20 bướu n sd updat

BƯỚU NIỆU SINH DỤC
Mục tiêu bài giảng:
-Nắm được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cuả bướu niệu sinh dục.
-Biết cách khám và phát hiện các triệu chứng cuả di căn bướu niệu sinh dục.
-Nắm được nguyên tắc cơ bản điều trị bướu niệu sinh dục.
Ung thư tuyến tiền liệt, bọng đái, thận, thường gặp nhất trong các ung thư của đường tiểu.
Sự tiến triển của bướu thường yên lặng, âm ỉ, khiến cho bệnh chỉ được phát hiện muộn ở
giai đoạn cuối. Bướu Tinh hồn có độ ác tính rất cao và thường gặp ở người trẻ, cịn bướu
niệu quản, dương vật, bìu tinh hồn, mào tinh, túi tinh rất hiếm.
I.CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG CỦA BƯỚU ĐƯỜNG TIỂU
I.1.Tiểu ra máu :
- Đái máu vi thể hay đại thể rất thường gặp trong bướu bọng đái, niệu quản, bể thận
hoặc bướu chủ mô thận vỡ vào trong bể thận.
-Trong bướu lành tuyến tiền liệt thường cũng có tiểu máu do vỡ các tĩnh mạch bị
chèn ép và chướng nở ở vùng cổ bọng đái, còn bướu ác tuyến tiền liệt chỉ gây tiểu máu
khi bướu đã phát triển ăn xuyên qua lớp niêm mạc vùng đáy bọng đái hay niệu đạo.
I.2.Đau :
I.2.1. Đau do thận : Bướu thận có thể gây đau góc xương sống (do sự
căng vỏ bọc thận) nếu có chảy máu trong bướu có thể có cơn đau bão thận do
cục máu hay mơ bướu rớt xuống tắc niệu quản đột ngột.
I.2.2. Đau do Niệu quản : Bướu niệu quản khá hiếm, thường gây bế
tắc niệu quản từ từ và ít khi gây cơn đau bão thận.
I.2.3.Đau do bọng đái : Bướu bọng đái dạng loét tạo điều kiện dễ
nhiễm trùng và gây tiểu đau. Khi bướu xâm lấn ra ngoài bọng đái sẽ có đau
liên tục ở vùng trên xương mu, đau có thể tăng lên khi đi tiểu.
I.2.4.Đau lưng vùng thấp : Đau ở vùng thấp của lưng và lan xuống
một hay hai chân, nơi người đàn ông lớn tuổi cần nghĩ đến ung thư tuyến tiền
liệt di căn xuống chậu và cột sống. Rất ít khi có đau tầng sinh mơn trong ung
thư tuyến tiền liệt.
I.2.5.Đau tinh hoàn : Ung thư tinh hồn thường khơng gây hay chỉ
gây đau ít nhưng nếu có hiện tượng chảy máu tự nhiên trong bướu nó có thể

tạo những cơn đau giống như xoắn dây tinh hay viêm mào tinh hoàn cấp.

1


I.3.Đái khó :
-Chần chừ khi đi tiểu, tia nước tiểu nhỏ, yếu và nhỏ giọt cuối dòng thường do bướu
lành hay ung thư tuyến tiền liệt gây ra.
- Bướu bọng đái nằm ở gần hay trong vùng cổ bọng đái cũng có thể gây những triệu
chứng tương tự. Vì vậy nội soi bọng đái rất cần thiết trong mọi trường hợp có bế tắc cổ
bọng đái.
-Bướu niệu đạo gây sự giảm dần dần kích thước của dịng nước tiểu. Một khối u khám
thấy ở vùng niệu đạo có thể là bướu hay hẹp niệu đạo, đôi khi cần sinh thiết để chẩn đốn
phân biệt.
I.4.Sang thương ngồi da :
Bướu hay lt ở vùng da bìu hay dương vật có thể là sang thương ác tính, lành tính hay
nhiễm trùng, khi nghi ngờ cần sinh thiết để có thể chẩn đốn chính xác.
I.5. Khối u sờ thấy :
I.5.1.Khối u thận : Bướu thận thường khơng gây triệu chứng cho tới khi
chính bệnh nhân hay thầy thuốc phát hiện thấy khối u vùng hơng lưng. Bướu thận
có thể lầm lẫn với nang đơn độc ở thận, thận đa nang, thận chướng nước, nang tụy
hay lách lớn.
I.5.2.Khối u bụng : Gần vùng rốn có thể là hạch di căn đến vùng trước
động mạch chủ do bướu tinh hoàn.
Khối u nằm đường gần trên xương mu có thể là bọng đái căng lớn do bí tiểu, bướu hệ tiêu
hố hay phụ khoa. Rất ít khi bướu bọng đái sờ thấy được qua thăm khám vùng trên xương
mu trừ khi khám hai tay (Bụng - Trực tràng hay bụng - âm đạo), thực hiện dưới gây mê.
I.5.3. Khối u tuyến tiền liệt : Khi khám thấy bướu tuyến tiền liệt cứng
toàn diện như đá và cố định thì hầu như chắc chắn đó là Bướu ác. Ngược lại, chỉ sờ thấy
một vùng cứng khu trú ở vùng Tiền Liệt Tuyến cần chẩn đoán phân biệt giữa Bướu ác,

xơ hóa do viêm mãn tính, sạn Tiền Liệt Tuyến, viêm Tiền Liệt Tuyến dạng hạch, Lao
Tiền Liệt Tuyến .Đơi khi chẩn đốn chỉ thực hiện được nhờ sinh thiết.
I.5.4. Khối u Tinh Hoàn : Một khối u Tinh hồn cứng, khơng đau phải
được xem như là ác tính cho tới khi chứng minh được là nguyên nhân khác.
I.6.Sốt :
Bướu Thận có thể khơng gây triệu chứng nào khác ngồi sốt. Bướu đường tiểu có thể gây
bế tắc và từ đó gây biến chứng nhiễm trùng và sốt .
I.7.Tăng hồng cầu :

2


Tăng hồng cầu có thể gặp trong 4% các trường hợp Bướu Thận như các loại Bướu Wilm
và cũng có thể gặp trong một số Bướu lành của Thận .
I.8.Phân tích nước tiểu :
Trong hầu hết các trường hợp Bướu Bọng đái và Bướu tế bào chuyển tiếp của Niệu quản
hay Bể Thận, khảo sát tế bào học nước tiểu bằng phương pháp Papanicolaou hay nhuộm
xanh Méthylenè sẽ cho thấy các tế bào thượng bì trịn (tế bào chuyển tiếp). Vì vậy sự hiện
diện của các tế bào này phải nghĩ đến Bướu đường tiểu nhưng ít có giá trị trong sự chẩn
đốn Bướu chủ mơ Thận .
I.9.LDH niệu :
Enzyme này gia tăng đáng kể trong hầu hết những bệnh nội khoa nặng của Thận và
viêm Đài Bể Thận mãn tính. Nồng độ của nó cũng gia tăng trong Bướu thận, Bọng đái,
Tiền Liệt Tuyến. Sự phối hợp với đo nồng độ Phosphatase Alkaline niệu giúp chẩn đoán
phân biệt giữa bệnh Thận và các bệnh khác. Nồng độ cả hai Enzyme bình thường trong
Nang Thận, tăng sinh vỏ Tuyến Thượng Thận, Tăng sinh lành Tiền Liệt Tuyến, cao huyết
áp nguyên phát lành tính, Viêm Bọng đái, và Viêm Đài Bể Thận . Còn LDH tăng trong
Bướu ác, Bọng đái, Viêm Đài Bể Thận mãn, viêm xơ hoá Cầu Thận và cao huyết áp ác
tính .
Nồng độ của cả hai đều tăng trong Bướu Ac Thận, Tiền Liệt Tuyến, Bướu lành hoặc ác

vô Tuyến Thượng Thận, viêm Cầu Thận cấp hoặc mãn và hoại tử ống Thận cấp.
II. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA DI CĂN
Các Bướu niệu sinh dục thường không gây ra các triệu chứng tại chỗ hay những dấu hiệu
rõ rệt . Các biểu hiện lâm sàng có thể chỉ xuất hiện khi có di căn.
II.1. Hệ thần kinh trung ương :
Bướu Thận và Bướu Tiền Liệt Tuyến có thể di căn đến hệ thần kinh trung ương nên các
triệu chứng đầu tiên lại có thể là triệu chứng thần kinh .
II.2.Phổi :
Bướu Thận, Tiền Liệt Tuyến, Tinh hoàn thường di căn đến Phổi. Đau màng Phổi gợi ý
có tổn thương màng Phổi thứ phát do xâm lấn của Bướu.
II.3.Gan :
Bướu Thận có thể di căn đến Gan làm cho Gan lớn và có nhân, nếu có chèn ép đường
mật chính sẽ có vàng da xuất hiện.
II.4.Hạch bạch huyết :
Hạch lớn sờ thấy ở vùng trên xương đòn trái có thể là dấu hiệu duy nhất của Bướu Thận
hay Bướu Tinh hoàn.Các khối hạch sờ thấy được cạnh vùng động mạch chủ bụng ở người
3


trẻ có thể là do Bướu từ Tinh hồn di căn, còn các khối hạch di căn từ Tiền Liệt Tuyến
hay Bọng đái có thể đến chèn ép tĩnh mạch chậu và gây phù một hoặc hai chân.
II.5.Xương :
Di căn xương thường do Bướu Thận hay Tiền Liệt Tuyến và gây đau xương, Gãy xương
tự nhiên hay các biểu hiện thần kinh do di căn đến cột sống.

UNG THƯ CHỦ MƠ THẬN

Khối ung thư trong thận

ĐẠI CƯƠNG 

Hình 1: ung thư chủ mô thận

Ung thư thận ảnh hưởng khoảng 3 trên 10.000 người, dẫn đến 32.000 trường hợp mắc
mới ở Mỹ mỗi năm và khoảng 12.000 người ở Mỹ chết vì ung thư thận. Xảy ra phổ biến
nhất ở những ở tuổi 50-70, và điển hình ảnh hưởng ở nam giới
Những nhân tố gây nên nguy cơ :
• Có thói quen hút thuốc lá nhiều.
• Di truyền
• Điều trị chạy thận nhân tạo (lọc máu ngòai thận): ở những người suy thận giai đọan cuối
• Bệnh Hippel-Lindau. Triệu chứng đầu tiên thường là có máu trong nước tiểu. Đơi khi có
liên quan đến cả hai thận. Ung thư lan rộng một cách dễ dàng, phần lớn thường tới phổi và
các cơ quan nội tạng khác.
I. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN
A. BƯỚU LÀNH
Rất hiếm gồm các loại như : Adenoma, Hémagioma, Lipoma myoma angiomyolipoma
nearofibroma. Các loại Bướu này thường có kích thước nhỏ dưới 1-2 Cm đường kính.
Những Bướu có kích thước lớn hơn có biểu hiện lâm sàng giống như Bướu ác tính mà chỉ có
thể chẩn đốn phân biệt được nhờ xét nghiệm giải phẫu bệnh khối Thận có Bướu đã cắt.
B. BƯỚU ÁC TÍNH
1. Ở TRẺ EM :

4


Có nguồn gốc từ trung phơi bào Thận nên được gọi là Nephroblastoma hay Bướu
Wilm. Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nên chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn khi
bướu đã lớn. Các triệu chứng có thể là tiểu máu vi thể, cao huyết áp, sốt, tăng hồng
cầu hay bạch cầu.
2. Ở NGƯỜI LỚN :

Bướu thận thường thuộc loại Adenocarcinoma hay bướu Grawitz.
2.1. Giải phẫu bệnh và tiến triển :
Bướu thường có đường kính trên 3 Cm và nằm một trong hai cực của Thận. Khi
Bướu lớn có thể chèn ép các cơ quan lân cận gây biến dạng, lệch hướng đài thận, Bể
Thận và mạch máu. Cả tĩnh mạch chủ lẫn tĩng mạch Thận có thể bị xâm lấn, vì vậy
có thể gây hội chứng Thận hư và rối loạn chức năng gan. Đôi khi Bướu ăn dọc tĩnh
mạch chủ dưới lên đến nhĩ thất phải. Khi tĩnh Thận bị bế tắc có thể gây trướng tĩnh
mạch tinh. Nếu Bướu phát triển cực lớn có thể đẩy lệch các cơ quan trong ổ bụng như
Dạ dày, Ruột non, Lách hoặc đẩy cơ hoành lên trên hoặc xâm lấn cả các cơ quan lân
cận như Tá tràng, Cơ lưng. Vi thể các tế bào Bướu dạng tế bào ống Thận mà độ biệt
hố nói lên độ ác tính của Bướu, Tế bào càng kém biệt hố độ ác tính càng cao.
Ngồi ra Thận cũng có thể bị di căn từ một Bướu nguyên phát ở nơi khác trong cơ thể
nhất là Bướu phế quản.
Di căn của Bướu Thận thực hiện theo đường máu để đi đến Gan, Phổi, Xương, Não.

5


Hình 2: Giai đoạn tiến triển của ung thư thận
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Có tam chứng cổ điển là tiểu máu, đau và khối u.
-Tiểu ra máu : Thường đại thể và khơng kèm cảm giác đau, nó có thể xuất hiện đột
ngột rồi tự biến đi mà không liên quan đến điều trị. Màu nước tiểu khác thường (Sẫm,
hay

nâu,

váng)

-Đau : Có thể là triệu chứng đầu tiên nhưng cũng thường là biểu hiện muộn . Có thể

đau tức vùng hông hay đau bão Thận hoặc các triệu chứng tiêu hoá,đường mật do sự
xâm lấn hay đẩy lệch các cơ quan này.
-Khối u : khi khám thấy thường là bệnh ở giai đoạn muộn vì Thận nằm khá sâu và
cao, nhất là Thận trái.
Khi Bướu cố định không di động có nghĩa là đã xâm lấn các cơ quan lân cận, nếu tĩnh
mạch chủ bị chèn ép sẽ làm xuất hiện đột ngột nang nước tinh mạc, trướng tĩnh mạch tinh
hoặc các tĩnh mạch trên bụng dãn nở giống như trong tăng áp tĩnh mạch cửa do xơ gan.

6


Có thể nghe thấy âm thổi tâm thu trên vùng Bướu, Tim lớn cao huyết áp tâm trương
do có dị động mạch - tĩnh mạch.
Đôi khi Bướu Thận chỉ cho những biểu hiện mơ hồ như sốt nhẹ kéo dài, sụt cân, dễ
mệt, thiếu máu hoặc ghi nhận khối bướu vùng hơng mà khơng có triệu chứng nào khác.
Ngồi ra bướu có thể chỉ biểu hiện bằng các dấu hiệu của di căn như hạch thượng đòn, phù
hai chân,gan lớn
III. CHẨN ĐỐN:
• Siêu âm bụng và thận: Cấu trúc ÉCHO dầy hay hỗn hợp, bờ giới hạn rõ hay không, đều hay
không đều tuỳ theo độ xâm lấn.
-Siêu âm mạch máu cần xem thêm TM chủ.
-Siêu âm có thể phát hiện hạch cạnh ĐM chủ do di căn.
- Chụp mạch thận

Hình 3: Hình ảnh chụp động mạch thận chẩn đóan ung thư thận
- CT vùng bụng có thể cho thấy một khối u ở thận
- Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Các xét nghiệm sau đây có thể được thực hiện để xem liệu có sự lan rộng của ung thư hay
khơng.

Hình 4: Hình ảnh chụp CT và MRI thận chẩn đóan ung thư thận
• X Quang ngực có thể thấy một khối ung thư di căn

7


Hình 5: Khối u phổi T do di căn từ ung thư
IV. ĐIỀU TRỊ:
I.Các nguyên tắc điều trị bướu thận :
1/-Bướu lớn : luôn luôn được thực hiện cắt thận triệt để (Redical Nephrectomy) nếu được.
2/-Bướu nhỏ dưới 5cm: có thể điều trị phẫu thuật bảo tồn nhất là bướu trên thận độc nhất,
bướu tái phát trên thận còn lại sau khi thận kia đã bị cắt hoặc thận không bướu khơng cịn
chức năng :Cắt bướu đơn thuần hay cắt rộng quanh bướu.
3/-Đối với bướu còn giới hạn T 1, T2 No Mo : các nghiên cứu cho thấy tiên lượng của hai
nhóm bệnh nhân có nạo hạch và khơng nạo hạch đều giống nhau, vì vậy trong trường hợp
này chỉ cần cắt bỏ thận triệt để.
4/-Cắt bỏ hay không cắt bỏ tuyến thượng thận :
-Bướu nhỏ, nằm cực dưới thận có thể khơng cần cắt bỏ tuyến thượng thận.
-Bướu ở những vị trí khác dù nhỏ : cần phải cắt bỏ tuyến thượng thận phối hợp.
5/-Sự xâm lấn của bướu vào tĩnh mạch chủ dưới không phải là một chống chỉ định phẫu
thuật. Cần thực hiện siêu âm phối hợp bụng và tim để đánh giá chồi bướu, hạch, di căn và
chiều cao của chồi bướu trong tĩnh mạch chủ dưới. CT-SCAN khơng giúp nhiều trong chẩn
đốn này. Với RMN, ta có thể thấy tồn bộ tĩnh mạch chủ dưới và từ đó phân biệt được ba
mức xâm lấn của bướu thận vào tĩnh mạch chủ :
-C1 : Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới gan
-C2 : Xâm lấn lên đến đoạn tĩnh mạch chủ dưới gan và cơ hoành.
-C3 : Xâm lấn lên đến xoang tim
6/-Trong trường hợp C(3) có hai cách để thực hiện phẫu thuật :
-Hoặc thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể CEC : rất tốn kém.
-Hoặc kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới : thời gian kẹp tĩnh mạch chủ dưới an toàn là

dưới 20 phút, nếu kẹp dưới 45 phút có nguy cơ suy thận cấp hậu phẫu, còn kẹp trên 45 phút
nguy cơ tử vong rất cao.
Phẫu thuật:

8


-Phẫu thuật cắt thận tận gốc: là phương pháp điều trị phổ biến nhất, bao gồm cắt bỏ toàn bộ
toàn bộ thận cùng tuyến thượng thận và mô quanh thận, một số hạch vùng có thể được nạo
vét.

Hình 6: ung thư thận rất to
-Phẫu thuật bảo tồn: cắt bỏ một phần thận có khối u hay cắt bán phần thận.
-Thuyên tắc động mạch thận nhắm cầm máu khối u hay làm nhỏ bướu trước phẫu thuật.
-Phẫu thuật bảo tồn: cắt bỏ một phần thận có khối u hay cắt bán phần thận
-Xạ trị: tạm bợ, cầm máu, giảm đau, cải thiện triệu chứng ở não, xương, phần mềm…
-Các phương pháp điều trị toàn thân:
.Liệu pháp sinh học: sử dụng khả năng kháng ung thư của cơ thể nhờ hệ thống miễn
dịch: du2ngt interleukin-2 và interferon…
.Sử dụng các thuốc nhắm trúng đích khi ung thư diễn tiến xa (sorafenid…) nhưng giá
thành cịn khá cao.1

PHẪU THUẬT

-Phẫu thuật cắt thận tận gốc:
Phẫu thuật hiện nay vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu

cho ung thư thận còn khu tru. Nguyên tắc chính của phẫu thuật
này là khống chế và thắt sớm cuống mạch máu thận để
phòng ngừa sự phát tán của tế bào ung thư trong lúc mổ và

bóc tách lấy trọn khối gồm: thận, khối u, bao Gérota, mỡ
quanh thận, niệu quản lưng và có thể kèm theo tuyến thượng
thận cùng bên
- Phẫu thuật cắt bỏ tổ chức di căn: Di căn có thể
xuất hiện 10-15 năm sau phẫu thuật và di căn có thể độc
nhất. Do đó nếu phát hiện được di căn độc nhất ở phổi,
xương, thì có thể làm thêm phẫu thuật cắt bỏ di căn
- Các TH cắt thận bán phần, bóc bướu: Có thể
dùng khi sang thương bướu nhỏ hơn 4 cm hoặc ung thư phát triển

9


ở 2 thận hoặc bướu trên thận độc nhất. Nếu để lại 20% đơn
vị thận, BN vẫn có khả năng sống sau mổ

XẠ TRỊ: tạm bợ, cầm máu, giảm đau, cải thiện triệu chứng ở não, xương, phần mềm…
LIỆU PHÁP TÒAN THÂN: khi di căn, tái phát, hoặc quá chỉ định phẫu thuật.
-Điều trị bước 1:
.Interleukin-2 (IL-2)
.Interferon (IFN)
.Kết hợp IL-2 và IFN
.Điều trị nhắm trúng đích :
Sunitinib, sorafenib, pazopanib, temsirolimus, everolimus
Bevacizumab kết hợp với IL-2 hoặc IFN
.Hóa trị (chỉ áp dụng cho trường hợp không phải tế bào sáng)
Gemcitabine hoặc floxuridine

hoặc 5-FU hoặc doxorubicine

(sarcomtoid)
- Điều trị bước 2: Sunitinib, sorafenib, pazopanib, temsirolimus, everolimus
Bevacizumab
Bệnh tái phát :
Carcinome TB sáng : Điều trị tòan thân bươc 1 hoặc chăm sóc giảm nhẹ.
Carcinome khơng phải TB sáng : Điều trị tịan thân bươc 1 hoặc chăm sóc
giảm nhẹ. Điều trị bước 1 không áp dụng phác đồ IL-2 hoặc IFN. Hóa trị trong trương
hợp sarcomatoid bằng phác đồ : gemcitabine- doxorubicine.
V. Tiên lượng sống còn ung thư thận
Những khác nhau về kết quả tùy thuộc vào mức độ di căn. Tỉ lệ sống 5 năm là khoảng 6075% nếu khối u vẫn ở trong các giai đoạn sớm và chưa lan rộng ra bên ngoài thận khi được
chuẩn đốn. Nếu đã di căn tới các hạch, thì tỉ lệ sống 5 năm là từ 5-15%. Còn nếu đã lan rộng
tới các nội tạng khác, tỉ lệ sống 5 năm là dưới 5%

UNG THƯ ĐÀI BỂ THẬN

10


Thường là loại tế bào chuyển tiếp (niệu mạc - urothelium). Đơi khi niệu mạc có thể bị
chuyển sản (Metaplasia) trở thành tế bào gai (Squamous cells) và gây ra ung thư tế bào
tuyến (adenocarcinoma) thường kết hợp với sỏi bể Thận lâu ngày khơng điều trị. Bướu có
thể ăn lan từ Bể Thận xuống Niệu quản và chỉ phát hiện nhờ tiểu ra máu khi bướu đã ăn đến
bọng đái, chẩn đoán dựa vào UIV, UPR,MSCT, soi Niệu quản Bể Thận , tế bào học nước
tiểu, đôi khi làm động mạch đồ.

UIV

UPR

Hình 1: Bướu niệu mạc đài trên thận T

Hình 2: Bướu niệu mạc thận T
Điều trị thường phải cắt bỏ toàn thể Thận, Niệu quản kể cả cắt bỏ xung quanh miệng
Niệu quản nằm trong Bọng đái. Khi Bướu xâm đã lấn ra các tổ chức vùng chậu hay mỡ
quanh Bể Thận thì cần xạ trị phối hợp sau mổ hoặc hoá trị nếu Bướu chỉ xâm lấn tại chỗ.

BƯỚU BỌNG ĐÁI
Mục tiêu bài giảng:
-Nắm được các nguyên nhân gây ra bướu bọng đái.

11


-Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bướu bọng đái.
-Các biến chứng và diễn tiến bướu bọng đái.
Thường là loại tế bào chuyển tiếp (Transitional cells Carcinoma) đôi khi là dạng gai và
dạng tuyến (Squamous và Glandular Adenocarcinoma).
I. NGUYÊN NHÂN
-Các Amines thơm trong phẩm nhuộm hoá học đặc biệt là 2- Naphtilamine và
Benzidine đã được chứng minh là những tác nhân gây ung thư Bọng đái sau một thời gian dài
tiếp xúc.
-Các nguyên nhân khác như hút thuốc, lạm dụng thuốc giảm đau, viêm Bọng đái mãn
tính đặc biệt do Schistosomiasis, bệnh lý này may mắn khơng thấy có ở Việt nam.

Hình 1: phân dộ giai đoạn bướu
(Trích nguồn từ Smith’ General Urology 17th edition)
II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG :
1. Tiểu ra máu :
-Ghi nhận trong 80% các trường hợp. Khi Bướu chảy máu nhiều đôi khi chỉ tiểu ra
máu bầm đen và mô Bướu hoại tử tạo mùi rất khó chịu, có thể có máu đỏ tươi cuối dịng và

khơng có một lượng nước tiểu nào. Đây là triệu chứng khá điển hình của Bướu Bọng đái
nhưng thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn nặng.
-Trong 20% không tiểu ra máu, Bướu có thể kích thích và làm viêm đỏ, phù nề niêm
mạc xung quanh Bướu làm Bọng đái bị kích thích khiến phải tiểu nhiều lần, tiểu đau hoặc
khó chịu khi đi tiểu làm lầm với Viêm Bọng đái thơng thường nhưng khi cấy thì nước tiểu vơ

12


trùng và chỉ có tế bào mủ. Vì vậy mọi trường hợp tiểu mủ vô trùng cần phải nghĩ đến lao và
Bướu Bọng đái cho đến khi có đủ điều kiện để loại chúng ra khỏi chẩn đoán. Ở người nam
lớn tuổi triệu chứng trên cũng dễ làm lầm tưởng là do Bướu Tiền Liệt Tuyến gây ra, khi nghi
ngờ cần soi Bọng đái để loại trừ.
2. Các triệu chứng khác: thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn như đau lan đến vùng hội
âm hay xương thiêng do Bướu đã xâm lấn ra ngoài Bọng đái và thiếu máu do tiểu máu liên
tục kéo dài. Ngoài ra nhiễm trùng niệu ở người nam lớn tuổi cần phải được loại trừ bế tắc cổ
Bọng đái, Niệu đạo hay do Bướu Bọng đái.
III. CHẨN ĐOÁN
Theo nguyên tắc mọi trường hợp tiểu máu đều cần được thực hiện UIV và soi bọng đái.
III.1. UIV : Cho thấy hình ảnh khuyết nằm ở Bọng đái có thể kèm theo hình ảnh chướng
nước Đài Bể Thận Niệu quản nếu Bướu nằm ở vị trí miệng Niệu quản. Đơi khi cịn giúp xác
định là do Bướu đường tiểu đơn thuần hay do Bướu Bọng đái trên ăn lan xuống.

Hình 2: UIV hình ảnh khuyết nằm ở bọng đái
(Trích nguồn từ Smith’ General Urology 17th edition)
III.2. Soi bọng đái : Giúp chẩn đốn chính xác vị trí, số lượng, độ lớn, dạng đại thể của
bướu. Trường hợp nghi ngờ có thể sinh thiết để xác định độ lành hay ác tính và độ xâm lấn
của bướu.

Hình 3: hình ảnh bướu chồi sùi trong bọng đái.

III.3. Siêu âm : Là xét nghiệm thăm dò ban đầu cho mọi trường hợp tiêu ra máu, kỹ thuật
dễ làm, không sang chấn nhưng chỉ có thể phát hiện được khi Bướu từ 2 Cm trở lên. Siêu âm
Bướu cho hình ảnh ÉCHO dầy, cịn hình ảnh ÉCHO hỗn hợp có thể là máu cục; Thêm vào đó
xem hình ảnh hai Thận có bị chèn ép do Bướu và xem thêm Tiền Liệt Tuyến để có thể phân
13


biệt là do Bướu ác Tiền Liệt Tuyến xâm lấn vào Bọng Đái. Nhưng chẩn đoán phải dựa vào 02
xét nghiệm trên.
-

Ngồi ra cịn có thể chụp CT SCAN và MRI để đánh giá mức độ xâm lấn ra các cơ quan
lân cận để có hướng xử trí thích hợp.

Hình 3: MRI bướu bọng đái. (T)
IV. ĐIỀU TRỊ
Thay đổi tùy theo độ xâm lấn (Stage) và độ biệt hóa (Grade) của bướu. Bướu càng
xâm lấn và biệt hóa càng kém , tiên lượng càng nặng.
IV.1. Bướu nông : Không xâm lấn đến lớp cơ Bọng đái, có thể điều trị bằng cắt đốt nội soi
phối hợp với hóa trị liệu hoặc BCG trị liệu.
IV.2. Bướu sâu : Xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa di căn xa, chưa xâm lấn gần, khơng hạch
có thể cắt tồn phần Bọng đái và tạo hình Bọng đái nhân tạo bằng hệ tiêu hóa.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG VÀ
UNG THƯ NIỆU MẠC

Phẫu thuật:
-Cắt bướu qua niệu đạo (TUR): Tis, Ta, T1.
-Cắt bàng quang tận gốc: bướu lớn, grad 3, nhiều bướu hoặc tái phát, khơng đáp ứng
với hố trị bơm bàng quang

Hố trị:
-Trị liệu trong bàng quang:
.Hoá trị bàng quang tại chỗ sau 24 giờ TUR:
.Điều trị miễn dịch bàng quang tại chỗ:
BCG
120mg
mỗi 6-8 tuần
Thiotepa
30-60mg
mỗi 4-6 tuần
Mitomycin
20-40mg
mỗi 6-8 tuần
Doxorubicin 50-60mg mỗi 6-8 tuần
-Hoá trị toàn thân: tân hổ trợ, hỗ trợ và khi có di căn.
1.GEMCITABINE – CISPLATIN
Gemcitabine 1000mg/m2 IV
(Truyền dịch trong 30-60 phút)

14

ngày 1,8, 15


Cisplatin
70mg/m2 IV
Lập lại mỗi 4 tuần
2. PACLITAXEL – CARBOPLATIN
Paclitaxel
135mg/m2 IV

Carboplatin AUC-5 IV
Lập lại mỗi 3 tuần
3. GEMCITABINE - CARBOPLATIN
Gemcitabine 1000mg/m2 IV
Carboplatin AUC-5 IV
Lập lại mỗi 3 tuần

phần)

ngày 2
ngày 1
ngày 1
ngày 1,8, 15
ngày 5

-Xạ trị:
-Hoá trị kết hợp xạ trị hiệu quả hơn xạ đơn thuần.
-Xạ trị liều thấp tiền phẫu cò thể giúp giảm độ rộng phẫu thuật (cắt bàng quang bán
-Xạ triệu chứng trong những trường hợp không phẫu thuật được.

Ung thư khơng xâm lấn:
-Bướu khơng có cuống, grad cao, nghi ngờ Tis, nên chỉ định sinh thiết TUR.
-Ta, grad thấp: theo dõi hoặc bơm bàng quang hoá trị trực tiếp: sau phẫu thuật hoá trị
bơm bàng quang, hay BCG hoặc mitomycin C.
-Tis: nên điều trị BCG.
Sau khi kết thúc điều trị soi bàng quang định kỳ 3-6 tháng.
Bệnh tái phát hoặc cịn sót bướu:
-Nếu sinh thiết âm tính, theo dõi hoặc duy trì BCG.
-Nếu sinh thiết dương tính: Điều trị duy trì bằng BCG.
-Bướu tái phát sau điều trị BCG hoặc mitomycin C không nhiều hơn hai chu kỳ liên

tiếp, thì TURBT lại. Nếu hết bướu thì duy trì BCG. Nếu Tis, Ta sau TURBT thì hố trị hoặc
cắt bàng quang. Nếu T1 thì phải cắt bàng quang.
Ung thư xâm lấn:
-Bướu T2-3, N0 :
PT cắt bàng quang tận gốc, hoá trị tân hỗ trợ bằng phác đồ dựa trên cisplatin
(nên thực hiện, nhất là bướu T3). Có thể hố trị hỗ trợ sau đó nếu khơng có điều trị tân
hỗ trợ. (pT3-T4, di căn hạch)
Cắt bàng quang bán phần ( (khơng chỉ định cho T3), có thể hố trị tân hỗ trợ
dựa trên cisplatin.
-Bướu T4, N0: có thể chọn lựa:
.(1) Hoá trị.
.(2)Hoá xạ đồng thời.
.(3)Cắt bàng quang ± hoá trị
-Hạch N(+): Hoá xạ đồng thời
-Di căn xa: hoá trị.
-Bẹnh tái phát hoặc tồn lưu: cắt bàng quang, hoặc xạ trị hoặc hoá.
Carcinome niệu quản:
-Bướu niệu quản đoạn trên: cắt thận, niệu quản và một phần bàng quang, nạo
hạch vùng nếu bướu grad cao, có thể hố trị tân hổ trợ.

15


-Bướu niệu quản đoạn giữa, grad thấp: PT cắt rộng và nối niệu quản Bướu
grad thấp và grad cao có thể PT cắt thận, niệu quản và một phần bàng quang, nạo hạch vùng.
Một số trường hợp bướu grad cao có thể hố trị tân hỗ trợ.
-Bướu niệu quản đoạn thấp:
.Grad cao: cắt niệu quản đoạn thấp, nạo hạch vùng, cắm lại niệu quản
vào bàng quang , có thể PT nội soi.
.Grad thấp: cắt thận niệu quản và một phần bàng quang, nạo hạch

vùng, có thể hố trị tân hỗ trợ.
Điều trị hỗ trợ:
- pT1-0: chỉ cần theo dõi,
- pT2-4 hoặc N(+) hố trị hỗ trợ có thể kèm xạ trị.

BƯỚU TIỀN LIỆT TUYẾN
Mục tiêu bài giảng:
-Nắm được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bướu tiền liệt tuyến.
-Các biến chứng cuả bướu tiền liệt tuyến.
-Chẩn đoán phân biệt bướu lành và bướu ác tiền liệt tuyến.
Là một trong những bệng thường gặp ở hệ Niệu. Đa số ở người nam trên 50 tuổi. Bướu
ác Tiền Liệt Tuyến cũng thường gặp như Bướu Phổi và tiêu hóa ở người nam.
Sự nguy hiểm khơng phải do sự phì đại của Bướu mà là sự bế tắc vùng cổ Bọng đái
Niệu đạo sau do sự chèn ép của Bướu vào vùng này. Trong trường hợp Bướu ác, sự di căn
của Bướu góp phần vào tử vong của bệnh .
A. BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN
Có ngun nhân khơng rõ. Sự tăng sản rồi phì đại của Tiền Liệt Tuyến sẽ chèn ép
dần dần cổ Bọng đái, Niệu đạo và ở giai đoạn cuối có thể ảnh hưởng lên cả hai Thận và gây
nhiễm trùng niệu.
Hình 1: Bướu tiền liệt tuyến gây ứ nước thận và niệu quản
I. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Thay đổi tùy theo độ chèn ép và sự tiến triển cũng như thời gian từ lúc bắt đầu có
chèn ép.
1. Giai đoạn sớm :
Bệnh nhân cảm thấy Bọng đái quá đầy, khi muốn tiểu phải chần chừ một lúc mới
tiểu được, tia nước tiểu hơi yếu và nhỏ hơn bình thường. Các triệu chứng này dần dần thường
xuyên hơn và nặng hơn.
2. Triệu chứng bọng đái :
- Thời gian chần chừ kéo dài hơn
16

-Tiểu phải rặn, dùng sức. Tia nước tiểu yếu, nhỏ, về cuối dịng chỉ nhỏ thành giọt,
khơng thành tia.
-Tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm do Bọng đái bị kích thích và có nước tiểu tồn lưu sau
khi đi tiểu.
-Đơi khi có tiểu máu do các tĩnh mạch trướng nở vùng cổ bọng đái bị bể.
-Bệnh nhân có thể bị bí tiểu cấp tính nhưng nguy hiểm hơn là bí tiểu mãn tính với
khối cầu Bọng đái khá lớn nhưng bệnh nhân lại khơng có cảm giác gì cả.Đơi khi nước tiểu tự
trào ra khơng kiểm sốt được.

Hình1: Các biến chứng ở bàng quang
(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th editon)
3. Triệu chứng Thận :
-Thận có thể chướng nước hai bên do Bướu, thành Bọng đái xơ dầy chèn ép hay do trào
ngược dòng Bọng đái
- Niệu quản và cả hai Thận có thể bị tổn thương khơng hồi phục đưa đến Suy Thận mãn.

17


Hình 2: Các biến chứng ở thận
(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th editon)
-Khám lâm sàng có thể có cầu bọng đái, thăm trực tràng phát hiện một khối chắc đều,
không có vùng nhân cứng bất thường, khơng đau, lối vào trực tràng, niêm mạc trực tràng trơn
láng, mềm mại. Bướu có thể lớn đều hai thùy hoặc lớn khơng đều bất đối xứng. Bướu mới
phì đại có thể chỉ cảm nhận qua rãnh giữa bị mất.
-Siêu âm giúp chẩn đoán khá chính xác nhất là thực hiện qua ngả Trực tràng, hình ảnh
ÉCHO đều, đồng nhất, bờ đều, đối xứng ngồi ra siêu âm cịn giúp phát hiện các biến chứng
hoặc các bệnh phối hợp ở Bọng đái, như Bọng đái teo nhỏ, thành dầy, túi thừa Bọng đái, Sỏi

Bọng đái, Bướu Bọng đái, hoặc hình ảnh chướng nước hai Thận.
-Soi Bọng đái chỉ được thực hiện khi nghi ngờ có Bướu Bọng đái phối hợp.

Hình 3:Bướu tuyến tiền liệt qua hình ảnh nội soi niệu đạo bàng quang
II. ĐIỀU TRỊ
1.Nội khoa :
18


-Thường ít hiệu nghiệm hoặc chỉ hiệu nghiệm một thời gian : chống nhiễm trùng,
giảm sang huyết vùng tam giác - cổ Bọng đái - Niệu đạo, thuốc điều chỉnh rối loạn hệ thần
kinh điều khiển co bóp cổ Bọng đái, Niệu đạo......
2. Ngoại khoa :
-Cắt đốt nội soi bằng điện, nhiệt hay laser, có thể áp dụng cho mọi Bướu lớn nhỏ nếu phẫu
thuật viên có kinh nghiệm, kỹ thuật này cho kết quả khá mỹ mãn, thời gian nằm viện ngắn ít
biến chứng.
- Phẫu thuật mổ hở chỉ dùng khi Bướu khá lớn >100g hoặc có bệnh phối hợp ở Bọng đái
như sỏi hoặc túi thừa(chỉ định tương đối) hoặc khi phẫu thuật viên khơng có kinh nghiệm
trong cắt đốt nội soi.
B. BƯỚU ÁC TIỀN LIỆT TUYẾN
Thường tiến triển chậm, có thể từ 10-20 năm mới có triệu chứng. Ngoài các triệu
chứng giống như Bướu lành Tiền Liệt Tuyến cịn có các triệu chứng do di căn. Di căn xương
gây đau xương hoặc liệt hạ chi do xẹp đốt sống và chèn ép tuỷ. Phù một hoặc hai chi do
Bướu chèn ép tĩnh mạch vùng chậu hoặc Suy Thận vì chèn ép hai Niệu quản.
- Khám Trực tràng có thể thấy một nhân cứng khu trú hay đã ăn lan ra vỏ bọc tiền liệt tuyến.
Ở giai đoạn muộn Bướu trở thành một khối cứng cố định trong vùng Chậu, có thể lối vào
Trực tràng nhưng niêm mạc trực tràng ln ln cịn trơn láng bình thường vì Bướu không
bao giờ ăn qua Trực tràng do bị cản trở bởi cân cơ DENONVILIERS.
- Siêu âm qua trực tràng : nhân ung thư cho hình ảnh ÉCHO kém, nếu ở vị trí gần vỏ có thể
thấy hình ảnh vỏ bị đội lên, Bướu phát triển không đối xứng, trường hợp tiến triển cho hình

ảnh nham nhở do xâm lấn, có thể thấy hình ảnh trướng nước hai Thận do bị chèn ép hoặc
hạch vùng chậu nếu lớn.
-Đo PSA máu: PSA là một glycoprotein do tế bào TLT tiết ra, BT <4ng/ml. Định lượng
PSA máu rất có ích trong việc truy tìm ung thư TLT (sinh thiết TLT), giúp cho việc phân giai
đoạn ung thư và theo dõi với đáp ứng điều trị.
-Xạ hình xương: rất có ích trong phát hiện di căn xương.
Điều trị :
- Ở giai đoạn khu trú có thể cắt bỏ tồn bộ Tiền Liệt Tuyến phối hợp hố trị. Ở giai
đoạn muộn, có thể cắt đốt nội soi và phối hợp với xạ trị nhất là khi có di căn gây đau nhức
nhiều. Khi Bướu chèn ép hai Niệu quản có thể phải mở hai Niệu quản ra da hoặc thoát lượng
nước tiểu bằng hai thông JJ đặt vĩnh viễn trong Niệu quản.

19


BƯỚU TINH HOÀN
Mục tiêu bài giảng:
-Nắm được phân loại bướu tinh hoàn.
-Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bướu tinh hồn.
Có ngun nhân khơng rõ, gồm hai nhóm chính.
1. Nhóm sinh từ tế bào mầm :
Thường gặp ở người nam trên 30 tuổi. Hoặc thuộc loại Seminoma, có tiên lượng khá tốt,
hoặc thuộc loại Teratoma nếu biệt hoá tốt thì cũng có tiên lượng tốt, nếu biệt hố kém thì tiên
lượng xấu. Teratoma thường gặp ở trẻ em.
2. Nhóm không sinh từ tế bào mầm :
Bướu tế bào sertolie gây nhũ hoá
Bướu tế bào Leydig gây nam hoá sớm do tiết kích tố nam.
Cả hai loại Bướu có thể bành trướng tới Mào tinh hoặc lớp Tunica vaginalis nhưng hiếm
khi vượt khỏi lớp này để xâm lấn ra da. Bướu có thể di căn theo hạch bạch huyết do theo
động mạch Tinh hoàn để đi đến các hạch vùng động mạch chủ, trung thất, phổi, thượng địn

nhưng ít khi có hạch ở vùng bẹn trừ khi có phẫu thuật trước đó ở vùng này. Các Bướu sinh từ
vùng khơng mầm thường làm cho AFP và HCG máu tăng cao hơn bình thường.
3. Lâm sàng :
Bệnh nhân thường cảm giác sưng Tinh hồn ở một bên nhưng lại khơng đau, khi
khám lâm sàng có thể khơng thấy gì lạ nhất là khi có nang nước Tinh hồn đi kèm, nhưng cần
tin lời khai của bệnh nhân để tìm kiếm thật kỹ cho tới khi loại được chẩn đoán. Khi khám kỹ
có thể phát hiện một vùng cứng mất cảm giác so với vùng bình thường xung quanh có cảm
giác đau tức rất khó chịu dù sờ nắn nhè nhẹ. Đơi khi Bướu gây viêm đau với các dấu hiệu
viêm đỏ, sưng phù dễ nhầm lẫn viêm Mào tinh hay Xoắn tinh hồn. Ngồi ra có thể thấy các
dấu hiệu của di căn hay những triệu chứng khác do các Bướu liên quan tạo ra như nhũ hoá
hay nam hoá sớm.
- Siêu âm : tuỳ theo cấu trúc mô học của Bướu, có thể thấy những dạng ÉCHO khác
như : giảm ÉCHO so với chủ mơ bình thường xung quanh, dạng ÉCHO đa nang hoặc cho
hình ảnh ÉCHO lấm tấm.

ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT
20