Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO
BỘ QUỐC PHỊNG

TẠO

HỌC VIỆN QN Y
*****

HỒNG VĂN AN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN III
CÓ HÓA XẠ TRỊ TRƯỚC MỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
*****

HOÀNG VĂN AN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN III
CÓ HÓA XẠ TRỊ TRƯỚC MỔ

Mã ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 9 72 01 04

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN
2. PGS.TS. HOÀNG MẠNH AN

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cảm đoan đây là cơng trình nghiên cứu riêng tôi. Các kết quả và
số liệu nêu trong bệnh án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Hoàng Văn An


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn – Phó viện trưởng Viện phẫu thuật tiêu hóaBệnh viện Trung ương Quân đội 108 .
PGS.TS. Hoàng Mạnh An – Nguyên Giám đốc Bệnh viện quân y 103Học viện Quân y.
Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, dạy bảo tận tâm tơi trong
suốt q trình nghiên cứu và hồn thành bản luận án này.

Xin trân trọng cảm ơn các thầy: GS. TS. Phạm Gia Khánh, PGS.TS Vũ
Huy Nùng, PGS.TS . Nguyễn Thanh Long, PGS.TS. Trần Hiếu Học, PGS.TS.
Phạm Văn Bình, GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS. Lê Thanh Sơn.
Các thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình hồn thành
bản luận án này.
Xin cám ơn Ban giám đốc, Phịng sau đại học, Bộ mơn Ngoại bụng Học
Viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học nghiên cứu sinh và hoàn thành bản luận án.
Xin cám ơn Ban giám đốc, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Khoa gây mê hồi sức,
Khoa Hóa xạ trị Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã cho phép, tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
đã tin tưởng tơi, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này.
Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý
nhất tới: vợ, con trai, con gái, mẹ và những người thân trong gia đình tơi,
bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ
động viên, khích lệ tơi trong suốt những năm tháng học tập và hoàn thành
bản luận án này.
Hà Nội, ngày….tháng….năm 2022
HOÀNG VĂN AN


CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

AJCC

Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)

2

BN

Bệnh nhân

3

CEA

Carcinoembryonic antigen

4

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

5

CS

Cộng sự

6

GĐ

Giai đoạn

7

M

Di căn (Metastasis)

8

MTTT

Mạc treo trực tràng

9

N

Hạch (lymph nodes)

10

NCCN

Mạng lưới ung thư quốc gia của Mỹ
(National Comprehensive Cancer Network)

11

PET/CT

Chụp cắt lớp phát bức xạ positron
(Positron emission tomography - computed tomography)

12

T

Khối u (Tumor)

13

TRG

Mức độ thoái triển u (Tumor regression grade)

14

UTTT

Ung thư trực tràng

15

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

16

TaTME

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu mơn
(TransanalTotalMesorectalexcision)

17

CHT

Cộng hưởng từ

18

HXT

Hóa xạ trị

19

ECOG

Nhóm hợp tác ung thư học phía Đơng ( Eastern Cooperative
Oncology Group)


MỤC LỤC
Trang

phụ

Trang

bìa Lời cam
đoan Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các ảnh
.................................................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu trực tràng - hậu môn................................................................3
1.1.1.

Giải phẫu trực tràng............................................................................3

1.1.2.

Nếp phúc mạc.....................................................................................3

1.1.3.

Mạc bám của trực tràng và liên quan................................................. 4

1.1.4.

Mạc treo trực tràng.............................................................................5

1.1.5.

Hệ thống mạch máu của trực tràng.................................................... 6

1.1.6.

Hệ thống cơ vùng hậu môn-trực tràng............................................... 9

1.2. Giải phẫu bệnh.......................................................................................12
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng................................................................ 13
1.3.1.

Triệu chứng lâm sàng.......................................................................13

1.3.2.

Triệu chứng cận lâm sàng................................................................ 14

1.3.3.

Phân loại giai đoạn bệnh.................................................................. 20

1.4. Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng....................................................22
1.4.1.

Các khái niệm trong phẫu thuật ung thư trực tràng..........................22

1.4.2.

Phẫu thuật ung thư trực tràng...........................................................23


1.4.3.

Chỉ định phương pháp phẫu thuật.................................................... 23

1.4.4.

Phẫu thuật cắt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn.............24

1.4.5.

Phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt..........................................24

1.4.6.

Phẫu thuật nội soi.............................................................................26

1.5. Xạ trị ung thư trực tràng........................................................................ 27
1.5.1.

Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ:................................................... 27

1.5.2.

Các thể tích xạ trị............................................................................. 28

1.5.3.

Mục đích xạ trị................................................................................. 28

1.5.4.

Các phương pháp xạ trị.................................................................... 30

1.5.5.

Phân liều xạ trị..................................................................................32

1.5.6.

Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị....................................33

1.6. Hóa trị ung thư trực tràng...................................................................... 34
1.6.1.

Hóa trị bổ trợ.................................................................................... 34

1.6.2.

Hóa trị tạm thời................................................................................ 34

1.6.3.

Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dịng........................................ 35

1.7. Hóa xạ trị phối hợp................................................................................35
1.8.

Một số nghiên cứu trong và ngồi nước về hóa xạ trị trước mổ bệnh

ung thư trực tràng............................................................................................35
1.8.1.

Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh ung

thư trực tràng....................................................................................................35
1.8.2.

Một số nghiên cứu về hóa xạ trị ung thư trực tràng tại Việt Nam....37

.........................................................................................................................CH
ƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............39
2.1.

Đối tượng nghiên cứu...........................................................................39

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................39

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................39

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................39
2.2.1.

Phương pháp.......................................................................................39

2.2.2.

Thiết kế nghiên cứu..........................................................................40


2.2.3.

Phương tiện...................................................................................... 40

2.2.4.

Quy trình điều trị..............................................................................41

2.2.5.

Các chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................51

2.3. Xử lí số liệu........................................................................................... 59
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................59
........................................................CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
......................................................................................................................... 61
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................................. 61
3.1.1.

Tuổi và giới...................................................................................... 61

3.1.2.

Triệu chứng lâm sàng.......................................................................62

3.1.3.

Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện...............63

3.1.4.

Chỉ số toàn trạng.............................................................................. 63

3.1.5.

Kết quả nội soi trước mổ..................................................................64

3.1.6.

Kết quả khối u trên hình ảnh CHT trước điều trị............................. 66

3.1.7.

Thời gian chờ mổ............................................................................. 67

3.2. Đánh giá đáp ứng...................................................................................68
3.2.1.

Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 3.0 Tesla...........68

3.2.2.

Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ........................................................ 69

3.3. Độc tính khơng mong muốn trong và sau hóa xạ trị............................. 71
3.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trước mổ.................72
3.4.1.

Kết quả phẫu thuật............................................................................72

3.4.2.

Phương pháp phẫu thuật...................................................................73

3.4.3.

Kết quả trong phẫu thuật.................................................................. 73

3.4.4.

Kết quả gần.......................................................................................75

3.4.5.

Kết quả xa.........................................................................................77

.................................................................................CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
......................................................................................................................... 90
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................................. 90
4.1.1.

Tuổi và giới...................................................................................... 90

4.1.2.

Triệu chứng lâm sàng.......................................................................91


4.1.3.

Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện...............92

4.1.4.

Chỉ số tồn trạng.............................................................................. 93

4.1.5.

Mơ bệnh học.....................................................................................93

4.1.6.

Vị trí giải phẫu..................................................................................93

4.1.7.

Hình ảnh đại thể khối u.................................................................... 94

4.1.8.

Kết quả khối u trên hình ảnh CHT................................................... 94

4.1.9.

Thời gian chờ phẫu thuật..................................................................95

4.2. Đáp ứng sau hóa xạ trị...........................................................................95
4.2.1.

Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 3.0 Tesla...........95

4.2.2.

Đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt, hạ giai

đoạn sau phẫu thuật và đáp ứng trên mô bệnh học.......................................... 97
4.3. Độc tính khơng mong muốn trong và sau hóa xạ trị............................. 99
4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trước mổ..............................102
4.4.1.

Giai đoạn sau hóa xạ trị và phương pháp phẫu thuật..................... 102

4.4.2.

Kết quả trong phẫu thuật................................................................103

4.4.3.

Kết quả sớm....................................................................................107

4.4.4.

Kết quả xa.......................................................................................108

.......................................................................................................................KẾT
LUẬN............................................................................................................115
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM....................................................20

2.1.

Phân độ độc tính của thuốc với gan, thận............................................52

2.2.

Phân độ độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa, da............................53

2.3.

Phân độ độc tính của thuốc với hệ thống tạo máu...............................53

2.4.

Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa..............................................54

2.5.

Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục...............................56

2.6.

Tác dụng phụ của xạ trị trên da........................................................... 57

3.1.

Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................... 61

3.2.

Kết quả nội soi sinh thiết trước mổ......................................................64

3.3.

Hình ảnh đại thể khối u........................................................................65

3.4.

Xâm lấn của khối u..............................................................................66

3.5.

Mức độ xâm khối u trước điều trị........................................................66

3.6.

Mức độ di căn hạch trước điều trị........................................................67

3.7.

Phân loại bệnh nhân theo TMN...........................................................67

3.8.

Thời gian chờ mổ.................................................................................67

3.9.

Đáp ứng điều trị của khối u về độ xâm lấn trước và sau hóa xạ trị
trên cộng hưởng từ...............................................................................68

3.10. Đáp ứng điều trị của hạch vùng trước và sau hóa xạ trị trên cộng
hưởng từ...............................................................................................68
3.11. Giai đoạn sau hóa xạ trị trên cộng hưởng từ........................................69
3.12. Kết quả giải phẫu bệnh........................................................................ 69
3.13. Đáp ứng điều trị về mức độ xâm lấn của khối u trên giải phẫu bệnh
sau mổ..................................................................................................70
3.14. Đáp ứng điều trị của hạch vùng trên giải phẫu bệnh sau mổ...............70
3.15. Giai đoạn sau điều trị trên giải phẫu bệnh........................................... 71

Bảng

Tên bảng

Trang

3.16. Độ độc tính khơng mong muốn do hóa xạ trị...................................... 71
3.17. Kết quả phẫu thuật...............................................................................72
3.18. Phương pháp phẫu thuật và vị trí u......................................................73
3.19. Phương pháp nối miệng nối.................................................................73
3.20. Dẫn lưu hồi tràng................................................................................. 73
3.21. Khoảng cách cắt dưới khối u............................................................... 74
3.22. Khoảng cách cắt dưới u của từng loại phẫu thuật...............................74
3.23. Liên quan phương pháp nối với nhóm vị trí u.....................................75
3.24. Thời gian nằm viện sau mổ..................................................................75
3.25. Biến chứng...........................................................................................76
3.26. Tỷ lệ biến chứng với phương pháp phẫu thuật.................................... 76
3.27. Thời gian theo dõi................................................................................77
3.28. Tái phát, di căn và tử vong trong thời gian theo dõi trung bình..........77
3.29. Tái phát, di căn các cơ quan................................................................ 78
3.30. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với tình trạng tái phát, di căn...........78
3.31. Mối liên quan giữa vị trí khối u với tình trạng tái phát, di căn............79
3.32. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với tái phát, di căn.......79
3.33. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với tử vong..............80
3.34. Mối liên quan giữa hạch vùng với tái phát, di căn.............................. 80
3.35. Mối liên quan giữa hạch vùng với tử vong..........................................81
3.36. Mối liên quan giữa hạch sau mổ với tái phát, di căn.......................... 81
3.37. Mối liên quan giữa hạch sau mổ với tử vong...................................... 82
3.38. Mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị với tái phát, di căn............82

3.39. Mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị với tử vong..........................83
3.40. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật sau hóa-xạ trị với tình
trạng tái phát, di căn, tử vong.............................................................. 83


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................................. 62

3.2.

Triệu chứng lâm sàng.......................................................................... 62

3.3.

Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện..................63

3.4.

Chỉ số tồn trạng..................................................................................63

3.5.

Vị trí khối u..........................................................................................64

3.6.

Thời gian sống thêm............................................................................ 84

3.7.

Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh sau mổ............................... 85

3.8.

Thời gian sống thêm theo di căn hạch................................................. 86

3.9.

Thời gian sống thêm theo độ xâm lấn của khối u sau phẫu thuật..........87

3.10. Thời gian sống thêm theo nhóm đáp ứng............................................ 88
3.11. Thời gian sống thêm theo nhóm bảo tồn cơ thắt................................. 89


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Nếp phúc mạc của trực tràng................................................................... 4

1.2 :

Mạc bám của trực tràng........................................................................... 5

1.3 :

Mạc treo trực tràng.................................................................................. 6

1.4 :

Chụp mạch của động mạch trực tràng trên..............................................7

1.5 :

Mô mạch máu trước xương cùng.............................................................9

1.6 :

Ống hậu môn..........................................................................................10

1.7 :

Ống hậu môn và hệ thống cơ thắt.......................................................... 11

1.8 :

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng................................................................... 15

1.9.

Khối u trực tràng trung bình, cao đã xâm lấn ra ngoài thanh mạc và
xâm lấn tĩnh mạch..................................................................................18

1.10. Bệnh nhân UTTT thấp có di căn hạch mạc treo trực tràng với ảnh
tín hiệu khơng đồng nhất và có bờ khơng đều nghĩ nhiều đến hạch
di căn......................................................................................................18
2.1.

Phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới................................................. 46

2.2.

Giải phóng mặt sau trực tràng................................................................46

2.3.

Giải phóng mặt bên – trước trực tràng...................................................47

2.4.

Giải phóng đại tràng trái và hạ góc lách................................................ 47

2.5.

Cắt tồn bộ mạc treo trực tràng............................................................. 48

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh phổ biến và có tỷ
lệ tử vong cao nếu khơng được chẩn đốn và điều trị sớm. Nguy cơ phát triển
UTTT bị ảnh hưởng bởi cả yếu tố mơi trường và di truyền. Trên tồn cầu,
UTTT là bệnh ung thư phổ biến có tỷ lệ đứng hàng thứ 8 trong các loại ung
thư. Theo GLOBOCAN công bố năm 2017 số ca mắc ung thư trực tràng mới
là 704.376 và số ca tử vong là 310.394, tỷ lệ ở nam cao hơn đáng kể so với nữ
[1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTĐTT cao thứ 5 trong các bệnh ung thư, sau
ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú và ung thư vòm họng.
Hiện nay, xu hướng điều trị UTTT là phối hợp đa mô thức, bao gồm
nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, điều trị đích,
liệu pháp điều hịa miễn dịch

Việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp

phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tồn trạng bệnh nhân, vị trí khối u, giai đoạn
bệnh và các yếu tố nguy cơ...
Xạ trị có vai trị quan trọng trong kiểm sốt tái phát tại chỗ. Nghiên cứu
gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm ở nhóm xạ trị sau phẫu thuật
thấp hơn nhóm chỉ phẫu thuật tương ứng là 15% và 23%. Hóa chất là phương
pháp điều trị tồn thân, giúp kiểm sốt di căn xa và vi di căn. Điều trị hóa chất
kết hợp xạ trị giúp tăng cường nhạy cảm tế bào u với tia xạ. Kết quả nghiên
cứu kết hợp hóa - xạ trị với phẫu thuật ở BN UTTT giai đoạn II-III cho thấy
giảm tỷ lệ tái phát, di căn xa và cải thiện thời gian sống cịn. Hóa - xạ trị trước
mổ được coi là điều trị chuẩn đối với BN UTTT giai đoạn tiến triển (giai đoạn
II-III), còn khả năng phẫu thuật. Đã có những nghiên cứu chứng minh lợi ích và
sự an tồn của hóa xạ trị trước mổ dài ngày, làm tăng tỷ lệ kiểm soát vùng và
thời gian sống thêm [2]. Hơn nữa, hóa xạ trước mổ dài ngày cịn có thể làm

giảm kích thước u và giai đoạn bệnh sau điều trị, qua đó tăng tỷ lệ phẫu thuật
bảo tồn


2
cơ thắt, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [3].
Theo hướng dẫn thực hành của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, có
ba phác đồ hóa chất khi kết hợp xạ trị trong điều trị ung thư trực tràng trước
mổ, gồm: 5-FU truyền liên tục, Capecitabine uống (khuyến cáo mức 1) và 5FU/Leucovorin truyền (khuyến cáo mức 2A). Capecitabine dùng đường uống
nên rất tiện lợi khi sử dụng, bệnh nhân không phải nằm viện mà tránh được
các tác dụng phụ trên mạch máu do đường truyền hóa chất gây ra. Hóa xạ trị
đồng thời với Capecitabine trước mổ rất thuận lợi cho điều trị bệnh nhân ung
thư trực tràng [4], [5].
Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào có tính hệ thống về vấn đề này, đặc
biệt là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật ung thư trực tràng có hóa xạ trị trước
mổ cho bệnh nhân UTTT ở giai đoạn III ; đây là giai đoạn muộn nên phẫu
thuật có những khó khăn nhất định, đặc biệt liên quan đến vấn đề bảo tồn cơ
thắt nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, tái phát di căn và thời gian sống
thêm cũng được quan tâm.
Chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật triệt
căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ”. Đề tài có 2
mục tiêu:
1.

Nhận xét mức độ đáp ứng và tác dụng khơng mong muốn với hóa xạ trị
ung thư trực tràng giai đoạn III.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn sau hóa xạ trị ung thư trực

tràng giai đoạn III.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng - hậu môn
1.1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đường kính
đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình to tạo
nên bóng trực tràng.
Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu mơn
đến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu mơn 12-16cm, 1/3 giữa
cách rìa hậu mơn từ trên 6 đến dưới 12cm, và 1/3 dưới cách rìa hậu mơn ≤
6cm. Một số quan điểm khác: 1/3 dưới cách rìa hậu mơn 0-5cm; 1/3 giữa cách
rìa hậu mơn từ > 5-10cm; 1/3 trên cách rìa hậu mơn > 10-15cm.
Trực tràng gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và
niêm mạc [6].
1.1.2. Nếp phúc mạc
Một phần ba trên trực tràng được bao phủ bởi trên cả hai bình diện trước
và hai mặt bên, phần trực tràng giữa chỉ có mặt trước được phủ bởi phúc mạc.
Trong khi đó, nếp phúc mạc dừng lại ngang mức cách rìa hậu mơn 12
đến 15 cm. Một phần ba trực tràng dưới nằm hoàn toàn ngồi phúc mạc, nếp
phúc mạc ở phía trước được xác định cách rìa hậu mơn; 7-9 cm ở nam và 57,5 cm ở nữ [7]. Hiểu rõ về giải phẫu nếp gấp của phúc mạc sẽ tối ưu hóa việc
sử dụng các kỹ thuật này trong điều trị ung thư trực tràng [8], [9].


4

Hình 1.1. Nếp phúc mạc của trực tràng
*Nguồn : Theo Gordon P.H. và cs (2006) [10]

1.1.3. Mạc bám của trực tràng và liên quan
Mạc bám của trực tràng bao gồm:
- Hai mặt bên tạo nên hai cột trụ gọi là dây chằng bên.
- Mặt sau có mạc trước xương cùng và mạc Waldeyer.
- Mặt trước có mạc Denonvilliers.
+ Dây chằng bên (cột trụ bên) của trực tràng là phần hội tụ ở phần xa của
mạc trực tràng. Theo các nhà ngoại khoa ghi nhận: đây xem như là một dây
chằng [10], [11]. Cấu trúc này chứa thần kinh và mô liên kết cần thiết; động
mạch trực tràng giữa không đi qua dây chằng bên này mà chỉ cho những
nhánh nhỏ xuyên qua chúng để vào trực tràng (một bên hoặc hai bên trong
25% trường hợp) [11]. Do đó, cắt bỏ dây chằng bên này trong quá trình di
động trực tràng theo lý thuyết thì có thể có nguy cơ chảy máu 25% [12].
+ Mạc trước xương cùng bao gồm hai thành phần là mạc nội tạng và phần
đỉnh của các mạc nội tạng bao phủ xương cùng tạo nên một mạc. Nó là phần
cứng chắc của mạc chậu, phần này bao phủ mặt lõm của xương cùng, xương
cụt, thần kinh, động mạch cùng giữa và tĩnh mạch trước xương cùng [13].


5

Hình 1.2: Mạc bám của trực tràng
*Nguồn: Theo Gordon P.H. và cs (2006) [10]

Mạc Waldeyer (mạc cùng trực tràng) là một mạc cứng chắc do sự quặt ra
phía trước của mạc trước xương cùng ngang mức xương cùng thứ 4. Mạc này
chỉ nằm ngang chỗ thắt của hậu môn trực tràng [13].

+ Mạc Denonvilliers ở phía trước; phần trực tràng ngoài phúc mạc được
tách biệt với tiền liệt tuyến và túi tinh hay âm đạo bởi một mạc bao phủ. Mạc
này có vai trị quan trọng đối với các phẫu thuật viên và có nhiều mối liên hệ
trong giải phẫu lâm sàng vùng chậu; nhằm cải thiện không chỉ về mặt ung thư
học mà còn về mặt chức năng sau cắt trực tràng.
1.1.4. Mạc treo trực tràng (MTTT)
Trực tràng được bao phủ bởi một lớp mô mỡ chứa mạch máu, mạch bạch
huyết và thần kinh. Lớp mô này dày khoảng 2-3 cm và được xem là MTTT.
Lớp mạc treo trực tràng là một bao kín, bao quanh thành của trực tràng [10].
Theo các nhà ngoại khoa thì MTTT được xác định là lớp mỡ quanh mặt
sau và mặt bên; tương đương với phần trực tràng nằm sau phúc mạc.


6
Giới hạn của MTTT là giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy
chậu, bao phủ ¾ chu vi trực tràng sau bên, nằm dưới phúc mạc, mặt trước
dưới nếp phúc mạc là tổ chức xơ mỡ [14].

Hình 1.3: Mạc treo trực tràng
*Nguồn: Theo Kosinski L. và cs (2012)[15]

MTTT là một hàng rào quan trọng trong việc chống lại sự lan tràn của các
tế bào ung thư. Cho nên đã hình thành một mặt cắt trong ung thư trực tràng. Mặt
cắt này được tác giả Heald người Anh đề xướng vào năm 1982, còn gọi là kỹ
thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME:Total Mesorectal Excision).
1.1.5. Hệ thống mạch máu của trực tràng
 Hệ thống động mạch
Trực tràng được cung cấp máu bởi bốn nhánh động mạch:
- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới. Động mạch này bao gồm: Nhánh trái, nhánh phải và các nhánh tận;

nhánh phải cung cấp máu cho mặt sau và mặt bên, nhánh trái cung cấp máu
cho mặt trước, nhánh này không phân chia mà tiếp tục chạy xuống dưới phía
mặt bên trái [13]. Các nhánh tận tiếp tục chạy xuống dưới và bao quanh phần


7
thấp của trực tràng ngang mức cơ nâng hậu môn [10]. Động mạch này cung
cấp máu cho hầu hết trực tràng và phần niêm mạc của ống hậu mơn [12].

Hình 1.4: Chụp mạch của động mạch trực tràng trên
*Nguồn: Theo Soumarova R. F. và cs (2010 )[16]

- Động mạch trực tràng giữa thì nguồn gốc của nó hiện nay vẫn còn
nhiều bàn cãi. Theo nhiều tài liệu ghi nhận nguồn gốc xuất phát của động
mạch này từ động mạch chậu trong (chỉ tồn tại 50%) và có ở một bên là
22% [13], [14].
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch sinh dục trong,
đi ngang qua lỗ bịt và hố ngồi trực tràng. Động mạch này cấp máu cho cơ
thắt trong, cơ thắt ngồi, cơ nâng hậu mơn và lớp dưới niêm mạc của ống
hậu môn [10].
- Động mạch cùng giữa xuất phát từ vị trí chia đơi của động mạch
chậu gốc, đi thẳng xuống trước xương cùng, sau cân trước xương cùng rồi
kết thúc trước xương cụt. Động mạch này cho các nhánh vào mặt sau trực
tràng và ống hậu môn.