7 gioi thieu dung cu ptns2015

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bộ môn Ngoại khoa

ThS Phạm Văn Nhân

GIỚI THIỆU DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI

Mục tiêu bài giảng :
- Nêu được các nguyên tắc căn bản trong thanh trùng và sử dụng các thiết bị
và dụng cụ phẫu thuật nội soi.
- Nắm được các kết cấu và tính năng căn bản của các dụng cụ phẫu thuật nội
soi thường dùng.
1. Các nguyên tắc căn bản trong thanh trùng và sử dụng các thiết bị và
dụng cụ nội soi :
Các thiết bị dụng cụ dùng trong nội soi đắt tiền và thường được dùng lại
nhiều lần nên cần bảo quản nghiêm ngặt và đảm bảo độ thanh trùng an toàn
trước mỗi lần sử dụng cho bệnh nhân. Ở những nước phát triển một số dụng
cụ nội soi được sử dụng chỉ một lần.
1.1.

Nguyên tắc thanh trùng:

- Các dụng cụ tiệt trùng là dụng cụ tiếp xúc trực tiếp với mô và mạch máu
như các dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi, cần đảm bảo vô trùng tuyệt
đối để tránh nhiễm trùng hậu phẫu và lây bệnh cho bệnh nhân. Các dụng cụ
tẩy trùng là dụng cụ chỉ tiếp xúc với niêm mạc của cơ thể như các dụng cụ
nội soi dạ dày, đại tràng, cây phế quản…
- Có nhiều loại dung dịch sát khuẩn được sử dụng để tiệt trùng cho các dụng
cụ nội soi dùng lại, với mỗi loại dung dịch tiệt trùng cần có một thời gian
ngâm dụng cụ khác nhau. Phổ biến hiện nay là các dung dịch Cidex tác dụng
trung bình với thời gian ngâm tiệt trùng dụng cụ ít nhất là 30 phút và loại tác

dụng nhanh với thời gian ngâm tiệt trùng dụng cụ ít nhất là 5 phút.


- Các dung dịch sát trùng này có tính chất bốc hơi nên phát tán tốt vào dụng
cụ, nhưng nó cũng phát tán ra môi trường gây độc hại cho người hít phải. Do
đó cần phải đậy kín khi ngâm dụng cụ cũng như khi đã ngâm xong. Tính
chất bốc hơi cùng với sự thất thoát và pha loảng sau mỗi lần ngâm tiệt trùng
dụng cụ làm dung dịch tiệt trùng giảm dần nồng độ và mất dần khả năng tiệt
khuẩn. Do đó cần kiểm tra thường xuyên thời gian sử dụng và nồng độ tiệt
của dung dịch tiệt trùng bằng các test kiểm tra trước mỗi khi ngâm tiệt trùng
dụng cụ.
- Quy trình xử lý dụng cụ phẫu thuật nội soi gồm các bước:
+ Dụng cụ bẩn vừa mới sử dụng xong được tháo rời ra để ngâm và cọ rửa
thông thường làm sạch các mô, máu và dịch tiết bám trên dụng cụ, chú ý làm
sạch ở các ngách, khe và trong lịng các dụng cụ hình ống, tốt nhất là dùng
dung dịch có các enzym có khả năng phân hủy các chất hữu cơ bám trên
dụng cụ.
+ Rửa lại qua vòi nước sạch thường dùng để rửa tay cho phẫu thuật viên
trong khu phẫu thuật.
+ Rửa lại bằng máy siêu âm.
+ Lau khô dụng cụ hay thổi khơ các dụng cụ hình ống và đóng gói cất giữ
cho đến khi nào cần dùng lại thì đem ra tiệt trùng.
+ Tiệt trùng bằng cách ngâm trong dung dịch Cidex hay formol, chú ý phải
đậy kín thùng ngâm và ngâm đủ thời gian tiệt trùng quy định.
+ Rửa lại bằng nước cất vô trùng và làm khô trước khi sử dụng.
- Các thiết bị kết nối với hệ thống nội soi như dây dẫn khí CO 2 từ bình chứa
đến ngã vào ở trocar, dây dẫn nguồn sáng lạnh từ nguồn sáng đến kính soi,
camera và dây dẫn từ kính soi đến bộ xử lý hình ảnh, các ống dây dẫn tưới
rửa, các dây dẫn kết nối với hệ thống đốt điện hay dao siêu âm và toàn bộ
dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật đều phải vô trùng. Hầu hết trong số đó đều

có thể ngâm trong dung dịch tiệt trùng như Cidex hay formol.
- Riêng camera sẽ hỏng khi ngâm trong dung dịch tiệt trùng do đó nó cần
được bao bọc trong các ống túi vải hay bao ny-lon vô trùng mỗi khi kết nối
vào ống soi.


- Dàn máy nội soi đặt trong khu phẫu thuật được lau chùi sau mỗi cuộc mổ và
trùm kín lại cho đến lần mổ sau, việc tẩy trùng được kết hợp chung với các
thiết bị khác trong phòng mổ bằng chiếu tia cực tím.
1.2.

Nguyên tắc sử dụng các thiết bị và dụng cụ nội soi:

- Phải sử dụng nguồn điện phù hợp và ổn định cho các thiết bị như đầu thu
hình ảnh, màn hình, nguồn sáng, máy bơm CO 2 , máy đốt điện…Khi sử dụng
phải khởi động hệ thống, cài đặt các thông số sao cho chất lượng hình ảnh và
hiệu quả tạo khoảng trống của máy bơm hơi là tốt nhất. Khi kết thúc cuộc
mổ phải khóa bình chứa CO2 và lần lượt tắt các thiết bị, cắt nguồn điện sau
cùng, không được đột ngột cắt ngang nguồn điện.
- Cầm nắm các dụng cụ nội soi phải nhẹ nhàng nhưng chắc chắn, không được
đánh rơi, lắp đặt hay tháo rời các dụng cụ phải nhẹ nhàng ăn khớp và đúng
kỹ thuật, không được dùng sức mạnh, trước khi lắp ráp để sử dụng các dụng
cụ phải được lau khơ. Lau mặt kính soi phải bằng gạc mềm, sạch và ẩm hoặc
lau nhẹ nhàng lên bề mặt nội tạng nơi sạch sẽ, khơng được va chạm mặt kính
soi vào vật cứng. Các dây dẫn nguồn sáng và camera khơng được vặn xoắn
hay gập góc để tránh hư hại các sợi cáp quang bằng thủy tinh bên trong.
- Phải thường xuyên kiểm tra hạn dùng của dung dịch tiệt trùng, thời gian sử
dụng đèn trong nguồn sáng, kính soi, chất lượng hình ảnh, dung lượng khí
CO2 trong bình chứa…và kịp thời thay mới khi đã tới hạn.
- Phẫu thuật viên phải được huấn luyện một cách đầy đủ, trình tự theo đường

cong huấn luyện, nắm vững tính năng của từng dụng cụ và sử dụng nó một
cách hợp lý và an toàn. Song song với việc rèn luyện kỹ năng ngoại khoa
phẫu thuật viên phải rèn luyện khả năng sử dụng các dụng cụ hỗ trợ đa dạng
trong nội soi mới có thể phát triển khả năng phẫu thuật của mình.
- Người cầm camera phải hết sức tập trung, chú ý, thực hiện đúng theo yêu
cầu của phẫu thuật viên chính, hay tốt hơn nữa là phán đốn được ý của
phẫu thuật viên để ln ln quay được hình ảnh phẫu trường tốt nhất. Cầm
camera phải chắc tay nhưng linh động, di chuyển chậm trong khoang phẫu
thuật, đưa tới gần khi muốn thu hẹp phẫu trường và phóng đại thương tổn,
lùi ra xa để mở rộng phẫu trường và nhìn bao quát, xoay trái hoặc phải để
nhìn nghiêng mặt bên thương tổn (đối với kính soi có mặt nghiêng 30 o, 45o
…). Mục đích là để vị trí đang thao tác và vị trí cần chú ý ln ở trung tâm


trên màn hình với một hướng nhìn rõ nhất. Khi mặt kính soi bị dính bẩn làm
hình ảnh bị mờ thì lập tức lau sạch mặt kính.
2. Hệ thống thiết bị và dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát
2.1.

Xe đẩy hệ thống thiết bị nội soi:

- Có nhiều tầng và ngăn kéo để có thể đặt đủ các thiết bị trong hệ thống phẫu
thuật nội soi cùng các thiết bị phụ trợ, có móc treo đầu dây camera. Tầng
trên cùng để đặt màn hình phải có độ cao phù hợp với tầm nhìn của phẫu
thuật viên.
- Có ổ cắm điện dãy trung tâm dùng cho nhiều thiết bị.
2.2.

Màn hình:

- Có chức năng hiển thị phẫu trường để các phẫu thuật viên nhìn vào thao tác,
có các nút điều chỉnh chất lượng hình ảnh, độ phân giải càng cao chất lượng
hình ảnh càng tốt.
- Tốt nhất là có 2 màn hình đối diện nhau cho cả phẫu thuật viên chính và phụ
đứng ở các phía khác nhau cùng quan sát được, hoặc thuận tiện cho phẫu
thuật viên chính khi thay đổi hướng phẫu thuật.
2.3.

Bộ xử lý hình ảnh:

- Có chức năng chuyển tải hình ảnh từ bệnh nhân lên màn hình, bao gồm kính
soi, đầu camera có dây dẫn kết nối với bộ xử lý, bộ xử lý tín hiệu hình ảnh
có dây kết nối với màn hình đặt trên xe đẩy.
- Kính soi ngâm trong dung dịch tiệt trùng được cịn camera thì khơng, trên
đầu camera có nhiều nút điều chỉnh chất lượng hình ảnh như thị trường, độ
nét, độ sáng, tông màu…
2.4.

Nguồn sáng:


- Tạo ra nguồn sáng cung cấp cho kính soi thông qua dây dẫn sáng, nguồn
sáng đặt trên xe đẩy, có nhiều loại nhưng tốt nhất là nguồn cho ánh trắng
như đèn xenon.
- Dây dẫn sáng chứa các sợi thủy tinh kết nối từ nguồn sáng đến kính soi,
ngâm trong dung dịch tiệt trùng được, tránh xoắn vặn hay gập góc vì dể gãy
các sợi thủy tinh bên trong. Nếu gãy trên 20% các sợi thì chất lượng hình
ảnh khơng còn đảm bảo cần phải thay dây mới.
- Gọi là nguồn sáng lạnh nhưng nếu mở nguồn sáng công suất quá lớn và áp
mặt kính soi lên da hay bề mặt nội tạng q lâu thì có thể làm bỏng mơ.

2.5.

Máy bơm CO2 :

- Mục đích bơm khí CO2 vào khoang phẫu thuật để tạo ra một không gian phẫu
thuật ổn định với áp lực được cài đặt sẳn, khí CO2 được lọc và làm ấm.
- Có 4 thơng số cần theo dõi và cài đặt trên máy là: áp lực CO 2 (mmHg) trong
ổ bụng được cài đặt và thực tế hiện tại, tốc độ bơm CO 2 (lít/phút), thể tích
CO2 (lít) đã được sử dụng trong cuộc mổ và thể tích CO 2 cịn lại trong bình
chứa.
- Khi kết thúc cuộc mổ phải khóa bình chứa CO 2 và xả toàn bộ CO2 trong cơ
thể bệnh nhân cũng như cịn lại trong hệ thống bơm ra ngồi.
2.6.

Máy bơm hút tưới rữa:

- Các loại máy được thiết kế có hai chức năng bơm rửa và hút giúp làm sạch
phẫu trường thuận tiện cho quá trình phẫu thuật, cũng như làm sạch khoang
phẫu thuật trong cơ thể bệnh nhân như rửa và hút sạch các dịch viêm, mủ,
máu, giả mạc, dị vật…
- Các phẫu thuật viên cũng thích dùng loại máy hút đơn thuần dùng cho mổ
hở vì đơn giản, rẻ tiền và lực hút mạnh. Nhưng khi cần tưới rửa thì phải treo
bình chứa lên cao và khơng làm chủ được tốc độ bơm rửa.
2.7.

Các loại máy cắt đốt :

- Máy cắt đốt điện đơn cực có một điện cực ở đầu dụng cụ dùng để cắt mô
nhanh nhưng cầm máu yếu hay cắt mô chậm mà đốt cầm máu kỹ khi chạm

vào là tùy mình cài đặt và dùng chức năng cắt hay đốt. Cịn điện cực kia đặt
ở sau mơng hay chân bệnh nhân. Khi sử dụng chức năng đốt cầm máu tùy
mục đích cụ thể mà cài đặt chế độ normal, soft hay spray.
- Máy đốt điện lưỡng cực có 2 điện cực nằm trên 2 thanh ở đầu dụng cụ, có
chức năng cầm máu rất tốt khi kẹp mô vào giữa 2 thanh điện cực để đốt.
- Máy cắt đốt siêu âm có tính năng cầm máu rất tốt, ít sinh nhiệt lan rộng nên
ít tổn thương mơ xung quanh, đầu dụng cụ cắt đốt được cấu tạo thuận lợi
cho việc phẫu tích, cũng có hai chế độ cắt hay đốt. Máy cắt đốt siêu âm đắt
tiền nhưng rất hữu ích trong phẫu thuật nội soi.
- Máy cắt đốt ligasure có chức năng cầm máu cịn tốt hơn dao siêu âm, thuận
lợi trong các phẫu thuật lớn nhưng khơng phổ biến vì đắt tiền.
2.8.

Các dụng cụ thơng thường dùng trong phẫu thuật nội soi:

- Trocar : là các dụng cụ tạo ngã vào khoang phẫu thuật, qua đó các dụng cụ
được đưa vào trong cơ thể để thao tác thay cho bàn tay phẫu thuật viên. Mỗi
trocar đều có van để dụng cụ đi vào được mà khí CO 2 khơng xì ra làm xẹp
phẫu trường. Trocar có kích thước từ 3-12mm tùy mục đích để sử dụng các
dụng cụ nội soi cỡ nhỏ hay lớn. Một trocar vừa dùng cho dụng cụ cỡ lớn sau
đó muốn dùng cho dụng cụ cỡ nhỏ thì đặt thêm vào trocar một ống giảm
(reducer). Trocar dùng một lần hay nhiều lần, bằng nhựa hay kim loại.
Trocar muốn được đưa vào khoang phẫu thuật phải có nịng với đầu rất nhọn
hay hơi tù là tùy mục đích.
- Các dụng cụ phẫu tích: thường dùng lại nhiều lần, có thể tháo rời ra để làm
sạch, bảo quản và lắp lại khi sử dụng. Chúng có thể dùng chung các vỏ và
tay cầm nếu cùng kích cỡ, trên tay cầm thường có vị trí để gắn vào dây đốt
điện. Chúng có các kích cỡ khác nhau để đưa vào các trocar 3, 5, 10, hay
12mm. Các dụng cụ phẫu tích thường có đầu cong nhiều hay ít, dụng cụ cầm

nắm các tạng ở đầu có răng hay khơng tùy mục đích sử dụng có cần tránh
gây sang chấn tạng hay không. Các kéo thường dùng chuyên biệt cho cắt mô
hay cắt chỉ. Các kiềm kẹp clip có đầu gắn kim khác nhau tương thích với
từng loại clip...
- Ống tưới rửa: ở đi có chạc ba gắn vào cả hệ thống hút và bơm tưới rửa,
việc bơm vào hay hút ra là do ngón tay phẫu thuật viên điều khiển.


- Móc đốt phẫu tích: có đi gắn vào dây cắt đốt đơn cực, ngày nay có các
loại móc đốt tích hợp chức năng ống hút tưới rửa làm sạch phẫu trường
thuận tiện cho cắt đốt điện.
- Các kiềm kẹp kim: có đầu thẳng hay cong, càng cong càng dể bắt đuôi chỉ
để cột nhưng càng vướng trong phẫu trường chật hẹp. Loại đầu cong khác
nhau cho thuận tay trái hay phải.
- Dụng cụ vén tạng: giúp bộc lộ phẫu trường để phẫu tích nội soi, có nhiều
hình dạng và kiểu dáng khác nhau, cần cẩn trọng khi sử dụng để tránh tổn
thương tạng khi cầm nắm.
- Que đẩy chỉ: dùng để cột trong cơ thể bằng các nơ chỉ làm sẳn kiểu Roeder
để cột các cấu trúc như gốc ruột thừa, ống túi mật quá lớn không kẹp clip
được, các mạch máu lớn…
- Các stapler: đây là các dụng cụ dùng một lần, tương đối đắt tiền nhưng rất
hữu ích trong phẫu thuật nội soi. Các stapler dùng trong các chuyên khoa
khác nhau có các dải băng kim (reload) khác nhau được đánh dấu bởi màu
của reload. Có các kiểu stapler thẳng, stapler vịng hay cong. Thơng dụng
nhất là các stapler dùng trong cắt nối ống tiêu hóa, cắt gan, cắt tụy, cắt phổi,
cắt lách…