3 daudau daulung

PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

ĐAU ĐẦU VÀ ĐAU LƯNG
Trọng tâm dành cho sinh viên:
1. Những dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm trong chứng bệnh đau đầu.
2. Mô tả đau đầu migraine.
3. Mô tả biểu hiện của:
 Đau đầu do căng thẳng (căng cơ).
 Đau đầu liên quan cột sống cổ.
 Và đau vùng đầu-mặt do dây V.
4. Lâm sàng và điều trị của thoát vị đĩa đệm thắt lưng.
ĐAU ĐẦU
Đau đầu là một triệu chứng thần kinh rất thường gặp và có thể xuất phát từ:
1. Các cấu trúc thần kinh: các sợi thần kinh của dây sọ V, IX, X và rễ cổ C1 và C2.
2. Các cấu trúc khác ở sọ như: các động mạch trong và ngòai sọ, màng não, các xoang,
màng xương và các cơ vùng đầu và cổ, phần trên của cột sống cổ.
Phân loại đau đầu: Hội Đau đầu Quốc tế (International Headache Society) năm 2004 phân
loại đau đầu thành 3 nhóm chính là
1. Đau đầu nguyên phát: quan trọng nhất là đau đầu migraine, ngồi ra cịn có đau đầu
ngun phát khơng do migraine (đau đầu căng thẳng, đau đầu thành chuỗi…)
2. Đau đầu thứ phát: đau đầu sau chấn thương, đau đầu do căn nguyên mạch máu và do
các cấu trúc khác ở vùng đầu mặt (viêm xoang, khối u…).
3. Đau các dây sọ, cùng với đau vùng mặt nguyên phát và các đau đầu khác
Nói chung đa số các đau đầu có ngun nhân lành tính. Trong đa số trường hợp, chỉ cần hỏi
bệnh sử kỹ, thăm khám lâm sàng nội chung và thần kinh, là đủ chẩn đóan căn nguyên đau
đầu. Tuy nhiên, nếu có những biểu hiện cảnh báo sau đây thì phải lưu ý khả năng bệnh nguy
hiểm tính mạng:
1. Có chấn thương vùng cổ hoặc đầu, cần hỏi kỹ vì có thể chính bệnh nhân cũng không
để ý.
2. Yếu tố thời gian của đau đầu: mới bị lần đầu, hoặc đau đầu cũ đột ngột nặng lên, hoặc
đau đầu rất dữ dội xuất hiện đột ngột.

3. Đau đầu tăng tiến khơng ngừng,
4. Đau đầu mới có ở người trên 50 tuổi.
5. Có dấu hiệu thần kinh kèm theo như: co giật, lú lẫn, ngủ gà, yếu bại chi thể và khám
đáy mắt có phù gai thị.
6. Có dấu hiệu nhiễm trùng, cứng gáy.
7. Có sẵn bệnh lý hệ thống (như bệnh sử ung thư).
Khi có 1 hoặc vài biểu hiện như vậy, tùy trường hợp, cần khẩn trương hồn thành các xét
nghiệm bổ xung chẩn đóan. Nếu bị chảy máu trong sọ, bệnh nhân thường đau đầu đột ngột và
dữ dội, nơn ói, thay đổi ý thức (sững sờ hoặc hơn mê), và có thể có hội chứng màng não nếu
bị chảy máu ở khoang dưới nhện. Viêm màng não thì đau đầu có thể tăng dần trong vài ngày
kèm sốt và hội chứng màng não, có thể có co giật và lú lẫn. Khỏang 2/3 bệnh nhân u não có
đau đầu, u não trên lều hay đau ra phía trước (trán), u não dưới lều hay đau ra phía sau hay
vùng trên ổ mắt. Đau đầu ở một bên hoặc cả 2 bên, bệnh tăng lên từ từ, trong một ngày thì
sáng sớm hay bị đau nặng hơn. Khám đáy mắt thấy phù gai thị. Khám thần kinh có thể thấy
có triệu chứng thần kinh khu trú như yếu bại hay tê bì nửa người, thất điều (ataxia)… Trên

Trang 1


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

một người lớn, nếu đau đầu và lần đầu tiên xuất hiện các cơn động kinh, thì bao giờ cũng
nghi ngờ có u não, và cần cho làm hình ảnh học (chụp CT scan não, hay tốt nhất là chụp MRI
não). Bệnh đe dọa tính mạng, điều trị tạm thời bằng corticoides và mannitol, điều trị triệt để
bằng phẫu thuật nếu có thể.
Các xét nghiệm cho bệnh nhân bị đau đầu:
1. Hình ảnh học: thường chỉ thực hiện khi bệnh nhân có 1 hay vài biểu hiện cảnh báo
nêu trên. Trong trường hợp đau đầu khơng cấp tính thì MRI cho thơng tin tốt hơn
nhiều so với CT scan. Trong trường hợp đau đầu cấp tính (cần xử lý trong vịng vài
giờ) thì CT scan giúp phát hiện chảy máu khoang dưới nhện, chảy máu trong não, và

nứt vỡ xương sọ. Mặt khác CT scan phổ thông hơn so với MRI. X quang thường cho
xương sọ và cột sống cổ khi bệnh nhân có chấn thương, nhằm phát hiện nứt sọ, sai
khớp C1-C2…
2. Xét nghiệm dịch não tủy: cần làm khi nghi đau đầu do chảy máu khoang dưới nhện
trong khi hình ảnh học (CT hoặc MRI) sọ não bình thường, khi nghi do viêm màng
não hay viêm não, nghi do ung thư màng não. Ngồi ra, có một số bệnh nhân bị đau
đầu do tăng áp lực dịch não tủy, hay ngược lại, do giảm áp lực dịch não tủy. Nhắc lại
về dịch não tủy trong trường hợp chẩn đóan phân biệt giữa chảy máu khoang dưới
nhện với máu do chạm mạch: nếu thời gian khởi phát dưới 12 giờ thì chỉ cần đếm và
so sánh số lượng tế bào giữa ống thứ nhất với ống cuối cùng, nếu trên 12 giờ thì quay
ly tâm và xem hiện tượng nhiễm sắc vàng (xanthochromia) của dịch.
3. Điện não đồ: về ngun tắc, EEG khơng có giá trị gì trong chẩn đóan đau đầu. tương
tự như vậy là điện thế gợi (evoked potentials) và siêu âm xuyên sọ. Trên thực tế, có
một số bệnh nhân đau đầu có kèm EEG có hình ảnh sóng dạng động kinh
(epoleptiform) và dùng thuốc chống động kinh (với điều kiện khơng có triệu chứng
tổn thương thần kinh khu trú hoặc CT scan não bình thường) thì hết đau đầu.
4. Xét nghiệm máu: bệnh nhân đau đầu trên 50 tuổi và nghi do viêm động mạch tế bào
khổng lồ (giant cell arteritis) nên kiểm tra tốc độ lắng hồng cầu (thường sẽ trên 100
mm/1 giờ đầu), nồng độ CRP (thường tăng).
Đau đầu migraine: là dạng đau đầu lặp đi lặp lại hay gặp nhất. bệnh thường khởi phát sau tuổi
dậy thì với những cơn đau đầu. Cơn đau đầu kéo dài vài giờ cho tới 1 ngày hoặc 2-3 ngày.
Thông thường mỗi tháng một hoặc hai cơn, nếu chữa trị không tốt thì các cơn có thể dầy dần
lên và mỗi cơn cũng kéo dài thời gian hơn. Phụ nữ thường bị nhiều hơn nam giới và cơn
thường hay xảy ra hoặc nặng hơn vào thời điểm ngay trước khi hành kinh, nhiều người hết
đau khi mang thai, thuốc ngừa thai dễ làm tăng bệnh đau đầu migraine, về già có xu hướng
giảm bệnh. Thường đau nửa đầu (nửa bên phải hay nửa bên trái), cũng có người đau tồn bộ
đầu. Trong cơn đau đầu thường có buồn nơn và nơn ói, có thể chóng mặt hệ thống (chóng
mặt với cảm giác xung quanh xoay vòng hay nghiêng đi). Bệnh nhân thường cảm giác khó
chịu và sợ ánh sáng (chứng sợ ánh sáng) và tiếng ồn (chứng sợ âm thanh), bệnh nhân hay tìm
chỗ yên tĩnh và tối để nằm, hoặc ngủ một giấc thì hết đau đầu. Người ta phân chia ra các loại

đau đầu migraine sau:
1. Migraine kinh điển (classical migraine), cịn gọi là migraine có aura: ngồi các triệu
chứng như mô tả trên, ngày hôm trước khi bị (giai đoạn tiền triệu - prodromal period)
có thể có cảm giác bất an, kích thích bồn chồn hoặc ngược lại là trầm cảm và mệt
mỏi, rồi ngay trước khi xảy ra đau đầu có một giai đoạn aura (hiện tượng thoáng ngay
trước cơn) kéo dài 5-15 phút. Trong giai đoạn aura, bệnh nhân có rối loạn thị giác:
nhìn nhịe như có ruồi bay, có vịng trịn sáng rực rỡ nhiều mầu sắc, có khoảng mù
(một vùng mất thị giác) bên trong thị trường, hoặc những đường sáng lấp lánh dích
dắc. Sau đó đau đầu thường một bên, đau có tính nhịp đập của mạch. Giai đoạn sau

Trang 2


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

cơn bệnh nhân có thể mệt mỏi. Do có những rối loạn thị giác, nên loại migraine này
còn gọi là migraine thị giác (ophthalmic/ocular migraine). Một số trường hợp đau đầu
khơng nhiều, chỉ có rối lọan thị giác hoặc các cơn chóng mặt nơn ói.
2. Migraine thơng thường (common migraine), cịn gọi là migraine khơng có aura:
khơng có tiền triệu và aura thị giác như mơ tả ở trên.
3. Migraine biến chứng (complicated migraine): có các triệu chứng thần kinh ở ngay
trong cơn hoặc kéo dài một thời gian ngắn sau khi hết cơn đau. Bao gồm: bán manh
(mù một nửa thị trường), tê bì nửa người, bại nửa người. Trong đó có migraine nền
(basilar migraine): chóng mặt đi kèm với nhìn đơi, rối loạn phát âm, thất điều, đôi khi
trạng thái sững sờ, và đau đầu thường ở vùng chẩm.
4. Migraine mất bù (decompensated migraine) hay trạng thái migraine (status
migrainosus): các cơn dầy tới mức đau đầu liên miên không ngừng.
Bệnh đau đầu Migraine có xu hướng gia đình, nhất là thể kinh điển, và một số tác giả
nghĩ đến căn nguyên di truyền. Có nhiều giả thuyết về sinh lý bệnh, nhưng đều chưa được
chứng minh rõ ràng, có thể kể ra 4 cơ chế sau: a) ức chế vỏ não lan rộng; b) nguồn phát tại

thân não; c) phức hợp “dây V + mạch máu” với giai đọan co mạch gây các triệu chứng thần
kinh trong cơn aura và giai đọan giãn mạch gây đau đầu; d) tăng nhậy cảm trung ương và
ngoại biên. Các tác giả nghĩ đến căn nguyên mạch máu, do tăng nhậy cảm của các tận cùng
thần kinh trong mạch máu, giải phóng chất P (substance P) và các peptide khác. Giai đọan co
mạch gây các triệu chứng thần kinh trong cơn aura, giai đọan giãn mạch gây đau đầu.
Điều trị cơn migraine: nếu cơn đau đầu nhẹ, chỉ cần dùng thuốc giảm đau thông thường
(aspirin, paracetamol). Nếu cơn đau đầu nặng, dùng ergotamine tartrate hoặc các thuốc nhóm
triptan (sumatriptan, zolmitriptan…), dạng chích dưới da, uống, hay ngậm dưới lưỡi, hoặc
xịt. Tại Việt Nam chúng ta hay dùng dihydroergotamine (biệt dược Tamik, viên 3 mg) uống
hoặc ngậm dưới lưỡi.
Điều trị dự phịng khi có nhiều cơn, và cơn nặng gây ảnh hưởng tới công việc và cuộc
sống. Các thuốc dự phòng là propranolol, clonidine, indomethacine, các thuốc kháng viêm
không steroid (NSAIDs), cyproheptadine. Người ta cũng hay dùng amitriptylline, flunarizine
(biệt dược Sibelium, viên 5 mg). Có thể dùng một số thuốc chống động kinh như topiramate
(Topamax), levetiracetam (Keppra) và valproate (Depakine).
Đau đầu căng cơ (tension headache):
Được xếp vào loại đau đầu nguyên phát không do migraine. Thuật ngữ tension
headache có thể dịch là đau đầu căng cơ, vì có hiện tượng căng của các cơ vùng thái dương
và sau ót, nhưng thực ra hiện tượng này không phải là phổ biến ở tất cả các bệnh nhân. Nhiều
bệnh nhân có bệnh sử nổi bật là lo âu, mất ngủ và căng thẳng thần kinh, do vậy ta cịn có thể
dịch là đau đầu căng thẳng. Đây là loại đau đầu mạn tính (diễn biến kéo dài trên 15 ngày)
hay gặp nhất. Bệnh nhân thường than đau đầu cả hai bên thái dương, hoặc đau lan tỏa toàn bộ
bộ đầu, đau có tính chất ê ẩm nặng nề liên tục, khơng có tính nhịp đập như trong migraine.
Đau kéo dài liên tục nhiều tuần hay nhiều tháng, thậm chí vài năm, không theo kiểu thành
cơn lặp đi lặp lại như ở bệnh migraine. Bệnh nhân có thể có trầm cảm, lo âu, hoặc mất ngủ.
Một số ít bệnh có phối hợp cả đau đầu căng cơ với đau đầu migraine.
Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyllin, paroxetine…) và các
thuốc ch61ng trần cảm khác nếu đau đầu mạn tính có kèm theo triệu chứng nổi bật là trầm
cảm lo âu. Có thể dùng thuốc an thần như Sulpiride hay Olanzapine. Đau đầu kháng trị có thể
chích botulinum toxin (biệt dược Dysport), nếu triệu chứng nổi bật là căng cơ, chích vào các

điểm nhậy cảm đau ở thái dương hoặc cổ.
Đau đầu căng cơ khơng mạn tính, diễn biến theo từng đợt (dưới 15 ngày). Thường
đau phía sau đầu, đau tăng khi vận động cột sống cổ: nghiêng đầu sang phải hay trái làm tăng
đau, và thường nhất là ngửa đầu ra sau tăng đau nhiều hơn so với khi cúi đầu ra trước. bệnh

Trang 3


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

nhân hay than mỏi sau ót. Loại đau đầu này tại Việt Nam hay chẩn đóan là đau đầu do thối
hóa cột sống cổ. Điều trị bằng các thuốc kháng viên NSAIDs.
Đau đầu thành chuỗi (cluster headache):
Được xếp vào loại đau đầu nguyên phát không do migraine. Đơi khi cịn gọi là đau
đầu Horton. Tuổi khởi phát thường 28-30. Các cơn đau đầu xuất hiện vào ban đêm, ít khi xảy
ra vào ban ngày. Đàn ông bị nhiều hơn đàn bà (gấp 5-6 lần). Đau có thể rất nặng nhưng ln
ln chỉ ở một bên của đầu, không theo nhịp đập mạch, ở trong hoặc quanh ổ mắt. Cơn điển
hình thường xuất hiện đột ngột sau khi bệnh nhân ngủ được một vài giờ, cơn kéo dài 45-90
phút, rồi hết rất nhanh dù không được điều trị (cơn đau tối đa chỉ kéo dài tối đa vài giờ).
Trong cơn, ở bên đau có thể có chảy nước mắt, nghẹt mũi và chảy nước mũi, sụp mi nhẹ, đỏ
bừng và ra mồ hôi ở trán và gị má. Thường mỗi ngày một cơn đau, đơi khi bị vài cơn trong 1
ngày, bị hàng ngày, kéo dài trong vài tuần hay vài tháng, rồi hết hẳn các cơn. Sau một thời
gian vài tháng tới vài năm thì tái phát lại, thường cũng ở cùng một bên. Do đau đầu thành
một chuỗi hàng ngày rồi hết như vậy, nên có tên là đau đầu thành “chuỗi”, thành “bầy đàn”
(cluster); Loaị đau đầu này ở Việt Nam ít gặp.
Điều trị bằng dihydroergotamine, có thể dùng các thuốc nhóm triptans như
sumatriptan, hoặc thở ô xy 100% lúc khởi đầu các cơn. Có tác giả đề nghị dùng prednisone,
valproate, verapamil, hoặc indomethacin.
Đau đầu do viêm động mạch thái dương tế bào khổng lồ (temporal giant-cell arteritis):
Được xếp vào loại đau đầu thứ phát. Đây là bệnh tự miễn, gây viêm các động mạch

ngồi sọ, trong đó nổi bật là động mạch thái dương. Bệnh thường ở người già trên 60 tuổi.
Bệnh nhân bị đau đầu liên miên, có thể chỉ 1 bên, cũng có thể cả 2 bên. Đau có tính mạch
đập, nhưng dần dần cũng chuyển thành đau liên miên khơng có tính mạch đập. Các biểu hiện
kèm theo là sốt nhẹ, đau mỏi xương khớp, xét nghiệm máu có tốc độ lắng hồng cầu (VS) tăng
cao. Bệnh có thể kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm nếu khơng được điều trị đúng.
Biến chứng đáng sợ nhất là đột ngột mù mắt. đơi khi có liệt các dây sọ và có thể nhồi náu
não. Điều trị bằng thuốc corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch.
Đau dây thần kinh V:
Được xếp vào nhóm đau đầu thứ 3, khơng phải là đau đầu nguyên phát hay thứ phát.
Thường là đau nhánh V2 và V3, và ở một bên, ở người trên 50 tuổi. Biểu hiện: các cơn đau
chói như dao đâm, hoặc đau rát bỏng, đau rất nhanh chỉ 10-30 giây, bệnh kéo dài vài tuần
hoặc lâu hơn. Khơng có các triệu chứng cảm giác hay vận động gì khác. Đặc điểm là có các
điểm cị súng (trigger point): có một điểm trên da mặt vùng má hay cằm, khi bệnh nhân chạm
tay vào là sẽ làm bùng phát cơn đau. Cơn đau cũng có thể bị kích động lên khi bệnh nhân
nhai, nói, cười, hỉ mũi. Căn nguyên của bệnh ở người già thường là do bất thường động mạch
gây đè và đập vào gốc dây V ở chỗ nó thốt ra khỏi cầu não. Cịn có các căn nguyên khác là
bệnh xơ rải rác, u góc cầu tiểu não…
Điều trị bằng thuốc (carbamazepine, neurontine) hay phẫu thuật (mở sọ giải ép dây V,
đốt hạch Gasser bằng sóng cao tần).
Đau dây thần kinh sau zona (postzoster neuralgia):
Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. Nguyên nhân do bệnh herpes zoster, trong khi
và sau khi nổi mụn zona trên mặt (thường nhánh V1) bệnh nhân bị đau nhiều vùng da do
nhánh đó của dây V chi phối cảm giác. Đau liên tục, có thể bỏng rát, có thể kèm tê bì. Trên
vùng da đó cịn có mụn nước và sau là sẹo. Điều trị đau bằng carbamazepine hay neurontine,
phối hợp với thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

Trang 4


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Hội chứng Tolosa-Hunt:
Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. Bản chất là bệnh tự miễn gây viêm và thâm
nhiễm vùng khe ổ mắt trên (superior orbital fissure) hay xoang hang. Biểu hiện: đau liên tục
nặng nề ở một bên ổ mắt, kèm liệt các dây vận nhãn bên đó, có thể tê vùng trán. Điều trị bằng
corticoides.
Đau đầu do viêm xoang:
Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. Đau nặng nề ê ẩm vùng mặt và trán, kèm theo
có nghẹt mũi, chảy nước mũi. Đơi khi khơng có triệu chứng nghẹt mũi hay chảy nước mũi
như vậy, nhưng triệu chứng đặc hiệu là đau tăng lên khi bệnh nhân cúi đầu ra trước. Điều trị
bệnh viêm xoang.
Đau đầu trong bệnh lý cột sống cổ (cervicogenic headache):
Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. Đau ở vùng sau cổ (ót), đau nặng nề ê ẩm và
lan lên đầu, thường vùng chẩm bị nặng hơn. Có thể đau lan xuống vai. Bệnh nhân xoay cổ
khó khăn do đau. Có thể có chóng mặt. đau thường nặng lên về chiều và đau hay tái phát khi
thay đổi thời tiết. Khi bệnh nặng, có thể có biểu hiện của chèn ép các rễ thần kinh ở cổ, hoặc
thậm chí chèn ép tủy cổ. Điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và vật lý
trị liệu (kéo dãn cột sống cổ). Thực ra theo phân loại quốc tế, ta có thể xếp hầu hết bệnh nhân
bị loại đau đầu này vào dạng đau đầu căng cơ (tension headache) nhưng diễn biến theo từng
đợt ngắn (dưới 15 ngày) như mơ tả ở phần trên.
ĐAU LƯNG
Đau lưng có nhiều ngun nhân: do tổn thương các cấu trúc của cột sống, do co cơ
phản xạ, do đau xuất chiếu từ nội tạng. Khi khám bệnh, nên khám ở tư thế đứng, đi, ngồi và
nằm. Ở tư thế đứng, quan sát có gù lưng, lệch vẹo cột sống hay khung chậu không, xem khả
năng cúi gập. Ở tư thế đi, xem dáng đi bình thường, rồi đi kiễng (bằng mũi chân) và bằng gót
chân. Ở tư thế nằm, khám dấu hiệu Lasègue hay còn gọi là dấu nâng thẳng chân lên (straightleg raising test): bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng 2 chân, người khám nâng một chân lên, tới
một mức nào đó bệnh nhân thấy đau dọc mặt sau đùi và bắp chân, không thể giơ cao hơn
được, ta gọi là Lasègue dương tính, và ghi nhận góc tạo thành giữa trục của chân với mặt
giường. Ví dụ Lasègue (+) 70 o bên phải khi góc tối đa là 70 o và bệnh nhân không thể cho giơ
cao chân phải hơn được. Lasègue âm tính là khi có thể giơ chân tạo góc 90 o với thành giường

mà chưa đau. Có 2 thao tác làm thêm: (1) khi Lasègue (+), ta gấp đầu gối bệnh nhân lại, thì
có thể đưa đùi lên sát bụng, mà bệnh nhân không đau; (2) Dấu Bragard: khi Lasègue (+), ta
hạ thấp chân xuống một chút, bệnh nhân đỡ đau, nhưng khi bẻ ngược bàn chân lên thì lại đau.
Những biểu hiện của dấu Lasègue như vậy gần như chắc chắn là do chèn ép rễ, và khả năng
rất cao là do thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nhất là khi có dấu Lasègue (+) chéo: nhấc chân bên
khơng đau thần kinh tọa lên, thì chân bên kia bị đau.
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng (herniated intervertebral discs):
Đĩa đệm cột sống bao gồm một vòng xơ (annulus fibrosus) bao bên ngòai và một
nhân nhầy (nucleus pulposus) bên trong, phía sau đĩa đệm được chắn bởi dây chằng dọc sau
(posterior longitudinal ligament). Bệnh thoát vị đĩa đệm thường do một chấn thương nặng (té
ngã), hay khi cúi gập lưng và bê nặng, hoặc do tác động cơ học mạn tính (rung xóc kéo dài).
Khi đó nhân nhầy thốt vào trong ống sống, thường là theo hướng sau bên, và đè vào rễ thần
kinh gây đau. Đĩa đệm hay bị thoát vị nhất là đĩa L4-L5 và đĩa L5-S1, các đĩa đệm khác ở
thắt lưng và lưng ít khi bị thoát vị hơn. Biểu hiện lâm sàng là đau thần kinh tọa với các triệu
chứng cụ thể mô tả dưới đây.

Trang 5


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân bị đau ở thắt lưng, lan xuống mông và đùi. Đau
tăng khi lao động và đi lại, giảm khi nằm nghỉ. Khám xét lâm sàng, ngoài các triệu chứng cột
sống và kích thích đau của rễ, như mơ tả ở trên, còn thấy các triệu chứng định khu theo rễ bị
tổn thương. Với thoát vị đĩa đệm L3-L4, đau thần kinh tọa (và tê) do chèn ép rễ L4 sẽ lan
xuống mặt trước đùi tới đầu gối, yếu nhẹ sức cơ tứ đầu đùi (duỗi đầu gối) kèm yếu sức cơ
xoay bàn chân lên (evertors) và giảm hoặc mất phản xạ gối (phản xạ bánh chè). Thoát vị đĩa
L4-L5 sẽ chèn ép vào rễ L5, gây chứng đau thần kinh tọa (và tê) lan dọc mặt sau ngoài đùi,
mặt trước ngoài cẳng chân, lan tới mu bàn chân và mặt mu của 3 ngón chân đầu tiên. Bệnh
nhân bị yếu sức cơ duỗi cổ chân lên trên (extensors) và yếu sức duỗi ngón chân cái, khó đi

bằng gót. Thơng thường trong thóat vị đĩa đệm thì triệu chứng cảm giác (đau và tê) biểu hiện
trội hơn triệu chứng yếu cơ. Thoát vị đĩa đệm L5-S1 sẽ chèn ép rễ S1, gây đau thần kinh tọa
(và tê) lan theo mặt sau đùi và bắp chuối, tới bờ ngoài của bàn chân, và ngón chân 4 và 5.
Bệnh nhân bị yếu sức cơ duỗi bàn chân xuống, phản xạ gót (Achilles) bị giảm hoặc mất, khó
đi bằng mũi bàn chân (đi kiễng chân). Trong các thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nhất là các đĩa
L4-L5 và L5-S1, hay có dấu hiệu Lasègue dương tính (xem trên). Ta cịn có thể khám các
dấu hiệu khác, nhằm phân biệt đau thắt lưng - hơng (đau thần kinh tọa) do thốt vị đĩa đệm
thắt lưng, với đau do các nguyên nhân khác (xem phần tranh minh họa cuối bài).
Trên đây là triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm lệch sang một bên. Nếu thoát vị
đĩa đệm ở trung tâm lớn, mức độ nặng, có thể gây hội chứng đi ngựa (cauda equina
syndrome) bao gồm: yếu hai chân, giảm trương lực cơ, về sau sẽ teo cơ hai chân nếu không
điều trị, giảm phản xạ gân xương, liệt bàng quang và liệt ruột (tiêu tiểu khơng tự chủ). Nhẹ
hơn và mạn tính hơn thì gây hẹp ống sống và chứng giả khập khiễng (xem sau).
Điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng: cho bệnh nhân nằm nghỉ, tránh đi lại và vận động,
dùng thuốc kháng viêm giảm đau và thuốc giãn cơ, kết hợp với kéo giãn cột sống thắt lưng.
Nếu sau 2 tuần nằm nghỉ và dùng thuốc mà bệnh không thuyên giảm, thì chẩn đốn xác định
bằng hình ảnh học (MRI, hoặc CT khơng tiêm thuốc cản quang hoặc có kèm tiêm thuốc cản
quang vào ống sống), rồi xem xét khả năng phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ nửa lá sống
(hemilaminectomy) và lấy bỏ đĩa đệm. Thông thường 9/10 bệnh nhân bị đau thần kinh tọa có
biểu hiện chèn ép rễ L5 hay S1 sẽ có đáp ứng tốt với phẫu thuật, tuy nhiên cũng có đến 25%
vẫn cịn đau ở một mức độ nào đó sau phẫu thuật. Nếu thốt vị đĩa đệm trung tâm lớn gây hội
chứng chèn ép đuôi ngựa, phải coi là cấp cứu, phải chụp tủy (myelography – chụp X quang
thường có bơm thuốc cản quang vào ống sống) hoặc MRI càng sớm càng tốt, để phẫu thuật
lấy bỏ đĩa đệm.
Đau vùng thắt lưng - cùng do gắng sức hay do bong gân (lumbosacral strain or sprain): trong
nhiều trường hợp và ở bất kỳ lứa tuổi nào, có thể đau lưng sau một gắng sức quá mức. Đau
lưng này cũng có thể kèm theo co cứng cơ vùng cạnh sống. Chụp X quang thường vùng cột
sống thắt lưng – cùng khơng thấy gì đặc biệt. Nếu khơng thấy xuất hiện vùng tê bì theo rễ
thần kinh, khơng có triệu chứng yếu cơ hay giảm phản xạ, thì nói chung cũng khơng thể chẩn
đốn chắc chắn là bệnh nhân có thốt đĩa đệm hay khơng, hay chỉ đơn thuần đau là do tổn

thương cơ hay dây chằng. Những bệnh nhân như vậy thường chỉ cần nằm nghỉ, và dùng thuốc
giảm đau trong vài ngày. Tuy nhiên nếu bệnh tái phát vài lần, thì cần dè chừng có thoát vị đĩa
đệm.
Trượt đốt sống (spondylolisthesis): trong chứng bệnh này, thân đốt sống này (cùng với cả các
cuống của nó và các mỏm khớp) trượt trên thân đốt sống kia (thường là đốt L5 trượt trên đốt
S1, còn L4 trượt trên L5 thì ít gặp hơn). Bệnh nhân bị đau lưng, quá ưỡn ở cột sống thắt lưng,
khi vuốt dọc cột sống đến chỗ trượt đốt sống ta thấy hẫng như bậc thang, bệnh nhân cũng bị
hạn chế cử động của cột sống thắt lưng. Trong những trường hợp nặng, rễ thắt lưng cùng có

Trang 6


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

thể bị chèn ép, khi khám thấy có triệu chứng giống như trong thốt vị đĩa đệm, và có thể có
chứng hẹp ống sống. điều trị thường bằng phẫu thuật.
Chứng tách lìa đốt sống (spondylolysis): thuật ngữ này thường để chỉ một khiếm
khuyết bẩm sinh của phần gian khớp (pars interarticularis, là đoạn nằm giữa lá sống và cuống
sống). Nếu bị khuyết cả 2 bên thì cột sống mất vững, và dễ bị trượt đốt sống. Tuy nhiên, dù
không bị bẩm sinh, nhưng khi nhiều tuổi, những biến đổi do thối hóa khớp gian đốt cũng
gây nên chứng tách lìa đốt sống như vậy, và cũng gây trượt đốt sống.
Thối hóa cột sống (spondylosis):
Khi lớn tuổi, những vi chấn động do cuộc sống và lao động hàng ngày đem lại, dần
dần tạo những biến đổi thối hóa ở cột sống, hay gặp nhất ở những phần cử động nhiều, là cột
sống cổ và thắt lưng. Dây chằng dọc sau và dây chằng vàng dầy lên, đĩa đệm phình vào trong
lịng ống sống, các diện khớp phì đại. Kết hợp với hiện tượng lắng đọng canxi, cho ta hình
ảnh các gai xương (osteophyte) trên phim X quang. Những biến đổi thối hóa như vậy, nếu
trên một cơ thể vốn có hẹp ống sống (spinal stenosis) bẩm sinh, sẽ gây chèn ép một hoặc vài
rễ thần kinh, và gây đau lưng kèm đau rễ giống như trong thoát vị đĩa đệm
Hẹp ống sống thắt lưng (lumbar spinal stenosis) do thối hóa: Những biến đổi thóai

hóa tự nó cũng gây hẹp dần ống sống, gây đau lưng lan xuống đùi và chân. Nếu nặng có thể
gây hội chứng giả khập khiễng (pseudoclaudication): mỏi 2 chân khi đi, có thể kèm theo cảm
giác tê 2 chân, ngồi nghỉ một lúc phục hồi, khi đi tiếp một quãng lại bị lại. Hội chứng này
khác với chứng khập khiễng cách hồi (intermittent claudication) thực sự do thiểu năng động
mạch 2 chân ở chỗ: khi không đi, chỉ đứng yên một chỗ, thì bệnh nhân bị chứng giả khập
khiễng cũng vẫn bị yếu (có thể kèm tê) 2 chân, phải ngồi xuống mới đỡ. Đau và yếu chân
giảm khi bệnh nhân ngồi, hoặc cúi ra trước. Chẩn đoán bằng chụp X quang thường, CT scan
và cộng hưởng từ (MRI). Nên nhớ thoát vị đĩa đệm trung tâm và trượt đốt sống cũng gây hội
chứng này. Hẹp ống sống nặng do thối hóa gây đau khơng thể điều trị bằng nội khoa được,
thì phải phẫu thuật giải chèn ép ống sống, nhưng kết quả không phải lúc nào cũng tốt.
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM:
1- Dấu hiệu nào sau đây không phải là dấu hiệu có trong hội chứng đi ngựa:
a. Liệt mềm
b. Giảm / mất phản xạ
c. Dấu hiệu tháp
d. Teo cơ.
e. Rối loạn cơ vịng
2- Mất phản xạ gót (Achilles) là do tổn thương rễ nào dưới đây:
a. Rễ L3
b. Rễ L4
c. Rễ L5
d. Rễ S1
e. Khơng có câu nào trên là đúng cả
3- Rễ nào dưới đây chi phối phản xạ gối (bánh chè):
a. S1
b. L4
c. L1
d. L5
e. Khơng có câu nào ở trên là đúng cả

Trang 7


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

4- Một bệnh nhân đột ngột bị đau đầu dữ dội, nơn ói, khi khám thấy bệnh nhân không tỉnh
táo, cổ cứng và dấu Kernig (+). Trong các bệnh lý nêu dưới đây, bệnh lý nào có nhiều khả
năng nhất:
a. Đau đầu do căng cơ (đau đầu căng thẳng)
b. Đau đầu thành chuỗi
c. Đau đầu migraine
d. Đau dây V
e. Chảy máu khoang dưới nhện.
5- Trong các biểu hiện đau đầu sau đây, biểu hiện nào khơng có trong đau đầu thành chuỗi
(cluster headache):
a. Có thể kết hợp với nghẹt mũi
b. Luôn luôn đau cả hai bên cùng lúc
c. Đau ở vùng ổ mắt, trên ổ mắt và thái dương một bên
d. Nếu không điều trị đau sẽ kéo dài 15’ tới 3 giờ là cùng, rồi tự hết cơn đau
e. Hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới
6- Những đặc điểm nào sau đây khơng có trong đau đầu migraine:
a. Cơn kéo thường dài một buổi tới vài ngày
b. Bệnh nhân cảm thấy khó chịu với ánh sáng và tiếng ồn
c. Xét nghiệm máu thường thấy có tăng tốc độ lắng máu (VS)
d. Đau có tính chất như nhịp đập của mạch
e. Đau ở một bên đầu
7- Tất cả các thuốc nêu dưới đây đều có thể dùng điều trị migraine, chỉ trừ 1 thuốc là:
a. Ergotamine tartrate
b. Dihydroergotamine
c. Sumatriptane

d. Simvastatin
e. Flunarizine
8- Một bệnh nhân nữ 22 tuổi khai có thấy một khoảng tối ở thị trường bên trái, kéo dài 30
phút, sau đó bệnh nhân bị đau nửa đầu bên trái với tính chất đau theo nhịp đập, kèm theo
buồn nơn và sợ ánh sáng. Anh trai và mẹ của bệnh nhân cũng bị những cơn đau đầu tương tự.
Trong những dấu hiệu được liệt kê dưới đây, dấu hiệu nào có trong migraine kinh điển
(classic/classical migraine) nhưng khơng có trong migraine thông thường (common
migraine) (chỉ chọn 1 dấu hiệu):
a. Chứng sợ ánh sáng
b. Có tính chất gia đình
c. Có giai đoạn thống (aura) thị giác
d. Đau một nửa đầu
e. Buồn nơn
9- Một bệnh nhân nữ 43 tuổi khai có các cơn đau chói ở hàm dưới bên phải, bệnh đã 3 năm
nay và càng ngày các cơn càng dầy hơn, hiện tại hầu như mỗi tuần bị ít nhất một cơn. Khi ăn
kem và uống nước đá lạnh thì dễ có cơn đau kịch phát như vậy. Bệnh nhân đã đi khám nha
khoa nhiều lần và thậm chí đã bị nhổ 2 răng, nhưng đau khơng hề đỡ. Hình ảnh học (X quang
và CT scan) khơng tìm thấy tổn thương. Giả thiết rằng trong các thuốc sau đây khơng có

Trang 8


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

thuốc nào bị chống chỉ định trên bệnh nhân này, theo bạn thì hợp lý nhất là nên dùng thuốc
nào cho bệnh nhân (chỉ chọn 1 thuốc):
a. Clonazepam
b. Diazepam
c. Valproate
d. Indomethacin

e. Carbamazepine
10- Một bệnh nhân nam 55 tuổi khai bị mỏi và yếu 2 chân khi đi bộ, phải ngồi nghỉ một lúc
mới đỡ, rồi đi tiếp được một quãng thì lại bị tê và yếu hai chân lại. Khi hỏi kỹ thì bệnh nhân
khai cũng yếu và mỏi hai chân khi đứng lâu một chỗ, phải ngồi xuống mới đỡ. Xét nghiệm
nào sau đây có thể giúp chẩn đốn xác định (chỉ chọn 1):
a. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng
b. Siêu âm mạch máu 2 chân
c. Chụp X quang khớp háng
d. Xét nghiệm máu
e. Chọc sống thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy
Đáp án: 1C, 2D, 3B, 4E, 5B, 6C, 7D, 8C, 9E, 10A

Trang 9


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

THAM KHẢO
Đốt sống bình thường: bao gồm
thân đốt sống, cuống sống
(pedicle), diện khớp (facet), mỏm
ngang (transverse process), lá sống
(lamina), gai sống (spinous
process).

Nhân nhầy (nucleus pulposus) bị
vỡ và thoát vị ra sau, chèn ép rễ
thần kinh.

Trang 10

PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Bình thường

Tách lìa đốt sống

Trượt đốt sống

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ: thốt vị đĩa đệm L4-L5.

Trang 11


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Hình trên: ống sống (spinal canal) bình thường.
Hình giữa: hẹp ống sống bẩm sinh do cuống sống (pedicle) rất ngắn và dầy.
Hình dưới: hẹp ống sống do thóai hóa ở người có tuổi, do diện khớp (facet) phì
đại và tạo gai xương (osteophyte)

Trang 12


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Dấu hiệu Lasègue (straight leg raising):
thẳng gối, nâng cao 1 chân lên gây đau ở
lưng hoặc dọc đường đi dây tọa (sau mông

- đùi và cẳng chân). Góc dương tính của
Lasègue là góc tạo bởi trục của chân với
mặt phẳng ngang.

Dấu hiệu Lasègue: khi gập gối lại thì đỡ
đau, và có thể nâng cao (gấp đùi) thêm
nữa.

Dấu hiệu Bragard: khi Lasègue (+), hạ thấp
chân xuống một chút thì hết đau, bẻ ngược
mũi bàn chân lên thì lại đau. Ý nghĩa:
chứng tỏ Lasègue (+) là do đau dây thần
kinh tọa, không phải do căng đau khối cơ
sau đùi (cơ hamstring).
Dấu hiệu Patrick: bệnh nhân nằm ngửa, để
gót chân lên gối bên kia, đùi dạng. đè gối
xuống trong khi giữ khung chậu bên kia. Ý
nghĩa: đau khớp háng và khớp cùng chậu.

Dấu hiệu Schöber: kẻ một đường nằm
ngang, nối 2 gai chậu sau trên, đường này
sẽ đi qua đốt L5. Trên đường giữa sống
lưng, đánh dấu phía dưới 5 cm và phía trên
10 cm ở tư thế đứng, sau đó cho bệnh nhân
cúi hết mức (cố chạm ngón tay vào ngón
chân). Đo chênh lệch giữa 2 tư thế. Nếu
dưới 5 cm là dương tính. Ý nghĩa: nghi ngờ
bệnh viêm cột sống dính khớp (ankylosing
spondylitis). Bệnh thốt vị đĩa đệm thắt
lưng cũng có thể dương tính.

Trang 13


PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Dấu Brudzinski: bệnh nhân
nằm ngửa, duỗi thẳng chân.
Khi ta gấp cổ bệnh nhân lại,
thì 2 chân sẽ co.

Dấu Kernig: bệnh nhân nằm
ngửa, duỗi thẳng chân. Khi
nâng 1 chân lê, thì đầu gối
bên đó phải gấp lại không
thể duỗi thẳng được.

Trang 14