Ct ngực y6 gs cong minh

Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 1

ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC
GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh

MỤC TIÊU
1. Hiểu được cơ chế và sinh lý bệnh học từng thương tổn trong chấn thương ngực kín và vết
thương ngực, hầu biết cách theo dõi và xử lý.
2. Biết được các hình thái lâm sàng, đánh giá tiến triển nặng có thể gặp và phương thức xử
lý cấp cứu trong chấn thương ngực.
3. Biết được các phương pháp điều trị cơ bản trong chấn thương ngực kín và vết thương
ngực thường gặp.

VÀI THUẬT NGỮ CẦN THỐNG NHẤT
 Chấn thương (CT) ngực là thuật ngữ chỉ chung cho cả chấn thương ngực kín và vết thương
(VT) ngực.
 VT ngực bao gồm cả VT thành ngực lẫn VT thấu ngực.
 VT thấu ngực chia làm 2 loại VT ngực hở và VT ngực kín.
 Trong đa thương: thường gặp:
- Tổn thương kết hợp (combined injuries): chỉ các tổn thương cùng xảy ra trên 1 vùng của cơ
thể. Chẳng hạn dập phổi, gẫy sườn kết hợp với tràn khí màng phổi (TKMP), tràn máu màng
phổi (TMMP)… cùng trong chấn thương ngực.
- Tổn thương phối hợp (associated injuries): tổn thương cùng lúc xảy ra trên các vùng khác
của cơ thể. Như dập phổi phối hợp với chấn thương sọ não, tổn thương tạng bụng…
I. PHẦN MỞ ĐẦU
Chấn thương (CT) ngực kín là nguyên nhân tử vong hàng đầu của những người trẻ dưới
40 tuổi, nghĩa là cứ 100.000 dân thì đã có đến 25 nạn nhân CT ngực chết hàng năm. Trong đó
có đến 20% chết trên đường chuyển đến bệnh viện. Đó là chưa nói đến những gánh nặng xã
hội cũng như mất mát về kinh tế trong những tháng ngày tàn tật sau này.
Là một thương tổn có tỉ lệ tử vong cao. Hằng năm, có ít nhất 16.000 nạn nhân tử vong
vì thương tổn này, chiếm 25% số tử vong do CT chung mà chỉ cần xử trí đơn giản ban đầu

đúng đắn, chúng ta đã có thể cứu sống được.
Nếu không kể những nguyên nhân nặng của các đa thương phối hợp và tổn thương kết
hợp thì thương tổn dập phổi là yếu tố chính gây tử vong trong những ngày sau này của các
CT ngực nặng.
Vài dòng lịch sử điều trị chấn thương ngực
Nhiều tư liệu về VT ngực được tìm thấy trong Y văn rất cổ. Năm 3.000 trước công nguyên,
Smith papyrus đã ghi lại người đầu tiên điều trị VT ngực là Imotep, một thầy thuốc Ai cập cổ
và thành công với các phương thức và kỹ thuật tương đối đơn giản (Breasted 1930).
Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hippocrates đã nhận thức được rằng: gẫy sườn
trong CT ngực kín có thể kèm theo ho ra máu và trong các trường hợp ấy, chỉ điều trị bằng
cách cho bệnh nhân (BN) nghỉ ngơi và cầm máu nội khoa (Hippocrates 1959). Ông cũng đề
nghị bó-bất động thành ngực, một kỹ thuật thích hợp vào thời đó, khi người ta chưa thể kiểm
sốt tốt vấn đề ĐAU.
Người Hy lạp và người La mả cổ, kể cả chuỗi dài trong lịch sử phương đông xem các
VT thấu ngực hầu hết đều chí mạng. Vào thế kỷ thứ 3 trước công nguyên, Aristotle đã từng
viết là: “Tim là tạng duy nhất không thể chịu nổi tổn thương” (Aristotle 1937) .
Vào thế kỷ thứ 2 sau cơng ngun, Galen đã đề cập đến việc bít kín trong điều trị các
vết thương ngực hở trên các đấu sỉ La mã cổ (Pickard, 1991).


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 2

Vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Ambroise Paré đã mơ tả tràn khí dưới da trong
chấn thương ngực kín và đề nghị cắt lọc đoạn sườn gẫy. Vào thế kỷ thứ 17, Riolanus điều trị
thành công vết thương tim ở động vật (Riolanus 1649), còn Scultetus mô tả mủ màng phổi
như là 1 biến chứng của VT thấu ngực (Scultetus 1674).
Scultetus cũng đã đề nghị dẫn lưu và tưới rửa cho các bệnh nhân nhiễm trùng khoang
màng phổi, mặc dù ống dẫn lưu lúc bấy giờ mang tính thụ động. Tuy nhiên tầm quan trọng
của vấn đề hút ống dẫn lưu đã được nhận biết, đặc biệt xuất hiện các “chuyên viên hút vết
thương” bằng miệng trong điều trị các VT nhiễm trùng ở ngực, khi khơng có phương tiện hút

cơ học hữu hiệu thời bấy giờ. Anel, một phẫu thuật viên quân Y, người đã viết “nghệ thuật
hút vết thương” năm 1707, đã ghi nhận rằng các chuyên viên hút các vết thương thường
xuyên bị ho và sốt do nhiễm trùng ở miệng (?) (Anel 1707). Phương pháp dẫn lưu kín trong
nước của thế kỷ thứ 19 vẫn còn quá sơ khai. Thủ thuật chọc dị khoang màng phổi gây tử
vong cao, có lẽ do không hiểu sinh lý, vô cảm và kháng sinh. Dupuytren ở Paris, một trong
các phẫu thuật viên hàng đầu thời bấy giờ, đã thực hiện 50 ca chọc dò khoang màng phổi mà
chỉ có 2 bệnh nhân sống sót lâu dài. Bản thân Dupuytren, vào những tháng năm cuối đời bị
viêm mủ màng phổi, đã từ chối chọc dò màng phổi và nói rằng: “thà chết dưới tay Chúa cịn
hơn là dưới tay phẫu thuật viên” (Guthrie 1840).
Kiến thức về điều trị VT tim từ hàng nghìn năm trước vẫn giữ nguyên, và cho đến
năm 1885, Theodore Billroth vẫn còn khẳng định rằng: “một phẫu thuật viên mà cố gắng
khâu một VT tim, sẽ đánh mất sự kính trọng từ các đồng nghiêp” (Billroth 1913). Mặc dù
vậy, ca khâu lại vết thương thủng tim đầu tiên của nhân loại được thực hiện năm 1896 (Rehn
1897).
Trong thế kỷ 20, những bước phát triển của gây mê hồi sức, vai trò của kháng sinh và
tiến bộ của X quang trong điều trị chấn thương ngực là chủ yếu. Thơng khí với áp lực dương
giúp cho các phẫu thuật viên mạnh dạn xâm lấn hơn trên các VT thấu ngực. Những cải tiến
về thiết bị và kỹ thuật cho phép X quang ngực nhanh chóng phổ biến rộng rãi (Graham
1957).
Kinh nghiệm thương vong từ các chiến trường qua thế chiến thứ I, Graham và Bell đã
thống nhất đề nghị dẫn lưu màng phổi như là một thao tác bắt buộc trong điều trị mủ màng
phổi. Sự phát triển của kháng sinh và chỉ định dẫn lưu màng phổi đã cải thiện rõ rệt kết quả
điều trị tràn khí, tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực kín cũng như VT thấu ngực.
Sự xuất hiện của tuần hoàn ngoài cơ thể với nhiều tiến bộ của ngành gây mê (như
thơng khí chọn lọc) trong vài thập niên gần đây đã cho phép xử trí các thương tổn trong tim.
Những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng sống sót, mà lẽ ra chết như trước đây đã dẫn đến
việc mô tả HC suy hô hấp cấp (ARDS) đã nói lên tầm quan trọng của ngành hồi sức.
Hình thành các đơn vị hồi sức (ICU, CCU . . .), săn sóc bệnh nhân chấn thương,
phịng ngừa tiến triển xấu của các trường hợp VT thấu ngực. . . khiến cho tử suất giảm hẳn
(West 1988).

II. SƠ CỨU 1 BN CT NGỰC TẠI HIỆN TRƯỜNG
● Mặc dù tỷ lệ tử vong cao, nhưng không phải chấn thương ngực nào cũng phải mở ngực, mà
có hơn 80% các trường hợp chỉ cần các thủ thuật cấp cứu như khai thông đường hô hấp hoặc
dẫn lưu màng phổi là đủ.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Cơng Minh. 3

● Vì lẽ đó, đứng trước BN bi CT ngực, phải nhận định ngay là trường hợp diễn tiến nặng tối
khẩn, khẩn’ tình trạng huyết động tương đối ổn định (hoặc ổn định).
● Với nạn nhân tình trạng nặng, phải khám và đánh giá chớp nhoáng theo phác đồ “cứu
thương nâng cao” (Advanced trauma life support: ATLS). Từ đó có ưu tiên trong sơ cứu và
cấp cứu:
A: (Airways): bảo đảm sự thơng thống khí đạo, cẩn thận với tổn thương cột sống cổ, gây
ngưng thở đột ngột, hoặc liệt tứ chi[6].
B: (Breathings): bảo đảm sự trao đổi khí (giải quyết tổn thương đường hơ hấp dưới (tràn khí
màng phổi lượng nhiều), Cho thở oxy ngay, nếu cần, giúp thở máy.
C: (Cardiac & Circulation): *Chọc hút để giải phóng tamponade trong từng giai đoạn, nếu
có, chuyển thương nhanh đến nơi có điều kiện can thiệp sớm. *Cầm máu ngay, càng sớm
càng tốt hoặc các phương pháp cầm máu tạm thời. *Bảo đảm tốt khối lượng tuần hoàn tối
thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, nếu mất máu). Sau khi đánh giá, hồi sức cấp
cứu như trên, hãy truyền ngay dung dịch muối ấm, đẵng trương, coi như 1 phương tiện hồi
sức đầu tiên[5,9].
D: (Disability: Khám xét kỹ, đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức một cách phung phí,
tốn kém.
E: (Exposure: cởi bỏ áo quần hồn tồn): khám tồn diện, hầu tránh bỏ sót các thương tổn
khác trên người của nạn nhân.
III. CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐỊI HỎI PHẢI XỬ LÝ TỐI KHẨN
Tắc nghẽn khí đạo là nguyên nhân tử vong nhanh nhất sau khi bị thương. Phải thơng thống

khí đạo trong mọi giai đoạn hồi sức và chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo cố định càm
để hầu họng được thơng thống. Nếu chưa được tốt thì nên đặt nội khí quản với ống ≥ 8 mm.
Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũi với ống nhỏ hơn, qua
thám sát của ống soi mềm. Nếu khó thở mà dụng cụ khơng có sẵn, mở khí quản để rút ngắn
đường thở.
Tràn khí màng phổi áp lực.
Mảng sườn di động thể nặng.
Tràn máu màng phổi nặng.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 4

IV. ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN CT NGỰC THƯỜNG GẶP

GẪY SƯỜN VÀ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

Trong chấn thương ngực, tổn thương thành ngực đơn thuần chỉ chiếm 16%, Cịn lại đa số là
có tổn thương tạng bên dưới đi kèm. Thành ngực bao gồn xương sườn, xương ức, xương đòn
và xương vai.
PHẦN 1. GẪY SƯỜN
Gẫy sườn là thương tổn thường gặp nhất, chiếm trên 50% các trường hợp CT ngực
mạnh. Tại Mỹ, năm 2000 có đến 300.000 người bị CT ngực có gẫy sườn, ba mươi chín phần
trăm trong số đó phải nằm lại tại các trung tâm cấp cứu lớn.
Gẫy sườn có ý nghĩa một CT ngực nghiêm trọng cần phải chú ý. Trong đó gẫy từ sườn 410 chiếm tỷ lệ cao nhất. Đa số các trường hợp gẫy sườn đơn thuần đều được điều trị bảo tồn
và theo dõi. Chỉ có gẫy sườn phức tạp (mảng sườn di động) hoặc gẫy sườn có kèm theo tràn
máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP), dập phổi…thì mới can thiệp. Ngồi
ra, yếu tố người cao tuổi cần phải cảnh giác. Trong một nghiên cứu gần đây cho thấy các nạn
nhân gẫy sườn đơn thuần trên 65 tuổi có tỷ lệ tử vong gấp 5 lần nhiều hơn những nạn nhân
tuổi dưới 65.
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

- Đau khi hít vào thường là triệu chứng (TC) đầu tiên báo hiệu có gẫy sườn.
- Có khi BN khai nghe tiếng lạo xạo nơi sườn gẫy khi hít vào.
Chú ý: đừng nên ép trên xương ức để tìm điểm đau chói (tại chỗ sườn gẫy) như kinh điển
mơ tả. Vì như thế sẽ làm nặng thêm tình trạng sốc chấn thương do đau, mà nên chụp X
quang ngực để đánh giá.
- Dấu bầm máu dưới da của thành ngực có thể là một chỉ điểm của hiện tượng gẫy sườn tại
chỗ.
Giá trị của X quang trong chẩn đốn gẫy sườn
• Đánh giá mức độ gẫy sườn trên phim X quang, phải chú ý hình ảnh mất liên tục và di lệch
của bờ dưới xương sườn. Vì nơi đây là nguồn gốc gây chảy máu trong khoang màng phổi và
cũng là nguyên nhân gây “đau ngực-bụng”, do tổn thương thần kinh liên sườn trước mắt và
lâu dài sau này.
• Chẩn đốn gẫy sườn không phải là vấn đề cấp thiết lắm. Bởi vì vai trị của X quang ngực
khơng phải là để chẩn đoán gẫy sườn mà xác định sườn gẫy, vị trí gẫy, số lượng sườn gẫy…
để từ đó đánh giá và theo dõi diễn tiến của tổn thương bên trong.
1. Gẫy sườn 1, 2 và 3, ít gặp (thường kèm theo gẫy xương địn, xương vai). Bởi vì ba xương
sườn này được che chở bởi xương đòn, xương vai. Nếu có gẫy những sườn này, phải theo dõi
tổn thương mạch máu lớn lớn bên trong, nhất là động tĩnh mạch dưới địn hoặc đám rối cánh
tay (HC hố thốt ngực), chiếm từ 3-15% các trường hợp.
 Có 2% các trường hợp gẫy 3 sườn đầu tiên gây tổn thương khí phế quản. Nhưng có đến
90% các tổn thương khí-phế quản, kết hợp với gẫy 3 sườn này.
 Có 8% tổn thương các nhánh của ĐM chủ và 6% tổn thương ĐM chủ. Có 14% gẫy sườn
thứ nhất là kèm theo tổn thương các mạch máu lớn.
Tại sườn số 1, hai nơi gẫy thường gặp nhất là rảnh ĐM dưới đòn và cổ xương sườn.
Nếu chỉ gẫy xương sườn số 1 với di lệch ra sau hoặc gẫy mặt trước của rảnh ĐM dưới đòn,
kết hợp với những nghi ngờ tụ máu bất thường ở vùng trung thất, thì nên tiến hành chụp ĐM
dưới đòn và quai ĐM chủ đồ hoặc chụp cộng hưởng từ để đánh giá.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 5

 Chỉ định chụp mạch đồ hoặc chụp cộng hưởng từ trong các trường hợp gẫy sườn 1 và 2 còn
dựa trên các tiêu chuẩn kèm theo khác, như:
1. Mạch yếu hoặc mất mạch xa của chi trên, bên tổn thương.
2. Bóng trung thất giãn rộng trên phim ngực thẳng hoặc có các dấu hiệu nghi ngờ tổn
thương quai ĐM chủ.
3. Tụ máu rộng vùng đỉnh, ngoài phổi hoặc TMMP lượng nhiều ngay sau chấn thương.
4. Có tổn thương đám rối cánh tay đồng lúc, kết hợp.
5. Gẫy mà hai đoạn di lệch quá nhiều. Các trường hợp này dễ gây HC chèn ép đám rối cánh
tay và động tĩnh mạch dưới địn sau này (HC hố thốt ngực).
2. Gẫy sườn 11 và 12 thì phải theo dõi vỡ gan và thận phải (nếu bên phải)’ hoặc vỡ lách và
thận trái (nếu bên trái), Hoặc đầu sườn gẫy, đâm thủng cơ hoành (gây TMMP). Trong các
trường hợp này, khám tránh bỏ sót tổn thương cột sống lưng (có hoặc chưa có biến chứng
liệt).
3. Gẫy sườn trẻ em: lồng ngực của trẻ em rất co giãn. Trong quá trình lớn lên, tính chất co
giãn ấy giảm dần. Do đó ít khi phát hiện sườn gẫy đối với trẻ em, dù cho CT cực mạnh. Nhiều
khi trên X quang không thấy gẫy sườn nhưng tổn thương bên trong rất trầm trọng. Vì vậy
phải dựa vào cơ chế CT và theo dõi sát với CT ngực kín của trẻ em.
4. Gẫy sụn sườn: thường không thấy được trên phim ngực nhưng dễ gây đau sau chấn
thương và vi/.zzêm sụn sườn sau này, còn gọi là HC Tietze.
5. Gẫy từ sườn 4 - 10: chiếm đại đa số các trường hợp chấn thương ngực kín và gây dập
phổi là chủ yếu. Ngồi ra có thể kết hợp với TMMP hay tràn khí màng phổi (TKMP)…
ĐIỀU TRỊ GẪY SƯỜN
Gẫy từ một đến hai sườn, mà khơng có tổn thương phổi-màng phổi thì có thể cho bệnh
nhân (BN) theo dõi ngoại trú. Tuy nhiên ở người già vì mật độ xương giảm, thành ngực co
giãn kém và thường kèm theo bệnh phổi có sẵn. Do đó gẫy sườn trên những BN này sẽ làm
giảm khả năng ho, giảm dung tích sống và gia tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi, cần phải nằm
viện, điều trị, săn sóc tình trạng hơ hấp và theo dõi từ 3 đến 5 ngày.
Nếu gẫy trên 3 sườn nên nhập viện, phải cho thuốc giảm đau và theo dõi tình trạng hô
hấp và vật lý hô hấp từ 3-5 ngày. Trong một nghiên cứu tiền cứu gần đây cho thấy thời gian

đau sau gẫy sườn đơn thuần, khiến một số BN khơng thể sinh hoạt lại được trung bình là 50
ngày.
Cấp cứu những nạn nhân chấn thương ngực có gẫy sườn, ln ln cho thở oxy từ 3 đến
5 lít / phút vì phải đối phó với hoạt động của các mạch tắt sinh lý trong phổi.
● Chống đau là then chốt.
Đau sẽ ức chế động tác thở, khiến bệnh nhân khơng ho được, ứ động đàm rãi trong khí đạo,
giảm thơng khí, dẫn đến thiếu oxy. Vì vậy, một trong những vấn đề quan trọng là phải chống
đau kèm theo hút sạch đàm rãi, nếu có, hầu tránh biến chứng xẹp phổi và viêm phổi…
• Có thể sử dụng các loại thuốc giảm đau dạng uống loại kháng viêm không steroid
(NSAIDs) nếu không phải theo dõi để mổ cấp cứu, dạng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Nhưng nếu cho thuốc giảm đau quá nhiều, qua phương thức trên, sẽ làm giảm biên độ
hô hấp, dẫn đến ứ đọng đàm rãi, phải theo dõi sát.
• Phương pháp giảm đau hiệu quả nhất là phong bế thần kinh liên sườn với loại tác dụng
ngắn như lidocaine (1 hay 2%) hoặc loại tác dụng dài như Bupivacaine (0,25%) dọc theo
bờ dưới sườn, về phía sau, cách chỗ gẫy vài cm, hoặc cạnh cột sống.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 6

Để bảo đảm giảm đau hữu hiệu, nên phong bế vào cả trên và dưới những sườn gẫy đó một
sườn. Hiệu quả của phương pháp phong bế này chỉ kéo dài được 6 giờ và có thể được lặp
lại. Chú ý tránh tiêm vào mạch máu và phải theo dõi biến chứng.
• Ngày nay, giảm đau bằng phương pháp bơm truyền liên tục thuốc gây nghiện (narcotic)
ngoài màng cứng trong các trường hợp gẫy nhiều sườn, kể cả gẫy hai bên, được ưa thích
hơn. Các thuốc được chọn như Bupivacaine 0,5%, hoặc các thuốc gây nghiện (Narcotic)
như morphine, fentanyl hoặc buprenorphine.
Chú ý khi sử dụng morphine, ngoài tác dụng giảm đau, cịn gây ngứa, bí tiểu và ức chế trung
khu hơ hấp. Vì vậy khi sử dụng, phải thơng tiểu và theo dõi cẩn thận tình trạng hơ hấp.
Gần đây, fentanyl được ưa chuộn hơn (như morphine nhưng ít tác dụng phụ hơn).
• Phương thức trên giúp cải thiện chức năng hô hấp đáng kể… Và trong chừng mực nào đó

khơng cần giúp thở máy, lại rút ngắn được thời gian điều trị.
• Cố định sườn gẫy
- Phẫu thuật cố định sườn gẫy không cần thiết trong xử trí cấp cứu, trừ phi lồng ngực biến
dạng quá nhiều, ảnh hưởng đến các cơ quan bên trong, trước mắt và lâu dài về sau.
- Việc sử dụng băng keo thun bảng rộng, băng nửa ngực (băng trên hai điểm tựa cố định
giữa xương ức và cột sống, kiểu lợp mái nhà): là một thao tác tại hại hơn là hữu ích.
Phương pháp trên là một hình thức “bó ngực” (splinting), khơng giúp cho bệnh nhân đở
đau nhiều mà cịn gây hạn chế chức năng hô hấp, gây ứ đọng đàm rãi ở các phế quản, dễ bị
viêm phổi, nhất là ở những người lớn tuổi và BN có bệnh phổi mạn tính.
Hơn nữa trong mơi trường khí hậu nhiệt đới, nóng và ẩm như nước ta, sử dụng băng keo
thun dễ gây kích thích, thiếu máu gây viêm loét da, với các nốt phồng nước (thủy bào), dị
ứng.
● Nếu kèm theo dập phổi nặng, nên giúp thở máy sớm, kết hợp với vật lý hô hấp.
● Luôn bảo đảm thơng thống đường hơ hấp: phải tập vật lý hơ hấp (bệnh nhân ho thật
tốt). Nếu ho khơng được thì phải hút đàm rãi hỗ trợ (thơng thống khí đạo).
● Vận động sớm: để tránh các biến chứng phổi, nhất là ở người cao tuổi, những người có sẵn
các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp (như viêm phế quản, bệnh giãn phế quản…) bằng cách
cho BN ngồi dậy - đi lại sớm, kết hợp với vật lý hô hấp, như trên.
PHẦN 2. MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Mảng sườn di động (MSDĐ) là một thể lâm sàng đặc biệt của gẫy sườn trong chấn
thương ngực kín, nghĩa là một phần của thành ngực khơng cịn gắn liền chặc với khung sườn
nữa. Có những trường hợp gẫy nhiều sườn nhưng lồng ngực vẫn vững chắc, khơng có
MSDĐ. Chỉ khi nào hai đầu của sườn gẫy hình thành “một khớp” di động được, tạo ra hơ hấp
đảo nghịch trên lâm sàng thì mới được chẩn đoán là MSDĐ.
MSDĐ chiếm 10-15% trên tổng số các trường hợp chấn thương ngực mạnh, nhưng lại ít
gặp ở trẻ em.
Tỉ lệ tử vong của MSDĐ được báo cáo là vào khoảng 8 đến 35%. Là hậu quả của dập
phổi nặng, cùng các tổn thương phối hợp. Trong đó, phối hợp với chấn thương sọ não chiếm
đa số, làm trầm trọng tổn thương và đưa tỷ lệ tử vong lên cao nhất.
Nếu chỉ có MSDĐ đơn thuần trên BN trẻ tuổi, thường tỷ lệ tử vong thấp.

ĐỊNH NGHĨA
MSDĐ là hiện tượng chỉ có thể xảy ra khi có gẫy 2 hoặc nhiều chỗ trên cùng một sườn và
trên ba sườn liên tiếp, với một chấn thương đủ mạnh, gây nên sự mất ổn định của thành


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 7

ngực, tạo ra hiện tượng hô hấp đảo nghịch. Hiếm hơn, MSDĐ xảy ra sau “gẫy-trật khớp” sụn
sườn (gọi là MSDĐ thể ức).
CHẨN ĐỐN
● Chẩn đốn MSDĐ chủ yếu dựa trên lâm sàng và cơ chế chấn thương.
Cơ chế chấn thương: là hậu quả của một CT trực tiếp, cực mạnh: do xe đụng trực tiếp, xe cán
ngang người, té cao, chiếm từ 10-15% các trường hợp.
Biểu hiện LS: điển hình là hiện tượng chuyển động hơ hấp đảo nghịch: “khi BN hít vào, lồng
ngực giãn ra, thì mảng sườn bị đẩy vào. Khi BN thở ra, lồng ngực xẹp xuống, thì mảng sườn
bị đẩy ra”.
- Cởi trần và quan sát kỹ trong vài chu kỳ hô hấp, nhất là khi BN ho, sẽ thấy rõ chuyển động
đảo nghịch trên.
- Nhìn ở các góc độ khác nhau: trên cung trước, bên và sau, cả hai bên để so sánh.
Nên nhớ rằng mặc dù trên phim ngực cho thấy dấu hiệu gẫy sườn (như trong định nghĩa
MSDĐ), nhưng nếu khơng có dấu chuyển động hơ hấp đảo nghịch trên lâm sàng thì vẫn
khơng thể kết luận là MSDĐ. Trái lại, trong trường hợp MSDĐ thể ức (với hiện tượng gẫy
hai bên phần sụn sườn), trên X quang không thể thấy được, chỉ biểu hiện trên lâm sàng, thì
vẫn được chẩn đoán là MSDĐ.
X quang kết hợp để ước lượng, đánh giá những tổn thương bên dưới có thể sẽ xảy ra. Trong
trường hợp trật khớp sụn-sườn, X quang ngực khơng thể thấy được.
CT Scan chính xác hơn X quang quy ước và giúp đánh giá các tổn thương bên trong lồng
ngực, thường dùng trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt.
Khí máu ĐM để biết được tình trạng hạ Oxy máu trong suy hơ hấp, giúp đánh giá, tiên lượng
và chỉ định thở máy trong thương tổn này.

● Tổn thương kết hợp
MSDĐ luôn đi kèm với dập phổi, nhưng chỉ có 10% dập phổi có kèm theo MSDĐ. Tỷ lệ
tử vong của dập phổi đơn thuần là 16%. Nhưng nếu có kèm theo MSDĐ thì tử vong tăng lên
gấp 3 lần (42%).
Ngoài ra, phải loại trừ các tổn thương kết hợp khác như: TKMP, TMMP, vỡ phế quản,
rách phổi, rách các mạch máu lớn trong lồng ngực.
● Tổn thương phối hợp
-MSDĐ là kết quả của một chấn thương cực mạnh, nên thường nằm chung trong bệnh cảnh
đa thương, nhất là chấn thương sọ não, khiến tiên lượng nặng hơn với tỷ lệ tử vong cao
nhất của tổn thương phối hợp này. Bởi vì trong chấn thương sọ não và nhất là khi BN hôn
mê, nhiều đàm rãi thì tình trạng thiếu oxy càng trầm trọng và làm tăng mức độ phù não, tạo
ra vòng luẩn quẩn của “suy hô hấp”: phù não  hôn mê  tắc nghẽn đàm rãi  thiếu oxy 
phù não  hơn mê…
-Ngồi ra cịn có những tổn thương phối hợp khác kèm theo như: gẫy xương ở chi, chiếm
50% các trường hợp MSDĐ, vỡ tạng bụng. Những thương tổn này làm trầm trọng thêm
tổng trạng của bệnh nhân.
DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA MỘT MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
• Ngay sau khi bị thương, nạn nhân rơi vào tình trạng suy hơ hấp và trụy mạch.
• MSDĐ xảy ra ở cung trước bên, mà:
- Diện tích di động có đường kính > 15 cm.
- Biên độ di động > 1,5 cm.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 8

Điều này cũng đồng nghĩa với một tổn thương *dập phổi nặng ở bên dưới và *với mức
độ di động như thế, tình trạng đau sẽ ở đỉnh cao, làm trầm trọng thêm thương tổn. Trái lại,
nếu MSDĐ ở cung sau, sẽ được che chở tốt bởi xương bả vai và các cơ ngực to, dầy, bám
chặt (như lớp băng đệm hiệu quả).
• Kèm theo dập phổi nặng, trên phim X quang (mờ > 1/3 phế trường) chụp ngay sau khi bị

thương.
CƠ CHẾ SUY HÔ HẤP VÀ ĐỘT TỬ TRONG MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
● Trước đây, người ta nghĩ rằng: về mặt sinh lý bệnh, MSDĐ tạo nên một tình trạng giống
như vết thương ngực hở, nghĩa là có một số khí tù hãm, chạy luẩn quẩn từ phổi bên tổn
thương sang bên lành và ngược lại, tức là tăng khoảng chết sinh lý. Để dễ hiểu, ta có thể hình
dung tình trạng phổi bên tổn thương gần giống như một quả bóng gây mê trong một hệ thống
nửa kín. Hậu quả của tình trạng này là CO 2 trong máu động mạch tăng lên và oxy trong máu
động mạch giảm xuống, bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, nhanh chóng dẫn đến tử vong. Do
vậy, mãi cho đến gần đây, có người vẫn cịn tin rằng chính sự di chuyển qua lại của “lượng
khí vơ tích sự” do hơ hấp đảo nghịch đó, là ngun nhân chính gây nên “suy hô hấp và đột
tử”.
Trên thực tế, chuyển động đảo nghịch này thay đổi theo áp lực âm trong lồng ngực so
với áp lực dương của khí quyển trong q trình hơ hấp. Sự cử động nghịch lý này gây ra một
“hậu quả kép”:
- Chèn ép phổi bị thương, làm giảm thơng khí cùng bên và hạn chế sự thơng thống khí đạo.
Như vậy, chuyển động đảo nghịch là gánh nặng cho chức năng hô hấp và là “yếu tố tham
gia” làm tăng suy hô hấp.
- Trong một số trường hợp, MSDĐ có diện tích rộng với biên độ di động lớn, gây ra chuyển
động hô hấp đảo nghịch nặng, nếu không xử lý kịp thời, BN thường tử vong. Trong những
trường hợp ấy, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện rồi trở lại theo mỗi nhịp hô hấp gây
nên hiện tượng “lắc lư trung thất”. Trung thất bị đẩy lệch, chùm mạch máu lớn trung thất
bị xoắn cuống, cản trở máu trở về tim, khiến cung lượng tim giảm đột ngột, kích hoạt phản
xạ giao cảm, gây ngưng tim, trước khi nguy cơ suy hô hấp xảy ra. Đây mới là nguyên nhân
chính gây ra đột tử.
● Gần đây, trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng, người ta đã chứng minh được tình
trạng “dập phổi” và “đau khi hít vào” là yếu tố quan trọng, là nguồn gốc gây rối loạn sinh lý
bệnh học của suy hô hấp. Mặc dù MSDĐ gây ra hiện tượng “hơ hấp đảo nghịch”, nhưng đó
khơng phải là ngun nhân chính gây suy hơ hấp.
Chính yếu tố đau, kết hợp với dập phổi mới gây ra tình trạng hạ oxy máu và suy hô hấp
sẽ xảy ra trong những ngày sau đó. Giảm đau giúp phục hồi phổi dập hiệu quả.

Tình trạng nói trên đặc biệt nghiêm trọng đối với người già và đối với các bệnh nhân bị
bệnh phổi mạn tính, mà khả năng dự trữ hơ hấp kém.
NGUYÊN TẮC ĐỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Ngoài hồi sức trên BN đa thương, phải:
- Giảm đau hiệu quả.
- Điều chỉnh và phục hồi chức năng hô hấp do dập phổi.
Các phương thức giảm đau: như đã mô tả trong phần gẫy sườn, ngồi ra:
•Cố định thành ngực tạm thời trong sơ cứu: dùng gối đệm bơng dày bên ngồi, phủ kín lên bề
mặt của mảng sườn rồi băng chặt quanh ngực. Biện pháp tạm thời này có nhược điểm là hạn
chế hô hấp của bệnh nhân, nên không thể duy trì lâu được.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Cơng Minh. 9

•Cố định thành ngực căn bản: (có nhiều phương pháp, mà nay khơng cịn thực hiện).
- Dùng kẹp khăn vãi có mấu dài, kẹp vào xương sườn qua da hoặc khâu sườn treo lên
khung Vander-Porter, ngày nay không còn dùng đến.
- Phương pháp treo tạ cũng đã đi vào quên lãng.
- Kết hợp xương sườn bằng kim loại: sử dụng thanh JUDET đã có sẵn kích cỡ hoặc thanhnẹp-ốc, ngày nay chỉ còn thực hiện trong vài trường hợp lồng ngực biến dạng nặng với
diện tích di động quá lớn mà không thể cai máy được.
- Trong các trường hợp MSDĐ xương ức nặng, một vài tác giả khuyên nên cố định bằng
cách xuyên kim, thanh chống và nẹp-ốc. Nhiều đề xuất cố định sườn gẫy bằng các dụng
cụ thanh-nẹp-ốc và treo lên khung để tránh hoặc giảm thời gian thở máy, giảm đau và
chỉnh hình lồng ngực.
Các cơng trình nghiên cứu gần đây, cho thấy dù cố định sườn, nhưng luôn chú ý đến phục hồi
phổi dập (Giúp thở - Cải thiện dung tích sống cho BN).
Điều chỉnh và phục hồi hô hấp
Thở máy qua ống nội khí quản, trong quá khứ, đã từng được hiểu là phương pháp cố
định thành ngực ở bên trong (cố định trong). Bất chấp tình trạng hơ hấp, Maloney chứng
minh rằng lắc lư trung thất sẽ không xảy ra và chuyển động hô hấp đảo nghịch bị hạn chế qua

phương pháp trên. Và cũng vì thế mà sau thế chiến thứ hai, năm 1956, Morch và cộng sự đã
đánh giá cao phương pháp điều trị thở máy liên tục với áp lực dương (CPPV) cho các bệnh
nhân bị mảng sườn di động… và phát triển cho đến ngày nay. Như vậy ưu tiên một trong điều
trị mảng sườn di động là phục hồi phổi dập qua thở máy. Xương sườn sẽ lành qua con đường
thứ hai.
Ngồi giảm đau tích cực, cơ bản của điều trị MSDĐ là bảo tồn bao gồm:
-Vật lý liệu pháp phổi tích cực (thơng thống khí đạo, dẫn lưu tư thế và hút đàm rãi…).
-Sử dụng dịch truyền đúng đủ.
-Phải theo dõi chặt chẽ tình trạng hơ hấp: định lượng khí máu động mạch nhiều lần để chọn
lựa phương thức hỗ trợ hơ hấp thích hợp và chỉ định đặt nội khí quản-giúp thở máy đúng
lúc, Oxy liệu pháp cũng như kiểm sốt chặt chẽ tình trạng mất bù hô hấp.

PHƯƠNG THỨC HỒI SỨC PHỤC HỒI PHỔI DẬP
Tổn thương này thường nằm trong bệnh cảnh đa thương. Do đó phải theo dõi sát BN và
nhất là phải đánh giá các tổn thương phối hợp và kết hợp.
Các thương tổn kết hợp như TKMP hoặc TMMP thì nên điều trị (dẫn lưu màng phổi),
trước khi đặt nội khí quản và thơng khí (giúp thở máy).
1. Trong sơ cứu và hồi sức, phải hạn chế dịch truyền.
 Trong lúc sơ cứu trước khi đến viện hoặc hồi sức ban đầu: nếu BN không mất máu, không
tụt huyết áp, nên hạn chế tối đa dịch truyền, nhất là dung dịch tinh thể. Cụ thể với những BN
này là giới hạn dịch truyền < 1000 ml.
 Nếu BN trong tình trạng sốc mất máu, hoặc cần phải bồi phụ dịch, nên truyền máu hoặc
các dung dịch thể keo (colloids như Daxtran 40 hoặc 70, Gelafundin…). Chọn loại dịch
truyền và vận tốc truyền, tùy theo tình trạng sốc. Phải rất cẩn thận khi dùng đến dung dịch
tinh thể (lactate Ringer’s, hoặc dung dịch muối sinh lý), nên truyền giới hạn, đủ bảo đảm ổn
định huyết động học. Tránh tình trạng “quá trữ dịch”, gây biến chứng phù phổi. Bởi vì phổi
dập trong MSDĐ làm gia tăng tính thấm thành mao mạch phổi, do đó, phổi dễ bị phù.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Cơng Minh. 10

Có một điều hết sức nguy hiểm là “mức độ phù phổi sẽ trầm trọng hơn nếu có một trong
hai yếu tố: chống sốc không đúng mức hoặc truyền quá nhiều dịch”.
 Các thuốc hỗ trợ trong điều trị MSDĐ và dập phổi như *lợi niệu, *steroid liệu pháp và
*kháng sinh dự phòng.
- Corticoid liệu pháp: mặc dầu Steroid tỏ ra có hiệu quả trong điều trị dập phổi, theo kinh
nghiệm của từng tác giả. Tuy nhiên, điều đó vẫn cịn đang được chứng minh và cho đến
hơm nay vẫn còn nhiều bàn cãi. Tốt nhất là dùng trong 2-3 ngày rồi xuống thang điều trị.
- Sử dụng kháng sinh dự phịng: chủ yếu ngăn chận tình trạng nhiễm trùng phổi dập. Vấn
đề vẫn còn tranh luận. Tuy nhiên, các cơng trình nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử
dụng kháng sinh sẽ hạn chế được nhiễm trùng có ý nghĩa. Trong số kháng sinh dự phịng,
các thế hệ của cephalosporin có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi tốt nhất.
Dĩ nhiên, kháng sinh điều trị ưu tiên, dành cho các trường hợp cấy đàm có loại vi trùng chiếm
ưu thế, hoặc có đám mờ mới xuất hiện tiến triển trên X quang, kết hợp với sốt.
Hạn chế dịch truyền và sử dụng những thứ thuốc trên không phải là một công thức cứng
nhắc, chưa đủ bảo đảm hoặc ngăn ngừa được biến chứng và tử vong ở phổi.
● Thở qua khí dung (dạng phun sương)
Trong CT ngực kín thường có nhiều dịch xuất tiết trong khí phế quản. Hơn nữa, phế
quản bị co thắt do phản xạ, do đó đàm rãi dễ bị ứ đọng. Nếu có dập phổi kèm theo, có thể dẫn
đến các biến chứng xẹp phổi, viêm phổi. Để đề phòng các biến chứng trên, phải thương
xun vệ sinh thơng thống khí đạo, có thể gúp thở máy cho BN, kết hợp với phương thức
phun khí dung gồm có kháng sinh, chất làm giãn phế quản và thuốc long đàm.
2. Với BN chưa cần giúp thở máy
 Các BN chưa cần thở máy (khơng đặt nội khí quản - NKQ), cũng nên chuyển đến phịng
săn sóc đặc biệt (ICU) để được theo dõi sát, kỹ tình trạng hơ hấp (hút sạch đàm rãi thường
xuyên, Oxy liệu pháp, chống xẹp phổi). Trong đó hai vấn đề phải chú ý là giảm đau và bồi
phụ dinh dưỡng tốt.
 Trong một số trường hợp, mặc dù khơng cần thở máy. Nhưng để phịng chống tình trạng hạ
oxy máu, phương pháp “thơng khí ngắt qng” (IMV), hoặc các phương pháp thở với áp lực
dương khác đều rất cần thiết và hữu ích. Bởi vì nó kích thích tính tự thở. Và như vậy trong

chừng mực nào đó nó làm giảm thời gian thở máy sau này.
 Phải ghi nhận cẩn thận nhịp thở của BN, phân áp oxy trong máu động mạch (PaO 2) và ước
lượng tình trạng hơ hấp của BN trên LS, hầu có chỉ định thở máy kịp thời, ấn định thời gian
giúp thở, qua nội khí quản cho BN.
3. Chỉ định đặt nội khí quản đầu tiên và thở máy hỗ trợ
Chỉ định này dành cho những rối loạn khí máu của dập phổi, hơn là vì sự bất ổn của
thành ngực (MSDĐ). Hiểu biết này dựa trên nguyên tắc “phổi dập” gây nên tình trạng suy
sụp hơ hấp, hơn là vì chuyển động “hô hấp đảo nghịch” mà từ xưa đến nay chúng ta nhầm
tưởng (phương pháp “cố định trong” qua thở máy).
Quyết định đặt NKQ và giúp thở máy dựa trên: *định lượng khí máu động mạch, *nhịp
thở, *tình trạng mạch tắc sinh lý trong phổi và *chức năng hô hấp. *Các yếu tố bệnh cảnh
khác như: bệnh lý có sẵn, đa thương, tình trạng sốc mất máu.
Mặc dù cận lâm sàng hỗ trợ, nhưng LS vẫn đóng vai trị quan trọng và quyết định. Nếu
cần, nên giúp thở máy sớm. Bởi vì, chính tình trạng “kiệt lực cơ hơ hấp”, dần dẫn đến ngưng
thở.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Cơng Minh. 11

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TKMP)
SINH LÝ BỆNH
Trong điều kiện sinh lý bình thường: áp suất trong khoang màng phổi dao động từ -9 đến
-8 mmHg (trong thì hít vào) và từ -6 mmHg đến -3mmHg (trong thì thở ra). Áp suất trong
lòng phế quản dao động từ -3 mmHg đến -1 mmHg (trong thì hít vào) và từ +1 mmHg đến +5
mmHg (trong thì thở ra). Nhờ sức đàn hồi của phổi và áp suất trong lòng phế quản luôn lớn
hơn áp suất trong khoang màng phổi, giúp cho màng phổi tạng luôn áp sát màng phổi thành
(phổi nở), trong suốt hoạt động của chu kỳ hơ hấp.
• Trung bình, mỗi ngày hai lá màng phổi hấp thu 1,25% lượng khí trong khoang màng
phổi. Khuynh độ nồng độ Nitrogen sẽ quyết định tớc đợ hấp thu của khí từ khoang màng phổi
vào phế nang-vào máu, qua trung gian của hàng rào phế nang-mao mạch. Tại sao? Khí trời

thốt vào khoang màng phổi mang theo tỷ lệ hỗn hợp 4/5 Nitrogen và 1/5 Oxygen. Hổn hợp
khí chứa Oxygen nồng độ cao được hấp thu nhanh, còn Nitrogen được hấp thu chậm. Do đó
nếu cho nạn nhân TKMP thở oxygen qua mũi  5 lít/ phút để duy trì nồng độ oxy cao trong
phế nang, khí sẽ được hấp thu mạnh hơn gấp 4 lần. Kiến thức này được ứng dụng nhiều nhất
trong điều trị TKMP tự phát.
• Cần phân biệt hai thuật ngữ xẹp phổi và co phổi: *Xẹp phổi (pulmonary atelectasis): do
tác nghẽn khí phế quản gây ra. *Co phổi (pulmonary collapse): gặp trong TKMP nặng, ép
phổi co rúm lại. Hai hội chứng này phân biệt dễ dàng trên phim X quang và chẩn đốn hình
ảnh.
Dựa trên thương tổn, người ta chia TKMP ra làm ba loại: TKMP đơn thuần (simple
pneumothorax), TKMP hở (open pneumothorax), và TKMP áp lực (tension pneumothorax).
NGUN NHÂN
Có ba loại chính:
-TKMP do thầy thuốc.
-TKMP do chấn thương (chấn thương ngực kín và vết thương ngực).
-TKMP tự phát (xem bệnh Phổi - Màng phổi).
Tràn khí màng phổi do thầy thuốc
- Thường xảy ra sau các thủ thuật như chọc dò-sinh thiết xuyên thành ngực hoặc thành phế
quản, đặt catheter TM dưới đòn. Trong đa số các trường hợp, lỗ rách nhỏ, TKMP lượng
ít, khí sẽ tự hấp thu tốt mà thường không cần dẫn lưu màng phổi.
- TKMP sau nong thực quản gây vỡ thủng thực quản.
- Thở máy trên BN COPD dễ gây ra biến chứng TKMP. Cơ chế chấn thương khí áp
(barotrauma) gây TKMP và tràn khí trung thất do thở máy với áp lực dương.
Tràn khí màng phổi do chấn thương
- Do vết thương thấu ngực.
- Trong CT ngực kín, TKMP là thương tổn đứng hàng đầu với nhiều cơ chế: 1).Sườn gẫy
đâm thủng vào nhu mô phổi gây TKMP. 2).Chấn thương gián tiếp xé rách nhu mô phổi do cơ
chế giảm tốc đột ngột gây ra. 3).Chấn thương đụng-dập làm vỡ các phế nang, khí thốt vào
trong khoang màng phổi. 4).Gia tăng đột ngột áp lực trong ngực làm vỡ các phế nang gây
thốt khí (chấn thương khí áp).

LÂM SÀNG
70% các trường hợp TKMP kết hợp với gẫy sườn. Triệu chứng (TC) kinh điển của tràn khí
màng phổi là: *Rung thanh giảm *Gõ vang * Âm phế bào giảm[4].


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Cơng Minh. 12

X quang ngực thẳng: có khoảng sáng tách biệt rõ giữa lá thành với lá tạng màng phổi.

Hình 1. TKMP bên (P) lượng ít, ở đỉnh trên
nạn nhân bị CT ngực kín

Hình 2. TKMP lượng nhiều và tràn khí dưới da
bên (P) do CT ngực kín.

• Theo kinh điển, trên X quang ngực thẳng, người ta chia ba mức độ của TKMP là:
- TKMP lượng ít: d < 2 cm, tương ứng với lượng khí mất vào trong khoang màng phổi <
20% dung tích của một bên phổi. Để đơn giản hơn, ước lượng TKMP < 1/3 dung tích một
bên phổi.
- TKMP lượng vừa: d= 2-4 cm, thể tích khí mất vào trong khoang màng phổi từ 20-40%
dung tích của một bên phổi.
- TKMP lượng nhiều: d > 4 cm, tương đương với lượng khí mất vào trong khoang màng
phổi > 40%. Và nặng nhất là phổi bên đó bị đẩy ép hồn tồn về rốn phổi, nhưng chưa
phải là TKMP áp lực, nghĩa là trung thất chưa bị đẩy lệch sang bên đối diện và khơng có
tụt huyết áp.
Trong các trường hợp TKMP nặng như TKMP hở, TKMP áp lực: phổi co hồn tồn, khí
quản, trung thất bị đẩy lệch khiến máu trở về tim giảm (TM cổ nổi), tụt huyết áp và suy hô
hấp. Cũng thường gặp trong các trường hợp thở máy với áp lực dương kèm theo tổn thương
nhu mơ phổi.
• Ngày nay người ta chỉ chia làm hai loại:

TKMP lượng ít, với d < 2 cm.
TKMP lượng nhiều, với d > 2cm.
(Với d: khoảng cách ngang giữa màng phổi thành và màng phổi tạng)
Với TKMP khu trú: phải dựa trên CT scan để đánh giá.
CTScan cho phép đánh giá chính xác nhất lượng khí mất vào trong khoang màng phổi.
CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
Bệnh cảnh của TKMP tồn thể tương đối điển hình. Trong trường hợp TKMP khu trú, cần
phân biệt trên X quang với:
- Kén khí to của phổi.
- Bóng hơi dạ dày nằm trên lồng ngực (Trong các trường hợp thoát vị hoành do chấn
thương, nhão hoành hoặc liệt hoành).
Các trường hợp trên, nhờ CTscan hoặc chụp dạ dày cản quang để xác định chẩn đốn.
ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRONG CT NGỰC KÍN
Chỉ định điều trị đầu tiên tùy thuộc vào triệu chứng và mức độ TKMP. Với TKMP lượng
nhỏ và khơng có TC, khí thường được hấp thu trong vòng vài ngày.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 13

● Điều trị bảo tồn và theo dõi
- Với TKMP lượng rất ít, khơng có triệu chứng (ổn định cả hơ hấp lẫn huyết động) và khơng
có thương tổn kết hợp, khơng có chỉ định giúp thở máy: có thể điều trị ngoại trú.
- Chú ý là sau khi khám lần đầu, phải chụp lại X quang sau 6-24 giờ, thì mới có thể đánh giá
là TKMP ổn định.
● Chỉ định dẫn lưu màng phổi
- Tất cả TKMP lượng nhiều, nhất là trong TKMP áp lực và TKMP hai bên.
- DLMP với mục đích dự phịng, đặc biệt TKMP (dù là lượng ít) trên các BN gẫy nhiều sườn
hoặc gẫy sườn có di lệch, mà *Cần di chuyển BN đến một trung tâm khác, *Cần giúp thở
máy hoặc phải gây mê nội khí quản. Nếu khơng, thì nên theo dõi mà thôi.
● Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi (DLMP)

- Đặt DLMP ở liên sườn 4 - 6, đường nách giữa hoặc đường nách trước, đầu ống hướng ra
trước và lên trên.
- Không nên sử dụng trocart đầu nhọn để DLMP, không nên đặt quá thấp và nên thám sát
bằng ngón tay trước khi đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, nếu X quang ngực nghi ngờ
có viêm dính.
Chú ý khơng nên cho phổi nở q nhanh, nhất là trong các trường hợp phổi đã bị co lại
nhiều ngày, để tránh biến chứng phù phổi sau nở phổi (reexpansion pulmonary edema). Hơn
nữa trong đại đa số các trường hợp, nếu cho phổi nở nhanh trong TKMP lượng nhiều, có thể
gây “cơn căng đau màng phổi”. Trong các trường hợp đó, yêu cầu BN thở sâu và ho nhẹ, hầu
giúp phổi nở từ từ, trước khi hút hệ thống DLMP.
Trong đa số các trường hợp khí ngừng thốt sau khi lượng TKMP được giải phóng (phổi
nở sớm). Do đó ln cảnh giác khi dẫn lưu tràn khí màng phổi không đáp ứng, nhất là trong
VT thấu ngực[10].
● Chỉ định mở ngực cấp cứu
Trong trường hợp TKMP, dẫn lưu đúng qui cách nhưng phổi vẫn khơng nở, hoặc có kèm
theo tràn khí dưới da và tràn khí trung thất, thì nên nghĩ đến tổn thương khí-phế quản (với
cơ chế chấn thương ngực cực mạnh hoặc vết thương thủng phế quản), phải tiến hành nội soi
khí-phế quản để quyết định mở ngực. Phải hết sức cẩn thận với những BN thoát khí nhiều,
bởi vì nếu nội soi để chẩn đốn, hoặc đặt nội khí quản thở máy với áp lực dương q thơ bạo,
trong lúc chưa khâu khí-phế quản sẽ nhanh chóng đưa BN đến tử vong.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 14

TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHẦN 1. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI (TMMP)
ĐỊNH NGHĨA
Tràn máu màng phổi (TMMP) do chấn thương là hiện tượng tụ máu trong khoang màng
phổi, do chấn thương kín hoặc vết thương thấu ngực.
PHÂN LOẠI THEO DIỄN TIẾN

Tràn máu màng phổi cũ, ổn định (stabilized hemothorax): là đặc điểm TMMP của đa số các
chấn thương ngực kín và một phần lớn trong vết thương thấu ngực (85%). Chú ý rằng lượng
dịch thực sự trong khoang màng phổi kết hợp với máu (chứ không phải chỉ là máu đơn
thuần).
Tràn máu màng phổi tiếp diễn (continuous hemothorax, continued intrapleural bleeding): là
TMMP mà nguyên nhân chảy máu chưa được kiểm sốt, máu vẫn cịn tiếp tục chảy (nhiều
hoặc ít). Phải mở ngực hoặc PT nội soi lồng ngực để cầm máu. Chiếm tỷ lệ từ 8-15%.
Tràn máu màng phổi đông (clotted hemothorax): là tình trạng máu chảy ra rồi đơng lại,
đóng bánh trong khoang màng phổi (chiếm tỷ lệ 5-8% các trường hợp).
NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU có thể tổn thương từ các cấu trúc của *Thành ngực, *Nhu
mô phổi, *Tim và các mạch máu lớn, *Cơ hoành hoặc *Máu do vỡ, thủng tạng, từ ổ bụng
thốt lên khi có thủng-vỡ hoành kèm theo. *Cơ chế chấn thương gián tiếp: xé rách mảng dây
dính (thành ngực-nhu mơ phổi) gây rách nhu mơ phổi, chảy nhiều máu kèm theo tràn khí
màng phổi.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tình trạng tồn thân tùy thuộc vận tốc và lượng máu chảy vào khoang màng phổi, cũng
như đa thương phối hợp.
Triệu chứng (TC) thực thể cho thấy âm phế bào giảm bên phổi bị chấn thương.
Một bên khoang màng phổi có khả năng chứa đến 3-4 lít máu (tối đa là 6 lít). Cơ thể một
người lớn trung bình chứa từ 5-6 lít máu, do đó TMMP nặng có thể đe dọa tử vong. Nói
riêng về tổn thương phổi, thì TMMP lượng nhiều thường do rách thủng mạch máu lớn của
phổi. Chấn thương dập phổi hoặc VT rách phổi thường là TMMP lượng ít.
X quang ngực thẳng là phương tiện vừa đơn giản vừa hiệu quả, đóng vai trị chủ yếu trong
chẩn đốn TMMP, nên tiến hành càng sớm càng tốt. Qua đó có thể cho ta đánh giá TMMP ở
nhiều mức độ: từ lượng nhẹ, lượng vừa đến lượng nhiều (nặng).
- X quang chỉ phát hiện được, nếu lượng dịch trong khoang màng phổi >150 - 200ml, trên
một phim ngực thẳng tư thế đứng, với hình ảnh mờ góc sườn hồnh.
- Nên nhớ rằng ở *BN tư thế nằm, máu loang đều khắp mặt sau của khoang màng phổi, đơi
khi chỉ thấy lờ mờ, khó phân biệt với dập phổi hoặc tụ máu nhu mơ phổi. Vì vậy trên phim
ngực thẳng tư thế nằm, bóng mờ mỏng lan đều cả một bên ngực, khó đánh giá.

- Nếu có TMMP nặng, trung thất có thể bị đẩy lệch sang bên đối diện.
- Đừng nghĩ rằng trong CT ngực kín, muốn có TMMP phải kèm theo gẫy sườn. Trên thực tế,
có đến 13% các trường hợp TMMP mà khơng kèm theo gẫy sườn.
Siêu âm cho phép đánh giá chính xác *Lượng dịch trong khoang màng phổi, kể cả các
trường hợp TMMP lượng ít, *Tính chất dịch (có TMMP đơng hay không đông).
CT Scan giúp phân biệt được TMMP với dập phổi hoặc tụ máu nhu mơ phổi, nhưng thường
ít được chỉ định thực hiện trong giai đoạn sớm của VT thấu ngực.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 15

Ngày nay, không kể các trường hợp khẩn cấp. Hầu hết các chỉ định mở ngực thường căn
cứ trên siêu âm, nhất là CT scan có cản quang. Dĩ nhiên là phải kết hợp chặt chẽ với tình
huống lâm sàng và cơ chế bị thương.

Hình 3. TMMP (T) trong
CT ngực kín: lượng ít

Hình 4. TMMP (P)
do VT dao đâm: lượng vừa

CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH HỌC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
Cơ chế không đông trong TMMP do chấn thương
- Khi lượng máu mới chảy ra, theo sau một “chấn động mạnh”, kết hợp với “yếu tố hoạt
động liên tục của các nhịp hô hấp”, khiến cho lượng fibrin trong máu bị khử dần, bằng hiện
tượng đọng fibrin ở trên mặt hai lá màng phổi, máu sẽ không đông. Điều này thường gặp
trong TMMP tự ổn định. Trái lại trong TMMP tiếp diễn, nhất là chảy máu ồ ạt, thường máu
đơng và có thể gây nghẹt ống dẫn lưu.
- Một TMMP vơ trùng có thể được hấp thu hồn toàn, trong điều kiện phổi nở.
Đa số các thương tổn nhu mơ phổi đều có khuynh hướng tự cầm

Hầu hết TMMP do tổn thương nhu mô phổi (VT đâm thủng-rách, nhất là trong chấn
thương dập), đều có khuynh hướng tự cầm, trừ phi có tổn thương vùng trung tâm. Chỉ cần
dẫn lưu (giúp phổi nở) là đủ, ít khi phải mở ngực, Bởi vì: *Áp lực tuần hồn ở đây thấp, chỉ
bằng 1/6 áp lực của hệ chủ (áp lực trung bình của ĐM phổi khoảng 15 mm Hg), *Nồng độ
thromboplastin cao ở trong nhu mô phổi, *Kết hợp với áp lực của lượng máu tích tụ trong
khoang màng phổi, là cơ chế “của một tấm nệm ép” (cơ chế tampon) cầm máu.
Hơn 80-85% các trường hợp TMMP do CT đều có khuynh hướng tự cầm. Chỉ có 8-15% là
TMMP tiếp diễn, phải mở ngực hoặc mổ nội soi.
Hiệu quả của DLMP sớm trong TMMP do CT
- Phổi nở sớm để phục hồi dung tích hơ hấp (tăng nồng độ oxy của máu tuần hồn), góp phần
tích cực trong xử lý chống sốc chấn thương kèm theo.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Cơng Minh. 16

- Máu tích tụ lâu trong khoang màng phổi có thể tạo nên hiện tượng tiêu sợi huyết tại chỗ
(local fibrinolysis) và làm tan đi cục máu (đã tự cầm) nơi vết rách của mạch máu nhỏ, gây
nên chảy máu tiếp diễn.
- Khi phổi nở sát thành ngực (hai lá màng phổi áp sát vào nhau) thì các tổn thương dễ liền sẹo
nhanh chóng, thường trong vịng 24-48 giờ.
- Trên một người bình thường, màng phổi có khuynh hướng tự hấp thu tốt. Chỉ cần DLMP,
phần máu còn lại sẽ được hấp thu hoàn toàn, ngăn ngừa TMMP đông.
Tại sao nên hút hệ thống DLMP với áp lực 20 cm nước ?
- Hầu hết các DLMP nên hút liện tục qua hệ thống DLMP kiểu 1 bình hoặc 3 bình. Vì áp
lực trong khoang màng phổi ln là áp lực âm (từ -2 đến -10 cm H2O), muốn phổi nở sớm,
nên hút với áp lực trung bình là 20 cm H2O (12 - 25 cm H2O). Tốt nhất là nên hút “hệ thống
dẫn lưu liên tục hoặc ngắt quảng” trong vịng 8 giờ đầu (mục đích duy trì khả năng hấp thu
bình thường của hai lá màng phổi). Sau thời điểm đó, vấn đề hút hệ thống dẫn lưu khơng
cịn thiết yếu lắm.
- Nếu hút với áp lực quá cao (> 30-40 cm nước) sẽ có nguy cơ làm vỡ lá tạng của một màng

phổi bình thường.
Kỹ thuật
Trong cấp cứu, *DLMP nên đặt ở liên sườn 4 hoặc 5, đường nách giữa, (trong vài trường hợp
đặc biệt, hiếm hoi, dẫn lưu ở LS 6): đường nách sau, hướng xuống dưới và ra sau.
- Lợi thế của DLMP ở đường nách giữa: nơi đây ít cơ, thao tác được nhanh và ít đau khi đặt
ống và đạt được yếu tố thẩm mỹ (sẹo được che khuất trong hõm nách).
- Đầu ống nên đặt hướng xuống dưới và ra sau là lý tưởng. Vì nơi đây dễ tụ dịch theo
nguyên tắc trọng lực. Ống phải to, khẩu kính ống tốt nhất là từ 32-36 Fr, có thể thốt được
máu cục hoặc máu đang q trình lỗng hóa.
Theo dõi và hút bình dẫn lưu
- Chú ý trong trường hợp TMMP cũ hay tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tránh cho dịchmáu thoát qua ống dẫn lưu quá nhanh, gây di lệch trung thất, dễ đưa đến ngưng tim đột
ngột. Trong các trường hợp đó, khơng nên hút ngay, sau khi DLMP. Chính phẫu thuật viên
phải kiểm sốt và cho chảy chậm lại, thậm chí, trong vài trường hợp, phải kẹp lại từng
mỗi 15 phút.
- Nếu máu vẫn không lấy hết qua đường dẫn lưu, phải tìm nguyên nhân khác: TMMP tiếp
diễn hoặc TMMP đơng.
Rút ống dẫn lưu màng phổi
Máu thốt qua ODL phải giảm dần trong 12 giờ đầu. Bằng ngược lại, coi chừng có
TMMP tiếp diễn hoặc TMMP đơng.
Dẫn lưu chỉ được rút khi:
- X quang ngực thẳng: phổi nở hồn tồn.
- Khơng cịn hiện tượng khí thốt ra và lượng máu thoát qua ống dẫn lưu phải < 75 ml/
trong 8 giờ.
CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP TRONG TMMP DO CHẤN THƯƠNG
Lượng dịch thoát ra (qua ống dẫn lưu) phải được ghi nhận và theo dõi mỗi giờ. Chỉ định mở
ngực chỉ khi có TMMP tiếp diễn. Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây cho thấy tử
vong tăng tỷ lệ thuận với tổng lượng máu thoát ra ống dẫn lưu. Trên nguyên tắc, nếu máu
mất trên 1500 ml (tức 30% thể tích máu trong cơ thể) trong 24 giờ, hoặc mất 250ml (tương

Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 17

đương với 5% lượng máu trong cơ thể) trong 3 giờ liền, kết hợp với tình huống lâm sàng xấu
đi, là yếu tố hết sức quan trọng để quyết định mở ngực cấp cứu.
Tóm tắt chỉ định mổ ngực
- Đại đa số các trường hợp, chỉ cần đặt DLMP là đủ.
- Chỉ định mở ngực hoặc PT nội soi khi TMMP tiếp diễn hoặc TMMP đông.
Chỉ định mở ngực khẩn cấp nếu: Trong vòng 15 phút đầu sau VT thấu ngực kèm theo mờ hết
một bên ngực (tràn máu lượng nhiều) được xác định qua siêu âm hoặc X quang. VT tim hoặc
VT các mạch máu lớn gây HC xuất huyết vào trong khoang màng phổi, vào trong ổ bụng.
Chẩn đoán thường dựa vào: *Dấu suy sụp huyết động, *TMMP lượng nhiều trong vài phút sau
khi bị thương, ống dẫn lưu ra máu đỏ liên tục.
Chỉ định mở ngực hoặc mổ nội soi cấp cứu khi:
- Máu ra bình dẫn lưu > 300 ml trong giờ đầu và liên tiếp chảy trong 3 giờ liền (sau khi ước
lượng trừ lượng máu cũ).
- Máu chảy ra theo ống dẫn lưu > 1000 ml trong 24 giờ và vẫn còn tiếp diễn.
PHẦN 2. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI ĐƠNG
(Clotted Hemothorax)
TMMP đơng là tình trạng máu đơng lại, đóng bánh trong khoang màng phổi. Đa số máu
chảy ra trong khoang màng phổi đều khơng đơng, chỉ có 5-8% là máu đơng.
CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NÊN TMMP ĐÔNG
1. VT thấu ngực, nhất là các trường hợp VT dao đâm có TMMP và TKMP đi kèm. Hoặc
nguyên nhân do thấy thuốc (biến chứng chảy máu rỉ rả sau PT mở ngực hoặc PT vùng
trung thất).
2. Chấn thương kín dập nát các cấu trúc của: *thành ngực (mô mềm và xương sườn gẫy
vụn), *màng phổi (lá thành và lá tạng), *nhu mô phổi.
3. Trong cả CT ngực kín và VT ngực mà để sót nhiều vật lạ: như máu cục, mảnh xương vụn,
các tổ chức hoại tử. . .
4. Các trường hợp: *chỉ định đặt DLMP quá muộn hoặc *lưu ống DLMP quá lâu.
5. Tình trạng nhiễm trùng khơng hồn chỉnh: một TMMP được điều trị kháng sinh bừa bãi,

không đúng nguyên tắc, hoặc không đủ liều lượng.
SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA TMMP ĐÔNG
1. Một số trường hợp, máu chảy vào khoang màng phổi lượng nhiều và nhanh, ngay sau khi
bị thương khiến máu bị đông, là do không đủ thời gian để ly giải chất fibrin.
● Có một điều hiển nhiên là: sau khi đặt ống, lượng máu còn đọng lại trong khoang màng
phổi sẽ tan ra, theo ống thốt ra ngồi. Chỉ một số ít trường hợp, máu cục khơng tan đi và tổ
chức hóa trong khoang màng phổi.
● Máu mới chảy ra đều là máu đỏ, có khuynh hướng đơng tạm thời. Sau đó mới có hiện
tượng tiêu sợi huyết và chuyển thành dạng máu khơng đơng. Vì vậy, bất cứ sự chảy máu tiếp
diễn vào khoang màng phổi, trong vịng 12-24 giờ mà kết luận là TMMP đơng đều khơng có
ý nghĩa, kể cả sau mổ. Do đó vấn đề quan trọng là phải dẫn lưu sớm, không để máu chảy tiếp
diễn, dù là lượng ít. Bất cứ lý do gì mà dẫn lưu chậm trễ hoặc dẫn lưu không hiệu quả, đều
tạo yếu tố thuận lợi gây ra TMMP đơng.
2. Trong CT ngực kín dập nát nhiều cấu trúc lân cận hoặc dập nhu mô phổi, sẽ tác động trên
chuỗi các yếu tố đông máu, khiến cho máu dễ bị đơng hơn. Bởi vì nồng độ thromboplastin


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 18

cao ở trong nhu mô phổi, kết hợp với sự hiện diện của Ca 2+ trong mô dập nát, sẽ hoạt hóa
thromboblastin. Từ đó hoạt hóa yếu tố V và X, biến prothrombin thành thrombin, biến
fibrinogen thành fibrin, trong q trình đơng máu (đơng máu ngoại sinh).
3. Yếu tố vật lạ là một trong những nguyên nhân chính làm gia tăng nhiễm trùng và đó cũng
chính là yếu tố thuận lợi khởi đầu cho hiện tượng đông máu (dao dâm đem vật lạ vào khoang
màng phổi, ống dẫn lưu giữ quá lâu, mảnh xương vụn, các mô hoại tử và máu cục. . .)
4. Bất cứ lý do gì mà phổi khơng nở kéo dài và/ hoặc dẫn lưu quá lâu, thì “máu đọng lại
lâu trong khoang màng phổi” có khuynh hướng đơng tự nhiên.
5. Một số tác giả cho rằng chính sự sử dụng kháng sinh bừa bãi, không đúng quy cách, gây
nên hiện tượng nhiễm trùng khơng hồn chỉnh. Chính hiện tượng này đã kích hoạt, gây ra các
rối loạn trên các yếu tố tăng đông, mở đầu cho chu trình đơng máu. Và cũng chính TMMP

đơng sẽ nhanh chóng biến thành viêm mủ màng phổi, nếu nguồn nhiễm trùng khơng được
kiểm sốt.
Máu mới chảy ra bị lắng đọng fibrin trên hai lá màng phổi, mở đầu sự hình thành
“màng phổi tân tạo”. Màng phổi tân tạo này sẽ tiến triển thành vỏ xơ, không co giãn được sau
vài tuần. Tuy nhiên vẫn có thể bóc tách chúng ra khỏi các màng phổi dễ dàng, khi chúng
chưa dính hẳn vào màng phổi. Trên thực tế, sự hình thành màng phổi tân tạo này kết hợp chặt
chẽ với sự tiến triển của khối máu đông trong khoang màng phổi… dẫn đến xơ hóa. Một số
trường hợp hình thành các vách ngăn, những vách ngăn này tiến triển khơng đều nhau, chứa
dịch, máu lỗng, máu cục, hay đã hóa mủ.
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN
1. Trên BN TMMP có các yếu tố thuận lợi kể trên.
2. Sau 3 ngày DLMP bằng ống cỡ to và đúng qui cách, mà vẫn khơng hiệu quả: *DLMP
khơng cịn hoạt động hoặc ra ít dịch, phổi vẫn khơng nở, *Sau khi rút bỏ ống có thể phát
hiện máu cục đóng bít các lỗ trên đầu ống DLMP.
3. BN có thể sốt hâm hấp nhẹ, bạch cầu trong máu tăng không quá 8000-9000/mm3 và đa
nhân trung tính khơng q 90%. TMMP đơng nếu không được lấy đi, BN sẽ sốt phản
ứng. Nhưng đa số là mở đầu cho quá trình nhiễm trùng (mủ màng phổi).
4. Siêu âm hoặc CT scan cho thấy có hiện tượng máu đơng trong khoang màng phổi. Chỉ
định mở ngực sau đặt ống dẫn lưu ngày nay được tiêu chuẩn hóa qua đánh giá của siêu
âm, CT Scan.
ĐIỀU TRỊ TMMP ĐÔNG
- Nên tiến hành phẫu thuật nội soi, trong vòng 7-10 ngày sau khi dẫn lưu.
- Sau 2 tuần lễ, có thề phải mở ngực, vì máu tiếp tục tổ chức hóa, màng phổi tạng dần dần bị
xơ hóa bó chặt nhu mơ phổi, ngăn cản sự nở của phổi. Nếu để lâu hơn nữa, lúc đó tiến hành
thủ thuật bóc vỏ phổi sẽ rất khó khăn, cuộc mổ vất vả, hạn chế kết quả của sự nở phổi sau
này.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng nhiễm trùng, viêm mủ màng phổi chiếm đại đa số[14,22].
Biến chứng viêm dính màng phổi (gây đau tức ngực sau này khi vận động nhiều).

DẬP PHỔI VÀ TỤ MÁU NHU MÔ PHỔI


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 19

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH - SINH LÝ BỆNH CỦA DẬP PHỔI
Trên phương diện giải phẫu bệnh (GPB)
“Dập phổi” được định nghĩa là hiện tượng bầm dập nhu mô phổi, biểu hiện trên đại thể là: sự
*bầm dập thành mạch gây xuất huyết vào trong nhu mô phổi dưới dạng li ti (xuất huyết phế
nang, mô kẽ và phế quản, trên vi thể), gây tắc nghẽn hô hấp khu trú và hiện tượng *phù nề do
chấn thương. Sự mất đi tính tồn vẹn của màng mao quản là một phần trong cơ chế bệnh sinh
của dập phổi.
Các rối loạn sinh lý bệnh, trong dập phổi
- Phù phổi: tương tự các tổn thương “dập” từ các vùng khác của cơ thể: *Một phần dịch tích
tụ lại kết hợp với hiện tượng “xuất huyết”. *Nhưng đại đa số là thoát mạch ra khoảng ngoại
bào của phản ứng viêm, do sự phát tán các chất mơi giới hóa học từ vùng phổi bị thương.
Thực vậy, chính sự xuất hiện chất mơi giới hóa học này sẽ làm gia tăng tính thấm của thành
mạch, khiến tế bào viêm dễ thoát mạch hơn (một cơ chế tự vệ, giúp cơ thể chống trả với vi
trùng và phục hồi thương tổn).
Phù nề ở các vùng khác của cơ thể thì khơng quan trọng, nhưng ở phổi, phù mơ kẽ và
phế nang sẽ kích thích hình thành mạch nối tắt sinh lý, là nguồn gốc của thiếu oxy máu, biểu
hiện của hô hấp trên lâm sàng và trên khí máu động mạch.
- Nồng độ Oxygen tại vùng phổi dập thì rất thấp so với vùng phổi lành: trong 24 giờ đầu sau
chấn thương, nồng độ oxygen giảm tại vùng tổn thương. Nếu dập phổi nặng, những rối loạn sinh
lý lẫn giải phẫu bệnh càng lúc càng xấu đi, 48 giờ sau khi bị thương, tương hợp với tình trạng
suy giảm sức đàn của phổi (giảm lượng “chất diện hoạt”-surfactans- trong phổi). Tất cả là
những yếu tố thuận lợi cho viêm phổi và nhiễm trùng phổi sau này.
- Nguy cơ nặng trên những BN dập phổi là biến chứng nhiễm trùng phổi thứ phát.
CHẨN ĐOÁN DẬP PHỔI
Lâm sàng và các yếu tố quan trọng

Dựa vào cơ chế chấn thương: trên LS, giai đoạn đầu của dập phổi ít khi nổi bật. Khởi phát
có thể âm thầm, hoàn toàn bị che mờ trong khung cảnh đa thương. Do đó phải khai thác cơ
chế CT: với một lực đủ mạnh để gây nên dập phổi, từ một cú đánh trực tiếp… đến té cao, tai
nạn ô tô đến các nguyên nhân CT ngực nặng như xe đụng trực tiếp, xe cán ngang người.
Dập phổi thường nằm trong bệnh cảnh đa thương-sốc nặng: dễ bị bỏ quên. Tình trạng sốc
lúc mới nhập viện, thường dựa trên tri giác, tình trạng da niêm (xanh): người “BN” lạnh
nhưng vả mồ hôi, mạch nhanh, HA hạ….
Nhưng cũng có khi biểu hiện lúc nhập cấp cứu như: khó thở, thở nhanh, tím tái, nhịp tim
nhanh, tụt huyết áp (HA) và vết bầm tím trên thành ngực. Các TC ấy đều không đặc hiệu cho
dập phổi.
Ho ra máu có thể hiện diện trên 50% các trường hợp. Nghe ran ẩm khi hít vào, âm phế bào
giảm.
Thở nhanh nơng có thể gặp ở những trường hợp dập phổi nặng.
Tổn thương kết hợp
● Gẫy xương sườn là một tổn thương kết hợp có tỉ lệ cao nhất, chiếm 78% các trường hợp
chấn thương dập phổi.
● Trong chấn thương kín: một khi có mảng sườn di động (MSDĐ), thì ln ln kèm theo
dập phổi. Nhưng chỉ có 10-16% dập phổi có MSDĐ.


Điều trị chấn thương ngực - GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 20

● Tổn thương kết hợp phổi-màng phổi, nhất là tràn máu màng phổi, đứng hàng thứ 2 sau gẫy
sườn, chiếm 45% trong số tổn thương kết hợp.
CT Scan nhạy cảm đối với thương tổn dập phổi nhất là ở trong giai đoạn sớm. Thực tế, CT
scan ít được sử dụng thường xuyên. Bởi vì dập phổi thường biểu hiện rõ trên phim X quang.
CT scan được chỉ định để phân biệt các tổn thương phức tạp khác ở trong lồng ngực... V. v.

Hình 5. Dập phổi (T),
TKMP (P) lượng vừa

Hình 6. Dập phổi (P)
và TKMP (P) lượng it

Trên X quang: dập phổi có hình ảnh những đám mờ phế nang khơng rõ nét, cho đến hình
ảnh đơng đặc lan tỏa, tại nơi bị thương. Rối loạn sinh lý và mức độ phù nề cũng có thể tăng
nhanh trong vòng 24-48 giờ sau khi bị thương, biểu hiện rõ trên phim X quang.
Xuất hiện trên X quang trong vòng 8 giờ sau khi bị thương, dập phổi thường giảm dần
trong 2-4 ngày và biến mất từ 3-6 ngày. Nhưng nếu tồn tại đồng lúc với tràn máu màng phổi
(TMMP) lượng nhiều, phải nhờ đến CT Scan.
Định lượng khí máu động mạch: rất hữu ích trong việc chẩn đốn dập phổi vào thời điểm
ngay sau CT: PO2 thấp đơn độc ở bệnh nhân chấn thương ngực kín có thể là lý do để nghi
ngờ dập phổi. Khó phân biệt nếu có viêm phổi hít, mặc dù điều trị ban đầu giống nhau.

Hình 7. Tụ máu nhu mô phổi sau chấn thương ngực kín. X quang ngực thẳng, CT scan: máu tụ ở thùy

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Dập phổi khác với tụ máu nhu mô phổi.
● Tụ máu nhu mô phổi là hiện tượng xé rách nhu mô phổi gây xuất huyết tại chỗ (dịch và
máu từ các mạch máu vỡ chui vào chỗ nứt của nhu mô tạo thành ổ máu tụ. Nếu tụ máu nhiều
sẽ gây chèn ép, tắc nghẽn các nhánh phế quản)… Từ đó cản trở sự co giãn của phổi và giảm
hoạt động hơ hấp.
Cịn dập phổi là tổn thương bầm dập tại chỗ, kèm theo sự tẫm nhuận lan tỏa các thành
phần của máu, nhất là albumine, mà không làm thay đổi cấu trúc cơ bản của nhu mô phổi,
trong giai đoạn đầu sau khi bị thương.