9 dị ứng thuốc(tham khảo, không thi năm nay)

DỊ ỨNG TH́C
TS. Châu Văn Trở
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các phân loại dị ứng thuốc theo miễn dịch.
2. Trình bày được những dạng lâm sàng của dị ứng thuốc.
3. Trình bày hai yếu tố chính để chẩn đốn dị ứng thuốc.
4. Trình bày được nguyên tắc điều trị và xử trí được dị thuốc.
1. ĐẠI CƯƠNG
Dị ứng thuốc (toxidermie = adverse cutaneous drug reactions) còn gọi là nhiễm độc dị
ứng thuốc, dị ứng da do thuốc, phản ứng thuốc…là bệnh thường gặp trong chuyên
ngàng Da liễu. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và gây tổn thương nhiều cơ quan nội
tạng, đặc biệt ở da và niêm mạc.
Các thuốc đều có thể gây dị ứng, một số nhóm thuốc thường gặp: Huyết thanh,
hormon, vaccine, các loại kháng sinh đặc biệt là nhóm Sulfamide, thuốc tê, thuốc
kháng viêm non – steroids, thuốc chữa sốt rét, thuốc an thần kinh…
Một số trường hợp nặng như Stevens – Johnson, Lyell bệnh nhân có thể tử vong.
2. PHÂN LOẠI: Theo miễn dịch, chia làm 4 type:
2.1 Type I: Phản ứng miễn dịch qua trung gian IgE
Thường do thuốc (dị ứng nguyên) dùng đường tiêm (IM, IV). Thời gian xảy ra đột ngột
khi đang tiêm, vừa dừng mũi tiêm hay trong vòng vài phút sau tiêm.
Biểu hiện lâm sàng: Mề đay, phù mạch ở da, niêm mạc và các cơ quan khác. “Cơn hen
thuốc” co thắt phế quản, khó thở. Nặng hơn là chống phản vệ với tụt huyết áp, da
lạnh tái, vã mồ hôi, tim nhanh nhỏ, co thắt phế quản, nghẹt thở, ngất, hơn mê…có thể
tử vong.
Cơ chế: Người đã có mẫn cảm với kháng nguyên hình thành IgE cố định trên
mastocytes và basophils. Khi kháng nguyên vào lần hai xảy ra phản ứng kết hợp kháng
nguyên – kháng thể làm vỡ tế bào mast giải phóng histamin và một số hố chất trung
gian như acetylcholin, serotonin, bradikinin,…bệnh cảnh chủ yếu là tự nhiễm độc
histamin.
Thường do các thuốc tiêm như penicilline, streptomycin, huyết thanh dị loại,…
2.2 Type II: Phản ứng độc tế bào

Thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc (kháng nguyên) kết hợp với kháng thể độc tế
bào (cytotoxic antibody) à tiêu huỷ tế bào như tiểu cầu à gây xuất huyết, hạ tiểu cầu,
hạ bạch cầu.
1


Các thuốc thường dung: cephalosporine, sulfonamide, quinine, chlorpromazine,…
2.3 Type III: Bệnh huyết thanh, viêm mao mạch do thuốc
Cơ chế: IgG hoặc ít hơn là IgM được hình thành chống lại thuốc với sự tham gia hoạt
hoá của bổ thể. Phức hợp miễn dịch lắng đọng ở thành mạch máu nhỏ gây viêm mao
mạch. Nội mạc mạch máu tổn thương gây kết dính tiểu cầu làm tắc nghẽn, thiếu máu,
hoại tử tổ chức.
Thường xảy ra sau khi dùng thuốc 3 – 5 ngày (sulfamide, penicilline, streptomycin...).
Biểu hiện lâm sàng: Viêm mao mạch, mề đay, viêm khớp, viêm thận, viêm phế nang,
thiếu máu tán huyết, mất bạch cầu hạt, viêm đa dây thần kinh, viêm cơ tim , sốt nổi ban
…
2.4 Type IV: Miễn dịch qua trung gian tế bào
Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào, kiểu quá mẩn chậm. Các lympho bào mẫn cảm
phản ứng với thuốc giải phóng ra các cytokines gây nên một đáp ứng viêm da.
Lâm sàng: viêm da tiếp xúc, hồng ban sắc tố cố định tái phát.

3. LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc rất phong phú và đa dạng, với bất kỳ một biểu
hiện nào trên da bệnh nhân xuất hiện đột ngột sau khi dùng thuốc thì chúng ta có thể
nghĩ đến dị ứng thuốc.
Các thể lâm sàng bao gồm: Ban mề đay cấp và phù Quinke, thay đổi sắc tố da, ban xuất
huyết, hồng ban sắc tố cố định tái phát, phát ban nhạy cảm ánh sáng, hồng ban đa dạng,
hồng ban nút, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens – Johnson, hội chứng Lyell (TEN)
3.1 Ban mề đay cấp và phù Quinke
Hay gặp, có thể nguy hiểm khi phù thanh quản gây suy hơ hấp cấp.

Chẩn đốn:
-

Tiền sử đang dùng thuốc: đường uống, tiêm, bôi, mới dùng được vài ngày.
Xuất hiện đột ngột, mất đi nhanh chóng, có tính nhất thời.
Khu trú hay rải rác toàn thân: nhiều sẩn phù, sẩn liên kết nhau thành mảng ngoằn
ngoèo hình bản đồ. Ngứa dữ dội, có thể có khó thở, đau bụng, tiêu chảy.
Thuốc gây mề đay: kháng sinh, hạ sốt, giảm đau.

2


Hình 1: Mề đay cấp
3.2 Thay đổi sắc tố da
Thuốc làm thay đổi sắc tố da, thường là tăng sắc tố do những cơ chế: Kích hoạt hắc tố
bào, sự lắng đọng thuốc ở da của một số kim loại nặng: vàng, thuỷ ngân...,tăng nhạy
cảm với ánh sáng.
Ví dụ: Thuốc kháng sốt rét làm da vàng hay xám, thạch tín làm tăng sắc tố da lan toả,
zidovudin làm tăng sắc tố da và móng.

Hình 2: Tăng sắc tố do clofazimine
3.3 Ban xuất huyết
Lâm sàng: xuất huyết dạng điểm, mảng, bóng nước xuất huyết, loét. Có thể tổn thương
cơ quan: mắt, não, thận,…Các thuốc thường sử dụng như kháng sinh, furosemmide,
phenyltoin,…
3.4 Hồng ban sắc tố cố định tái phát
Đặc điểm lâm sàng: Tổn thương hồng ban hình trịn, bầu dục, phù nề, có khi nổi bóng
nước, trợt, nhiễm sắc ở giai đoạn thối lui. Số lượng thường ít, vài thương tổn. Có thể
trợt ở miệng và sinh dục gây đau . Thường tái phát sau những mỗi lần dùng thuốc, cố
định ở một số vị trí, màu đỏ, đỏ sẫm, tím. Sau khi dừng thuốc vài ngày đến vài tuần thì

tổn thương chỉ còn lại các dát tăng sắc tố. Càng tái phát nhiều lần tổn thương càng sậm
màu lâu.
Căn nguyên: Các thuốc thường là phenolphtalein, kháng sinh như tetracycline,
minocycline, sulfonamides,…, các thuốc kháng viêm salicylates, non - steroids,
phenylbutazol, thuốc ngủ barbituric, thuốc tránh thai, quinine. Thức ăn như các loại
đậu, chất màu thực phẩm

3


Hình 3:Hồng ban sắc tố cố định tái phát
3.5 Hồng ban đa dạng
Căn nguyên: HBĐD là một hội chứng phức tạp do nhiều nguyên nhân như: Thuốc hạ
sốt, thuốc ngủ, trợ tim, thuỷ ngân, penicillin, sulfonamids, tiêm chủng BCG, thủy đậu,
bại liệt. Bệnh nhiễm khuẩn như viêm họng, viêm phổi, thương hàn...nhiễm siêu vi,
nhiễm nấm, ký sinh trùng, bệnh tạo keo như lupus đỏ...
Cơ chế sinh bệnh: Cơ chế cảm ứng của cơ thể với kháng nguyên hoặc độc chất, siêu vi,
vi khuẩn và các sản phẩm của chúng.
Lâm sàng: Nhiều thương tổn ở da như dát, sẩn cục, mụn nước, bóng nước, sắp xếp
nhiều hình dạng như hình nhẫn, hình vịng cung, hình bia bắn…Nếu kéo dài có thể có
chấm xuất huyết. Vị trí ở mặt, cổ, cẳng tay, cẳng chân, mu bàn tay, bàn chân.
Thể dát sẩn: Những dát giới hạn rõ, xung quanh có sẩn phù hoặc sẩn chắc, đầu tù,
khuynh hướng lan ra ngoại vi và liên kết thành mảng, nhiều vòng cung, màu xanh xám,
hơi vàng, hơi đỏ, liên kết thành hình nhẫn, hình bia, trung tâm màu sáng. Tiến triển 1- 5
tuần, giai đọan cuối có khi có bong vảy.
Thể mụn nước bóng nước: Các mụn nước cụm lại, liên kết nhau thành bóng nước. Điển
hình là bóng nước có hoại tử ở giữa à một vịng mụn nước nhỏ, ngồi rìa là một vịng
hồng ban tạo thành hình bia bắn. Nếu tiến triển nặng thể bóng nước chuyển thành hội
chứng Stevens- Johnson. Vị trí khu trú đặc biệt lịng bàn tay, lịng bàn chân, có thể ở
niêm mạc miệng, sinh dục. Triệu chứng cơ năng đôi khi ngứa nhẹ. Tiến triển từng đợt

liên tiếp 2-8 tuần. Ngày càng nặng dần.

4


Hình 4: Hồng ban đa dạng
3.6 Hờng ban nút
Lâm sàng có 3 giai đoạn:
Giai đoạn tiền triệu: kéo dài 3-6 ngày với biểu hiện: sốt, đau khớp, đau bụng, nhiễm
trùng mũi, họng.
Giai đoạn toàn phát: nốt đỏ ở cẳng tay, đùi, cẳng chân. Số lượng ít 3 –6 nốt, thường ở
hai bên.
Giai đoạn lui bệnh: tự nhiên và nhanh khi nghỉ ngơi hay điều trị triệu chứng.
Nguyên nhân: Do nhiều loại thuốc giảm đau, kháng viêm, kháng sinh,…
3.7 Đỏ da toàn thân
Đỏ da tróc vảy tồn thân, rất ngứa, thường kèm ớn lạnh, dễ nhiễm trùng thứ phát. Thể
đỏ da tồn thân thể khơ: đỏ, bong vảy, da khơ. Thể đỏ da toàn thân thể ướt: đỏ, phù nề,
nứt da, chảy nước kẽ, trợt, tiết dịch.
Thuốc thường gây bệnh là: sulfamides, kháng sốt rét, barbituriques.
3.8 Phát ban nhạy cảm ánh sáng
Phototoxic: Phát ban sau 2-6 giờ tiếp xúc ánh nắng, liên quan liều thuốc sử dụng. Các
thuốc thường dùng như tetracyclline, doxycyclline ,methotrexate, psoralen.
Photoallergic: Phát ban trong vòng 24-48 giờ sau tiếp xúc ánh sáng, không liên quan
liều. Các thuốc thường dùng như kháng viêm không steroid, thiazide, griseofulvine,…
3.9 Hội chứng Stevens – Johnson
Diễn tiến cấp tính, nặng. Tổn thương < 10% diện tích cơ thể. Tổn thương là bóng nước
tập trung ở các hốc tự nhiên (mắt, miệng, sinh dục). Biểu hiện ở da thường là hồng ban
đa dạng. Ở nội tạng như viêm phổi, viêm gan, thận. Tồng trạng bệnh nhân có sốt cao,
suy kiệt, nhiễm độc. Tiên lượng nặng.
3.10 Hội chứng Lyell (TEN)

5


TEN là tập hợp những triệu chứng da và nội tạng rất nặng. Tổn thương > 30% diện tích
cơ thể. Căn nguyên do thuốc chiếm 77%, tự phát 23%. Tỉ lệ các thuốc thường gặp:
kháng viêm không steroid 43%, sulfamid 25%, thuốc chống co giật 10%, thuốc khác
4% (kháng herpes, kháng lao, hydantoin, halloperidol,…). Bệnh thường xuất hiện ở
người đang khoẻ mạnh, sau khi dùng các thuốc trên từ 10 –30 ngày, sớm nhất là 1
ngày, trung bình 14 ngày, có trường hợp tới 45 ngày.
Lâm sàng: Bệnh tiến triển cấp tính trong một vài giờ, đột ngột sốt cao, rét run, đánh
trống ngực, suy nhược, nhức đầu, mất ngủ, đau miệng, ăn không ngon, đau và nhược
cơ. Trường hợp nhẹ có khả năng tiến triển thành nặng sau 2 –3 ngày, đôi khi hôn mê.
Tổn thương da: Các dát đỏ giống ban sởi hoặc hồng ban lan toả, hồng ban đa dạng,
bóng nước lớn, trợt. Các tổn thương da nhanh chóng lan rộng , đỏ sẫm, trợt da, đau rát.
Dấu Nikolsky (+)
Tổn thương niêm mạc: Viêm giác mạc, viêm giác mạc mủ, loét giác mạc, sưng phù mí
mắt, sợ ánh sang. Viêm, trợt, loét niêm mạc miệng, hầu họng. Trợt loét niêm mạc thực
quản, dạ dày, tá tràng, ruột, viêm loét âm hộ, âm đạo.
Dấu hiệu toàn thân: Sốt 39 – 40ºC, mệt mỏi, hôn mê
Tổn thương các cơ quan khác như: Xuất huyết tiêu hoá, viêm phổi, viêm phế quản, phù
phổi, viêm cầu thận (tăng creatinin), viêm gan (tăng transaminase), giảm bạch cầu, tiểu
cầu, viêm tuỵ, rối loạn nước điện giải.
Bệnh nhân dễ tử vong nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách. Tử vong do
nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng phổi, rối loạn nước điện giải, xuất huyết dạ dày ruột,
dinh dưỡng kém.

Hình 5: Hội chứng Lyell (Nguồn: Habif 2016)
4. DIỄN TIẾN VÀ DỰ HẬU
Khi được chẩn đoán và điều trị đúng à dự hậu thường tốt trừ hội chứng Lyell hay TEN
(ly thượng bì hoại tử = toxic epidermal necrolysis = TEN)

5. ĐIỀU TRỊ
6


5.1 Ngừng ngay thuốc nghi ngờ gây dị ứng.
5.2 Xử trí theo thể lâm sàng:
Thể nhẹ: hồng ban khu trú, mề đay chỉ cần dùng kháng histamin và vitamin C liều cao.
Thể trung bình: Phù Quincke, phù thanh quản, đau bụng, nơn, tiêu chảy: có chỉ định
dùng kháng histamin và corticoid uống liều trung bình.
Thể nặng: Bóng nước, bóng nước xuất huyết, hội chứng Stevens Johnson, Lyell, hồng
ban đa dạng với biểu hiện da đa dạng, rầm rộ…:
- Điều trị thuốc kèm chế độ chăm sóc chu đáo.
- Nếu dính mi mắt: tách mi, nhỏ nước muối sinh lý.
- Lau rửa miệng, hậu môn, chấm thuốc màu như milian, eosin 2%, castellani.
- Chế độ ăn lỏng, nhiều đạm, bù nước, điện giải.
- Corticoid 1,5-2 mg/kg/ngày.
- Cho kháng sinh để chống nhiễm khuẩn, vitamin C liều cao.
6. DỰ PHÒNG
Dùng thuốc đúng chỉ định
Chỉ dùng thuốc khi cần thiết
Theo dõi các phản ứng khi sử dụng thuốc
TÓM TẮT BÀI
Dị ứng thuốc là bệnh rất thường gặp trong chuyên ngành Da liễu. Biểu hiện lâm sàng
rất đa dạng và gây tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, đặc biệt ở da và niêm mạc. Một
số trường hợp nặng có thể gây tử vong. Các thuốc đều có thể gây dị ứng tùy theo cơ địa
của mỗi người. Điều trị, diễn tiến và tiên lượng tùy theo từng thể bệnh.
TỪ KHÓA
Dị ứng thuốc, ban mề đay cấp và phù Quinke, thay đổi sắc tố da, ban xuất huyết, hồng
ban sắc tố cố định tái phát, phát ban nhạy cảm ánh sáng, hồng ban đa dạng, hồng ban

nút, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens – Johnson, hội chứng Lyell (TEN).
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Phát biểu nào sau đây không đúng:
a. Tất cả các thuốc đều có khả năng gây dị ứng.
b. Một số trường hợp dị ứng thuốc có thể tử vong.
c. Đa số các thể lâm sàng của dị ứng thuốc là nhẹ.
d. Đa số các thể lâm sàng của dị ứng thuốc là nặng.
2. Ban mề đay cấp do thuốc có những đặc điểm:
a. Xuất hiện đột ngột, biến mất nhanh
b. Xuất hiện từ từ, biên mất nhanh
c. Xuất hiện đột ngột, kéo dài vài ngày
d. Xuất hiện từ từ, kéo dài vài ngày
3. Thuốc làm tăng sắc tố da do cơ chế nào sau đây:
a. Kích hoạt hắc tố bào.
7


b. Sự lắng đọng thuốc ở da.
c. Tăng nhạy cảm với ánh sáng.
d. Tất cả các cơ chế trên
4. Hồng ban sắc tố cố định tái:
a. Vị trí khơng thay đổi sau mỗi lần tái phát
b. Màu sắc không thay đổi sau mỗi lần tái phát
c. Độ nặng không thay đổi sau mỗi lần tái phát
d. Tất cả các đặc điểm đều sai
5. Lâm sàng của hồng ban sắc tố định tái phát:
a. Hồng ban + tăng sắc tố
b. Mụn nước, bóng nước
c. Vết trợt
d. Tất cả đều đúng

6. Hồng ban đa dạng:
a. Là thể lâm sàng của dị ứng thuốc
b. Là hội chứng do nhiều nguyên nhân
c. Lâm sàng rất đa dạng
d. Tất cả đều đúng
7. Thương tổn đặc trưng của hồng ban đa dạng
a. Thương tổn hình “bia bắn:
b. Mụn nước, bóng nước đa dạng
c. Nhiều dát hồng ban đa dạng
d. Nhiều mảng hồng ban đa dạng
8. Lâm sàng của hồng ban nút có mấy giai đoạn?
a. Có 2 giai đoạn: Hồng ban và nốt trên da.
b. Có 3 giai đoạn: Tiền triệu, tồn phát, lui bệnh
c. Có 4 giai đoạn: Tiền triệu, hồng ban, nốt trên da, lui bệnh
d. Tất cả đều sai
9. Thuốc nào sau đây gây phát ban nhạy cảm ánh sáng?
a. Tetracycline
b. Doxycyclline
c. Psoralen.
d. Tất cả các thuốc trên
10. Hội chứng Lyell có các đặc điểm sau:
a. Tổn thương > 30% diện tích cơ thể
b. Tổn thương đa cơ quan
c. Là thể nặng nhất của dị ứng thuốc
d. Tất cả đều đúng
ĐÁP ÁN: 1d

2a

3d

4d

5d

6d

7a

8b

9d

10d

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Dermatology atlas, />2. Fitzpatrick’s (2012), “Cutaneous reaction to drugs”, Dermatology in general
medicine.
3. Rook’s (2016), “Benign and severe cutaneous reactions to drugs” textbook of
dermatology.
3. Thomas Habif ’s (2016), “Exanthems and drug eruptions”, Clinical dermatology.

8