6 mô hình khám bệnh

MƠ HÌNH KHÁM BỆNH TRONG YHGĐ
1.

Mục tiêu bài giảng




2.
2.1.
2.1.1.

Trình bày được các mục nội dung chính của buổi khám bệnh.
Liệt kê tên một số mơ hình khám bệnh vận dụng trong y học gia đình.
Mơ tả 4 bước tiếp cận giải quyết vấn đề lâm sàng.

Nội dung

Tổng quan về khám bệnh
Tổng quan
Khám bệnh có thể được xem là hoạt động chuyên môn quan trọng trong thực hành
chuyên môn hằng ngày. Thơng qua khám bệnh, các dịch vụ chăm sóc y tế được cung cấp
đến cho người bệnh, thể hiện được mơ hình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm
(patient-centered care). Do vậy, nếu chúng ta không hiểu rõ về cấu trúc – chức năng của
buổi khám bệnh, chúng ta khó có thể chăm sóc cho bệnh nhân đạt hiệu quả tốt nhất.
Trong thực tế công việc chuyên môn chăm sóc ngoại trú, người bác sĩ tổng quát –
bác sĩ gia đình thường tiếp xúc với bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các triệu
chứng chưa còn điển hình, và đơi khi chỉ giới hạn ở một vấn đề sức khỏe hơn là bệnh tật
cụ thể. Do vậy, cấu trúc buổi khám bệnh sẽ ít nhiều có những đặc trưng riêng.
Ví dụ:


Bệnh nhân nam 37 tuổi, khơng hút thuốc, khơng tiền căn bệnh lý khác, có
bệnh sử ho khan kéo dài hơn 6 tháng. BN tự dùng thuốc không toa mua tại
nhà thuốc nhưng không cải thiện. Khám lâm sàng không ghi nhận bất thường.
Phim chụp Xquang phổi không ghi nhận bất thường. Trường hợp này chúng
ta phải xử trí như thế nào?

Một bệnh nhân khác: nữ, 26 tuổi, đến khám vì ho khan từ 1 tháng nay. Triệu
chứng này bắt đầu bằng đợt bệnh viêm hô hấp trên. Tuy nhiên, các triệu
chứng chảy mũi, đau họng đã hết từ 2 tuần nay với kháng sinh nhóm
Amoxicilline. Khám lâm sàng không ghi nhận bất thường. Xquang phổi
không ghi nhận bất thường Trường hợp này chúng ta cần xử trí như thế nào?
Theo như Douglas S.Paauw, giáo sư ĐH Y Washington, chủ tịch hiệp hội
Rathmann – chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, thì ho, mệt mỏi, nhức đầu, chóng
mặt và đau lưng là 5 vấn đề sức khỏe thường gặp nhất và cũng rất khó tiếp cận chẩn đoán
cho phù hợp. Do vậy, từ một than phiền chung chung, chúng ta cần phải khai thác thêm
các thơng tin bổ sung khác để có thể định hướng chẩn đoán – can thiệp – điều trị một
cách phù hợp nhất trong điều kiện nhất định.
Chúng ta không thể cầu mong bệnh nhân đến với chẩn đốn đã có sẵn (tơi bị bệnh
viêm gan, tơi bị bệnh thốt vị đĩa đệm đốt sống L4-L5). Ngay cả khi bệnh nhân khai đã
có chẩn bệnh từ trước (giấy khám bệnh, giấy xuất viện,..), chúng ta cũng cần phải có suy
đốn độc lập, khơng thể tin hồn tồn nếu khơng có cơ sở khoa học.
Một nghiên cứu thực hiện trên gần 3000 bệnh nhân nữ có than phiền cho rằng mình
bị bệnh “nhức đầu do viêm xoang”. Kết quả ghi nhận là 88% trong số họ là bị nhức đầu
1


Migrain1. Mà bệnh lý migrain lại là một chẩn đoán lâm sàng. Hay nói cách khác, 88%
bệnh nhân có than phiền là đau đầu do viêm xoang trong nghiên cứu trên có thể được
chẩn đốn chỉ bằng lâm sàng trong 88% trường hợp. Các ví dụ tương tự có thể bắt gặp
thường xuyên trong thực tế.

Trong các loại thông tin, thông tin thu thập qua khai thác bệnh sử là rất quan trọng.
Có thể nói, nếu khai thác bệnh tốt, chúng ta đã có thể hướng đến chẩn đốn trong phần
lớn các trường hợp. Do vậy, bước đầu tiên là phải khai thác hiệu quả thông tin bệnh sử.
Tiếp theo đó, chúng ta cũng cần thăm khám, thu thập các thông tin khác từ nhiều nguồn
bao gồm bệnh căn, bệnh sử ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, kết quả khám lâm sàng cũng như
các thơng tin có được bằng xét nghiệm cận lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh.
Đối với khai thác bệnh sử, bác sĩ giỏi là người biết vận dụng các kỹ năng giao tiếp
phù hợp, biết cách đặt câu hỏi bằng nhiều cách khác nhau, biết vận dụng ngôn ngữ - cách
tương tác phù hợp để có thể có được thơng tin chính xác.
Khơng ít các trường hợp việc khai thác bệnh sử được thực hiện khơng hiệu quả, gây
nhầm lẫn. Ví dụ: nếu hỏi bệnh nhân có phù chân khơng thì câu trả lời là “khơng”, nhưng
nếu hỏi có chân có to ra khơng thì câu trả lời sẽ là “có”. Điều này là do bác sĩ đã sử dụng
thuật ngữ chuyên môn gây khó hiểu. Một ví dụ khác có thể bắt gặp như: Nếu hỏi BN có
“viêm khớp dạng thấp hay khơng” , BN sẽ dễ dàng trả lời “có” chỉ với triệu chứng đau
khớp mà khơng hiểu thuật ngữ đó có giá trị gì. Điều này xảy ra là do kỹ thuật khai thác
bệnh sử chưa phù hợp, chính bác sĩ đã “mồi” chẩn đốn cho bệnh nhân.

2.1.2.
2.1.2.1.

Khai thác bệnh:
Thơng tin hành chính:
Tuổi: phổ phân phối bệnh tật thay đổi giữa các nhóm tuổi khác nhau. Đối với trẻ
em, chúng ta dễ dàng gặp nhiều trường hợp nhiễm trùng, trong khi đối với người cao
tuổi, chúng ta có thể gặp đa phần các vấn đề sức khỏe liên quan đến bệnh lý mãn tính như
cao huyết áp, rối loạn chuyển hóa. Do vậy thông tin về tuổi cần được nắm bắt đầu tiên,
giúp góp phần định hướng nhanh cho những câu hỏi khác. Cụ thể ví dụ tình huống bệnh
nhân nữ đến khám vì đau bụng cấp; nếu phụ nữ này nằm trong độ tuổi sinh đẻ thì đặc
điểm bệnh tật sẽ rất khác nhiều so với trường hợp phụ nữ có độ tuổi đã mãn kinh… Việc
xác định nhóm tuổi cho phép chúng ta khai thác thông tin phù hợp hơn, hiệu quả hơn và

hướng đến chẩn đoán nhanh hơn và chính xác hơn. Hình thức vận dụng thơng tin này sử
dụng mơ hình tiếp cận chẩn đốn theo xác suất (tần suất, tỷ lệ hiện mắc), là một trong
những đặc tính của y học tổng quát – y học gia đình.
Giới tính: một cách tương tự với thơng tin tuổi tác, mỗi giới nam-nữ sẽ có những
bệnh đặc thù mà chúng ta cũng cần phải nắm rõ. Một số bệnh có khuynh hướng suất hiện
nhiều hơn ở một giới cụ thể. Ví dụ như bệnh túi phình động mạch chủ thường gặp ở nam,
trong khi bệnh viêm đa khớp dạng thấp lại thường gặp ở nữ.
Dân tộc: phổ phân bố bệnh tật khác nhau giữa các dân tộc. Sự khác nhau này rất rõ
khi so sánh tình hình bệnh tật giữa các quốc gia, các châu lục. Tuy nhiên, đối với hồn
cảnh cơng việc hiện nay, chúng ta chỉ gặp người bệnh Việt Nam. Do vậy, yếu tố này
không giúp nhiều cho cơng việc hiện tại.
Bên cạnh đó, chúng ta cần thu thập thêm thông tin bổ sung khác như: tình trạng hơn
nhân, nghề nghiệp, địa chỉ nơi sinh sống, … Các thông tin này không nên xem nhẹ như
thủ tục hành chính mà cần khai thác một cách hệ thống trong mối quan hệ với các than
2


phiền sức khỏe cụ thể. Một số mặt bệnh sẽ có liên quan đến tình trạng hơn nhân như thai
kỳ, thai ngoài tử cung, nhiễm trùng hệ niệu sinh dục...; có thể liên quan đến nghề nghiệp
như viêm mũi dị ứng, hen phế quản, hội chứng vai gáy, hội chứng ống cổ tay...
2.1.2.2.

Lý do khám bệnh
Là vấn đề sức khỏe theo bệnh nhân là quan trọng nhất buộc người bệnh phải đến
khám tại nhân viên y tế. Đây là đầu mối của phần dẫn dắt nội dung hỏi bệnh – khám
bệnh. Mỗi bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều lý do khám bệnh. Trong trường hợp có
nhiều lý do, chúng ta nên phân biệt lý do chính và lý do phụ. Ở đây, mỗi lý do khám bệnh
có thể là một bệnh đã chẩn đoán (cao huyết áp), một vấn đề sức khỏe (sốt cao) hoặc đôi
khi chỉ đơn thuần là lo lắng (lo lắng muốn giải thích về kết quả xét nghiệm bất thường).
Việc nắm bắt lý do khám bệnh là quan trọng để có thể đáp ứng nhu cầu của người bệnh.

Sẽ bất hợp lý nếu bệnh nhân đến khám vì vấn đề A, trong khi nhân viên y tế lại chăm sóc
vấn đề B và bỏ quên vấn đề A. Đây chính là tiền đề chính của việc phân biệt giữ “yêu
cầu” sức khỏe và “nhu cầu” sức khỏe (đọc thêm về mơ hình dự phịng P4 – quaternary
prevention).
Có thể chia các lý do khám bệnh làm 5 nhóm (5 nhóm yêu cầu sức khỏe). Một vài
ví dụ về lý do khám bệnh tương ứng với các nhóm lý do khám bệnh:
Khám vì vấn đề sức khỏe mới

Chẩn đoán nguyên nhân của triệu chứng

Yêu cầu xét nghiệm đánh giá triệu chứng

Lo lắng vì triệu chứng có liên quan đến tình trạng bệnh đang mắc bởi người
thân-người xung quanh (đặc biệt là có những người thân trong gia đình có các
triệu chứng tương tự, sau đó được chẩn đoán là bệnh nặng, tử vong).

Chẩn đoán và điều trị các triệu chứng tâm lý có thể có liên quan đến bệnh lý
tâm thần hoặc đơn giản chỉ là biểu hiện tâm lý của một bệnh lý thực thể đã
biết.
Tái khám vấn đề sức khỏe đã biết

Kiểm soát, tiếp tục điều trị các tình trạng bệnh đang theo dõi

Thảo luận thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ, củng cố tuân thủ điều
trị

Đánh giá diễn tiến, biến chứng, tổn thương có liên quan đến tình trạng bệnh
đang theo dõi.
Khám kiểm tra sức khỏe tổng quát – tầm soát chẩn đoán sớm bệnh – nguy cơ


Đánh giá tổng quát tình trạng sức khỏe

Tham vấn ý kiến nên – khơng nên thực hiện nghiệm pháp tầm sốt mà bệnh
nhân nghe nói có thể có ích cho sức khỏe

u cầu khám tầm soát một vấn đề sức khỏe xác định vì thấy có người thân –
bạn bè xung quanh bị mắc bệnh.

Chẩn đốn và điều trị triệu chứng có liên quan đến tình trạng cảm xúc đơn
thuần
Khám tư vấn thay đổi hành vi nguy cơ – yếu tố nguy cơ

Điều trị - theo dõi các biểu hiện lâm sàng của tình trạng bệnh do nguyên nhân
hành vi nguy cơ gây ra và cần can thiệp điều trị.

Thảo luận cách thức thay đổi hành vi nguy cơ mà bệnh nhân đồng ý can thiệp
thay đổi
3




Củng cố can thiệp thay đổi hành vi (Có thể có những hành vi nguy cơ chưa
được đánh giá đúng mức bởi người bệnh, tuy nhiên, bác sĩ cần chỉ ra rõ mối
tương quan giữa hành vi nguy cơ với các triệu chứng – tình trạng hiện tại của
bệnh lý đang theo dõi)
Khám vì lý do hành chính

Khám tham gia nghĩa vụ quân sự, khám đủ điều kiện đi làm, lấy giấy phép lái
xe, làm di chúc…


Khám giám định y khoa, bảo hiểm xã hội, thương tật

Khám nghỉ phép, nghỉ bệnh, miễn giảm cơng việc vì lý do sức khỏe

Khám làm hồ sơ xin visa, khám tiền hôn nhân (làm thủ tục hơn nhân với
người nước ngồi)
2.1.2.3.

Bệnh sử, bệnh căn và yếu tố nguy cơ:
Bệnh sử: bao gồm tất cả các thông tin liên đới đến lý do khám bệnh hiện tại. Chúng
ta cần biết được thời điểm bắt đầu, diễn tiến, tính chất, các dấu hiệu đi kèm, triệu chứng
có liên quan đến vấn đề sức khỏe. Thơng tin của bệnh sử khơng những hướng đến một
chẩn đốn cụ thể, mà cịn giúp loại trừ các chẩn đốn khác. Do vậy, cả thơng tin “dương
tính” và “âm tính” đều quan trọng.
Tiền căn nội khoa: Đặc trưng của y học gia đình là quản lý tổng thể các vấn đề sức
khỏe đã có chứ khơng giới hạn ở vấn đề sức khỏe mới. Bệnh nhân có thể đến khám vì
vấn đề “đau bụng”, nhưng chúng ta cũng cần quan tâm giải quyết các vấn đề khác đang
tồn tại như “đái tháo đường”, “rối loạn chuyển hóa lipid”. Do vậy, cần khai thác một cách
hệ thống. Đặc biệt, chúng ta cần quan tâm đến các bệnh mãn tính: thời điểm xuất hiện,
diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị, tình hình hiện tại, lần khám cuối của bệnh. Các
thông tin về lần nhập viện, nhập cấp cứu là rất quan trọng giúp đánh giá tốt mức độ bệnh.
Tiền căn ngoại khoa: cần ghi nhận bệnh ngoại khoa, phương pháp phẫu thuật, kết
quả điều trị. Thông tin này phải tương ứng với vết sẹo da trên cơ thể. Các thông tin khác
về phương pháp gây mê-gây tê, đặc nội khí quản, đặt cathetère mạch máu.. cũng cần
được ghi nhận nếu điều kiện cho phép.
Tiền căn dị ứng: bao gồm tất cả các loại dị ứng với thuốc, hóa chất, thức ăn, mơi
trường, yếu tố vật lý – hóa học.. Riêng đối với thuốc, cần phân biệt giữa dị ứng và tác
dụng phụ của thuốc.
Tình trạng miễn dịch: Vai trị tiêm chủng – dự phòng bệnh là quan trọng đối với

người bác sĩ gia đình. Chúng ta cần nắm được các loại vaccin đã dùng + thời điểm +
đường dùng + tác dụng ngoại ý nếu có (dị ứng, tác dụng phụ..). Việc nắm rõ lịch tiêm
chủng ứng với từng nhóm tuổi là quan trọng giúp định hướng khai thác thông tin và can
thiệp khi cần.
Danh sách thuốc hiện dùng: đây là một khái niệm tương đối mới. Danh sách thuốc
hiện dùng không tương đồng với toa thuốc cũ. Nếu như toa thuốc chỉ xác định các thuốc
được chỉ định bởi lần khám, danh sách thuốc hiện dùng lại thể hiện các thuốc mà bệnh
nhân “đang sử dụng” tại thời điểm hiện tại. Do vậy, danh sách thuốc có thể ít hơn – tương
đương hoặc nhiều hơn so với toa thuốc cũ. Ví dụ: bệnh nhân đang theo dõi điều trị lao tại
địa phương, bệnh nhân tái khám viêm dạ dày. Trong trường hợp này, số thuốc hiện dùng
của bệnh nhân sẽ bao gồm thuốc điều trị viêm dạ dày và thuốc điều trị lao. Ví dụ khác:
bệnh nhân 70 tuổi tái khám lấy thuốc cao huyết áp. Toa lần trước có kháng sinh điều trị
tình trạng viêm họng cấp. Trong trường hợp này, danh sách thuốc hiện dùng sẽ ít hơn so
4


với toa thuốc. Việc xác định danh sách thuốc hiện dùng giúp phát hiện tương tác thuốc
“thực tế”; trong khi toa thuốc cũ chỉ giúp phát hiện tương tác thuốc “lý thuyết” chỉ giúp
cho vấn đề hành chính.
Tầm sốt: Vấn đề tầm soát sớm bệnh cũng là lĩnh vực quan trọng trong y học gia
đình. Thơng thường, thơng tin về tầm sốt là do chính nhân viên y tế thực hiện và ghi
nhận. Các thông tin được tổng hợp trong bệnh án hơn là hỏi bệnh.
Thông tin xã hội: bao gồm các khía cạnh xã hội như nghề nghiệp, nơi sống, môi
trường xung quanh, tress, tương quan giao tiếp với mọi người xung quanh… Cần khai
thác thêm các tập quán của người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê, …
Tiền căn gia đình: các vần đề sức khỏe quan trọng của người thân trong gia đình.
Một số bệnh có tính chất di truyền, một số khác có tính chất liên đới giữa các thành viên
gia đình liên quan đến nơi sống, yếu tố nguy cơ phơi nhiễm, thói quen ăn uống – sinh
hoạt.

2.1.3.

Khám lâm sàng
Phần này dùng để ghi nhận các triệu chứng thực thể phát hiện thông qua khám bệnh
lâm sàng “nhìn, sờ, gõ, nghe”. Các kỹ thuật khám riêng biệt được giới thiệu trong bài
giảng của các chuyên khoa khác nhau. Bài giảng này chỉ mang tính chất tổng hợp, gợi
nhớ hơn là mô tả kỹ thuật của các nghiệm pháp.
Để có thể phát hiện đúng và đầy đủ các triệu chứng, qui trình khám bệnh cần được
chuẩn hóa với các bước tuần tự, các nghiệm pháp cần được tiến hành đúng và đánh giá
phù hợp (cần xem thêm bài giá trị của nghiệm pháp chẩn đoán). Việc đánh giá kết quả
cần phải xem xét trên cơ sở đánh giá tồn bộ thơng tin ghi nhận đặt trong bối cảnh của
người bệnh cụ thể. Không nên chỉ khám xét và đánh giá riêng biệt cho từng bộ phận cơ
thể. Ví dụ như trường hợp bệnh nhân có viêm mô tế bào vùng cẳng chân, việc đánh giá
cần xem xét các dấu chứng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân, các yếu tố nguy cơ khởi
phát nhiễm trùng tại chân (chấn thương, vết thương da, tình trạng miễn dịch).
Biểu hiện bên ngoài: bao gồm các ghi nhận ban đầu về bệnh nhân: dáng đi, tư thế
đứng – ngồi – nằm (đứng gập người ở cơn đau quặn thận, tư thế nằm Fowler của bệnh
nhân bị khó thở); tình trạng tri giác (tiếp xúc tốt, lo lắng, kích thích, ngủ gà, hôn mê);
cách thức bệnh nhân tiếp xúc với người thân, nhân viên y tế; cách thức diễn đạt thông tin,
biểu hiện bệnh..
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở, cách thức thở. Trong điều
kiện cho phép, chỉ số SpO2 rất hữu ích để theo dõi người bệnh có vấn đề về hơ hấp (hiện
nay đã có máy đo bỏ túi cho phép mang theo và đo đạt một cách nhanh chóng, dễ dàng).
Đơi khi, chỉ số BMI cũng giúp ích cho chẩn đốn suy dinh dưỡng – béo phì.
Tình trạng da niêm, lơng tóc, móng:

Da niêm xanh tím: có thể biểu hiện tình trạng giảm độ tỷ lệ hemoglobine kết
hợp với phân tỷ oxy trong máu. Cần phân biệt hội chứng tím trung ương (do
nguyên nhân bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, bệnh shunt trái-phải) và
tím ngoại biên (do nguyên nhân tại chổ như viêm tắc động mạch, rối loạn vận

mạch..)

Da niêm xanh xao nhợt nhạt. Tình trạng xanh xao có khi thể hiện rõ rệt trên
sắc mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm
mạc miệng, lưỡi hoặc lòng bàn tay bàn chân.

5




Da niêm vàng: có nhiều nguyên nhân khác nhau: vàng da do tăng sắt tố
carotène, quinacrin, santonon; vàng da do tăng bilirubine máu gặp ở vàng kết
mạc mắt, vàng niêm mạch dưới lưỡi.

Các ban da: hồng ban, u sẩn, nốt xuất huyết, mảng máu bầm… Ngồi ra cịn
nhiều biểu hiện khác. Các biểu hiện sang thương da đơi khi kín đáo, bác sĩ
cần nghĩ đến tìm kiếm trong bệnh cảnh có yếu tố nghi ngờ. Ví dụ nhưng bệnh
nhân có bệnh cảnh xơ gan báng bụng, nhiễm Dengue, nhiễm bệnh tay chân
miệng,...
Khám đầu và cổ: tìm kiếm thương tổn chấn thương, u nhú, bướu giáp, hạch cổ, phù
vùng mặt … Nếu có tình trạng tri giác giảm, chúng ta cần kiểm tra đồng tử, nếp nhăn
vùng mặt so sánh giữa 2 bên, khám 12 dây thần kinh sọ não. Kiểm tra mắt, mũi, miệng
cho phép đánh giá vàng da do tăng bilirubin máu, phân biệt tím trung ương và tím ngoại
biên, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước. Âm thổi vùng cổ - tuyến giáp có giá trị
lâm sàng cao, mang tính gợi ý các bệnh lý mạch máu vùng đầu cổ, do vậy không nên
quên đặt ống nghe vùng cổ.
Khám ngực + nhũ: kiểm tra tính đối xứng của nhũ + núm vú, tính chất vùng da của
nhũ. Nếu có khối u sờ chạm tại nhũ, cần mơ tả kích thước, mật độ, bờ, hình dáng, di
chuyển, dính với nền cơ hay khơng, tính chất đau, màu da phía trên. Đối với núm vú, cần

mơ tả chất dịch – sữa non. Các hạch vùng hố nách – thượng đòn được khám trong mục
này.
Khám tim: nghe vùng mõm tim và đáy tim, xác định các tính chất của âm tim bao
gồm nhịp tim đều – khơng đều, tính chất T1-T2 (T3-T4, tiếng click, tiếng cọ màng tim
nếu có), âm sắc, âm thổi, hướng lan.
Khám phổi: Phổi phải được khám một cách hệ thống, so sánh 2 bên. Các âm thổi
(rale ẩm, rale nổ, rale rít..) cần được đánh giá phù hợp, phối hợp với các dấu chứng ở các
cơ quan khác (tím da, phập phồng cánh mũi, ro rút hõm trên ức, thở chu môi, co kéo cơ
liên sườn, tím tái, nói khó khăn..). Cần nhận biết dấu chứng báo động, dấu mất bù hơ hấp
của tình trạng suy hơ hấp cấp để có thể xử trí cấp cứu.
Khám bụng: Phối hợp cả 4 kỹ năng nhìn sờ gõ nghe. Nhìn: đánh giá nhanh vùng
bụng tìm kiếm các sẹo cũ, các mạch máu ban da vùng bụng, dấu co kéo cơ thành bụng
theo nhịp thở, dấu gồng cứng bụng, bụng chướng, bụng báng. Sờ: khám tần tự từng khu
vực bụng, đánh giá mức độ đau, hình thái các tạng. Nghe nhu động ruột, tiếng óc ách của
dạ dày - ruột, âm thổi động mạch chủ - động mạch thận. Gõ đánh giá bề cao gan, phân
biệt bụng chướng, bụng báng. Một số dấu chứng có vai trị rất quan trọng trong chẩn
đoán như dấu bụng đề kháng, điểm MacBurney, dấu Grey-Turner (ban xuất huyết vùng
hông lưng)…
Khám lưng và cột sống: đánh giá tính đối xứng của 2 bên lưng, ấn tìm các điểm đau
dọc theo cột sống (dấu ấn chuông), rung thận.
Khám cơ quan sinh dục:

Đối với nữ, cần đánh giá cơ quan sinh dục ngoài – lổ tiểu ngồi, sử dụng mỏ
vịt để đánh giá tình trạng âm đạo – cổ tử cung (chỉ khám ở người đã từng có
quan hệ tình dục).

Đối với nam, cần khám dương vật, bìu và tinh hồn. Nếu có khối u thì cần
phân biệt giữa bướu và nang (dùng đèn rọi xuyên qua khối nang)

6

Khám hậu mơn: có thể phát hiện trĩ nội – trĩ ngoại, tình trạng viêm lt của hậu
mơn, kiểm tra tình trạng phân, khám nghiệm các bộ phận khác như buồng trứng, tiền liệt
tuyến.

2.1.4.

Đánh giá cận lâm sàng
Tùy theo tình huống cụ thể mà chúng ta có thể chỉ định các loại xét nghiệm khác
nhau. Các kết quả này cần đánh giá trong mối tương quan với tất cả các chỉ số khác cùng
với thông tin ghi nhận từ bệnh sử, lâm sàng.

2.2.

Cấu trúc buổi khám bệnh y học tổng quát – y học gia đình
Trong y học gia đình, buổi khám bệnh có đầy đủ đặc điểm của một buổi khám bệnh
qui ước như đã được giới thiệu ở phần trên. Bên cạnh đó, buổi khám bệnh cịn mang
những đặc điểm riêng biệt thể hiện tính chuyên biệt của cách tiếp cận theo y học gia đình.
Mục đích là nhằm đảm bảo triển khai hiệu quả các kỹ năng nền tảng của y học tổng quát
– y học gia đình (Xin xem thêm bài cây WONCA để có nội dung chi tiết về các kỹ năng
này).
Cấu trúc buổi khám bệnh hay cịn gọi là “mơ hình khám bệnh” (consultation
model) là hình thức hệ thống hóa lại các bước thực hiện của một buổi khám bệnh. Các
bước này giúp phục vụ việc chuẩn hóa cơng tác chun mơn, từ đó phát triển kỹ năng
lâm sàng, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh. Nó khơng phải là tiêu chí đánh giá
chất lượng của buổi khám bệnh. Do vậy, không nên cứng nhắc trong việc thực hiện, mỗi
người có thể phát triển một mơ hình riêng cho bản thân.
Hiện nay, trong thực hành khám bệnh, chúng ta có thể gặp những quan điểm chưa
phù hợp về buổi khám bệnh. Ví dụ như:


Đơn giản hóa người “bệnh nhân” thành “bệnh” trong đó khía cạnh nhân bản
hầu như bị quên lãng.

Cách thức thực hành được tối ưu hóa nhằm phục vụ cơng việc của nhân viên
y tế hơn là phục vụ bệnh nhân.

Quan niệm cho rằng chẩn đốn bệnh cần phải có bằng chứng cụ thể đưa đến
thực hiện khảo sát phức tạp, cồng kềnh mà lợi ích cho bệnh nhân đơi khi
khơng rõ ràng. So với chăm sóc nội trú, đặc điểm này khá chuyên biệt trong
chăm sóc ngoại trú, nơi mà phần lớn các vấn đề sức khỏe chỉ giới hạn với
hình thức than phiền hơn là bệnh tật, ở giai đoạn sớm khi các triệu chứng
chưa rõ ràng.

Các thông tin từ bối cảnh, mơi trường, gia đình, ngơn ngữ khơng lời chưa
được đánh giá phù hợp. Các thông tin này hiện chưa được vận dụng vào đánh
giá – chẩn đoán – điều trị.

Quan hệ bệnh nhân – bác sĩ chưa được quan tâm đúng mức, chưa được nhìn
nhận như là một yếu tố thiết yếu trong chất lượng điều trị.

Quan niệm cho rằng một lần khám bệnh giải quyết được tất cả vấn đề sức
khỏe. Điều này không phù hợp cho bối cảnh ngoại trú. Thông thường bệnh
nhân đến khám vì nhiều vấn đề sức khỏe khác nhau. Trong khi đó, nguồn lực
ngoại trú rất hạn chế để đáp ứng cùng lúc tất cả nhu cầu này vì các hạn chế
thời gian, trang thiết bị, nhân lực, thuốc ..... Tuy nhiên, bác sĩ gia đình có một
cơng cụ rất mạnh, đó chính là thời gian. Việc theo dõi liên tục theo thời gian
7

cho phép chúng ta tiếp cận theo từng bước, can thiệp – theo dõi – đánh giá và
sau đó can thiệp tiếp.
Trong y học gia đình, việc sử dụng các nguyên lý nền tảng của khoa học ngoại trú
cho phép chúng ta giải quyết các vấn đề bệnh ngoại trú theo một nhân sinh quan khác và
hướng đến chất lượng điều trị và phù hợp với bối cảnh. Có thể nói, vấn đề cần chú ý của
buổi khám bệnh là thực hiện tốt mơ hình chăm sóc hướng người bệnh (patient-centered
care), được thể hiện qua 3 khía cạnh sau:

Hiểu được bối cảnh của khám bệnh ngoại trú, trong đó bao gồm: chăm sóc
bệnh nhân nhưng một chủ thể hồn chỉnh chứ không phải chỉ là bệnh của một
cơ quan; hướng đến vấn đề sức khỏe hơn là chỉ đánh giá đơn thuần trên bệnh,
triệu trứng, dấu chứng; đánh giá diễn tiến quá trình bệnh lý liên tục theo thời
gian hơn là giới hạn ở những lần gặp mặt tại phòng khám.

Nhận định được tầm quan trọng của một mơ hình khám bệnh phù hợp lấy
bệnh nhân làm trung tâm. Buổi khám bệnh tốt yêu cầu chúng ta phải có cách
tiếp cận phù hợp và các kỹ năng chuyên biệt cho từng tình huống, từng bệnh
nhân.

Có thái độ nghiêm túc, thể hiện y đức trong thực hành, có khả năng tự đánh
giá, tự nâng cao tay nghề chuyên môn, phát triển kỹ năng, cải thiện chất
lượng chăm sóc người bệnh.

2.3.

Các mơ hình khám bệnh
Để thể hiện được các đặc điểm trên, chúng ta cần nghiên cứu và thực hành các
nhiều mô hình khám bệnh khám nhau. Mỗi mơ hình được phát triển nhằm đáp ứng nhu
cầu cụ thể. Khơng có mơ hình nào là tốt nhất. Điểm quan trọng là chúng ta cần vận dụng
linh hoạt các mơ hình lồng ghép vào công việc chuyên môn hằng ngày. Sau đây là tóm tắt

một số mơ hình khám bệnh đặc trưng.

2.3.1.

Mơ hình “thể chất – tinh thần – xã hội”
Mơ hình này được đề xuất lần đầu tiên vào năm 1972 bởi hội đồng hoàng gia Anh
về bác sĩ tổng quát (RCGP Royal College of General Practitioners). Hiệp hội khuyến cáo
bác sĩ nên mở rộng phạm vi đánh giá nhận xét, không nên khu trú ở khía cạnh thực thể
sinh học, mà cần hướng đến các yếu tố như cảm xúc của người bệnh, đặc điểm gia đình,
xã hội cũng như bối cảnh cuộc sống của người bệnh.

2.3.2.

Mơ hình Stott và Davis (1979).
Các tác giả nhận định trong báo cáo của mình về tiềm năng đặc thù của khám bệnh
ngoại chẩn (“The exceptional potential in each primary care consultation”). Trong đó 4
khía cạnh của bệnh nhân có thể được đánh giá một cách hệ thống trong mỗi lần khám
bệnh2:

Quản lý vấn đề sức khỏe mới hiện tại (management of the presenting
problem).

Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Modification of helpseeking behaviours).

Quản lý các vấn đề sức khỏe đang tồn tại (Management of continuing
problems)

Giáo dục nâng cao sức khỏe (Opportunistic health promotion).
8

2.3.3.

Byrne và Long (1976)3
Các tác giả đã nghiên cứu hành vi ngôn ngữ thông qua hàng loạt các cuộc đàm
thoại giữa bác sĩ và bệnh nhân trong các lần thăm khám bệnh. 2 tác giả có giới thiệu
trong báo cáo “Doctors talking to patients” năm 1976 về 6 bước tuần tự của một buổi
khám bệnh.
 Bước 1: bác sĩ thiết lập mối quan hệ với người bệnh
 Bước 2: bác sĩ bắt đầu tìm hiểu vấn đề bận tâm của người bệnh
 Bước 3: bác sĩ tiến hành hỏi bệnh và thăm khám
 Bước 4: bác sĩ, bác sĩ- bệnh nhân, bệnh nhân (theo thứ tự ưu tiên giảm
dần) nhận xét tình trạng của vấn đề sức khỏe.
 Bước 5: bác sĩ, và đơi khi có sự tham gia của người bệnh, đề xuất hướng
can thiệp điều trị hoặc hướng thăm khám bổ sung
 Bước 6: bác sĩ kết thúc buổi khám bệnh

2.3.4.

Mơ hình 6 hình thức của phân tích can thiệp (6 categories of intervention
analysis – 1975).
Mơ hình này được đề xuất bởi John Heron, bác sĩ tâm lý, cho phép phân loại một
buổi tham khám – can thiệp có thể xếp vào 1 trong 6 nhóm sau tùy thuộc vào mức độ
quan tâm của người bệnh, hình thức can thiệp của bác sĩ. Các tác giả phân loại buổi khám
bệnh thành nhiều mức độ khác nhau. Trong đó, có thái cực mà bác sĩ là người chiếm thế
chủ động trong đàm thoại, sự tham gia của người bệnh vào nội dung đàm thoại hầu như
bị lãng quên. Mặt khác, có thái cực mà người bệnh nắm giữ hồn tồn thế chủ động của
buổi đàm thoại, khơng một thơng tin từ phía bác sĩ được quan tâm thảo luận. Giữa 2 thái
cực này, có nhiều mức độ khác về tính chủ động của người bệnh và bác sĩ.
 Chỉ thị (descriptive): cho lời khun, hướng dẫn có tính chất chỉ thị, bắt

làm.
 Thông tin (informative): truyền đạt kiến thức mới, giải thích hướng dẫn.
 Thương thảo (confronting): đối mặt với hành vi-thái độ có tính chất kháng
cự, thơng tin được phản hồi.
 Khuyến khích (cathartic): gợi mở việc biểu lộ cảm xúc tự nhiên như khóc,
cười, giận dữ.
 Xúc tác (catalytic): khuyến khích bệnh nhân tìm hiểu và khám phá suy
nghĩ – cảm giác tiềm ẩn của bản thân.
 Hỗ trợ (support): tạo điều kiện, củng cố - khẳng định giá trị nội tại của
bệnh nhân.

2.3.5.

Mơ hình Folk của Helman (1981)4.
Helman là nhà nhân chủng học y khoa, gợi ý các khía cạnh văn hóa có vai trị đối
với 2 phạm trù: sức khỏe và bệnh tật. Việc nhận định có tính chất cá nhân về vấn đề sức
khỏe – bệnh tật cũng như các phản ứng (thái độ và hành động) sau đó của bệnh nhân chịu
sự ảnh hưởng sâu sắc của văn hóa – xã hội và tính cách của từng người. Tất cả các hành
vi liên đới đến bệnh – vấn đề sức khỏe cấu thành mơ hình Folk. Theo đó, buổi khám bệnh
được xây dựng xung quanh nhận định từ phía người bệnh, từ đó thể hiện sự đồng cảm và
đi sâu vào các vấn đề sức khỏe của người bệnh. Để đánh giá, tác giả đề xuất cần tiếp cận
bệnh nhân thông qua 6 câu hỏi sau:
 Điều gì đã xảy ra?
9









2.3.6.

Tại sao nó xảy ra?
Tại sao điều đó đến với anh/chị (BN)?
Tại sao lại là bây giờ?
Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng ta khơng làm gì hết?
Điều gì tơi có thể làm cho nó hoặc phải tham vấn ý kiến của ai để có được
sự giúp đỡ?

Mơ hình của Pendleton, Schofield, Tate và Havelock (1984)5:
Các tác giả đã xuất bản quyển “The Consultation - An Approach to Learning and
Teaching”. Trong đó, mơ hình khám bệnh được mơ tả thơng qua 7 hoạt động lồng ghép
nhau cho phép hiểu được tính chất của buổi khám bệnh. Mơ hình này cho phép khơi gợi
các vấn đề sức khỏe, các quan điểm, các kỳ vọng của người bệnh, từ đó xây dựng mối
quan hệ bệnh nhân – bác sĩ.
 Xác định lý do mà người bệnh đang mong đợi, bao gồm các yếu tố:
o Bệnh cảnh và diễn tiến của vấn đề sức khỏe
o Nguyên nhân bệnh học
o Quan điểm, ý kiến, nhận định, kỳ vọng của người bệnh
o Mức độ ảnh hưởng của vấn đề sức khỏe
 Đánh giá các vấn đề khác:
o Bệnh mãn tính đang mắc
o Các yếu tố nguy cơ đến sức khỏe
 Cùng bệnh nhân xác định kế hoạch can thiệp điều trị cho từng vấn đề sức
khỏe.
 Giáo dục kiến thức về bệnh-vấn đề sức khỏe cho người bệnh.
 Làm cho người bệnh tham gia một cách chủ động vào việc theo dõi điều
trị, khuyến khích người bệnh có trách nhiệm với sức khỏe của bản thân.

 Sử dụng thời gian và nguồn lực một cách phù hợp.
o Trong quá trình khám bệnh
o Theo dõi và điều trị lâu dài về sau
 Thiết lập và duy trì mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ, làm cơ sở để hồn
thành những nhiệm vụ chun mơn khác trong tương lai.

2.3.7.

Roger Neighbour (1987)
Với quyển sách “the inner consultation”6, tác giả đã phát triển thuyết về “tò mò”
như là từ khóa chính trong mơ hình chăm sóc hướng người bệnh làm trung tâm, đồng thời
giới thiệu mơ hình khám bệnh với 5 điểm lưu ý. Tác giả gợi ý việc tìm kiếm “từ khóa
chính” trong buổi thăm khám để tập trung sự quan tâm, hay nói cách khác, giúp phát hiện
“vấn đề sức khỏe chính” đang ẩn dấu bởi người bệnh.
 Liên kết: thiết lập mối quan hệ với người bệnh
 Tóm tắt: nắm được lý do tại sao người bệnh đến khám, sử dụng các kỹ
năng chuyên biệt để phát hiện các suy nghĩ, tâm tư, nguyện vọng của bệnh
nhân, tóm tắt thơng tin đó cho người bệnh nắm.
 Trao đổi: trao đổi để cùng đồng thuận về quan điểm của bệnh nhân và bác
sĩ.
 An toàn: nhận định việc gì cần làm tương ứng với từng trường hợp cụ thể.
10




2.3.8.

Rút kinh nghiệm: nhận định về lần can thiệp này có phù hợp, có thể làm gì
tốt hơn cho lần sau?

Tiếp cận theo 3 chức năng của buổi khám bệnh (1989).
Mơ hình này được phát triển bởi Cohen-Cole và Bird. Mơ hình này về sau được sử
dụng như phương tiện giảng dạy về cách khám bệnh bởi viện hàn lâm Mỹ về bác sĩ tổng
quát và người bệnh (The American Academy on Physician and Patient). Mơ hình này bao
gồm 3 chức năng:
 Thu thập thơng tin để có thể hiểu được vấn đề sức khỏe của người bệnh:
o Câu hỏi mở
o Câu hỏi đóng
o Khuyến khích
o Kiểm tra
o Liệt kê danh sách các vấn đề sức khỏe
o Thương thảo chọn vấn đề sức khỏe ưu tiên
o Làm rõ và xác định phương hướng
o Tóm tắt
o Tìm hiểu nguyện vọng người bệnh
o Tìm hiểu ý kiến người bệnh về nguyên nhân bệnh sinh
o Tìm hiểu mức độ ảnh hưởng của bệnh lên cuộc sống của người
bệnh
 Xây dựng nội dung can thiệp và đáp ứng với cảm xúc của người bệnh
o Phản hồi
o Biện minh, diễn giải
o Hỗ trợ
o Cộng tác
o Tôn trọng
 Thông tin giáo dục, nâng cao sức khỏe
o Cung cấp thông tin về sức khỏe
o Thương lượng và củng cố phác đồ điều trị đang thực hiện
o Khuyến khích người bệnh tuân thủ điều trị

2.3.9.

Cách tiếp cận Calgary-Cambridge (1996)7.
Các tiếp cận này được sử dụng trong giảng dạy kỹ năng giao tiếp. Suzanne Kurtz và
Janathan Silverman đã xây dựng mơ hình khám bệnh trong đó bao gồm cơng cụ hỗ trợ
giảng dạy hướng dẫn về xây dựng kỹ năng giao tiếp: “Calgary Cambridge Observation
Guides”. Tài liệu này bao gồm cấu trúc một buổi khám bệnh tuần tự qua từng giai đoạn.
Mơ hình này bao gồm 71 tiêu chí, phân vào 7 nhóm tương ứng với từng bước của buổi
khám bệnh. Xin đọc thêm tài liệu giới thiệu về mơ hình này (phiên bản hiệu chỉnh 2002,
tiếng Anh) trong phần phụ lục.

2.4.

Tiếp cận giải quyết vấn đề lâm sàng
tự:

Quá trình tiếp cận giải quyết một tình huống lâm sàng cụ thể trải qua 4 bước tuần

11







2.4.1.

Hình thành chẩn đốn
Đánh giá mức độ của người bệnh

Điều trị tương ứng với tình trạng bệnh
Theo dõi đáp ứng điều trị của người bệnh.

Hình thành chẩn đốn
Chẩn đốn được xem là một bước trung gian (không phải là mục đích) trong tiến
trình chăm sóc – điều trị bệnh nhân. Để có được chẩn đốn đúng, bác sĩ cần phải thực
hiện tốt các bước thu thập thơng tin, phân tích thơng tin, xây dựng danh sách các chẩn
đốn có thể có, lượng giá các tham số để chọn ra một chẩn đốn chính và các chẩn đốn
phân biệt.
Trong đó, bước cuối cùng đòi hỏi bác sĩ phải quyết định trên cơ sở vận dụng kiến
thức về xác suất từng bệnh (xem thêm bài nghiệm pháp chẩn đoán), mức độ nguy hiểm
của bệnh, điều kiện chuyên môn đơn vị, thể trạng của người bệnh, tiên lượng của người
bệnh…. Việc tích hợp tất cả các yếu tố cho phép chúng ta quyết định được phù hợp nhất
cho bệnh nhân.
Ví dụ như bệnh nhân có lý do khám bệnh là đau vùng thượng vị thì có xác suất cao
chẩn đốn bệnh lt dạ dày, hay nói cách khác là nếu chẩn đốn bệnh loét dạ dày thì khả
năng đúng cao. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có biểu hiện sốt nhẹ, khi này chẩn đốn lt dạ
dày khơng cịn ưu tiên nữa, một chẩn đốn về viêm đường mật, viêm tụy hoặc cũng có
thể là giai đoạn đầu của bệnh viêm ruột thừa. Ở đây, các chẩn đoán này được đạt ra trên
cơ sở đánh giá mức độ nặng của bệnh, mức tiên lượng xấu yêu cầu phải có sự quan tâm
phù hợp. (xem thêm bài xây dựng chẩn đoán)

2.4.2.

Đánh giá mức độ bệnh
Sau khi có được chẩn đốn chính và các chẩn đốn phân biệt, bước kế tiếp là đánh
giá mức độ nặng của người bệnh. Nói một cách khác, chúng ta cần xác định bệnh nhân
đang ở tình trạng cấp cứu hay khơng? Bệnh nhân có thể theo dõi điều trị ngoại trú hay
phải nhập viện điều trị nội trú? Bệnh nhân cần biện pháp can thiệp tích cực hoặc trì hỗn.
Ví dụ như trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng tiểu trên với sốt nhẹ, vấn đề đặt ra là đánh

giá bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú hay nội trú!
Cũng cần phân biệt với mức độ nặng của bệnh theo lý thuyết và theo thực tế. Sách
giáo khoa sẽ cung cấp thông tin vệ mức độ nặng của từng bệnh, đó là theo lý thuyết. Tuy
nhiên khi áp dụng vào bệnh nhân cụ thể, khi cân nhắc các yếu tố khác nhau về bệnh nhân,
về bối cảnh, về giai đoạn - diễn tiến của bệnh thì chúng ta sẽ có khái niệm mức độ nặng
thực tế của người bệnh. Cụ thể, bệnh viêm phổi là nặng. Nếu nó xuất hiện ở người 40 tuổi
thì nguy cơ có thể được xem là mức độ trung bình. Nhưng nếu có thêm thơng tin rằng
người này đang bị yếu liệt ½ người do xuất huyết dị dạng mạch máu não thì nguy cơ lại ở
mức độ cao và nhất là trong trường hợp người này sống một mình, khơng gia đình thì
nguy cơ sẽ ở mức độ rất cao.

2.4.3.

Điều trị tương ứng với tình trạng bệnh
Sau khi đã đánh giá tình trạng bệnh, chúng ta phải xây dựng kế hoạch điều trị
chuyên biệt cho bệnh nhân tương ứng với tình trạng bệnh. Đây là hình thức vận dụng
kiến thức từ phác đồ chuẩn áp dụng vào bối cảnh của bệnh nhân.
12


Ví dụ như trường hợp cùng là bệnh nhân biểu hiện viêm phổi cần điều trị kháng
sinh. Nếu đối với người trẻ tuổi thì chúng ta có thể chỉ định điều trị ngoại trú. Nếu đối với
người lớn tuổi thì chúng ta phải chỉ định nhập viện nội trú để theo dõi sát diễn tiến điều
trị. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy hơ hấp thì đây lại là tình huống cấp cứu cần phải thở
oxy và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.

2.4.4.

Theo dõi đáp ứng điều trị của người bệnh.
Bước cuối cùng là đánh giá lại đáp ứng của người bệnh đối với phác đồ điều trị

hiện tại. Đáp ứng lâm sàng có thể đánh giá thơng qua triệu chứng lâm sàng (như giảm
sốt, bớt ho, giảm đau) hoặc thông qua các chỉ số cận lâm sàng (như men gan trở về bình
thường, cân bằng đường huyết). Người bác sĩ cần phải nắm rõ thời gian đáp ứng đối với
từng thông số để đánh giá phù hợp. Thời gian đáp ứng ngắn hay dài tùy thuộc vào từng
chỉ số (sốt đáp ứng sau 20-30 phút, công thức Hb máu cần 1 tháng để có thay đổi rõ, TSH
cần 3 tháng để đánh giá lại).
Đối với phòng khám ngoại trú, việc theo dõi – đánh giá kết quả điều trị khơng phải
lúc nào cũng thực hiện được. Vì tính chất theo dõi ngoại trú, bệnh nhân không bị ràng
buộc phải quay lại khám bệnh nếu như khơng có nhu cầu. Do vậy, chúng ta rất khó có
được thơng tin về đáp ứng điều trị. Trong Y học gia đình, với mối liên hệ bác sĩ – bệnh
nhân được củng cố theo thời gian, bệnh nhân sẽ tái khám lần sau (có thể vì một vấn đề
sức khỏe khác), chúng ta có thể tranh thủ lần khám này để hỏi về kết quả điều trị của lần
khám trước đó. Với sự hỗ trợ của bệnh án điện tử, chúng ta có thể ghi nhận và theo dõi
diễn tiến – kết quả điều trị của các lần khám trước. Với thời gian, khối lượng thơng tin sẽ
nhiều, sẽ trở nên hữu ích. Thơng tin này rất quan trọng, nó cho phép chúng ta củng cố
kinh nghiệm, phát huy điều tốt và hạn chế sai sót. Đây chính là một trong những điểm ưu
việc của y học gia đình so với mơ hình khác.

3.

Câu hỏi trắc nghiệm

Ý nào sau đây KHÔNG nằm trong 4 khía cạnh đặc thù của mơ hình khám
bệnh do Stott và Davis đề xuất (1979)?
1. Quản lý vấn đề sức khỏe hiện tại.
2. Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
3. Sử dụng hợp lý các nguồn lực. (câu chọn)
4. Giáo dục nâng cao sức khỏe.
Ý nào sau đây CHƯA chính xác khi đề cập đến mơ hình khám bệnh “Thể chất
– Tinh Thần – Xã hội” (1972)?

1. Khía cạnh thể chất thể hiện khía cạnh sinh học, sinh lý, bệnh lý của người bệnh.
2. Khía cạnh tinh thần cần được quan tâm trong quá trình chăm sóc người bệnh.
3. Khía cạnh tinh thần thể hiện các vấn đề về tâm thần của người bệnh. (câu chọn)
4. Khía cạnh xã hội thể hiện các vấn đề về môi trường sống xung quanh người bệnh.
Ý nào sau đây CHƯA chính xác khi phân loại buổi khám bệnh theo Byrne và
Long (1976)?
1. Các tác giả phân loại buổi khám bệnh dựa trên các mức độ của sự tham gia giữa
các bên trong buổi khám.
2. Theo các tác giả, chỉ có 2 thang độ đánh giá là bác sĩ chủ động hay là bệnh nhân
chủ động. (câu chọn)
13


3. Thái cực mà bác sĩ là người chiếm thế chủ động trong đàm thoại, sự tham gia của
người bệnh vào nội dung đàm thoại hầu như bị lãng quên.
4. Thái cực mà người bệnh nắm giữ thế chủ động của buổi đàm thoại, khơng một
thơng tin từ phía bác sĩ được quan tâm thảo luận.
Ý nào sau đây CHƯA chính xác khi đề cập mơ hình khám bệnh 6 bước theo
Byrne và Long (1976)?
1. Bước 1: Bác sĩ thiết lập mối quan hệ với người bệnh.
2. Bước 2: Bác sĩ bắt đầu tìm hiểu vấn đề bận tâm của người bệnh.
3. Bước 3: Bác sĩ tiến hành hỏi bệnh và thăm khám.
4. Bước 4: Ra chỉ định điều trị. (câu chọn)
Nếu phân loại buổi khám theo hình thức can thiệp, tình huống nào CHƯA
phân nhóm chính xác (1975)?
1. Bác sĩ yêu cầu bệnh nhân ngưng thuốc lá: nhóm “chỉ thị”.
2. Bác sĩ giải thích cho bệnh nhân về tác dụng có hại của thuốc lá: nhóm “thơng tin”.
3. Bệnh nhân được hỏi ý kiến về tác hại của thuốc lá: nhóm “thương thảo”.
4. Bệnh nhân được giúp hiểu rằng sự nổ lực của bản thân là yếu tố quyết định cho sự
thành cơng ngưng thuốc lá: nhóm “thơng tin”. (câu chọn)

Đối với các mơ hình khám bệnh, ý nào sau đây là CHƯA chính xác?
1. Mỗi mơ hình khám bệnh phục vụ một mục đích cụ thể.
2. Mỗi mơ hình đều có ưu và khuyết điểm.
3. Chúng ta phải vận dụng tất cả các mơ hình cùng lúc. (câu chọn)
4. Việc lựa chọn mơ hình là linh hoạt.
Ý nào sau đây KHƠNG nằm trong 4 khía cạnh đặc thù của mơ hình khám
bệnh do Stott và Davis đề xuất (1979)?
1. Quản lý vấn đề sức khỏe hiện tại.
2. Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
3. Sử dụng hợp lý các nguồn lực. (câu chọn)
4. Quản lý các vấn đề sức khỏe đang tồn tại
Ý nào sau đây CHƯA chính xác khi đề cập đến mơ hình khám bệnh “Thể chất
– Tinh Thần – Xã hội” (1972)?
1. Khía cạnh thể chất thể hiện khía cạnh sinh học, sinh lý, bệnh lý của người bệnh.
2. Khía cạnh tinh thần cần được quan tâm trong quá trình chăm sóc người bệnh.
3. Khía cạnh tinh thần thể hiện các vấn đề về tâm thần của người bệnh. (câu chọn)
4. Khía cạnh xã hội thể hiện các vấn đề về môi trường sống xung quanh người bệnh.

4.

Tham khảo

1.
Schreiber CP, Hutchinson S, Webster CJ, Ames M, Richardson MS,
Powers C. Prevalence of migraine in patients with a history of self-reported or physiciandiagnosed "sinus" headache. Arch Intern Med 2004;164:1769-72.
2.
Stott NC, Davis RH. The exceptional potential in each primary care
consultation. J R Coll Gen Pract 1979;29:201-5.
3.
Byrne P, Long B. Doctors Talking to Patients. Psychological Medicine

1977;7:1.
4.
Helman CG. Disease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract
1981;31:548-52.
14


5.
Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The new consultation:
developing doctor–patient communication: Oxford University Press; 2003.
6.
Neighbour R. The Inner Consultation: How to Develop an Effective and
Intuitive Consulting Style: Radcliffe Publishing Ltd; Oct 2004.
7.
Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication
Skills in Medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press 1998.

15