14 bai giang suyen y4 2017 handout

03/10/2017

MỤC TIÊU

SUYỄN TRẺ EM

1. HIỂU ĐƯC SINH LÝ BỆNH CỦA SUYỄN
2. PHÂN BIỆT ĐƯC CƠN VÀ BỆNH SUYỄN
3. CHẨN ĐOÁN ĐƯC BỆNH SUYỄN TRẺ EM
4. XÁC ĐỊNH ĐƯC ĐỘ NẶNG CƠN SUYỄN
5. XÁC ĐỊNH ĐƯC ĐỘ NẶNG BỆNH SUYỄN

Đối tượng Y4-YCT3
ThS.BS. Trần Thiện Ngọc Thảo

Thảo luận cặp đôi (5’)
• Bé gái D, 2 tuổi đến khám vì khò khè.
N1: bé chảy mũi ít, ho húng hắng.
• N2: khò khè nhiều hơn  đến khám.
• Hãy nêu 3 bệnh bạn nghó đến. Với mỗi
bệnh  hỏi/khám tìm dấu đặc hiệu Δ
Bệnh

Hỏi

Khám

ĐỊNH NGHĨA

6. XÁC ĐỊNH ĐƯC MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT SUYỄN
7. HIỂU ĐƯC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SUYỄN

ĐẠI CƯƠNG
• - Rất thường gặp
• - Dễ bỏ sót chẩn đoán và điều trị không
đúng mức
• - Nn thường gặp nhất làm trẻ nghỉ học
• - Thường làm cha mẹ trẻ xin nghỉ làm
• - Đa số trẻ không cần hạn chế hoạt động
• - CÓ THỂ KIỂM SOÁT ĐƯC

THẢO LUẬN (2’)

SUYỄN: Viêm mạn tính đường thở

• Cơn suyễn là gì?

GINA 2014- :
Suyễn = Viêm mạn tính
 Ls tái đi tái lại khò khè, ho, khó thở
 CLS có bằng chứng tắc nghẽn đường
thở có hồi phục.

• Bệnh suyễn là gì?

CƠN SUYỄN >< BỆNH SUYEÃN?

1


03/10/2017

SINH LÝ BỆNH HỌC

1

2

3

SINH LÝ BỆNH HỌC

DỊCH TỂ

YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH SUYỄN

Yếu tố cơ địa
 Gen
 Béo phì
 Giới tính: nam > nữ
 Bất thường sớm
chức năng phổi
 Cơ địa dị ứng
 Viêm mũi
 Tiền sử suyễn của
gia đình

 Yếu tố môi trường
- Dị nguyên
- Nhiễm trùng hô hấp
- Tiếp xúc nghề nghiệp

- Hút thuốc lá
- Ô nhiễm không khí
- Chế độ ăn
- Thuốc

SINH LÝ BỆNH HỌC

Tăng sản
tuyến nhày

Bong vãy
TB biểu mô
Nút nhày
Dày
màng
đáy

Phù
Phì đại và co thắt cơ trơn

SINH LÝ BỆNH HỌC

Thâm nhiễm TB viêm

SINH LÝ BỆNH HỌC

• 2.TĂNG KÍCH ỨNG ĐƯỜNG THỞ

2

03/10/2017

SINH LÝ BỆNH HỌC

Bệnh học

3. TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ

triệu chứng suyễn
Do:
- Co thắt cơ trơn phế quản
- Phù thành PQ
- Tăng tiết nhày
- Tẩm nhuận tế bào viêm dưới niêm
- Dày màng đáy
CÓ THỂ HỒI PHỤC (PEF-FEV1)

Cơn suyễn :
 Khò khè, ho, khó thở, đau ngực
 Tái phát
 Co thắt, phù nề, tăng tiết.
 Tự khỏi hoặc do điều trị.
 Tăng kích ứng đường thở

Cơn suyễn chỉ là phần nổi của tảng băng

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN SUYỄN

Có phải suyễn không?
Mức độ nặng của cơn?
Mức độ nặng của bệnh?
Mức độ kiểm soát suyễn?

• Nghó đến suyễn khi nào?

• - Khò khè, ho, đau ngực tái phát ≥ 3 lần
(trong 2 năm đầu tiên)
• - Triệu chứng xuất hiện/nặng hơn khi:
ngủ
gắng sức

•
•
•
•

tiếp xúc chất lạ
theo mùa
NSV

- Triệu chứng cải thiện với điều trị suyễn
- TC bthân, gia đình có hen, VMDƯ, chàm…
- Khám có HC tắc nghẽn hô hấp dưới
- Đã loại trừ các NN gây khò khè khác

3

03/10/2017

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN

• HỎI BỆNH SỬ
Triệu chứng (ho, khò khè, khó thở, đau
ngực)
•  Xuất hiện khi nào?
•  Yếu tố gây bệnh
•  Yếu tố làm bệnh nặng hơn?
Tiền sử gia đình (dị ứng, suyễn)
Thuốc đang sử dụng?
Tần suất và độ nặng

Tần suất và độ nặng
•  Ảnh hưởng hoạt động hằng ngày?
•  Hạn chế hoạt động thể lực?
•  Ảnh hưởng học hành?
•  Ảnh hưởng giấc ngủ?
•  Đã từng nằm viện/ cấp cứu?
•  Tần suất xuất hiện cơn ngày/ đêm?
Hỏi để chẩn đoán phân biệt

CHẨN ĐOÁN

YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN
• - Dị nguyên đường hít
• - Chất kích thích đường hô hấp đường

hít (khói thuốc lá, không khí khô lạnh)
• - Nhiễm trùng hô hấp
• - Hoạt động gắng sức
• - Thuốc
• - Thay đổi thời tiết
• - Thay đổi nội tiết
• - Trạng thái xúc cảm

CHẨN ĐOÁN

• CẬN LÂM SÀNG
•
•
•
•
•
•

- CTM
- XQ PHỔI
- KHÍ MÁU
- ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP/IOS
- TEST TRONG DA TÌM DỊ NGUYÊN
- ĐO NỒNG ĐỘ THEOPHYLINE/MÁU

• KHÁM LÂM SÀNG
• - Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
• - Mức độ khó thở: LS và SpO2

HƯỚNG DẪN ĐO LƯU LƯNG ĐỈNH

Kéo con chạy
về vị trí 0

Đứng thẳng
hít vào sâu

Ngậm, thổi
ra thật mạnh
nhanh

Ghi kết quả
Lập lại 2 lần
Chọn trị số
cao nhất

Bệnh nhân tự theo dõi: đo 2 lần/ngày (sáng, chiều)
Trị số tốt nhất: không cơn, trị số trung bình 2-3 tuaàn

4


03/10/2017

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán phân biệt
VTPQ

1. Tiền sử có triệu chứng hơ hấp gợi ý

Khác

2. Bằng chứng tắc nghẽn đường thở thì thở ra


o
o
o


FEV1 thấp, FEV1/FVC giảm
Bằng chứng chức năng phổi thay đổi sau điều trị
FEV1 tăng > 12% sau hít DPQ.
PEF trung bình trong ngày thay đổi > 13% .
FEV1 tăng > 12% sau 4 tuần điều trị kháng viêm.
Các test khác hổ trợ nếu không rõ đáp ứng DPQ

DVĐT

Lao

HEN

KHÒ KHÈ
Chèn ép
PQ

Dị tật ĐT
BS
TBS

Câu hỏi
• Đánh giá mức độ nặng của cơn là:
• A. Đánh giá mức độ khó thở trong đợt
cấp
• B. Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen
• C. Đánh giá mức độ viêm đường thở
• D. Cả 3 câu A, B, C

Câu hỏi
• Bé gái D, 3 tuổi đến khám vì ho, khò khè..
Bạn khám thấy bé tỉnh, môi hồng, thở
48l/p, có rút lõm ngực nhẹ, phổi ran rít
ngáy 2 bên, tim đều 130l/p, SpO2: 94%.
Hãy cho biết mức độ nặng của cơn:
• A. Nhẹ
• B. Trung bình
• C. Nặng
• D. Dọa ngưng thở

Đánh giá độ nặng cơn
Nhẹ
-Tỉnh
-Khó thở khi
gắng sức, vẫn
nằm được
-Nói cả câu
-Thở nhanh,
khơng RLN
-SpO2 ≥ 95%

Trung bình

Nặng

Nguy kịch

-Tỉnh
-Khó thở rõ,
thích ngồi hơn
-Nói cụm ngắn
-Thở nhanh,
RLN
-SpO2: 92 –
95%

-Kích thích, vật
vã
-Khó thở liên
tục, phải nằm
đầu cao
-Nói từng từ
-Thở nhanh,
RLN rõ
-SpO2  92%

-Lơ mơ, hơn
mê
-Thở chậm,
cơn ngừng thở

-Rì rào phế
nang giảm
hoặc phổi ‘im
lặng’
-Tím tái, SpO2
< 92%

PHÂN ĐỘ NẶNG BỆNH SUYỄN
Bậc

Triệu chứng
ngày
Liên tục, giới hạn hđ
thể lực

Triệu chứng
đêm

FEV1/ PEF

Thường
xuyên

 60% dự đoán
Dao động > 30%

III

Sử dụng 2+mỗi ngày
Cơn ảnh hưởng hđ

> 1 lần/tuần

60-80% dự đoán
Dao động > 30%

II

>1 Cơn/tuần nhưng
< 1cơn/ngày

 2 lần/tháng

 80% dự đoán
Dao động 20-30%

I

<1 cơn/tuần, bình
thường giữa các cơn

< 2 lần/tháng

 80% dự đoán
Dao động < 20%

IV

5

03/10/2017

Đánh giá độ nặng của bệnh
Độ nặng
(Bậc hen)

Từng cơn (1)

Dai dẳng
Nhẹ (2)

Vừa (3)

Nặng (4)

≥ 2 lần/tuần,
nhưng không
phải mỗi ngày

Hàng ngày

Cả ngày

 1 lần/tháng

2–4
lần/tháng

> 4 lần/tháng

Thường xuyên

Dùng thuốc
cắt cơn

< 2 lần/tuần

> 2 lần/tuần
nhưng không
phải mỗi ngày

Hàng ngày

Vài lần mỗi
ngày

Ảnh hưởng
hoạt động
hàng ngày

Không

Đôi khi

Không thường
xuyên

Thường xuyên

≥ 80%

≥ 80%

60 – 80%

 60%

Tr/c ngày

 1 lần/tuần,
không tr/c
giữa cơn

Tr/c đêm

PEF hay
FEV1

Hướng dẫn quốc gia xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
2015

Đánh giá kiểm sốt hen
Cần đánh giá 2 thành phần:
• Triệu chứng kiểm sốt hiện tại
– Đánh giá trong ít nhất 4 tuần vừa qua
• Yếu tố nguy cơ tương lai
– Nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài
tháng tới
– Nguy cơ giới hạn luồng khí cố định

– Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc

Câu hỏi

• Bé D đã bị khò khè 3 lần trong năm qua.
Bé thỉnh thoảng có ho, khò khè về đêm
làm bé thức tỉnh. Bé chưa được chẩn
đoán hen trước đây. Hãy cho biết mức độ
nặng của bệnh hen của bé lúc này:
• A. Bậc 1
• B. Bậc 2
• C. Bậc 3
• D. Bậc 4
• E. Không cần phân bậc

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT SUYỄN
Đặc điểm
Tr/c ngày
Giới hạn hđ
Tr/c đêm
Nhu cầu
dùng thuốc
cắt cơn
PEF/FEV1

Kiểm soát tốt Ksoát 1 phần
Không
 2lần/tuần

> 2lần/tuần

không

Có

không

Có

Không
 2ngày/tuần

> 2 ngày/tuần

Bình thường

< 80% dự
đoán

Không Ksoát

Xhiện  3 yếu
tố của hen
ksoát 1 phần
trong bất kỳ
tuần nào

Đánh giá nguy cơ tương lai gồm nguy cơ lên cơn kịch phát, nguy cơ
giảm chức năng phổi và nguy cơ tác dụng phụ của thuốc.

Tăng nguy cơ lên cơn kịch phát
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Triệu chứng suyễn khơng đạt được kiểm sốt
Khơng được sử dụng ICS hoặc sử dụng không đúng
Sử dụng SABA thường xuyên (> 1 lọ 200 nhát xịt/ tháng)
FEV1 thấp, nhất là khi < 60% dự đốn
Có vấn đề về tâm lý xã hội
Tiếp xúc khói thuốc lá, dị ứng nguyên
Có bệnh đi kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn
Tăng bạch cầu ái toan trong máu hoặc đàm
Đã từng thở máy vì suyễn dọa ngưng thở
Nhập cấp cứu vì suyễn cơn nặng trong 12 tháng qua.

Câu hỏi

• Bé D đã bị khò khè 3 lần trong năm qua.
Bé thỉnh thoảng có ho, khò khè về đêm
làm bé thức tỉnh. Bé chưa được chẩn
đoán hen trước đây. Hãy cho biết mức độ
kiểm soát suyễn của bé lúc này:

• A. Kiểm soát tốt
• B. Kiểm soát một phần
• C. Không kiểm soát
• D. Không cần phân kiểm soát.

6


03/10/2017

ĐIỀU TRỊ
MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ: kiểm soát tốt
- Triệu chứng suyễn: ít hoặc tối thiểu
- Duy trì hoạt động thể lực bình thường
- Duy trì chức năng hô hấp gần bình thường
- Phòng ngừa lên cơn
- Sử dụng thuốc tối thiểu, tránh tác dụng phụ
- Phòng ngừa tử vong

ĐT phòng ngừa

ĐT cắt cơn

•
•
•
•
•
•
•

Trẻ sẽ làm việc, chơi, đi học bình thường

7