Nghiên Cứu Hiệu Quả Giảm Đau Đa Mô Thức Sau Phẫu Thuật Lấy Thai (Full Text).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THỊ SÁU

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC
SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

HUẾ - 2022


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Đau sau phẫu thuật lấy thai........................................................................3
1.2. Giảm đau sau phẫu thuật lấy thai và cách đánh giá.................................10
1.3. Tình hình nghiên cứu giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật lấy thai........22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Đối tượng..................................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................24
Chương 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................37
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................37
3.2. Hiệu quả giảm đau....................................................................................44
3.3. Tác dụng không mong muốn....................................................................51

Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................53
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................53
4.2. Hiệu quả giảm đau....................................................................................57
4.3. Tác dụng không mong muốn của các phương pháp.................................70
4.4. Hạn chế của nghiên cứu...........................................................................72
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Thần kinh chi phối ở thành bụng..........................................................4
Hình 1.2. Thần kinh gian sườn từ lưng đến thành bụng.......................................5
Hình 1.3. Kích thích gây đáp ứng của hệ thần kinh.............................................8
Hình 1.4. Thần kinh chi phối tử cung...................................................................9
Hình 1.5. Kĩ thuật gây tê TAP............................................................................14
Hình 1.6. Hình ảnh các cơ thành bụng qua siêu âm...........................................14
Hình 1.7. Vị trí chọc kim trong gây tê TAP.......................................................18
Hình 1.8. Các thang điểm đánh giá đau..............................................................19


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Hình 3.1. Tiền sử phẫu thuật lấy thai..................................................................38
Hình 3.2. Tỉ lệ bệnh kèm theo của sản phụ........................................................39
Hình 3.3. Đặc điểm thể chất của ba nhóm trước PTLT......................................40
Hình 3.4. Mức độ đau trong PTLT.....................................................................42
Hình 3.5. Điểm VAS khi nghỉ ngơi....................................................................45
Hình 3.6. Điểm VAS khi vận động.....................................................................46
Hình 3.7. Tỉ lệ giảm đau giải cứu.......................................................................47
Hình 3.8. Sự hài lịng với phương pháp gây tê TAP..........................................49
Hình 3.9. Tỉ lệ buồn nơn, nơn.............................................................................50

Hình 3.10. Tỉ lệ ngứa..........................................................................................51


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của ba nhóm............................................................37
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm tiền sử phẫu thuật khác..........................................38
Bảng 3.3. Tỉ lệ các bệnh kèm..............................................................................39
Bảng 3.4. Đặc điểm hồi sức trong PTLT............................................................40
Bảng 3.5. Đặc điểm PTLT của ba nhóm.............................................................41
Bảng 3.6. Đặc điểm trẻ.......................................................................................42
Bảng 3.7. Đặc điểm gây tê TAP.........................................................................43
Bảng 3.8. Điểm VAS dưới hoặc bằng 3 điểm....................................................43
Bảng 3.9. Điểm FAS...........................................................................................44
Bảng 3.10. Thời điểm giải cứu morphin lần 1....................................................47
Bảng 3.11. Thời gian bắt đầu ngồi dậy và đi lại.................................................48
Bảng 3.12. Mức độ hài lòng khi chăm con.........................................................48
Bảng 3.13. Mức độ hài lòng với các phương pháp giảm đau.............................49
Bảng 3.14. Mức độ của các tác dụng không mong muốn...................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật lấy thai ngày nay chiếm tỉ lệ cao ở Việt Nam cũng như trên thế
giới. Tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ở vùng đô thị của Việt Nam chiếm 43% vào năm
2014, cao hơn gấp đôi so với tỷ lệ khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới [81].
Tỉ lệ phẫu thuật lấy thai ở Việt Nam cịn cao do chỉ định y khoa khơng rõ
ràng, vẫn còn theo nguyện vọng của sản phụ và gia đình của sản phụ bởi tâm lý
sợ hãi khi sinh con, lo lắng về lớn tuổi và thiếu khả năng sinh con qua đường âm
đạo, và họ tin rằng phẫu thuật lấy thai vượt trội về các lợi ích hơn so với sinh

con qua đường âm đạo và niềm tin tâm linh để xác định ngày sinh tốt ở các vùng
thành thị của Việt Nam [81].
Phẫu thuật lấy thai là một phẫu thuật lớn, và việc chăm sóc tối ưu cho sản
phụ mang lại nhiều lợi ích cho cả sản phụ và trẻ. Hội tăng cường hồi phục sau
phẫu thuật đã tổng hợp và đưa ra hệ thống chăm sóc trước, trong và sau phẫu
thuật lấy thai đã mang lại các bằng chứng giảm các biến chứng sau phẫu thuật,
giảm điểm đau và sử dụng opioid sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện,
giảm chi phí nằm viện và không làm tăng tỉ lệ tái nhập viện [60], [82]. Trong số các
vấn đề trên, đau sau phẫu thuật là một vấn đề trầm trọng mà vẫn còn nhiều sản
phụ phải chịu đựng đau nặng gây hậu quả xấu với sản phụ và trẻ [21], [67]. Hiện
nay, có nhiều phương pháp giảm đau được áp dụng như dùng morphin tĩnh
mạch, morphin khoang dưới nhện, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thần kinh
vùng... Trong đó, morphin khoang dưới nhện là một phương pháp giảm đau hiệu
quả trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật lấy thai. Tuy nhiên, phương pháp này
có một số tác dụng khơng mong muốn như buồn nơn, nơn, ngứa và bí tiểu [31].
Theo Hội tăng cường hồi phục sau phẫu thuật lấy thai, giảm đau đa mơ thức là
thành phần cốt yếu trong quản lí đau sau phẫu thuật lấy thai giúp hồi phục nhanh
hơn và ít các tác dụng khơng mong muốn [53], [83]. Do đó, kết hợp giữa các
thuốc giảm đau tồn thân với các kĩ thuật gây tê vùng giúp đem lại hiệu quả


2

giảm đau, giảm tác dụng không mong muốn của các thuốc, mang lại sự hài lòng
cho sản phụ.
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu giảm đau đa mô thức cho các
phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật bụng hở trong phẫu thuật hở đại - trực
tràng, thay khớp tồn bộ… [24], [36]. Tuy nhiên, vẫn cịn ít nghiên cứu giảm
đau đa mô thức sau phẫu thuật lấy thai. Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật lấy thai” với

mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau sau phẫu thuật lấy thai
bằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp
paracetamol có hoặc khơng kết hợp diclofenac và phương pháp dùng
paracetamol kết hợp diclofenac.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của các phương pháp giảm đau trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐAU SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI
1.1.1. Định nghĩa đau
Năm 2020, hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (International Association
for the Study of Pain - IASP) đã đưa ra định nghĩa mới về đau: “Đau là một trải
nghiệm cảm giác hoặc cảm xúc khó chịu liên quan đến, hoặc tương tự như liên
quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tiềm ẩn” [73]. Đi kèm với 6 điểm chính để
xác định rõ hơn về đau: (1) Đau luôn là một trải nghiệm cá nhân bị ảnh hưởng ở
các mức độ khác nhau bởi các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội, (2) Đau và cảm
thụ đau là hai hiện tượng khác nhau. Đau không thể chỉ được suy ra từ hoạt
động của các tế bào thần kinh cảm giác, (3) Thông qua kinh nghiệm sống của
mình, các cá nhân học được khái niệm đau, (4) Phản hồi về đau của một người
cần được tơn trọng, (5) Mặc dù cơn đau thường có vai trị thích ứng, nhưng nó
có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng, sức khỏe tâm lí và xã hội, (6) Mơ tả
bằng lời nói chỉ là một trong một số hành vi thể hiện nỗi đau; khơng có khả năng
giao tiếp không thể phủ nhận con người hoặc động vật không trải qua đau…
Một cuộc khảo sát gồm 250 bệnh nhân người lớn ở Mỹ đã trải qua phẫu
thuật gần đây được hỏi về trải nghiệm đau của họ. Khoảng 80% bệnh nhân đã
trải qua cảm giác đau sau phẫu thuật, trong số đó, 86% có mức độ đau vừa, nặng

và rất đau [19]. Nghiên cứu của Borges và cộng sự (CS) cho thấy 78,4% sản
phụ (SP) có mức độ đau từ trung bình đến nặng sau phẫu thuật lấy thai
(PTLT) [21].
Nghiên cứu của Gerbershagen và CS về cường độ đau ngày đầu sau phẫu
thuật, cho thấy đau sau PTLT đến mức từ 4 - 8 điểm theo thang điểm lượng giá đau
dạng số, là đau mức độ vừa đến nặng trong 48 giờ đầu sau PTLT [32].


4

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tình trạng đau sau PTLT, trong đó các nghiên cứu
đã cho thấy chỉ số BMI cao, thời gian phẫu thuật kéo dài, mẹ đơn thân, nhóm máu
O và gây mê tồn thân là các yếu tố tiên lượng độc lập về cường độ đau sau
PTLT [41].
1.1.2. Đường rạch trong phẫu thuật lấy thai
1.1.2.1. Giải phẫu thành bụng liên quan phẫu thuật lấy thai
Thành bụng chia thành hai là thành bụng trước bên và thành bụng sau,
thành bụng trước bên gồm có cơ thẳng bụng, cơ tháp ở phía trước và các cơ
chéo bụng ngồi, chéo bụng trong và ngang bụng xếp thành ba lớp từ nông vào
sâu ở hai bên. Từ chỗ xuất phát, các thớ cơ chạy vòng ra trước gần tới bờ ngồi
cơ thẳng bụng thì cơ được tiếp nối bởi một cân [10].

1

6
2

7

3

4
5

Hình 1.1. Thần kinh chi phối thành bụng [63]
1. Mũi ức; 2. Các nhánh bì bên T7 - T12; 3. Cơ chéo bụng ngoài và mạc cơ;
4. Thần kinh chậu - hạ vị (L1); 5. Thần kinh chậu - bẹn (L1); 6. Các nhánh bì


5

trước T7 - T12; 7. Mào chậu
Các thần kinh gian sườn thứ T7 - T12 chi phối cảm giác cho thành bụng. Do
sự chồng lấp trong sự chi phối cảm giác da, các sợi thần kinh gian sườn T 5 và T6
cũng có góp phần chi phối cho thành bụng. Viêm sau phẫu thuật có liên quan tới
các dây thần kinh gian sườn bị tổn thương gây ra liệt các cơ thành bụng. Sự
phân chia phía trước của T7 - T11 tiếp tục từ khoang gian sườn vào thành bụng
giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng cho đến khi chúng đến cơ thẳng
bụng, kết thúc như các nhánh bì phía trước chi phối cho da phần trước bụng [63].
1
2
3
4
5

6

Hình 1.2. Thần kinh gian sườn từ lưng đến thành bụng [63]
1. Nhánh bì trước; 2. Cơ ngang bụng; 3. Cơ chéo bụng ngoài;
4. Cơ chéo bụng trong; 5. Nhánh bì ngồi; 6. Các nhánh bì sau
1.1.2.2. Kĩ thuật phẫu thuật lấy thai

Kĩ thuật PTLT gồm những thì như dưới đây [2]:
- Thì 1. Mở bụng:
+ Có thể đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu.
+ Bộc lộ vùng mổ: chèn gạc, đặt van vệ.
- Thì 2. Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung.


6

- Thì 3. Rạch ngang cơ tử cung đoạn dưới đến màng ối:
+ Mở đoạn dưới tử cung ở ngay giữa.
+ Mở rộng vết rạch tử cung sang hai bên.
+ Đường rạch ngang đoạn dưới khoảng 8-10 cm.
- Thì 4. Lấy thai và bánh nhau:
+ Lấy thai.
+ Kẹp và cắt dây rốn.
+ Lấy bánh nhau bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành
bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần.
- Thì 5. Khâu vết rạch tử cung và phúc mạc:
+ Khâu phục hồi lớp cơ tử cung, có thể bằng mũi rời hay khâu vắt có khóa
hay khơng có khóa.
+ Khâu phúc mạc.
- Thì 6. Lau sạch ổ bụng, kiểm tra tử cung, phần phụ và các tạng xung
quanh, đếm đủ gạc.
- Thì 7. Đóng thành bụng theo từng lớp.
- Thì 8: Lấy máu và lau âm đạo.
Về phương thức mở bụng: Như đã đề cập ở trên, mở bụng có thể đường
trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu như đường Pfannenstiel, đường
Joel-Cohen. Theo các nghiên cứu, đường rạch bụng Joel-Cohen có các lợi điểm
hơn so với đường rạch da Pfannenstiel về tỉ lệ sốt, đau sau phẫu thuật, sử dụng

thuốc giảm đau, tình trạng mất máu, thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện
[57]. Tuy nhiên, nhiều phẫu thuật viên vẫn thích đường rạch da Pfannenstiel hơn
vì đường rạch da thấp hơn nên có tính thẩm mỹ cao hơn.
1.1.3. Đường dẫn truyền đau
1.1.3.1. Cơ chế đau
Hiểu về sinh lí bệnh của đau sau phẫu thuật là vấn đề cốt yếu để hình thành
các phương thức tiếp cận ngăn chặn và điều trị đau sau phẫu thuật.


7

Mặc dù đau là một trải nghiệm về cảm giác tâm lí, đau gây ra bởi các yếu tố
cảm thụ đau (nociceptor), viêm và đau bệnh lí thần kinh (neuropathic pain).
Đau gây ra bởi yếu tố cảm thụ đau là do sự kích hoạt của các tế bào thần
kinh cảm giác ngưỡng cao do các kích thích nhiệt, hóa học, cơ học. Nó cung cấp
tín hiệu về sự hiện diện, vị trí, cường độ, thời gian của các kích thích đó và giảm
dần cho tới khi lực tác động ngoại biên đó bị cắt bỏ. Đau gây ra bởi viêm xảy ra
do đáp ứng với viêm và tổn thương mô, do quá trình gây tiết ra các chất trung
gian viêm làm giảm ngưỡng của các yếu tố cảm thụ đau phân bố cho mô bị viêm
(cảm giác ngoại biên), kết quả làm tăng sự kích thích của các tế bào thần kinh
trong hệ thống thần kinh trung ương (nhạy cảm trung tâm), đau viêm cũng liên
quan với các đáp ứng q mức với các kích thích cảm giác bình thường, mặc dù
có thể khởi phát trong vịng vài phút, có thể lâu hơn do tổn thương mô trong vài
tiếng hoặc vài ngày. Đau viêm là đau mà khơng có tổn thương thần kinh ngoại
biên, gây đau sau phẫu thuật cấp cho tới khi vết thương phẫu thuật lành lại. Đau
gây ra do bệnh lí thần kinh là đau sau khi tổn thương các thần kinh hoặc các hệ
thống truyền cảm giác trong tủy sống và não bộ. Đặc điểm cốt yếu của đau bệnh
lí thần kinh là sự kết hợp của mất cảm giác với quá mẫn nghich lí (paradoxical
hypersensitivity). Tổn thương hệ thống dẫn truyền hướng tâm gây ra mất một
phần hoặc tồn bộ kích thích tới hệ thống thần kinh làm mất tín hiệu lên hệ

thống thần kinh dẫn đến hiện tượng cảm giác âm tính (negative sensory
phenomena) như mất cảm giác áp lực, nhiệt độ hoặc sờ. Tổn thương thần kinh là
điểm bắt đầu cho các thay đổi phản ứng tới việc tạo ra chức năng thần kinh bất
thường. Hơn nữa, bên cạnh sự mất cảm giác, có một vài trường hợp tiến triển
thành hiện tượng dương tính (positive phenomena) bao gồm đau tự phát, loạn
cảm (dysaesthesia), và quá mẫn cảm giác, bao gồm loạn cảm đau (allodynia),
tăng cảm giác đau (hyperalgesia), và tăng nhận cảm đau (hyperpathia). Sự quá
mẫn cảm giác thuộc về vùng phân bố thần kinh bị tổn thương, có thể che lấp sự
mất cảm giác [44].


8

Các kích thích có hại có thể kích thích phản ứng của hệ thần kinh đối với
các kích thích tiếp theo. Phản ứng đau thông thường của cơ thể với các kích
thích như một chức năng của cơ thể phản ứng với cường độ kích thích được mơ
tả bằng đường cong ở bên phải, đơi khi ngay cả những kích thích mạnh cũng
khơng gây cảm thấy đau đớn. Tuy nhiên, tổn thương do chấn thương có thể làm
cường độ đau chuyển sang đường cong sang bên trái. Từ đó, các kích thích có
hại trở nên đau nhiều hơn và điển hình là các kích thích khơng đau lại gây ra
cảm giác đau [33].

Cư
ờn
g
độ
đa
u

Tăng cảm đau

Đáp ứng đau
bình thường
Tổn thương

Loạn
cảm
đau

Cường độ kích thích
Hình 1.3. Kích thích gây đáp ứng của hệ thần kinh [33]
1.1.3.2. Cơ chế đau trong PTLT
Đau trong PTLT xuất phát từ đường rạch trên thành bụng và tử cung: Chấn
thương trực tiếp tới mô và hậu quả của viêm do mở bụng, tử cung; sự giãn và co
bóp của cơ tử cung. Các sợi hướng tâm của tử cung bị kích thích bởi áp lực và
sự co mạch chủ yếu gồm các sợi C và sợi A-delta. Ngược lại, đa số sợi hướng
tâm nhận kích thích đau từ da là sợi A-delta [31].


9

Thần kinh hạ vị

Tử cung

Bàng quang

Khớp mu

Âm
vật

Trực
tràng
Thần kinh
chậu

Âm
đạo

Dây thần kinh
thẹn trong

Hậu mơn

Hình 1.4. Thần kinh chi phối tử cung [42]
1. Tử cung, 2. Động mạch tử cung, 3. Đám rối tử cung - âm đạo, 4. Đám rối hạ
vị dưới, 5. Thần kinh hạ vị phải và trái, 6. Buồng trứng, 7. Đám rối hạ vị trên
Hình 1.3 mơ tả thần kinh chi phối cho tử cung. Thân tử cung được cung
cấp bởi các sợi giao cảm từ T 10-L1 thông qua đám rối hạ vị trên, trong khi cổ tử
cung được chi phối bởi các sợi phó giao cảm từ vùng cùng (S 2-S4). Các thần
kinh tử cung xuất phát từ đám rối tử cung - âm đạo của đám rồi hạ vị dưới. Hoạt
động giao cảm gây ra sự co bóp tử cung, trong khi sự kích thích phó giao cảm
gây ức chế sự co bóp tử cung và tạo ra hiện tượng giãn mạch máu. Kiểm soát sự
co bóp tử cung chủ yếu bởi sự chi phối của hormon [22].
Tóm lại, cơ chế đau sau PTLT liên quan tới tổn thương mô bao gồm các
yếu tố cảm thụ đau, viêm mô, tổn thương thần kinh và đau liên quan tới sự co
bóp của cơ tử cung.


10

1.1.4. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật lấy thai
Phụ nữ trong quá trình mang thai, sau sinh thường hoặc phẫu thuật lấy thai
đã có nguy cơ của các bệnh lí như nguy cơ hình thành huyết khối gây tắc mạch,
tăng lên trong thai kỳ, có thể bị làm nặng thêm do bất động liên quan đến đau
sau PTLT. Đau cũng có thể làm ảnh hưởng việc chăm sóc trẻ và có thể ảnh
hưởng xấu đến tương tác sớm giữa sản phụ và trẻ, ảnh hưởng việc cho con bú,
làm thay đổi tâm - sinh lí của SP, giảm khả năng hồi phục, tăng thời gian nằm viện,
tốn thêm chi phí, và quan trọng là có thể gây đau mạn tính ở SP sau PTLT [30], [67].
Đau mạn tính sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 10 - 40%, trong đó đau sau PTLT
lên đến 5 - 20% SP trong các nghiên cứu [28]. Đau sau PTLT là đau mức độ
nhiều và là một yếu tố tiên đoán của đau mạn tính, do đó cần có phương pháp
giảm đau thích hợp, hiệu quả để hạn chế các ảnh hưởng bất lợi cho SP [67].
1.2. GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI VÀ CÁCH ĐÁNH GIÁ
1.2.1. Giảm đau
1.2.1.1. Thuốc đường toàn thân
- Paracetamol
Paracetamol là chất chuyển hóa có hoạt tính của phenacetin, là thuốc giảm
đau - hạ sốt hữu hiệu mặc dù paracetamol khơng có hiệu quả điều trị viêm.
Thuốc tác động lên vùng dưới đồi gây hạ nhiệt, tỏa nhiệt tăng do giãn mạch và
tăng lưu lượng máu ngoại biên. Với liều điều trị, paracetamol ít tác động đến hệ
tim mạch và hô hấp, không làm thay đổi cân bằng acid - base, khơng gây kích
ứng, lt hoặc chảy máu dạ dày như khi dùng salicylat. Tác dụng ức chế của
paracetamol trên cyclooxygenase-1 yếu. Paracetamol khơng có tác dụng trên sự
kết tập tiểu cầu hoặc thời gian chảy máu. Với liều điều trị, paracetamol chuyển
hóa chủ yếu qua phản ứng liên hợp sulfat và glucuronid. Một lượng nhỏ thường
chuyển thành một chất chuyển hóa độc, N-acetyl-p-benzoquinonimin (NAPQI).
NAPQI được khử độc bằng glutathion và đào thải vào nước tiểu và/ hoặc mật.
Khi chất chuyển hóa khơng được liên hợp với glutathion sẽ gây độc cho các tế

11

bào gan và gây hoại tử tế bào. Paracetamol thường an tồn khi dùng với liều
điều trị, vì lượng NAPQI được tạo thành tương đối ít và glutathion tạo thành
trong tế bào gan đủ liên hợp với NAPQI [1].
Paracetamol được sử dụng nhiều và rộng rãi trong giảm đau sau phẫu thuật
nói chung và PTLT nói riêng, nghiên cứu cho thấy paracetamol giúp làm giảm
lượng opioid lên đến 20% [74].
- Diclofenac
Diclofenac là thuốc chống viêm không steroid, dẫn xuất từ acid
phenylacetic. Thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau và giảm sốt nhanh.
Diclofenac là một chất ức chế mạnh hoạt tính của cyclooxygenase, ít nhất là hai
isoenzym COX-1 và COX-2 để làm giảm tạo thành prostaglandin, prostacyclin,
thromboxan là những chất trung gian của viêm. Ức chế COX-1 gây ra các tác
dụng không mong muốn ở niêm mạc dạ dày (ức chế tạo mucin là một chất có tác
dụng bảo vệ đường tiêu hóa) và kết tập tiểu cầu. Tác dụng chống viêm, giảm
đau, hạ sốt chủ yếu do ức chế COX-2. Diclofenac có thể ngăn cản di chuyển
bạch cầu (bao gồm bạch cầu đa nhân) vào vị trí viêm. Diclofenac cũng ức chế
bạch cầu đa nhân giải phóng enzym của các thể tiêu bào và có thể ức chế sản
xuất superoxid và hóa ứng động của bạch cầu đa nhân [1].
Vai trò của các NSAID (Nonsteroidal anti-inflammatory drug) trong giảm
đau đa mơ thức: giảm hoạt hóa các yếu tố cảm thụ đau ngoại biên, làm giảm
phản ứng viêm, không gây phụ thuộc hoặc gây nghiện thuốc, hiệp đồng tác dụng
với opioid, làm giảm lượng opioid từ 20-50%, không ảnh hưởng đến giấc ngủ,
được sử dụng như một phần của phương pháp giảm đau đa mô thức “kỹ thuật
cân bằng” [79].
Ưu điểm của NSAID so với opioid: Giảm đau trước khi phẫu thuật
(Preemptive analgesia) làm giảm nhạy cảm tế bào thần kinh, dự phịng đau,
khơng ức chế hơ hấp, ít buồn nôn và nôn hơn so với opioid, giúp ăn sớm sau

phẫu thuật, ít thay đổi liều lượng hơn so với opioid, giảm đau tốt hơn so với


12

opioid trong một số loại phẫu thuật (đau xương, thở, cử động), không thay đổi
đồng tử khi đánh giá thần kinh, không gây suy giảm nhận thức [79].
Thuốc qua được sữa mẹ, tuy nhiên mức độ ít nên an tồn cho trẻ bú sữa
mẹ. Chưa có dữ liệu về tác dụng trên trẻ bú mẹ [1], [80], [86].
Liều dùng: Tùy theo nhu cầu và đáp ứng của từng cá nhân và cần phải dùng
liều thấp nhất có tác dụng. Liều tối đa là 150 mg/ngày [1].
Nghiên cứu của Lim và CS về hiệu quả của liều đơn diclofenac 100 mg
nhét trực tràng sau PTLT cho thấy giảm yêu cầu opioid hoặc thuốc tê ngoài
màng cứng 33% trong 24 giờ sau phẫu thuật [51].
- Giảm đau bằng opioid
Giảm đau bằng opioid là một trong phương pháp nền tảng để điều trị đau
sau phẫu thuật. Opioid có hiệu quả giảm đau thơng qua thụ thể μ trên thần kinh
trung ương, mặc dù cũng hoạt động trên các thụ thể opioid ngoại biên. Theo lí
thuyết, lợi ích giảm đau của opioid là khơng có liều giảm đau trần (the analgesic
ceiling effect), tuy nhiên, trong thực tế, hiệu quả giảm đau của opioid điển hình
bị giới hạn bởi sự dung nạp hoặc các tác dụng không mong muốn như buồn nôn,
nôn, an thần hoặc ức chế hơ hấp. Opioid có thể được dùng bằng đường tiêm
dưới da, qua da, qua niêm mạc hoặc trong cơ, nhưng đường phổ biến nhất là
đường để giảm đau toàn thân sau phẫu thuật là đường uống hoặc đường tiêm,
ngày nay được ứng dụng phổ biến bằng giảm đau tự khiểm soát (pain controlled
analgesia: PCR) . Như được đề cập tác dụng không mong muốn của opioid, các
tác dụng không mong muốn ảnh hưởng lên nhiều cơ quan, tim mạch bao gồm tụt
huyết áp, nhịp chậm, hoặc nhịp nhanh; hô hấp bao gồm làm giảm tần số thở,
thần kinh làm an thần phụ thuộc liều và bệnh nhân; các tác dụng khác bao gồm
buồn nơn và nơn, ngứa, bí tiểu [34].

1.2.1.2. Opioid khoang dưới nhện
Morphin khoang dưới nhện hiện tại như “tiêu chuẩn vàng” cho giảm đau
hiệu quả sau PTLT [31]. Liều khuyến cáo cho giảm đau trong và sau phẫu thuật


13

là 0,1 - 0,2 mg đường khoang dưới nhện [25].
Mặc dù tác dụng giảm đau vượt trội, nhưng tác dụng không mong muốn do
opioid gây ra xảy ra khá phổ biến sau gây tê trục thần kinh bằng opioid. Nghiên
cứu của Wrong và CS cho thấy 24% số SP cần sử dụng thuốc chống nôn, và
17% yêu cầu thuốc giảm ngứa sau khi sử dụng 100 mcg morphin khoang dưới
nhện để giảm đau sau PTLT [97].
1.2.1.3. Các phương pháp gây tê
- Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transversus abdominis plane - TAP):
là thuốc tê được tiêm vào giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, nơi mà các
sợi thần kinh cảm giác đi qua [29].
Có 4 đường tiếp cận trong gây tê TAP: Tiếp cận theo mốc giải phẫu (tiếp
cận ở tam giác Petit), theo đường dưới sườn trước, theo đường nách giữa, theo
đường sau [23].
Có 2 kĩ thuật tiếp cận là gây tê mù và gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm.
Các nghiên cứu cho thấy gây tê TAP dưới hướng dẫn siêu âm có tỉ lệ thành cơng
và an tồn hơn nhiều [88].
Tiếp cận đường gây tê TAP dưới hướng dẫn siêu âm theo đường sau tạo ra
sự lan thuốc ra phía sau, rộng và dễ tiên đoán hơn, tương tự được thấy như gây
tê TAP dựa vào mốc giải phẫu. Vị trí này liền kề với cơ vuông thắt lưng và được
mở rộng về phía giữa - sau với vùng cạnh sống từ mức đốt sống ngực thứ 5 tới
mức cột sống thắt lưng thứ nhất, cho thấy tiếp cận dưới hướng dẫn siêu âm là vị
trí tối ưu trong giảm đau bằng gây tê TAP theo mốc giải phẫu. Tuy nhiên, tiếp
cận đường sau dưới hướng dẫn siêu âm có thể khó khăn hơn vì sự khác nhau

về sự mở rộng các lớp cơ thành bụng sau, do đó trong các nghiên cứu cho đến
nay thực hiện gây tê TAP hầu hết tiếp cận đường trước dưới hướng dẫn siêu
âm [23], [52].
Kĩ thuật gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm: Đầu dò siêu âm được đặt ở
mặt phẳng ngang, song song với mào chậu. Quan sát thấy cơ chéo bụng ngoài,


14

cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, cũng như khoang phúc mạc. Tiến hành đi
kim, đầu kim tiến vào giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, hút ngược
bơm tiêm kiểm tra khơng có máu trong hệ thống dây nối với kim gây tê và bơm
thuốc tê [54].
Phần chân

Phần đầu
Hình 1.4. Kĩ thuật gây tê TAP [88]

Ngồi

Trong

Hình 1.5. Hình ảnh các cơ thành bụng qua siêu âm [54]
EO: Cơ chéo bụng ngoài, IO: Cơ chéo bụng trong, TA: Cơ ngang bụng


15

- Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng
Gây tê khoang cơ vng thắt lưng có nhiều lợi điểm so với gây tê TAP về

mức độ giảm đau, trong các nghiên cứu cho thấy gây tê khoang cơ vng thắt
lưng có hiệu quả giảm đau vượt trội, làm giảm từ 1 - 2/10 trong thang điểm đau
nhìn hình đồng dạng hoặc thang điểm đau dạng số, giảm đau cả khi nghỉ ngơi và
vận động, đặc biệt có lợi giúp vận động sớm sau phẫu thuật, hiệu quả thường
kéo dài hơn 24 giờ, trong khi gây tê TAP chỉ làm giảm điểm đau 0,8 cm hay
0,8/10 điểm trong thang điểm đau nhìn hình đồng dạng [12], [17]. Tuy nhiên,
trong gây tê khoang cơ vuông thắt ưng, thuốc tê lan vào khoang cạnh sống nên
có thể gây rối loạn vận động; sự lan thuốc từ khoang cạnh sống tới các thần kinh
tủy sống vùng thắt lưng có thể gây yếu các cơ thắt lưng và cơ tứ đầu [95].
Cả hai kĩ thuật gây tê TAP và gây tê khoang cơ vuông thắt lưng được thực
hiện dưới hướng dẫn của siêu âm. Về mặt kĩ thuật, trong gây tê TAP, SP chỉ cần
nằm ngửa, dễ thấy các cấu trúc giải phẫu trên siêu âm, kĩ thuật thực hiện đơn
giản hơn so với gây tê khoang cơ vuông thắt lưng. Trong gây tê khoang cơ
vuông thắt lưng, sản phụ được đặt tư thế nằm nghiêng để bộc lộ tồn bộ vùng
chậu - hơng mỗi bên khi gây tê, đối với một SP sau gây tê tủy sống để PTLT,
vấn đề nghiêng người sau phẫu thuật có thể khó khăn cho SP về vấn đề vận
động cũng như vấn đề đau sau phẫu thuật. Về mức độ gây tổn thương, gây tê
khoang cơ vuông thắt lưng có nguy cơ gây tổn thương các cơ quan lân cận như thận
và các mạch máu. Cả hai phương pháp đều nguy cơ gây ngộ độc thuốc tê [48].
- Truyền thuốc tê qua catheter ở vết mổ
Kĩ thuật này như là một phần của phác đồ giảm đau đa mô thức, các nghiên
cứu cho thấy khơng có sự khác biệt đáng kể giữa gây tê TAP so với kĩ thuật này
trong giảm đau sau PTLT [45]. Hiệu quả và lợi ích của phương pháp này có thể
khác nhau trong các nghiên cứu có thể do kĩ thuật đặt catheter, nồng độ thuốc tê
và tốc độ truyền thuốc tê [31].
Mặc dù một vài trung tâm sử dụng phương pháp này, sự tốn kém về sử