu ấn miễn dịch xuất hiện sau thời điểm kích hoạt cho đến trước khi bệnh có biểu hiện
lâm sàng.
Khi khối lượng tế bào beta bắt đầu giảm, sự tiết insulin giảm dần. Tỷ lệ suy giảm
khối tế bào beta rất khác nhau giữa các cá nhân. Do đó, một số bệnh nhân có tiến triển
nhanh chóng đến bệnh và những người khác có tiến triển lâm sàng chậm hơn. Triệu chứng
bệnh khơng rõ ràng cho đến khi phần lớn tế bào beta bị phá hủy (70-80%). Thời kỳ đầu,
chuyển hố glucose cịn duy trì được bình thường. Thời kỳ lâm sàng thường xuât hiện khi
có sự gia tăng đột ngột nhu cầu insulin như nhiễm trùng hoặc dậy thì.
Tuy nhiên, sau khởi bệnh, có thể có một giai đoạn “trăng mật”. Khi đó nhu cầu
insulin điều trị rât ít hoặc khơng cần. Cuối cùng, khi toàn bộ tế bào  bị phá huỷ, bệnh
nhân ln cần insulin để sống cịn. Ở một số bệnh nhân mắc bệnh nhiều năm, vẫn có thể
cịn sản xuất lượng nhỏ insulin.
Những nỗ lực ngăn chặn quá trình tự miễn hủy hoại tế bào beta đảo tụy tại thời điểm
chẩn đốn bệnh đã tỏ ra khơng có hiệu quả hay chỉ có hiệu quả tạm thời trong việc làm
chậm sự phá hủy này.
Các tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (Islet cell antibodies, ICAs) là một hỗn hợp
của các kháng thể khác nhau hướng đến các phân tử của đảo tụy như GAD (anti GAD 65),
insulin (IAA), tyrosine phosphatase, IA-2 / ICA-512, và ZnT-8.
Một bằng chứng khác của cơ chế tự miễn là sự cùng hiện diện ở bệnh nhân ĐTĐ type
1 với tần suất cao hơn của các bệnh tự miễn khác như viêm giáp tự miễn Hashimoto, bệnh
Basedow, bệnh Addison, thiếu máu ác tính, celiac sprue, bạch biến, rụng tóc và viêm gan
mạn hoạt động.

Các trường hợp ĐTĐ type 1 khơng có bằng chứng tự miễn, khơng kết hợp yếu tố di
truyền HLA, có thể không cần điều trị với insulin, được gọi là ĐTĐ type 1 không qua
trung gian miễn dịch (vô căn).
Tốc độ phá hủy tế bào bêta rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên
đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), với tỷ lệ khoảng 10%
ở người trên 35 tuổi. Các tên gọi khác của thể LADA thể hiện bản chất sinh lý bệnh: ĐTĐ
type 1 tiềm tàng, ĐTĐ type 1 khởi phát chậm, ĐTĐ type 1,5, ĐTĐ tự miễn ở người trưởng
thành với suy chậm tế bào β (ADASP: Autoimmune Diabetes in Adult with Slowly
Progressive β-cell failure).
Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần insulin trong vịng 5 năm kể từ lúc được chẩn
đốn, một số trường hợp cần insulin sau 12 năm. Sự hiện diện của các tự kháng thể càng
nhiều thì tốc độ suy giảm tế bào beta xảy ra càng nhanh.
3.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2
ĐTĐ type 2 có bệnh nguyên đa gen, đa yếu tố và cơ chế sinh bệnh phức tạp. Trong
đó, hai yếu tố nền tảng của sự phát triển bệnh và có liên hệ mật thiết là sự đề kháng insulin
và rối loạn tiết insulin. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy đề kháng insulin xảy ra trước rối
loạn tiết insulin nhưng bệnh chỉ phát triển khi tiết insulin trở nên khơng thích hợp. Các yếu
tố khác đóng góp vào cơ chế sinh bệnh là sản xuất glucose ở gan quá mức và chuyển hóa
chất béo bất thường.
3.2.1. Nền tảng của di truyền trong ĐTĐ type 2 rất mạnh, dựa trên các quan sát:
4


- Tỉ lệ hai anh/ chị em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ từ 70 - 90%.
-

Bệnh nhân thường có liên hệ trực hệ (bố mẹ, anh chị em ruột) bị ĐTĐ type 2. Nếu
cả cha và mẹ đều bị bệnh, nguy cơ bệnh cho con là 40%.

-

Hiện nay, hơn 70 gen có liên quan với nguy cơ bệnh đã được xác định.

-

Các chủng tộc, sắc dân trên thế giới có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau nhiều.
3.2.2. Sự đề kháng insulin:

Được xác định ở hơn 90% bệnh nhân ĐTĐ type 2 và thường xuất hiện nhiều năm
trước khi chẩn đoán được bệnh.
Trên nền tảng nhạy cảm di truyền, các yếu tố mơi truờng (như béo phì, tuổi già, dinh
dưỡng, thiếu vận động thể chất, thai kỳ, bệnh nặng hoặc phẫu thuật, hội chứng Cushing và
một số thuốc) có ảnh hưởng thúc đẩy tình trạng đề kháng insulin.
Đề kháng insulin làm suy yếu sử dụng glucose tại tế bào các mơ đích nhạy cảm
insulin (đặc biệt là cơ vân, gan và mô mỡ) gây tăng lượng glucose ở gan; cả hai tác dụng
góp phần vào sự tăng đường huyết. Tăng sản lượng glucose ở gan chủ yếu gây tăng đường
huyết lúc đói, trong khi giảm sử dụng glucose ở ngoại vi gây tăng đường huyết sau ăn.
Béo phì, đặc biệt là béo nội tạng hoặc trung tâm (bằng chứng là tỷ số eo - hông) rất
phổ biến ở ĐTĐ type 2 (≥80% bệnh nhân).
Đề kháng insulin có liên hệ nhân quả mật thiết với tình trạng tăng insulin máu và
hàng loạt biểu hiện của hội chứng chuyển hố: béo phì, rối loạn lipid máu, xơ vữa động
mạch, tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucose.
Trên lâm sàng, có thể nhận biết tình trạng đề kháng insulin qua các biểu hiện gián
tiếp của hội chứng chuyển hoá, chứng gai đen, gan nhiễm mỡ, tăng nồng độ insulin và
nồng độ peptid C trong máu.
3.2.3. Rối loạn tiết insulin
Ở thời kỳ tiền ĐTĐ, những người có tình trạng đề kháng insulin thường có sự gia
tăng tương đối nồng độ insulin máu và peptid C nên dung nạp glucose vẫn gần như bình
thường. Tuy nhiên, sự gia tăng này dần trở nên không cịn đáp ứng thích hợp cho nhu cầu
chuyển hố. Khiếm khuyết đầu tiên là mất phóng thích insulin pha sau ăn và mất sự đáp

ứng dao động nồng độ insulin theo nồng độ đường huyết gây nên hậu quả tăng đường
huyết sau ăn. Khi sự tiết insulin khơng cịn đủ để ức chế sự tân sinh đường
(gluconeogenesis) quá mức từ gan, đái tháo đường lâm sàng sẽ biểu hiện với tăng đường
huyết lúc đói.
Khi đường huyết tăng cao liên tục, gây ra hiện tượng nhiễm độc glucose mạn tính.
Tình trạng này cùng với sự gia tăng mạn tính các acid béo tự do sẽ làm suy giảm thêm tiết
insulin và gây chết tế bào beta tụy. Hậu quả cuối cùng là sự cạn kiệt tế bào beta. Điều này
giải thích hiện tượng các trường hợp bệnh nhân ĐTĐ type 2 lâu năm sẽ khơng cịn hoặc ít
đáp ứng với các thuốc uống kích thích beta tụy tiết insulin.
3.2.4. Tăng sản xuất glucose ở gan và chuyển hóa chất béo bất thường
Đề kháng insulin ở gan phản ánh sự suy giảm khả năng tăng insulin máu đủ để ức chế
tân sinh glucose tại gan, gây nên hậu quả tăng đường huyết lúc đói và giảm dự trữ
glycogen ở gan trong thời gian sau ăn. Gia tăng sản xuất glucose ở gan xảy ra sớm trong
quá trình sinh bệnh.

5


Do tình trạng đề kháng insulin ở mơ mỡ, sự ly giải mỡ gia tăng và các acid béo tự do
phóng thích từ các tế bào mỡ tăng lên, dẫn đến gia tăng tổng hợp lipide trong tế bào gan
(gồm VLDL và triglyceride). Sự tích luỹ các lipid này (hay tình trạng thối hóa mỡ) tại gan
có thể dẫn đến bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) và các bất thường xét nghiệm
chức năng gan. Đây cũng là nguyên nhân các rối loạn lipid máu thường gặp trong ĐTĐ
type 2 (tăng triglyceride, tăng LDL và giảm HDL).
3.2.5. Hội chứng đề kháng insulin
Hội chứng chuyển hóa (hội chứng kháng insulin hay hội chứng X) bao gồm nhiều rối
loạn chuyển hóa như đề kháng insulin, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (giảm HDL và
tăng triglycerides), béo phì, tăng acid uric máu, rối loạn dung nạp glucose/rối loạn đường
huyết đói và thúc đẩy các bệnh tim mạch. Chứng gai đen và dấu hiệu cường androgen (rậm
lông, mụn trứng cá và kinh thưa ở phụ nữ) cũng là những biểu hiện thường gặp.

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là một rối loạn phổ biến ở phụ nữ tiền mãn
kinh và biểu hiện với tình trạng khơng rụng trứng mạn tính và cường androgen. Đề kháng
insulin hiện diện ở nhiều phụ nữ bị PCOS và gây tăng đáng kể nguy cơ ĐTĐ type 2, độc
lập với tác động của béo phì.
3.3 Cơ chế bệnh sinh các thể khác
- Khiếm khuyết kiểu đơn gen của tế bào : có 6 thể bệnh ĐTĐ ở người trẻ (Maturity
Onset Diabete in the young) từ MODY 1 đến 6 tương ứng với khiếm khuyết đơn gen trên
các nhiễm sắc thể 20,7, 12, 13, 17, 2. Các đột biến gen này gây hậu quả rối loạn giảm tiết
insulin, bệnh nhân thường không mập, khởi phát bệnh ở tuổi nhỏ hơn 25, không dễ bị
nhiễm cetone, không cần điều trị với insulin.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết: Mọi quá trình bệnh lý mắc phải ảnh hưởng đến tụy như xơ
sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt, viêm tụy, chấn thương hay cắt bỏ tụy, carcinoma tụy đều có thể
gây ĐTĐ, chủ yếu là do tổn thương và giảm số lượng tế bào beta một phần hoặc toàn bộ.
- Các bệnh nội tiết: Các bệnh nội tiết Cushing, cường giáp, u tụy tiết glucagon, u tụy
tiết somatostatin, u tủy thượng thận tăng tiết catecholamin, u tiết aldosterone với các
hormone tương ứng, có thể gây hội chứng tăng đường huyết giống ĐTĐ type 2.
- ĐTĐ do thuốc và hoá chất: Các thuốc này (glucocorticoides, thuốc ngừa thai có
estrogen, lợi tiểu thiazides, phenytoin,…) thường chỉ gây ĐTĐ trên các đối tượng sẵn có
tình trạng đề kháng insulin. Interferon– có kháng thể kháng đảo tụy. Thuốc diệt chuột
vacor và pentamidin gây phá hủy vĩnh viễn beta tuỵ.
3.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng không dung nạp glucose phát triển trong thời
gian mang thai.
Sự đề kháng insulin có liên quan đến những thay đổi chuyển hóa của cuối thai kỳ,
và gia tăng nhu cầu insulin có thể gây ra rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường.
Đái tháo đường thai kỳ xảy ra trong khoảng 7% (thay đổi từ 1-14%) các ca mang thai ở
Hoa Kỳ. Hầu hết thai phụ trở lại tình trạng dung nạp glucose bình thường sau sinh nhưng
có nguy cơ đáng kể (35-60%) tiến triển thành ĐTĐ trong 10-20 năm sau.
Đái tháo đường được chẩn đoán ở lần khám thai đầu tiên nên được phân loại như
bệnh có sẵn (thai kỳ trên bệnh nhân ĐTĐ chưa được chẩn đoán và điều trị) hơn là đái tháo

đường thai kỳ (khuyến cáo của IAD-PSG và ADA).
6


Với sự gia tăng tần suất béo phì và ĐTĐ type 2, tỷ lệ thai phụ được chẩn đoán đái
tháo đường thai kỳ hoặc có sẵn đang tăng trên tồn thế giới.

4. LÂM SÀNG
4.1 . Triệu chứng tăng đường huyết:
Có thể thay đổi theo thể bệnh, chủ yếu là những triệu chứng cơ năng và bệnh sử. Hầu
hết trường hợp ĐTĐ type 1 và những trường hợp ĐTĐ type 2 có biến chứng cấp hoặc chẩn
đốn muộn thường có các triệu chứng điển hình:
- Tiểu nhiều, tiểu đêm và có thể tiểu dầm ở trẻ em.
- Uống nhiều và khát nhiều.
- Sụt cân nhiều ở type 1 và thường ít hơn ở type 2.
- Ăn nhiều hoặc chán ăn; thèm ngọt và ăn nhiều thức ăn ngọt hơn trước đó.
Vì đái tháo đường type 2 thường diễn tiến mờ nhạt hoặc không triệu chứng trong thời
gian dài, nên lưu ý các biểu hiện khơng điển hình để có thể chẩn đốn sớm, như:
- Thay đổi thói quen khát và uống nhều hơn trước.
- Tiểu nhiều hơn trước. Tiểu đêm gần đây.
- Mệt mỏi hoặc tình trạng mất sức khơng giải thích được.
- Chán ăn, khó tiêu hoặc buồn nơn; hoặc thèm ăn uống ngọt hơn trước.
- Sụt cân ít hoặc vừa.
- Nhìn mờ (do tăng áp lực thẩm thấu dịch kính hoặc các biến chứng tại mắt).
- Rối loạn chức năng tình dục ở nam; rối loạn cương.
- Tê, dị cảm đầu chi. Da khơ.
- Chóng mặt.
- Các tình trạng nhiễm trùng bề mặt thường kéo dài và tái phát như nhiễm trùng da
(nhọt, vết thương lâu lành), nhiễm trùng tiểu, viêm hô hấp trên, viêm nhiễm vùng sinh dục
(nấm candida âm hộ, qui đầu,…); ngứa hậu môn, nấm candida họng – thực quản.

- Bệnh nhân phát hiện nước tiểu kiến bu, hoặc nếm nước tiểu có vị ngọt.
- Khai thác tiền căn cần lưu ý tiền căn ĐTĐ gia đình và các biến chứng, các yếu tố
nguy cơ đối với bệnh tim mạch, tình trạng vận động thể lực, sử dụng bia rượu và hút thuốc.
4.2 . Hình ảnh lâm sàng khi chẩn đoán
- ĐTĐ type 1 khi khởi bệnh thường có bệnh sử ngắn hơn với các triệu chứng kinh
điển “bốn nhiều” rầm rộ hơn. Nếu bệnh nhân đến khám muộn, có thể kèm theo các triệu
chứng của tình trạng nhiễm cetone acid như chóng mặt, mất nước, tụt huyết áp, buồn nôn
và nôn, đau bụng mơ hồ, mê sảng.
- Hầu hết các thể bệnh không phụ thuộc insulin, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm đa số, có
diễn tiến bệnh thường chậm và với các biểu hiện không rõ ràng. Khoảng 1/3 các trường
hợp được chẩn đốn tình cờ khi thăm khám sức khoẻ định kỳ hoặc xét nghiệm tiền phẫu,
thậm chí bệnh nhân đến khám vì các biến chứng mạn của ĐTĐ. Nhiều trường hợp đã có
một hoặc nhiều biến chứng mạn tại thời điểm chẩn đoán. Một số trường hợp khác nhập
7


viện lần đầu với các biến chứng cấp và nặng như tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm cetones,
nhiễm trùng nặng, hoại tử chi,…
4.3 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường type 2 (ADA-2014)
Các xét nghiệm đường huyết nhịn ăn (FPG) hoặc HbA1c được khuyến khích sử dụng
rộng rãi để sàng lọc ĐTĐ type 2 bởi vì:
(1) Một số lượng lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 hoặc đã có các rối loạn đường huyết
nhưng khơng có triệu chứng.
(2) Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy ĐTĐ type 2 có thể hiện diện nhiều năm
trước khi được chẩn đốn.
(3) Các biến chứng mạn tính có thể có từ nhiều năm trước khi chẩn đoán được ĐTĐ.
(4) Việc điều trị có thể làm thay đổi tiến triển tự nhiên của ĐTĐ type 2. Việc chẩn
đoán các trạng thái tiền ĐTĐ thúc đẩy các nỗ lực phòng chống bệnh.
ADA khuyến cáo nên xét nghiệm sàng lọc ở tất cả các cá nhân > 45 tuổi mỗi 3 năm;
sàng lọc các cá nhân ở độ tuổi sớm hơn nếu có một yếu tố nguy cơ sau:

-

Có tiền căn gia đình ĐTĐ (bố mẹ, anh chị em ruột bị ĐTĐ type 2).

-

Béo phì, (BMI > 25kg/m2 ) đặc biệt béo phì kiểu trung tâm; thừa cân.

-

Ít hoạt động thể lực

-

Thuộc các chủng tộc có nguy cơ cao (Châu Á, người Mỹ bản địa hoặc gốc Châu Á,
châu Phi, dân đảo Thái Bình Dương..)

-

Có tiền căn rối loạn ĐH đói, rối loạn dung nạp glucose hoặc HbA1c 5,7-6,4%.

-

Có tiền căn ĐTĐ thai kỳ và/hoặc sinh con nặng cân (> 4 kg).

-

Có hội chứng buồng trứng đa nang hoặc chứng gai đen (acanthosis nigricans).

-

Có tăng huyết áp và/hoặc đang dùng thuốc hạ áp.

-

Có rối loạn lipid máu: HDL ≤ 35mg/dL, triglycerid ≥ 250mg/dL hoặc cả hai.

-

Có tiền căn bệnh tim mạch.

5. CẬN LÂM SÀNG
5.1. Đường huyết (glycemia):
Xét nghiệm đo nồng độ glucose trong máu toàn phần (lấy máu mao mạch) hoặc trong
huyết tương (lấy máu tĩnh mạch quay ly tâm tách bỏ thành phần tế bào). Trị số bình thường
glucose máu lúc đói là 60 - 100mg/dL.
Trong chẩn đoán, nên sử dụng glucose huyết tương máu tĩnh mạch. Mẫu đường huyết
nhịn ăn (FPG - fasting plasma glucose) được tiến hành ít nhất 8 giờ sau khi không sử dụng
các thức ăn uống sinh năng lượng.
Trong theo dõi điều trị, bệnh nặng, biến chứng cấp hoặc theo dõi đường huyết tại
nhà, thường dùng máy đo đường huyết cá nhân với máu mao mạch tại các thời điểm bất kỳ
trong ngày, sau khi ăn 1- 2 giờ, trước khi ngủ đêm (bedtime).
5.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT)
8


Nếu đã đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bằng đường huyết đói thì khơng cần làm
thêm nghiệm pháp này. Trong trường hợp nghi ngờ hoặc trong các chuơng trình tầm sốt,
có thể làm nghiệm pháp theo khuyến cáo của WHO. Để có kết quả tốt, cần tơn trọng các
điều kiện sau đây:

- BN phải ăn một khẩu phần giàu carbohydrat (khoảng 150-200g mỗi ngày) trong 3
ngày trước khi làm nghiệm pháp. Sau đó nhịn đói từ 12 giờ đêm cho đến buổi sáng trước
khi tiến hành. Không vận động quá sức trước khi thực hiện nghiệm pháp.
- Không thực hiện khi có bệnh cấp tính.
- Kết quả có thể dương tính giả khi bệnh nhân đang sử dụng các thuốc glucocorticoid,
thiazides, đồng vận beta, phenytoin… hoặc khi bệnh nhân đang bị suy dưỡng, nhiễm trùng,
chấn thương tâm lý, nằm liệt giường.
- Phải sử dụng đường huyết tĩnh mạch.
Tiến hành đo đường huyết đói (FPG). Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong
250-300ml nước hoặc trà, cố gắng uống hết trong 5 phút; (trẻ em uống 1,75g glucose/kg
cân nặng lý tưởng). Lấy mẫu thử đường huyết sau 1 và 2 giờ.
Biện luận kết quả nghiệm pháp:
- Bình thường: khi đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói <110 mg/dL (6,1 mmol/L)
và kết quả 2 giờ sau <140mg/dL (7,8 mmol/L).
- Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) và đường
huyết 2 giờ sau ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
- Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose khi số đo sau 2 giờ: 140 - 199mg/dL.
5.3. Đường niệu (glucosuria)
Ngưỡng thận bình thường của glucose là 160 –180mg/dL. Ngưỡng thận có thể tăng
(ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 hoặc suy thận), hay giảm. Ngày nay khơng cịn sử dụng xét
nghiệm này, trừ một số que nhúng so màu để bệnh nhân tự theo dõi phần nào kết quả điều
trị. Khơng được dùng đường niệu để chẩn đốn bệnh vì có nhiều lý do đường niệu dương
tính nhưng đường huyết không tăng:
- ĐTĐ do thận: Hội chứng Fanconi, rối loạn chức năng ống thận gần.
- Thai nghén làm tăng độ lọc cầu thận nên xuất hiện đường niệu. Khoảng 50% thai
phụ có glucosuria dương tính, nhất là 6 tháng cuối thai kỳ.
- Một số trường hợp xuất hiện các loại đường khác trong nước tiểu như: lactose,
fructose, pantose gây dương tính các que nhúng khơng chun biệt.
5.4. Hemoglobin kết hợp glucose (Huyết sắc tố glycosylat hoá):
Do phản ứng giữa glucose và phân tử hemoglobin để tạo ra ketoamin. Phản ứng này

không đảo ngược nên hemoglobin glycosylat sẽ tồn tại trong suốt đời sống hồng cầu
(khoảng 120 ngày). Trong đó, HbA1c chiếm tỉ lệ 4-6% tổng số Hb có chứa glucose hoặc
fructose, và có độ chuyên biệt cao nhất, tương quan chặt chẽ với nồng độ đường huyết
trung bình trong vịng 8-12 tuần trước khi đo. Do đó, HbA 1c được xem là tiêu chí quan
trọng để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết và là yếu tố tiên đoán các biến chứng
mạch máu nhỏ và bệnh tim mạch. Hiện nay, HbA1c được sử dụng trong chẩn đoán xác
định ĐTĐ.
Cần lưu ý HbA1c có thể giảm giả trong trường hợp mất máu cấp hoặc mạn, tán huyết,
một số bệnh huyết sắc tố; hoặc tăng giả trong suy thận mạn.
9


5.5. Fructosamine huyết thanh
Định lượng tổng thể protein gắn glucose (chủ yếu là albumine). Trị số Fructosamine
phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước.
Trị số bình thường là 1,7 - 2.86 mmol/L. Hiện ít được sử dụng. Có thể chỉ định trong
những trường hợp bệnh lý ảnh hưởng độ chính xác của HbA1c.
5.6. Cetones huyết thanh và nước tiểu
Các thể cetones gồm acid -hydroxybutyric (chiếm tỷ lệ cao nhất), acid acetoacetic
và acetone. Xét nghiệm tìm thể ceton thường chỉ bán định lượng. Hiện nay, đã có định
lượng acid -hydroxybutyric máu trong phòng xét nghiệm hoặc máy theo dõi đường huyết
cá nhân.
Ceton niệu dương tính thường liên quan với những biến chứng nặng, Tuy nhiên, nó
khơng được sử dụng để chẩn đốn xác định tình trạng nhiễm cetone.
Cần phân biệt với các nguyên nhân gây nhiễm ceton khác như nhịn đói, ăn nhiều chất
béo, rượu, sốt cao. Các tình trạng này thường khơng kèm nhiễm toan do thể ceton..
5.7 . Microalbumin nước tiểu và Đạm nước tiểu 24 giờ
Microalbumin niệu là xét nghiệm định lượng albumin thải qua nước tiểu (albumin
excretion rate, AER), có liên hệ với những thay đổi về huyết động và cấu trúc thận ở thời
kỳ sớm của biến chứng thận do ĐTĐ. Xét nghiệm này là phương tiện để chẩn đoán sớm và

theo dõi tiến triển của bệnh.
Thuờng được tiến hành trên mẫu nước tiểu 24 giờ. Giá trị bình thuờng
(normalbuminuria) là <30mg/24giờ. Giá trị đo được từ 30 - 300mg/24giờ (hoặc 20 200µg/phút) đuợc xem xét chẩn đốn tình trạng microalbumin niệu (+); từ > 300mg/24giờ
biểu hiện đạm niệu đại thể (macroalbuminuria).
Trong thực tế, thường tầm soát bằng tỉ số albumin/creatinin niệu (albumin-tocreatinin ratio, ACR) bằng mẫu nước tiểu duy nhất buổi sáng khi BN mới thức dậy, nhịn
ăn và chưa vận động. Tỉ số này bình thường <30mg/g, khi có microalbumin niệu là 30 300 mg/g.
Nên tầm soát xét nghiệm này hàng năm trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 trưởng thành sau
khởi bệnh 5 năm và trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngay sau khi được chẩn đoán bệnh.
Nên thử lại lần thứ hai sau 3 - 6 tháng để xác định bệnh. Albumin niệu có thể tăng giả do
nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, suy vành, phì đại tiền liệt tuyến, sau vận động nặng.
Định lượng đạm nước tiểu 24 giờ: Bình thường có giá trị <30mg/24giờ. Tăng khi
có tổn thương thận nặng do ĐTĐ.
5.8. Lipid máu và Lipoprotein:
Bệnh nhân ĐTĐ thường có rối loạn chuyển hố lipid máu nên cần đo bilan lipid máu.
Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có tăng triglycerid, tăng LDL-c và giảm HDL-c.
5.9. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân (thể bệnh)
5.9.1. Đo insulin và C Peptide huyết thanh:
- Định lượng Insulin thường chỉ được dùng trong nghiên cứu và một số trường hợp
khó chẩn đốn. Tuy nhiên, tăng nồng độ insulin khơng hồn tồn tương ứng với diễn tiến
bệnh và chức năng tiết của tụy.

10


- C peptide (Connecting peptide, Insulin C-peptide, Proinsulin C-peptide) là chất gắn
kết inslin đầu tiên tại tụy. Do đó, định lượng chất này phản ảnh nồng độ insulin tương
đương. Test này được chỉ định để chẩn đoán phân biệt một số trường hợp type 1 và type 2,
chẩn đoán nguyên nhân hạ đường huyết không do thuốc, theo dõi sau phẫu thuật
insulinoma. Trị số bình thường 0,5 - 2.0 ng/mL, giảm thấp ở ĐTĐ type 1, bình thường
hoặc tăng ở type 2.

5.9.2. Các xét nghiệm miễn dịch và di truyền
- Các xét nghiệm ICAs: ICA-512 (Islet cell antibodies), anti-GAD 65 (glutamic acid
decarboxylase), IAA (Insulin anti-antibodies), tyrosine phosphatase antibodies.
Các xét nghiệm ICAs có thể hữu ích trong việc phân biệt ĐTĐ type 1A và trong việc
xác định các cá nhân có nguy cơ phát triển bệnh này. Các ICAs hiện diện trong phần lớn (>
85%) các bệnh nhân được chẩn đoán mới ĐTĐ type 1, nhưng cũng có ở 5-10% trường hợp
được chẩn đoán mới type 2, và thỉnh thoảng (<5 %) ở các BN ĐTĐ thai kỳ. ICAs dương
tính ở 3-4% số người thân trực hệ của bệnh nhân ĐTĐ type 1.
Ở người lớn, tỷ lệ dương tính thấp hơn, nhưng nếu dương tính giúp phân biệt dễ hơn
với ĐTĐ type 2.
- Xét nghiệm HLA và các dạng khác được dùng chủ yếu trong nghiên cứu.

6. CHẨN ĐỐN
6.1 Chẩn đốn xác định ĐTĐ : (ADA-2010)
Khi có một trong bốn tiêu chuẩn sau:
-

HbA1c ≥ 6,5% (với phương pháp định lượng chuẩn)

-

Đường huyết tương nhịn ăn FPG ≥ 126mg/dL với ít nhất hai lần xét nghiệm cách
biệt.

-

Có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển và đường huyết tương bất kỳ ≥
200mg/dL.

-

Nghiệm pháp dung nạp chuẩn (OGTT) với 75g glucose: Đường huyết tương sau
2giờ ≥ 200mg/dL, với ít nhất 2 lần cách biệt.

Trong thực hành, chỉ áp dụng các tiêu chuẩn này cho các trường hợp chẩn đốn mới và
ở những người có tiền căn bệnh nhưng không được xác định rõ ràng.
6.2. Chẩn đốn các trạng thái tiền ĐTĐ
Khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:
-

HbA1c từ 5,7 - 6,4% (nguy cơ cao).

-

Rối loạn đường huyết đói (IFG): khi FPG sau nhịn ăn từ 100 – 125mg/dL.

-

Rối loạn dung nạp glucose (IGT): đường huyết tĩnh mạch 2giờ sau nghiệm pháp
dung nạp glucose từ 140 – 199mg/dL.

6.3. Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ liên quan với nhiều hậu quả như sẩy thai, thai lưu, thai to, suy hô hấp sơ
sinh, hạ đường huyết sơ sinh. Về lâu dài, ĐTĐ thai kỳ sẽ tiến triển thành ĐTĐ, chủ yếu là
type 2 ở khoảng 40% trường hợp.
11


Tầm soát ĐTĐ thai kỳ nên thực hiện vào tuần 24 – 28 của thai kỳ, ở những thai phụ
thuộc nhóm nguy cơ: Đường niệu dương tính; BMI trước khi mang thai > 23; tiền sử gia

đình trực hệ mắc bệnh ĐTĐ; bản thân có tiền sử sản khoa bất thường (sẩy thai, thai chết
lưu,..), sinh con nặng hơn 4000g; ĐTĐ thai kỳ, IFG hoặc IGT.
Nghiệm pháp tầm soát: Thai phụ uống 50g glucose (khơng cần nhịn đói) và đo đường
huyết tương sau 1 giờ. Nếu trị số 140mg/dl thì tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán với
100g glucose cho thai phụ uống, đo đường huyết lúc đói và sau 1, 2, 3 giờ.
ĐTĐ trong thai kỳ được chẩn đoán với nhiều tiêu chuẩn khác nhau tùy theo nghiên
cứu và thời gian. Các tiêu chuẩn thường sử dụng được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1: Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
National Diabetes
Data Group
(NDDG)

ADA
1999

WHO

Carpenter –
Coustan

IAD-PSG
2011

Lúc đói (mg/dL)

≥ 105

≥ 95

≥ 95

≥ 95

≥ 92

1 giờ

(mg/dL)

≥ 190

≥ 180

≥ 180

≥ 180

≥ 180

2 giờ

(mg/dL)

≥ 165

≥ 155

≥ 155

≥ 155

≥ 153

3 giờ

(mg/dL)

≥ 145

≥ 140

-

≥ 140

-

6.4.

Chẩn đoán thể bệnh

Trong thực hành lâm sàng, thường gặp nhất là phân biệt giữa type 1 và type 2 dựa
vào nhiều yếu tố ở bảng 2.
Bảng 2: Chẩn đoán phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Thường < 30

Mọi lứa tuổi, cả ở trẻ em, thường > 30

. Liên quan đến HLA

Có

Khơng

. Tiền sử trực hệ

Thường khơng có

Thường có

Bệnh khác đi kèm

Một số bệnh tự miễn: có thể

Thường có HC chuyển hóa/các YTNC

Sự bài tiết insulin

Thiếu trầm trọng

Thiếu nhẹ, bình thường hoặc tăng

C peptide

Âm tính / giảm thấp

Bình thường / tăng cao

Tuổi khởi bệnh
Di truyền

Các KT tự miễn(anti- Dương tính
GAD, ICA, IAA)

Âm tính

Thể trọng

Đa số gầy, suy kiệt

Thừa cân hoặc béo phì (>80%)

Khởi bệnh

Thường nhanh, triệu chứng rõ

Âm thầm, diễn tiến chậm

Biến chứng cấp

Nhiễm toan cetone, dễ xuất hiện

TALTT. Ít gặp nhiễm toan cetone
hơn, thường có yếu tố thúc đẩy.

Điều trị

Lệ thuộc insulin để sống còn

Thuốc hạ ĐH uống/ insulin

12


Chẩn đoán thể bệnh LADA: thường khởi phát sau 30 tuổi; có sự hiện diện của ít
nhất một trong các tự kháng thể (ICA, GAD-65, IA-2, IAA); không cần điều trị bằng
insulin trong thời gian đầu sau khi được chẩn đoán và đa số trường hợp trở nên lệ thuộc
insulin trong vòng 5 năm.

7. BIẾN CHỨNG
Hầu hết trường hợp bệnh ĐTĐ có diễn tiến mạn tính suốt phần đời cịn lại và là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (do bệnh tim, đột quị, bệnh thận giai đoạn
cuối hoặc các biến chứng cấp, nhiễm trùng) và gây tàn phế (đoạn chi, giảm và mất thị
lực…).
Các biến chứng được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức dộ tiến triển.
7.1. CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH
Các biến chứng cấp tính là những bệnh cảnh cấp cứu nội khoa, thường nặng và đe
doạ tính mạng, thường gặp ở các nước đang phát triển; gồm có nhiễm toan ceton, tăng áp
lực thẩm thấu máu do tăng dường huyết, hạ đường huyết (liên quan điều trị) và nhiễm toan
lactic (hiện nay hiếm gặp).
7.1.1. Nhiễm toan ceton (Diabetic ketoacidosis, DKA):
Nhiễm toan ceton là biến chứng thường gặp điển hình ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, tuy
hiện nay cũng thường gặp ở ĐTĐ type 2 do tần suất bệnh tăng cao. Cơ chế sinh lý bệnh
chủ yếu là do thiếu insulin và sự tăng tiết các hormon đối kháng (catecholamin, glucagons,
cortisol, GH) gây giảm sử dụng glucose, rối loạn chưyển hoá lipid và tăng tạo các thể
cetones (-hydroxybutyric acid, acetoacetic acid và acetone) gây tình trạng toan máu và rối

loạn nước, điện giải.
Các yếu tố thuận lợi thường gặp:
-

Ngưng dùng insulin đột ngột ở ĐTĐ type 1 hoặc chẩn đoán muộn ở cả 2 type.

-

Các stress về thể chất (nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, mang thai, nhồi máu
cơ tim, đột quị) và cả stress về tinh thần.

Triệu chứng lâm sàng:
+ Cơ năng:
- Khát, uống nhiều, tiểu nhiều, có thể gầy sút rõ rệt.
- Mệt mỏi, đau đầu; nhìn mờ, chuột rút.
- Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng mơ hồ hoặc nhiều (kiểu giả viêm phúc mạc).
+ Các dấu thực thể:
- Biểu hiện mất nước: niêm khơ, da khơ nóng; mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu
hoặc vô niệu ở giai đoạn nặng.
- Suy giảm ý thức: lú lẫn, mê sảng, lơ mơ, hơn mê (thường khơng có dấu thần kinh
định vị).
- Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul và hơi thở có mùi cetone.
Cận lâm sàng:
13


-

Đường huyết thường > 250mg/dl.

-

pH máu < 7,2 , Bicarbonat máu <15mmol/L.

-

Khoảng trống anion (= [Na+] - [Cl-] - [HC03-]) thường tăng cao > 12.

-

Ceton huyết tương và ceton niệu tăng cao.

-

Áp lực thẩm thấu máu bình thường hoặc có thể tăng nhẹ.

7.1.2. Tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng đường huyết khơng nhiễm ceton)
Là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết trầm trọng trong khi
thiếu insulin chỉ là tương đối, chủ yếu gặp ở ĐTĐ type 2 chẩn đoán muộn (40% trường
hợp) và/hoặc có yếu tố thuận lợi cho bệnh cảnh xuất hiện. Tỷ lệ tử vong cao dù được điều
trị đầy đủ.
Trên lâm sàng, đơi khi khó phân biệt thỏa đáng với biến chứng nhiễm toan ceton. Các
đặc điểm quan trọng giúp phân biệt là biểu hiện mất nước nặng, thể ceton âm tính hoặc
khơng đáng kể và thường kèm dấu hiệu thần kinh định vị.
Các yếu tố thuận lợi thường gặp:
- Nhiễm trùng cấp, hậu phẫu, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, xuất huyết tiêu hoá,
viêm tụy cấp, thẩm phân máu.
- Stress tinh thần, bỏ điều trị, nghiện rượu, BN già thiếu chăm sóc,..
- Thuốc: glucocorticoides, lợi tiểu, ức chế miễn dịch, truyền glucose,…
Lâm sàng:

- Bệnh sử thường kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, khởi bệnh có thể không rõ.
- Dấu mất nước nặng: da niêm khô, hốc mắt trũng, cân nặng có thể giảm đến 25%.
Mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu. Sốt nếu có kèm nhiễm trùng.
- Rối loạn tri giác rồi từ từ vào hôn mê, thường kèm dấu thần kinh định vị (mất ngôn
ngữ; yếu liệt, co giật cục bộ; bán manh, rung giật nhãn cầu,..). Sau khi điều trị, triệu
chứng thần kinh thường cải thiện nhanh.
Cận lâm sàng:
-

Đường huyết tăng rất cao > 600mg/dL, có thể đến 2000mg/dL

-

Áp lực thẩm thấu máu tăng đủ ngưỡng chẩn đốn (thường > 320mOsmol/L). ALTT
có thể được đo bằng máy với phương pháp hạ điểm đông (freezing point
depression) hoặc ước tính với cơng thức = 2[Na+] + glycemia (mg/dL)/18 + BUN
(mg/dL)/2,8 + ethanol (mg/dL)/4,6.

-

pH máu > 7,3. Bicarbonat bình thường hoặc giảm nhẹ.

-

Ceton huyết tương và nước tiểu âm tính hoặc chỉ có lượng ít.

-

Khoảng trống anion bình thường.

7.1.3. Hạ đường huyết
Là biến chứng nặng thường gặp, diễn tiến nhanh đến tử vong nếu không xử trí kịp thời.
Hầu hết trường hợp liên quan với thuốc điều trị (iatrogenic hypoglycemia).
Yếu tố thuận lợi:
14


- Dùng quá liều insulin hoặc thuốc uống hạ đường huyết.
- Bỏ bữa ăn hoặc ăn trễ giờ. Kiêng ăn quá mức. Uống rượu.
- Hoạt động thể lực quá mức thường ngày.
- Suy thận.
- Duy trì mức ĐH mục tiêu thấp, nhất là ở người già.
Lâm sàng và chẩn đoán:
Triệu chứng hạ đường huyết thường rõ khi đường huyết < 50mg/dL. Ở một số BN, các
triệu chứng cảnh báo đã xảy ra ở mức < 70mg/dL hoặc cao hơn. Cần lưu ý ở những BN
đang dùng thuốc nhóm ức chế beta, người già hoặc ĐTĐ lâu năm, BN hôn mê, triệu chứng
hạ đường huyết thường khơng điển hình và dễ diễn tiến nặng. Một số BN khác có hạ
đường huyết khơng triệu chứng.
Chẩn đốn xác định thường dựa vào tam chứng Whipple:
(1) Triệu chứng hạ đường huyết: thay đổi tuỳ mức độ đường huyết thấp và diễn tiến.
- Triệu chứng giao cảm: cảm giác đói lả, vã mồ hơi, run tay chân, hồi hộp, đánh trống
ngực, mệt mỏi,…
- Triệu chứng thần kinh trung ương: chóng mặt, nhức đầu, rối loạn thị giác, kích thích,
lo lắng, thay đổi hành vi, ngủ gà, lơ mơ, co giật, hôn mê,...
(2) Mức đường huyết thấp, thường < 70mg/dL (3,9mmol/L).
(3) Các triệu chứng thuờng cải thiện nhanh sau khi nâng đường huyết về mức bình
thường hoặc hơn, thường là do dùng carbohydrate hoặc truyền glucose tĩnh mạch.
7.2 CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH
Các thể bệnh đái tháo đường đều gây ra nhiều biến chứng mạn tính đa dạng trên
nhiều hệ cơ quan khác nhau. Đa số các biến chứng là hậu quả của tổn thương các tổ chức

mạch máu và thần kinh. Tần suất các biến chứng tăng theo thời gian bệnh và kiểm soát
đường huyết kém.
Nói chung, có sự khác biệt tương đối về tần suất và hình thái tổn thương giữa hai
type 1 và 2. Nguyên nhân chính gây tử vong ở type 1 là bệnh thận giai đoạn cuối, còn ở
type 2 là bệnh mạch máu lớn. Nguyên nhân chính gây mù ở type 1 là viêm võng mạc tăng
sinh, bong võng mạc, xuất huyết thể kính; cịn ở type 2 là tổn thương hoàng điểm, đục thuỷ
tinh thể. Các bệnh thần kinh tự động thường gặp hơn ở type 1 là hạ huyết áp tư thế, liệt dạ
dày, tiêu chảy.
7.2.1. Biến chứng mạch máu lớn
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch gấp 2- 4 lần người bình
thường. Nguyên nhân tử vong do các bệnh tim mạch chiếm 70% tử vong ở bệnh nhân
ĐTĐ.
Cơ chế tổn thương sớm là tổn thương tế bào nội mạc mạch máu. Sau đó là xơ vữa
động mạch và tăng huyết áp. Xơ vữa động mạch là hậu quả quá trình tương tác của nhiều
yếu tố nguy cơ, trong đó ĐTĐ là một trong những yếu tố nguy cơ chính. Xơ vữa động
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra sớm hơn, nặng hơn, lan rộng hơn.
15


Biểu hiện LS của biến chứng mạch máu lớn được chia ra 3 nhóm:
- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột tử, suy tim.
- Bệnh mạch máu não: các thể tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ.
- Bệnh mạch máu ngoại biên: chủ yếu là mạch máu chân với các biểu hiện:
* Viêm động mạch: đau cách hồi, chân lạnh, màu tím đỏ, teo cơ,..
* Thiếu máu chi cấp tính.
* Hoại tử: hoại tử khơ (gangrene) một đến nhiều ngón; hoặc hoại tử ướt bờ ngồi
gót chân; lt do thiếu máu tại chỗ.
7.2.2. Biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý vi mạch)
Đây là những biến chứng đặc hiệu do ĐTĐ, tổn thương chủ yếu ở các mao mạch và
các tiểu động mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch. Hậu quả lâm

sàng bao gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận và các bệnh lý thần kinh.
7.2.2.1. Bệnh lý mắt do ĐTĐ:
Bao gồm bệnh lý võng mạc và các bệnh lý ngoài võng mạc (đục thuỷ tinh thể,
glaucoma, liệt mắt do tổn thương các dây thần kinh sọ số III, IV hoặc VI). Các tổn thương
mắt thường khơng có triệu chứng ở giai đoạn sớm nên việc khám chuyên khoa mắt và theo
dõi định kỳ được khuyến cáo đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán
hoặc ĐTĐ type 1 trên 5 năm.
Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ bao gồm các hình thái tổn thương sau:
- Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương cơ bản): thường gặp
hơn ở ĐTĐ type 2. Đặc trưng bởi các vi phình mạch, các mao mạch giãn ra, gấp khúc; xuất
tiết, xuất huyết dạng chấm và vết. Các tổn thương này chưa gây ảnh hưởng thị lực.
Phù hồng điểm là tổn thương nặng hơn, do sự tích tụ bất thường dịch ngoại bào
gây ra hiện tượng dày lên ở trung tâm võng mạc. Thị lực thường giảm đột ngột, có thể
khơng hồi phục nên cần được điều trị ngay.
- Bệnh võng mạc tăng sinh: thường gặp hơn ở ĐTĐ type 1. Đặc trưng bởi sự tăng
sinh mạch máu mới và bám vào bao sau của dịch kính, là hậu quả của sự tắt các vi mạch
gây thiếu oxy võng mạc. Nguy cơ cao giảm thị lực khi có xuất huyết trong dịch kính, sẹo
xơ và bong võng mạc.
7.2.2.2. Bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận ĐTĐ hiện nay là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối.
Bệnh xảy ra ở cả hai type với các cơ chế bệnh sinh phức tạp. Các tổn thương vi thể bao
gồm xơ cứng cầu thận kiểu Kimmelstein – Wilson, thay đổi cấu trúc các tiểu động mạch và
bệnh ống thận mơ kẽ. Về đại thể, tăng kích thước thận là một đặc trưng thường gặp.
Giai đoạn sớm, bệnh được chẩn đoán bằng microalbumin niệu (30 – 300mg
albumin/24g). Ở giai đoạn này, điều trị có khả năng ngăn được tiến triển bệnh. Thời gian từ
khi xuất hiện mircoalbumin niệu đến đạm niệu đại thể (> 300mg/24g) là vài năm. Tầm soát
microalbumin niệu hàng năm nên được tiến hành đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 kể từ khi
được chẩn đoán và ĐTĐ type 1 sau 5 năm.
Giai đoạn tổn thương thận, bệnh cảnh lâm sàng trở nên rõ rệt khi có đạm niệu
và/hoặc creatinin huyết thanh tăng dần. Khoảng 40% trường hợp có biểu hiện hội chứng

thận hư trên bệnh nhân ĐTĐ (phù toàn, giảm albumin máu, protein niệu > 3g/24g, tăng
16


huyết áp và suy thận). Thời gian trung bình từ tiểu đạm đến bệnh thận giai đoạn cuối là 5
năm.
Giai đoạn cuối, với hội chứng uremia rõ, thiếu máu, tăng huyết áp và phù; thường
kèm theo nhiều biến chứng mạn tính khác; tiên lượng xấu, tử vong cao nếu khơng được lọc
máu hoặc ghép thận.
7.2.2.3. Các bệnh lý thần kinh do đái tháo đường
Bệnh thần kinh ngoại biên cũng như bệnh thần kinh tự chủ là các biến chứng mạn
tính quan trọng thường gặp, thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ type 1 và từ trước thời
điểm chẩn đoán ở ĐTĐ type 2. Sinh bệnh học còn nhiều điểm chưa rõ ràng. Tổn thương
mô học cơ bản là mất bao myelin của sợi thần kinh. Hiện chưa có điều trị nào đặc hiệu cho
các tổn thương này. Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng.
* Bệnh thần kinh ngoại biên:
- Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: rất hay gặp, thường đối xứng.
Bắt đầu từ phần xa của chi dưới với tê nhức, dị cảm, tăng cảm giác và đau. Đau thường
âm ỉ hoặc đau trong sâu, có khi như điện giật, thường tăng về đêm. Khám thấy giảm hoặc
mất phản xạ gân xương, đặc hiệu là mất phản xạ gân gót .
-

Viêm đơn dây thần kinh : hiếm gặp, triệu chứng cổ tay rớt, bàn chân rớt hoặc liệt
dây thần kinh III, IV ,VI, VII.
* Bệnh thần kinh tự động

-

Hệ tim mạch: nhịp tim nhanh lúc nghỉ, khả năng gắng sức giảm, nhồi máu cơ tim
không đau, hạ huyết áp tư thế, đột tử.

-

Hệ tiêu hoá: rối loạn chức năng thực quản; hội chứng trào ngược. Mất trương lực
dạ dày (chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng sau ăn). Táo bón. Tiêu chảy (đặc biệt về
đêm và sau ăn). Đại tiện không tự chủ.

-

Hệ niệu dục: rối loạn cương, xuất tinh ngược dòng, bàng quang thần kinh.
7.2.3. Các biến chứng khác
7.2.3.1 Biến chứng nhiễm trùng:
Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ bị nhiễm trùng bởi nhiều yếu tố sau: sự suy giảm chức
năng bạch cầu, sự giảm tưới máu mô do bệnh mạch máu, chấn thương lặp lại do
mất cảm giác,…
-

Các nhiễm trùng da (nhọt, abces, hoại tử) và viêm mô tế bào,

-

Nhiễm nấm candida ở thực quản, bộ phận sinh dục .

-

Nhiễm trùng tiểu thường gặp viêm bàng quang, viêm đài bể thận cấp.

-

Viêm phổi do vi khuẩn.

-

Lao phổi.

-

Viêm túi mật khí thũng.

-

Viêm tai ngồi ác tính.

7.2.3.2 Bàn chân ĐTĐ:

17


Hình thành do các cơ chế tổn thương thần kinh, giảm tưới máu, biến dạng cơ học
và nhiễm trùng. Nếu khơng điều trị hiệu quả hoặc chẩn đốn muộn, hoại tử bàn
chân thường cần phải đoạn chi.
7.2.3.3. Các biến chứng ở da, xương khớp với nhiều dạng tổn thương khác nhau.

8. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị:
- Kiểm soát đường huyết hiệu quả (loại bỏ các triệu chứng liên quan đến tăng
đường huyết).
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ để làm giảm hoặc loại trừ khả năng xảy ra biến
chứng vi mạch và mạch máu lớn.
- Làm chậm tiến triển các biến chứng đã xảy ra, giảm nguy cơ tàn phế, tử vong.

- Tạo cho các bệnh nhân đạt được một lối sống càng gần như bình thường càng tốt.
Biện pháp:
-

Tiết chế, vận động phải được thực hiện song song với dùng thuốc.

-

Theo dõi: đường huyết, HbA1C,...

-

Khám định kỳ để chẩn đoán sớm các biến chứng.

-

Hướng dẫn phù hợp cho mỗi bệnh nhân: chế độ ăn, vận động, kiểm sốt cân
nặng, tự theo dõi đường huyết, chăm sóc bàn chân, khám mắt, lịch theo dõi,…

9. PHÒNG BỆNH
-

Type 1: hiện chưa có biện pháp phịng bệnh hữu hiệu ở người.

-

Type 2: Thay đổi lối sống (chế độ ăn, gia tăng hoạt động thể lực, giảm thể trọng)
và một số thuốc có hiệu quả ngăn ngừa hoặc trì hỗn tiến triển đến bệnh trên những
người có nguy cơ hoặc rối loạn dung nạp glucose, bất kể tuổi tác, giới tính, hay
chủng tộc.

ADA khuyến cáo metformin được xem xét dùng cho người có trạng thái tiền ĐTĐ,
người có nguy cơ rất cao tiến triển đến bệnh (tuổi <60 tuổi, BMI ≥35 kg / m2, tiền
sử gia đình trực hê, và phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ).
Các bệnh nhân có rối loạn đường huyết đói, rối loạn dung nạp glucose, hoặc
HbA1c 5,7- 6,4% nên được theo dõi hàng năm để xác định chẩn đoán.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, BMI=29kg/m2. Kết quả xét nghiệm đường huyết nhịn ăn 2
lần cách 3 ngày lần lượt là 7,6 và 6,7 mmol/L. Bệnh nhân khơng có triệu chứng cơ năng và
thực thể bất thường.
Chẩn đoán hợp lý trong trường hợp này là:
18


A. Bình thường.
B. Rối loạn đường huyết đói.
C. Rối loạn dung nạp Glucose.
D. ĐTĐ type 2.
Câu 2: Các kết quả xét nghiệm sau đây phù hợp với chẩn đoán biến chứng tăng áp lực
thẩm thấu do ĐTĐ, NGOẠI TRỪ:
A. Áp lực thẩm thấu máu: 345 mosm/L.
B. Khoảng trống anion: 22.
C. pH máu 7,32.
D. Cetones huyết tương (+).
Câu 3: Cơ chế sinh bệnh chủ yếu của đái tháo đường type 2 là:
A. Ít hoạt động thể lực.
B. Sự đề kháng insulin.
C. Phá hủy hoàn toàn tế bào beta tụy.
D. Ăn nhiều chất đường bột.
Câu 4: Một bệnh nhân nữ 23 tuổi, BMI 23,5, nhập viện vì khát nước nhiều và đa niệu

trong khoảng một tuần. Các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán đái tháo đường. Xét
nghiệm nào sau đây được chỉ định hướng tới chẩn đoán type 1?
A. Anti-GAD-65.
B. HbA1c.
C. Định lượng insulin huyết tương.
D. Xét nghiệm HLA-DR3.
Câu 5: Dữ kiện nào sau đây xác định sự dung nạp glucose bình thường?
A. FPG <100 mg/dL.
B. Glucose huyết tương 2 giờ sau test dung nạp glucose (OGTT) < 126 mg/dL.
C. FPG <100 mg/dL, glycemia 2 giờ sau OGTT <140 mg/dL và HbA1c < 5,6%.
D. Hemoglobin A1c < 5,6% và FPG < 140 mg/dL.
Đáp án: 1B 2B 3B 4A 5C

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
1- Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th ed, 2015, McGraw-Hill.
19


2- International Textbook of Diabetes Mellitus – 4th ed, 2015, Wiley Blackwell
3- The Washington Manual Subspecialty Consult Series: Endocrinology, 3rd ed, 2013.
4- William’s Textbook of Endocrinology, 12th ed, 2011, Saunders.
5- Goldman-Cecil Medicine, 25th ed, 2015, Elsevier Saunders.

20