7 vtg man baigiang y5 pgs tran viet luan

VIÊM TAI GIỮA MỦ MẠN
Chronic Suppurative Otitis Media
PGS.TS.BS Trần Viết Luân



Định nghĩa


Viêm tai giữa mủ mạn (VTGMM) là một
tình trạng chảy mủ tai mạn tính
(> 2-6 tuần) qua lỗ thủng ở màng nhĩ.



VTGMM có thể kèm hoặc khơng
cholesteatoma.


Dịch tể học







Lỗ thủng màng nhĩ càng lớn càng dễ bị
VTGMM .
Mỹ: tần suất 39 TH/100.000 TE <15 tuổi mỗi
năm. Anh 0,9% TE , 0,5% NL.

Một số dân tộc nguy cơ cao: người Mỹ da đỏ
8%, Eskimo 12% VTGMM: do vòi nhĩ rộng hơn
và mở nhiều hơn, dễ trào ngược chất tiết vào
vòm mũi họng.
Trẻ bất thường về sọ mặt, chẻ vòm…


Eustachian tube





Protection from nasopharyngeal sound and
secretions
clearance of middle ear secretions
ventilation (pressure regulation) of middle ear


Thủng nhĩ


Thủng nhĩ là TC bắt buộc, do chấn
thương, do đặt ống thông nhĩ hay do 1
đợt VTG cấp không lành.

VK từ ống tai ngoài đi vào qua lỗ
thủng.

VK đi ngược từ vòi nhĩ khi BN bị

viêm mui, VMX, nhất là khi hỉ mũi.


Vi sinh học


VK thường gặp:


Pseudomonas aeruginosa (48-98%)



Staphylococus aureus (15-30 %)



Proteus species (10-15%)



Klebsiella pneumoniae (10-21 %)



5-10% do đa tác nhân: VK gram (-) & S.aureus.



Vi khuẩn kị khí ( Bacteroides, Peptostreptococus,

Peptococus ) : 20-50%, có khuynh hướng kèm
cholesteatoma.


Chẩn đốn
1. Bệnh sử & TCCN :
 Thường có tiền căn chảy mủ tai kéo dài, từng
đợt, TC VTG cấp tái phát, thủng nhĩ do chấn
thương
 BN thường không đau tai
 Nghe kém ở tai chảy mủ
 Có thể sốt, chóng mặt, đau tai  biến chứng.


Màng chùng

Mấu ngoài
xương búa
Cán búa

Màng căng

Rốn nhĩ
Tam giác sáng


Chẩn đốn
2. TCTT:

Có thể phù nề ống tai ngồi, thường không đau.


Dịch tai: mủ, hay giống phô mai, mủ nhầy, trong
lỗng.

Lỗ thủng màng nhĩ: cần đánh giá vị trí, kích
thước. Lỗ thủng nguy hiểm: ở góc sau trên,
màng chùng, thủng rộng sát rìa..

Niêm mạc hịm nhĩ: có thể phù nề, hoặc polyp,
nhợt nhạt, viêm đỏ, mô hạt viêm,…



CẬN LÂM SÀNG





CTM: BC tăng, đa số N khi có biến chứng
Vi trùng học:
 điều trị thường không cần dựa vào Kq cấy VK,
 Khi quyết định dùng kháng sinh toàn thân nên
cây mủ làm kháng sinh đồ, nhất là khi có biến
chứng
Đo thính lực:
 Thường điếc dẫn truyền.
 HL> 35 dB có thể tổn thương chuỗi xương con.
 Nếu điếc hỗn hợp hay tiếp nhận cần nghĩ bệnh
lan vào tai trong, có nguy cơ biến chứng: dị ống

bán khun, viêm mê nhĩ.


CẬN LÂM SÀNG


Hình ảnh học:
a. XQ Schuller: xương chũm thường ngà đặc, thơng
bào kém phát triển, có thế thấy hình ảnh huỷ xương
nếu khối cholesteatoma lớn.


CẬN LÂM SÀNG


Hình ảnh học:
a. CT SCAN:
- CĐ: VTGMM khơng đáp ứng điều trị hay nghi ngờ
có biến chứng.
- CT xương thái dương lát cắt mỏng: phát hiện huỷ
xương, tổn thương chuỗi xương con, ống bán
khuyên, dây VII, viêm xương chũm, nghi ngờ
cholesteatome, dị vật ...
b. MRI: chụp MRI khi nghi ngờ có biến chứng
thuyên tắc xoang tĩnh mạch bên hay BC nội sọ.



ĐIỀU TRỊ
Nội khoa:




Điều trị tại chỗ: VTGMM đa số đáp ứng tốt.
3 điểm quan trọng:
Lựa chọn thuốc nhỏ tai thích hợp
 Chăm sóc làm vệ sinh tai tích cực
 Kiểm sốt mơ hạt viêm



ĐIỀU TRỊ
Nội khoa:
1. Thuốc KS nhỏ tai:
 Kháng sinh nhỏ tai phải diệt cả VK gram (-)
(Pseudomonas) và gram (+) (S. aureus):
aminoglycosides (gentamycine, tobramycine) và
fluroquinolones .
 Aminoglycosides có thể độc ốc tai hay tiền đình
 Kết hợp tobramycine + dexamethasone: khi có
nhiều mơ hạt viêm ở hịm nhĩ.


ĐIỀU TRỊ
2. Chăm sóc tai:
 Đóng vai trị quan trọng: hút bỏ dịch mủ,
thượng bì bong tróc ở ống tai giúp thuốc
nhỏ tai thâm nhập tốt vào hòm nhĩ.
 Rửa tai cũng là chọn lựa có hiệu quả, dễ
chịu đ/v BN: dung dịch 50% oxy già (hoặc

acid acetic) và 50% nước vô trùng.


ĐIỀU TRỊ
3. Giải quyết mô hạt viêm:
 Thuốc nhỏ tai có steroid
 Đơt điện lưỡng cực hoặc
nitrate bạc
 Hoặc lấy bỏ dưới kính hiển vi


ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh tồn thân:
 Khi KS nhỏ tai khơng hiệu quả do không thâm
nhập đươc vào ổ nhiễm trùng
 Cần dùng liên tục 3-4 tuần, và nên tiếp tục 3-4
ngày sau khi ngưng chảy mủ tai.


ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh tồn thân:
 Kháng sinh có hiệu quả tốt với Pseudomonas là
piperacillin và ceftazidime (đường chích).


Fluoroquinolones: Ciprofloxacin rất hiệu quả
trong VTGMM (Pseudomonas), đường uống
cũng được hấp thu tốt như đường chích. Thích
hợp cho điều trị ngoại trú

ĐIỀU TRỊ
B. Phẫu thuật: nếu điều trị nội thất bại.
 Mổ xương chũm kỹ thuật kín (canal wall-up
mastoidectomy) lấy sạch bệnh tích ở hịm nhĩ,
xương chũm.
 Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa, vá nhĩ, chỉnh hình
xương con làm thì 2
 TH bệnh tích nặng, có biến chứng: mổ xương chũm
kỹ thuật hở (canal wall-down mastoidectomy).


ĐIỀU TRỊ
C. Phòng ngừa tránh tái phát:
 BN cần giữ tai sạch, khơ, tránh vơ nước,
bơi lội.
 Phẫu thuật đóng kín màng nhĩ khi tai khơ,
ổn định giúp ngăn ngừa VK xâm nhập và
cải thiện thính lực.


Biến chứng
1. Biến chứng trong xương thái dương:




Viêm xương đá:


Hội chứng Gradenigo: đau sau hốc mắt, liệt
các dây thần kinh sọ.



Chụp CT scan não và xương thái dương



Kháng sinh mạnh tiêm mạch và phẫu thuật.

Liệt mặt (ngoại biên): BN phải được phẫu
thuật sớm, lấy bỏ mô bệnh, giải áp dây VII.


Biến chứng
1. Biến chứng trong xương thái dương:


Viêm mê nhĩ:


Do nhiễm trùng lan vào tai trong qua cửa sổ
tròn, cửa sổ bầu dục hay qua lỗ dò ống bán
khuyên.



BN viêm mê nhĩ mủ (thể nặng): điếc sâu, chóng
mặt, kèm nơn ói nhiều, động mắt.



Điều trị: kháng sinh mạnh tiêm mạch, phẫu thuật
lấy sạch mô bệnh, huỷ mê nhĩ trong TH nặng.