Quản lý vốn đầu tư công tại bộ y tế việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN TÀI CHÍNH

BỘ TÀI CHÍNH

NGUYỄN ĐẠI HÙNG

QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CƠNG
TẠI BỘ Y TẾ VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN TÀI CHÍNH

BỘ TÀI CHÍNH

NGUYỄN ĐẠI HÙNG

QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CƠNG
TẠI BỘ Y TẾ VIỆT NAM
Chuyên ngành: Tài chính – Ngân hàng
Mã số:

9.34.02.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ
Người hướng dẫn khoa học:

1- PGS, TS Đặng Văn Du
2- PGS, TS Nguyễn Hữu Huệ

HÀ NỘI - 2022


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận án là cơng trình nghiên cứu khoa học độc
lập của tơi; các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và có nguồn
gốc rõ ràng.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Nguyễn Đại Hùng


ii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN...............................................................................................i
MỤC LỤC.........................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT................................................................v
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................viii
DANH MỤC CÁC HÌNH................................................................................ix
MỞ ĐẦU...........................................................................................................1
Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ VỐN

ĐẦU TƢ CÔNG CHO Y TẾ.............................................................................17
1.1. Y TẾ VÀ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG CHO Y TẾ.......................................17
1.1.1. Tổng quan về y tế.................................................................................17
1.1.2. Vốn đầu tƣ công cho y tế......................................................................30
1.2. QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG CHO Y TẾ....................................37
1.2.1. Khái niệm, đặc điểm quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế........................37
1.2.2. Nguyên tắc quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế.......................................39
1.2.3. Quy trình quản lý vốn đầu tƣ cơng cho y tế..........................................43
1.2.4. Các tiêu chí đánh giá quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế.......................54
1.2.5. Các nhân tố ảnh hƣởng đến quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế.............63
1.3. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG CHO Y TẾ VÀ BÀI
HỌC CHO VIỆT NAM...................................................................................72
1.3.1. Kinh nghiệm quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế của một số quốc gia,
khu vực............................................................................................................72
KẾT LUẬN CHƢƠNG I......................................................................................80
Chƣơng 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ
Y TẾ VIỆT NAM...........................................................................................81
2.1. BỘ Y TẾ VÀ CƠ SỞ PHÁP LÝ ĐỂ QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG
TẠI BỘ Y TẾ..................................................................................................81


iii

2.1.1. Chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế............................81
2.1.2. Cơ sở pháp lý quản lý vốn đầu tƣ công tại Bộ Y tế..............................83
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ GIAI
ĐOẠN 2016 - 2020.........................................................................................91
2.2.1. Phân cấp quản lý vốn đầu tƣ công........................................................91
2.2.2. Thực trạng lập kế hoạch vốn đầu tƣ công.............................................94
2.2.3. Thực trạng chấp hành vốn kế hoạch đầu tƣ cơng...............................105

2.2.4.Thực trạng theo dõi, đánh giá, kiểm tốn, quyết tốn vốn đầu tƣ công127
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ
CÔNG TẠI BỘ Y TẾ GIAI ĐOẠN 2016 - 2020..........................................134
2.3.1. Những thành quả đã đạt đƣợc.............................................................134
2.3.2. Những hạn chế và nguyên nhân..........................................................137
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2...................................................................................148
Chƣơng 3: HỒN THIỆN QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CƠNG TẠI BỘ Y TẾ
GIAI ĐOẠN 2022 – 2025, TẦM NHÌN ĐẾN 2030.....................................149
3.1. ĐỊNH HƢỚNG PHÁT TRIỂN NGÀNH VÀ NHU CẦU VỐN ĐẦU TƢ
CÔNG ĐÁP ỨNG CHO PHÁT TRIỂN NGÀNH Y TẾ GIAI ĐOẠN 2022 2025, TẦM NHÌN ĐẾN 2030.......................................................................149
3.1.1. Định hƣớng phát triển ngành y tế giai đoạn 2022 - 2025, tầm nhìn đến
2030 149
3.1.2. Nhu cầu vốn đầu tƣ cơng đáp ứng cho phát triển ngành y tế giai đoạn
2022 - 2025, tầm nhìn đến 2030....................................................................154
3.2. GIẢI PHÁP HỒN THIỆN QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CƠNG TẠI BỘ
Y TẾ
158
3.2.1. Hồn thiện cơ chế phân cấp quản lý vốn đầu tƣ công........................158
3.2.2. Hồn thiện lập kế hoạch vốn đầu tƣ cơng...........................................162
3.2.3. Hồn thiện chấp hành vốn kế hoạch đầu tƣ công...............................170


iv

3.2.4. Hồn thiện theo dõi, đánh giá, kiểm tốn, quyết tốn vốn đầu tƣ
cơng175 3.3. CÁC ĐIỀU KIỆN ĐỂ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP...................180
3.3.1. Môi trƣờng thể chế phù hợp................................................................180
3.3.2. Ổn định kinh tế - xã hội.......................................................................182
3.3.3. Năng lực thực hiện quyền làm chủ của ngƣời dân..............................184
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3..............................................................................185

KẾT LUẬN..................................................................................................186
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................188
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ...........................................194
PHỤ LỤC.....................................................................................................195


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nghĩa đầy đủ

BCQT

: Báo cáo quyết toán

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BQLDACTYT : Ban Quản lý dự án chun ngành xây dựng cơng trình y
tế
BV

: Bệnh viện

CQĐP

: Chính quyền địa phƣơng

CSSK

: Chăm sóc sức khỏe

ĐTC

: Đầu tƣ công

ĐTPT

: Đầu tƣ phát triển

GD&ĐT

: Giáo dục và Đào tạo

GNI

: Gross National Income – Thu nhập quốc dân

HĐND

: Hội đồng nhân dân

HHCC

: Hàng hóa cơng cộng

HHCN

: Hàng hóa cá nhân

IPSAS

: International Public Sector Accounting Standards –
Chuẩn mực kế tốn cơng quốc tế

KBNN

: Kho bạc nhà nƣớc

KH, CN

: Khoa học, công nghệ

KH&ĐT

: Kế hoạch và Đầu tƣ

KH-TC

: Kế hoạch – Tài chính


vi

KTNN

: Kiểm toán nhà nƣớc

KT-XH

: Kinh tế - xã hội

NCS

: Nghiên cứu sinh

NS

: Ngân sách

NSĐP

: Ngân sách địa phƣơng

NSNN

: Ngân sách nhà nƣớc

NSTW

: Ngân sách trung ƣơng

PEFA

: Public Expenditure and Financial Accountability Trách nhiệm giải trình tài chính và chi tiêu công

PPP

: Public - Private Partner – Đối tác công - tƣ

PPP$

: Purchasing power parity international dollars – Sức
mua tƣơng đƣơng đô la quốc tế

QLDA

: Quản lý dự án

SARS-CoV-2

: Severe acute respiratory syndrome corona virus 2

SNYT

: Sự nghiệp y tế

TN&MT

: Tài nguyên và Môi trƣờng

TP

: Thành phố

TSCĐ

: Tài sản cố định

TTB&CTYT

: Trang thiết bị và Cơng trình y tế

UBND

: Ủy ban nhân dân

UNICEF

: United Nations International Children's Emergency
Fund - Quỹ Nhi đồng Liên Hợp quốc


vii

VC-KT

: Vật chất – kỹ thuật

XDCB

: Xây dựng cơ bản

YDVS

: Y tế, dân số và vệ sinh an toàn thực phẩm

YTTĐ

: Y tế trọng điểm

WHO

: World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1- Điểm khác nhau giữa thị trƣờng y tế và thị trƣờng cạnh tranh chuẩn.24
Bảng 2.1. Tình hình quản lý, sử dụng vốn ĐTC tại Bộ Y tế các năm 2016 2020.................................................................................................................95
Bảng 2.2- Mức chênh lệch giữa số đề xuất với số kiểm tra khi lập kế hoạch
vốn ĐTC trung hạn giai đoạn 2016 - 2020....................................................101
Bảng 2.3- Tình hình lập, thẩm định, tổng hợp kế hoạch vốn ĐTC hằng năm
giai đoạn 2016 - 2020....................................................................................104
Bảng 2.4- Tình hình phân bổ vốn kế hoạch ĐTC trung hạn và hằng năm....106
Bảng 2.5- Tình hình giải ngân vốn ĐTC giai đoạn 2016 - 2020...................112
Bảng 2.6- Tình hình chấp hành vốn kế hoạch của các dự án YTTĐ............113
Bảng 2.7- Tình hình chấp hành vốn kế hoạch của các dự án ngành, lĩnh vực
.......................................................................................................................120
Bảng 2.8- Danh mục các dự án hoàn thành bàn giao năm 2018...................123
Bảng 2.9- Số liệu quyết toán vốn ĐTC giai đoạn 2016 - 2020.....................127
Bảng 3.1- Nhu cầu vốn đầu tƣ toàn ngành giai đoạn 2022 - 2025...............155
Bảng 3.2- Các dự án và vốn đầu tƣ cho các dự án tại Bộ Y tế......................157
Bảng 3.3- Kế hoạch vốn ĐTC theo các quý năm 20.....................................174

ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.2- Trình tự lập, trình, quyết định kế hoạch vốn ĐTC cho y tế............47
Hình 1.3- Trình tự lập, duyệt, tổng hợp, trình quyết tốn vốn ĐTC cho y tế
cùng hồ sơ BCQT NSNN, báo cáo tài chính nhà nƣớc năm...........................52
Hình 1.4- Các mối quan hệ phát sinh trong quản lý vốn ĐTC ngành y tế......63
ở cấp trung ƣơng.............................................................................................63
Hình 2.1- Cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế.............................................................82
Hình 2.2- Quy trình lập kế hoạch vốn ĐTC hằng q ngành y tế cấp trung
ƣơng................................................................................................................86
Hình 2.3- Mơ hình phân cấp quản lý vốn ĐTC tại Bộ Y tế............................92
Hình 2.4- Tình hình quản lý, sử dụng vốn ĐTC tại Bộ Y tế giai đoạn 2016 2020.................................................................................................................96
Hình 2.5- Phân bổ vốn đầu tƣ trung hạn và từng năm cho 2 dự án YTTĐ...108
Hình 2.6- Cơ cấu phân bổ vốn kế hoạch ĐTC trung hạn giai đoạn 2016 - 2020
theo ngành, lĩnh vực của Bộ Y tế..................................................................109
Hình 2.7- Tỷ lệ phần trăm giá trị quyết tốn đƣợc duyệt/vốn giải ngân.......128
Hình 2.8. Trình tự quyết tốn vốn dự án hồn thành của Bộ Y tế................130
Hình 2.9- Trình tự quyết tốn vốn ĐTC theo niên độ NSNN năm...............133
Hình 3.1- Mơ hình phân cấp quản lý vốn ĐTC cần áp dụng tại Bộ Y tế......159
Hình 3.2- Mẫu phụ lục định mức kinh tế - kỹ thuật trang thiết bị y tế..........164
Hình 3.3- Mối quan hệ giữa các bên trong quy trình lập kế hoạch vốn ĐTC
trung hạn ngành y tế cấp trung ƣơng............................................................166
Hình 3.4- Mối quan hệ giữa các tổ chức, cá nhân trong quản lý đầu thầu và
giao, nhận thầu...............................................................................................171


1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Y tế là một dịch vụ thiết yếu, tầm quan trọng của y tế đối với sự phát
triển KT-XH là không thể phủ nhận. Đó là thực tại khách quan mà đa số
ngƣời dân ở các mức trình độ văn hóa khác nhau đều thống nhất thừa nhận.
Tuy nhiên, muốn tổ chức đƣợc hoạt động y tế để góp phần bảo vệ và
nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân trên mọi phƣơng diện, rất cần có sự kết hợp
đồng bộ giữa các yếu tố đầu vào: nhân lực - vật lực - tài lực, đáp ứng cho nhu
cầu hoạt động của y tế. Trong đó nguồn tài lực có tầm quan trọng đặc biệt
trong tổ chức hoạt động y tế; bởi: (i) nó quyết định đến quy mơ và chất lƣợng
nguồn vật lực; và (ii) có ảnh hƣởng khơng nhỏ đến quy mô và chất lƣợng
nguồn nhân lực y tế. Thật vậy, cơ sở vật chất phục vụ hoạt động phòng bệnh,
chữa bệnh nhiều hay ít, tốt hay kém đều phụ thuộc phần lớn vào nguồn tài
chính đầu tƣ; số lƣợng và chất lƣợng nguồn nhân lực trong mỗi cơ sở y tế
nhiều hay ít, giỏi hay kém cũng bị chi phối bởi quy mơ nguồn tài chính có thể
trả cho ngƣời lao động trong mỗi cơ sở y tế theo số lƣợng và chất lƣợng lao
động mà mỗi ngƣời đã đóng góp cho mỗi cơ sở y tế đó. Sự chảy máu chất
xám từ khu vực công sang khu vực tƣ, từ cơ sở y tế này sang cơ sở y tế khác
trong thị trƣờng cung ứng dịch vụ y tế đã là những minh chứng điển hình cho
tầm quan trọng của nguồn tài lực đối với việc duy trì và phát triển nguồn nhân
lực trong hoạt động y tế theo cơ chế thị trƣờng ở nƣớc ta thời gian qua. Đến
nay nhận thức về tầm quan trọng của nguồn tài lực cho phát triển y tế đều
đƣợc các nhà chuyên môn, các nhà quản lý hiển nhiên thừa nhận.
Song vấn đề cốt lõi là, nguồn tài chính đầu tƣ cho y tế có thể lấy từ đâu
trong bối cảnh Việt Nam đã và đang từng bƣớc chuyển dần cơ chế quản lý
nền kinh tế sang cơ chế thị trƣờng, và tiềm năng kinh tế mới đạt đến “mức


2
sàn” của nƣớc đang phát triển? Bối cảnh KT-XH này có ảnh hƣởng rất lớn
đến hình thành khung pháp lý cũng nhƣ thiết lập cơ chế quản lý điều hành
hoạt động đầu tƣ tài chính cho y tế. Bởi, nếu tiếp tục duy trì cơ chế Nhà nƣớc

là ngƣời duy nhất đầu tƣ tài chính cho y tế nhƣ đã từng làm, thì khơng đủ
nguồn tài lực, và số lƣợng, chất lƣợng đầu ra của hoạt động y tế thấp; nhƣng
nếu tăng nhanh mức độ áp dụng cơ chế thị trƣờng trong cung ứng dịch vụ y
tế, thì vấp phải sự phản ứng của xã hội về mất công bằng trong tiêu dùng dịch
vụ y tế.
Thực tế những năm qua, đầu tƣ cơ sở vật chất cho y tế ở Việt Nam vẫn
chủ yếu dựa vào nguồn tài chính từ Nhà nƣớc. Nhờ đó ngành y tế của Việt
Nam cũng đã đạt đƣợc những thành tựu đáng kể về nghiên cứu ứng dụng
trong y tế trọng điểm (YTTĐ) và y tế đại trà. Đặc biệt, từ cuối năm 2019 đến
nay khi dịch SARS-CoV-2 (thƣờng gọi tắt là Covid-19) bùng phát trên toàn
cầu, gây ra khủng hoảng y tế ở các nƣớc có nền kinh tế phát triển, thì y tế
Việt Nam lại trở thành điểm sáng mà cả thế giới phải ngƣỡng mộ. Nhƣng xét
trên giác độ hiệu quả KT-XH thì quản lý vốn ĐTC cho y tế ở Việt Nam vẫn
cịn nhiều vấn đề hạn chế, nhƣ: bố trí kế hoạch đầu tƣ không phù hợp với khả
năng nguồn vốn có thể huy động; lựa chọn thứ tự ƣu tiên phân bổ vốn trong
đầu tƣ chƣa phù hợp, dẫn đến thời gian thi cơng và hồn thành các cơng trình
y tế kéo dài; những thao tác nghiệp vụ trong quản lý, sử dụng vốn ĐTC cho y
tế nhƣ đấu thầu, giao nhận thầu, kiểm tra giám sát thi công cịn bộc lộ nhiều
sai sót; suất đầu tƣ tính theo cơng năng của các cơng trình y tế q cao; chất
lƣợng của các tài sản sau đầu tƣ không tƣơng xứng với giá trị quyết toán
đƣợc duyệt; … đã trở thành những vấn đề “gây bão” trên công luận, hoặc
bị xếp vào một trong các vụ án trọng điểm mà “Ban Chỉ đạo Trung ƣơng về
phòng, chống tham nhũng giai đoạn 2013 - 2020” phải theo dõi.
Là ngƣời trực tiếp tham gia hoạt động quản lý các dự án xây dựng công


3
trình y tế từ nguồn vốn ĐTC, tơi lựa chọn đề tài: “Quản lý vốn đầu tư công tại
Bộ Y tế Việt Nam”, để nghiên cứu và hoàn thành luận án tiến sĩ kinh tế. Thơng
qua đó, tơi hy vọng đóng góp một phần trí lực của mình để cải thiện kết quả

quản lý vốn ĐTC cho y tế, giúp ngành y tế Việt Nam có thể tổ chức hoạt động
hƣớng tới mục tiêu “Công bằng, hiệu quả” trong cung ứng dịch y tế mà Chính
phủ đã xác định.
2. Tổng quan các cơng trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài
luận án
2.1. Ai là người chủ yếu phải đảm bảo vốn ĐTC cho y tế?
Y tế là một trong những lĩnh vực đƣợc quan tâm bàn luận nhiều mỗi
khi có xảy ra những tình huống buộc phải cân nhắc về thứ tự ƣu tiên trong
phân bổ NSNN ở mỗi quốc gia; bởi các dịch vụ y tế đã trở thành nhu cầu thiết
yếu và gắn kết chặt chẽ với đời sống của ngƣời dân, không phân biệt giàu,
nghèo hay vị thế của họ trong xã hội.
Nếu từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX trở về trƣớc – khi mơ hình Chủ nghĩa
xã hội cịn đang tồn tại ở một số quốc gia, Thế giới tồn tại hai mô hình đầu tƣ
tài chính cho y tế: (i) Nhà nƣớc đầu tƣ 100% ở các nƣớc theo mơ hình Chủ
nghĩa xã hội; (ii) tƣ nhân đầu tƣ là chủ yếu ở các nƣớc theo mơ hình Chủ
nghĩa tƣ bản.
Đến nay Cuba là quốc gia vẫn kiên định theo đuổi mô hình Chủ nghĩa
xã hội, nên 100% chi tiêu cơng cho y tế đƣợc đảm bảo từ NSNN. Do đó, ở
Cuba chăm sóc y tế đƣợc thực hiện miễn phí cho tất cả mọi ngƣời, các BV
tƣ, phòng khám tƣ hay những cơ sở y tế tƣ nhân đều không tồn tại. Mỗi
ngƣời dân ở đây đều phải đƣợc kiểm tra sức khỏe ít nhất 1 năm 1 lần [48].
Cịn ở các nƣớc theo mơ hình kinh tế thị trƣờng, chi tiêu công cho y tế
cũng đã xuất hiện từ nửa cuối thế kỷ XX và ngày càng phát triển thêm các
hình thức mới. Ví dụ, tại Vƣơng quốc Anh những ngƣời cƣ trú đƣợc sử dụng


4
dịch vụ y tế miễn phí thơng qua “Dịch vụ y tế quốc gia - National Health
Service”, trong các trƣờng hợp: cấp cứu (ngoại trừ dịch vụ sau cấp cứu); kế
hoạch hóa gia đình; chẩn đốn và điều trị các bệnh truyền nhiễm nhất định.

Dịch vụ y tế quốc gia còn đƣợc áp dụng cả cho các lƣu học sinh, sinh viên có
thời gian du học tại Vƣơng quốc Anh từ đủ 06 tháng trở lên.
Hoa Kỳ có Chƣơng trình CSSK ngƣời cao tuổi - Medicare.
Chƣơng trình này tài trợ cho việc CSSK của ngƣời già từ 65 tuổi
trở lên và ngƣời tàn tật. Đây là chƣơng trình tài trợ bởi ngân sách
liên bang, từ nguồn thuế y tế và đóng góp của ngƣời dân. Chƣơng
trình tài trợ tất cả các chi phí y tế từ khám bác sĩ, BV và thuốc điều
trị. Chƣơng trình này tiêu tốn một khoản ngân sách lớn của Chính
phủ Mỹ, ƣớc tính khoảng 500 tỷ đơ la/năm [38].
Bàn về cơ sở để chính phủ có vai trị trong việc cấp tài chính, cung cấp
và điều tiết CSSK, Joshep E. Stiglitz đã viết:
Có hai nhóm lý do để giải thích cho vai trị tích cực của chính phủ
trong thị trƣờng. Một là, có những thất bại của thị trƣờng làm cho
thị trƣờng khơng có hiệu quả Pareto. Những thất bại thị trƣờng
trong thị trƣờng CSSK là cạnh tranh khơng hồn hảo giữa những
ngƣời cung cấp, thông tin thiếu đầy đủ đối với ngƣời tiêu dùng và
những yếu tố ngoại lai. Hai là, bất công là một luận cứ khác để
chính phủ can thiệp. Thị trƣờng CSSK tƣ nhân có thể có hiệu quả
Pareto, nhƣng khơng cung cấp dịch vụ cho những ngƣời không
dƣợc bảo hiểm và quá nghèo không mua nổi những dịch vụ này
[43, tr.348].
Để có đƣợc kết luận quan trọng về cơ sở chính phủ phải cung cấp tài
chính cho y tế, Stiglitz đã dựa vào nền tảng phúc lợi xã hội với 2 loại hàng
hóa: cơng cộng và cá nhân. Cách tiếp cận này đã làm cho vấn đề nghiên cứu
trở nên đơn giản, dễ nhận biết; bởi suy cho cùng mục đích lao động của con


5
ngƣời là nhằm thỏa mãn ngày càng cao về nhu cầu tiêu dùng các hàng hóa; và
các hàng hóa này nếu quy gọn lại cũng chỉ có hai thứ: HHCC và HHCN.

Theo cách tiếp cận đó, một số dịch vụ y tế đã đƣợc Stiglitz xếp vào HHCC.
Ngay từ những dòng mở đầu của chƣơng 1 cuốn Kinh tế học công cộng, ông
đã viết: “Chúng ta sinh ra ở các BV do nhà nước trợ cấp, nếu đó khơng phải
là sở hữu của nhà nước; chúng ta sinh ra trong thế giới này được sự chăm
sóc và giám sát của các bác sỹ, được đào tạo ở các trường y ít nhất cũng
được nhà nước hỗ trợ một phần” [43, tr.30].
Đồng quan điểm với Joseph E. Stiglitz, Lê Quang Cƣờng (2019) cũng
cho rằng:
… dịch vụ y tế là “HHCC” và mang tính chất “khác biệt”. Khái
niệm “khác biệt” ở đây là việc thụ hƣởng lợi ích của dịch vụ y tế
không chỉ giới hạn ở những ngƣời trả tiền để hƣởng dịch vụ mà có
những loại dịch vụ kể cả những ngƣời khơng trả tiền cũng có thể
đƣợc hƣởng các lợi ích này (ví dụ: các dịch vụ y tế dự phịng, giáo
dục sức khỏe...). Chính do tính chất nêu trên, nhiều loại dịch vụ y
tế không tạo ra đƣợc động cơ lợi nhuận cho ngƣời cung ứng sẽ
không khuyến khích đƣợc việc cung ứng các loại dịch vụ này. Do
vậy, để đảm bảo cung đáp ứng đủ cho cầu, rất cần có sự can thiệp
hỗ trợ của Nhà nƣớc trong cung ứng các dịch vụ y tế mang tính
cơng cộng [33].
Đỗ Thị Thu Trang (2010), đã thực hiện một nghiên cứu về quản lý tài
chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập do địa phƣơng quản lý ở Việt
Nam giai đoạn 2000 – 2008; khi bàn về sự hình thành nguồn tài chính cho y
tế ở địa phƣơng đã khẳng định: NSNN trong đó có NSĐP ln là một trong
những nguồn tài chính quan trọng đảm bảo cho hoạt động khám, chữa bệnh
của các cơ sở này. Cơ sở lý luận để tác giả bản luận án đƣa ra nhận xét chắc


6
chắn đó cũng xuất phát từ nhận diện kết quả của hoạt động y tế đã cung ứng
cho xã hội: “Trong khi sản phẩm dịch vụ phịng bệnh mang tính chất HHCC,

thì hoạt động điều trị cho cá nhân lại chủ yếu có tính chất hàng hóa cá nhân
(như hoạt động điều trị khám và chữa bệnh). Các hoạt động khác của ngành y
tế chỉ có mục đích chủ yếu là nhằm phục vụ tốt hơn công tác khám bệnh và
công tác chữa bệnh của ngành y tế …” [59, tr.14].
Dựa trên nền tảng của lý thuyết về sản xuất và cung ứng HHCC hƣớng
tới hiệu quả Pareto, khi bàn về nội dung chi ĐTPT của NSNN, các giảng viên
bộ mơn Quản lý tài chính cơng – Học viện Tài chính, xác định: “Các cơng
trình kết cấu hạ tầng KT-XH thuộc đối tượng đầu tư bằng nguồn vốn ĐTPT
của NSNN bao gồm các cơng trình giao thơng; các cơng trình đê điều, hồ
đập, kênh mương; các cơng trình bưu chính viễn thơng, điện lực, cấp thốt
nước; các cơng trình giáo dục, khoa học công nghệ, y tế, …” [40, tr.204].
Mặc dù có nhiều cách tiếp cận khác nhau, nhƣng tác giả hoặc nhóm tác
giả của các cơng trình nêu trên đều nhất trí rằng: Nhà nƣớc phải hoặc nên là
ngƣời chủ yếu đầu tƣ vốn – đặc biệt là vốn đầu tƣ XDCB – cho y tế.
2.2. Gánh nặng y tế và chia sẻ gánh nặng y tế?
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Phƣơng (2010) đã cho thấy rõ xu hƣớng
tỷ trọng chi công cho y tế trong tổng chi y tế luôn tỷ lệ thuận với mức thu
nhập quốc dân bình quân đầu ngƣời (xem hình 1.1).
Với số liệu thu thập từ 165 nƣớc (là những nƣớc có số liệu về GNI và
chi y tế; 28 nƣớc khơng có) đƣợc chia thành 10 nhóm, theo thu nhập, từ thấp
đến cao. Nƣớc có thu nhập GNI theo đầu ngƣời thấp nhất là Liberia, 260 đô
la quốc tế (PPP$ - purchasing power parity international dollars), nƣớc cao
nhất là Luxembourg, 60.870 PPP$. Việt Nam là 2.310 PPP$, thuộc nhóm 3
(1.580
- 2.660 PPP$). Xu hƣớng chung cho thấy:
- Những nƣớc có GNI bình qn đầu ngƣời càng cao thì chi cơng cho y


7
tế càng cao với mức xấp xỉ 70%; trong đó phần chi của Nhà nƣớc khoảng gần

50%, còn lại là chi từ các quỹ an sinh xã hội.
- Những nƣớc có GNI bình qn đầu ngƣời thấp thì chi cơng cho y tế
cũng đạt mức khoảng trên 45% nhƣng chủ yếu là chi của Nhà nƣớc, chi của
các quỹ an sinh xã hội không đáng kể. Chỉ đến khi các nƣớc có GNI bình
qn đầu ngƣời đƣợc xếp vào nhóm thứ 3 thì sự đóng góp của các quỹ an
sinh xã hội vào chi công cho y tế mới đƣợc ghi nhận ở mức rõ nét hơn.

% Tổng chi y

100%

45000
40000
35000
30000
25000

80%
60%

20000
15000
10000
5000
0

40%
20%
0%
1

2

3

4

5

6

7

8

9

GNI/dân

So sánh quốc tế, 2006

10

Nhóm các quốc gia theo thu nhập
Chi tư khác
Chi tiền túi của HGĐ
Chi quĩ an sinh xã
hội Chi khác của
nhà nước GNI/capita
(PPP$)

Hình 1.1- Xu hƣớng chi cơng trong tổng chi cho y tế
Ghi chú: Chi công cho y tế = Chi của Nhà nƣớc + Chi từ quỹ an sinh xã hội
Nguồn: [47]
- Gánh nặng chi cho y tế vẫn đang đe dọa ngân sách các hộ gia đình của
các nƣớc từ nhóm 3 trở xuống. Đây thực sự là thách thức không nhỏ đối với
các nƣớc chậm phát triển và một số nƣớc mới đƣợc chuyển đổi sang loại
nƣớc


8
đang phát triển; trong đó có Việt Nam [47].
N. Nga (2020), với bài “Chi ngân sách cho y tế cao nhất 7 năm, chi tiền
túi vẫn vƣợt khuyến cáo”, cho thấy: Tổng chi NSNN cho y tế ƣớc thực hiện
năm 2020 khoảng 124.755,5 tỷ đồng (tƣơng đƣơng 7,14% tổng chi NSNN),
cao hơn so với năm 2019 và cũng là tỷ lệ chi cao nhất từ năm 2013 trở lại
đây. Mặc dù vậy, vẫn chƣa đảm bảo đƣợc tốc độ chi cho y tế cao hơn tốc độ
chi chung của NSNN và dành tối thiểu 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng
qua các năm theo quy định của Nghị quyết 18/2008/QH12 ngày 03/06/2008
của Quốc hội khóa XII, “Về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật xã hội
hóa để nâng cao chất lƣợng CSSK nhân dân”. Tỷ lệ chi tiền túi của hộ gia
đình cho CSSK cịn ở mức cao (hơn 35%), cao hơn so với khuyến cáo của Tổ
chức Y tế thế giới (dƣới 30%) [45].
Lê Minh Sang và cộng sự (2020), với ấn phẩm: Đối tác công tư y tế ở
Việt Nam: Vấn đề và lựa chọn, do Ngân hàng Thế giới phát hành đã đƣa ra
các khuyến nghị về lựa chọn mơ hình PPP trong sản xuất và cung ứng dịch vụ
y tế ở Việt Nam, bao gồm:
Một là, về lựa chọn các phƣơng thức ký kết hợp đồng. Hợp đồng Xây
dựng – Thuê dịch vụ - Chuyển giao, Xây dựng – Chuyển giao – Thuê dịch vụ
dựa trên cơ chế thanh toán dựa trên hạng mục khả dụng và phù hợp với các

dự án y tế mà doanh nghiệp tƣ nhân không chấp nhận rủi ro về doanh thu liên
quan đến việc sử dụng của ngƣời bệnh (ví dụ dự án PPP về trang thiết bị và
cơ sở vật chất). Các hợp đồng Xây dựng – Kinh doanh – Chuyển giao, hoặc
Xây dựng – Chuyển giao – Kinh doanh phù hợp với các dự án PPP cơ sở
hạ tầng y tế, nhƣng cũng có thể áp dụng cho các mơ hình PPP dịch vụ chuyên
khoa và PPP tích hợp nếu trách nhiệm và rủi ro về vận hành đƣợc xác định rõ
trong hợp đồng.
Hai là, về lâu dài, Chính phủ Việt Nam nên định hƣớng lại các dự án


9
PPP y tế theo hai mục tiêu chính của hệ thống y tế quốc gia: Công bằng và
Hiệu quả. Tất cả các dự án PPP y tế tiềm năng phải đƣợc sàng lọc nghiêm
ngặt để chứng minh tính phù hợp với lợi ích của ngƣời dân và đảm bảo giá trị
đồng tiền khi áp dụng phƣơng thức này. Chỉ có những dự án PPP y tế qua
sàng lọc mới đƣợc đƣa vào trong kế hoạch phát triển ngành y tế và kế hoạch
ĐTC trung hạn.
Ba là, Việt Nam đang xây dựng Luật đầu tƣ theo phƣơng thức PPP và
đây là cơ hội hoàn thiện các khái niệm về PPP và tối ƣu hóa quy trình, thủ tục
phát triển một dự án PPP y tế. Các hợp đồng PPP nên xác định rõ các sản
phẩm đầu ra mong muốn, đồng thời quy định việc thanh toán cho doanh
nghiệp dự án dựa trên kết quả thực hiện/đầu ra thực tế thay vì tập trung vào
các yếu tố đầu vào [54].
Phạm Văn Học (2020), với “Bài tốn cơng tƣ cho đầu tƣ y tế”, đã
khẳng định: “Việc đầu tư y tế cần rành mạch, công phải ra công và tư ra tư.
Nếu lẫn lộn như hiện nay sẽ là mảnh đất màu mỡ phát sinh tiêu cực và người
chịu thiệt là Nhà nước và nhân dân.” Hệ lụy xấu do kết hợp công - tƣ trong
sản xuất và cung ứng dịch vụ y tế theo mơ hình BV cơng liên kết với khu vực
tƣ để đầu tƣ mua sắm trang thiết bị y tế mà tác giả đã chỉ ra, bao gồm: (i) sự
trùng lặp về chi tiêu tài chính cả từ Nhà nƣớc và cả từ ngƣời dân khi BV

công thực hiện huy động vốn khu vực tƣ để đầu tƣ trang thiết bị y tế phục vụ
khám, chữa bệnh; (ii) vì lợi nhuận các chỉ định xét nghiệm sẽ bị lạm dụng q
mức cần thiết; (iii) có hai chế độ cơng và tƣ trong cùng BV cơng sẽ dẫn đến
bất bình đẳng về phục vụ dịch vụ y tế theo hƣớng ngƣời bệnh có thu nhập
trung bình và thấp sẽ chỉ đƣợc tiêu dùng các dịch vụ chất lƣợng thấp và chỉ
nhận đƣợc sự chăm sóc “lạnh nhạt” từ những chuyên viên y tế, khác xa so với
những ngƣời giàu sẵn sàng chi trả; (iv) ngay trong mỗi BV cũng đã tạo ra sự
bất cơng và nảy sinh mâu thuẫn vì những ngƣời có cùng trình độ nhƣng
đƣợc phân cơng làm ở những vị trí