Nghiên Cứu Hiệu Quả Của Gây Tê Khoang Cơ Vuông Thắt Lưng Bằng Levobupivacain 0,25% Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Trong Giảm Đau Đa Mô Thức Sau Phẫu Thuật Lấy Thai (Full Text).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

ĐÀM THỊ PHƢƠNG DUY

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ
KHOANG CƠ VUÔNG THẮT LƯNG BẰNG LEVOBUPIVACAIN 0,25%
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC
SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HUẾ - 2020


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................................3
1.1. Giảm đau sau phẫu thuật lấy thai ......................................................................3
1.2. Gây tê khoang cơ vng thắt lưng ..................................................................10
1.3. Tình hình nghiên cứu gây tê khoang cơ vuông thắt lưng ....................................22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................24
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................................. 42
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..............................................................................42

3.2. Đánh giá kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng .....................................45
3.3. Hiệu quả giảm đau ..........................................................................................50
Chƣơng 4. BÀN LUẬN.......................................................................................................................... 62
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..............................................................................62
4.2. Đánh giá kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng .....................................65
4.3. Hiệu quả giảm đau ..........................................................................................71
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................................80
KẾT LUẬN................................................................................................................................................ 81
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................................................. 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các cách tiếp cận khác nhau của gây tê khoang cơ vuông thắt lưng .......15
Bảng 2.1. Liều của nhũ tương lipid trong cấp cứu ngộ độc thuốc tê ........................32
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu .............................................................................33
Bảng 2.3. Bộ câu hỏi đánh giá điểm QoR-15 ...........................................................39
Bảng 2.4. Bộ câu hỏi đánh giá đau mạn tính ............................................................40
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm ......................................................42
Bảng 3.2. Đặc điểm phẫu thuật lấy thai của hai nhóm..............................................43
Bảng 3.3. Đặc điểm hồi sức trong phẫu thuật của hai nhóm ....................................44
Bảng 3.4. Khoảng cách từ da đến cơ vuông thắt lưng ..............................................45
Bảng 3.5. Quan sát được hình ảnh mỏm ngang L4 theo từng bên ............................45
Bảng 3.6. Quan sát được hình ảnh cỏ ba lá theo từng bên ........................................46
Bảng 3.7. Thời gian xác định vị trí cơ vng thắt lưng theo từng bên .....................47
Bảng 3.8. Thời gian gây tê khoang cơ vng thắt lưng ............................................48
Bảng 3.9. Thể tích thuốc tê mỗi bên .........................................................................49
Bảng 3.10. Tổng lượng thuốc tê hai bên ...................................................................49

Bảng 3.11. Điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm ........................................50
Bảng 3.12. Mức độ đau theo điểm VAS lớn nhất khi nghỉ từ 0 - 6 giờ sau phẫu thuật lấy thai ..53
Bảng 3.13. Mức độ đau theo điểm VAS lớn nhất khi nghỉ từ 8 - 24 giờ sau phẫu thuật lấy thai.53
Bảng 3.14. Điểm VAS trung bình khi vận động của hai nhóm ................................54
Bảng 3.15. Mức độ đau theo điểm VAS lớn nhất khi vận động 0 - 6 giờ sau phẫu
thuật lấy thai ...........................................................................................55
Bảng 3.16. Mức độ đau theo điểm VAS lớn nhất khi vận động từ 8 - 24 giờ sau phẫu
thuật lấy thai ............................................................................................56
Bảng 3.17. Giảm đau giải cứu bằng morphin ...........................................................56
Bảng 3.18. Thời gian bắt đầu giảm đau giải cứu bằng morphin ...............................56
Bảng 3.19. Thời gian bắt đầu ngồi dậy và đi lại .......................................................57
Bảng 3.20. Điểm QoR-15 tại thời điểm 12 giờ sau phẫu thuật lấy thai ....................57
Bảng 3.21. Điểm QoR-15 tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật lấy thai ....................57
Bảng 3.22. Chất lượng hồi phục tính theo điểm QoR-15 24 giờ sau phẫu thuật lấy thai ...58
Bảng 3.23. Tác dụng không mong muốn ..................................................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tiền sử phẫu thuật lấy thai của hai nhóm .............................................43
Biểu đồ 3.2. Chất lượng giảm đau trong phẫu thuật của hai nhóm...........................44
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ quan sát được hình ảnh cỏ ba lá ...................................................46
Biểu đồ 3.4. Thời gian xác định vị trí cơ vuông thắt lưng bằng siêu âm ..................47
Biểu đồ 3.5. Số lần điều chỉnh hướng kim ................................................................48
Biểu đồ 3.6. Điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm ......................................51
Biểu đồ 3.7. Điểm VAS trung bình khi vận động của hai nhóm ..............................55
Biểu đồ 3.8. Mức độ hài lịng khi chăm sóc con của hai nhóm ................................58
Biểu đồ 3.9. Mức độ hài lịng về chất lượng giảm đau của hai nhóm ......................59
Biểu đồ 3.10. Đau mạn tính sau phẫu thuật lấy thai .................................................59
Biểu đồ 3.11. Dị cảm kéo dài sau phẫu thuật lấy thai ...............................................60

Biểu đồ 3.12. Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật lấy thai của hai nhóm .....................61
Biểu đồ 3.13. Ngứa sau phẫu thuật lấy thai của hai nhóm ........................................61


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Thần kinh chi phối cảm giác thành bụng ....................................................4
Hình 1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ và sinh thường ..............4
Hình 1.3. Các vị trí gây tê vùng trong giảm đau sau phẫu thuật lấy thai ..................10
Hình 1.4. Nguyên ủy và bám tận của cơ vng thắt lưng .........................................10
Hình 1.5. Liên quan giải phẫu của cơ vng thắt lưng .............................................11
Hình 1.6. Mạc ngực thắt lưng ...................................................................................12
Hình 1.7. Cấu tạo mạc ngang ....................................................................................12
Hình 1.8. Thuốc cản quang lan vào khoang cạnh sống ngực ....................................13
Hình 1.9. Thuốc cản quang lan giữa cơ thắt lưng và cơ vng thắt lưng .................14
Hình 1.10. Các vị trí gây tê khoang cơ vng thắt lưng ...........................................15
Hình 1.11. Đầu dị thẳng và đầu dị cong ..................................................................17
Hình 1.12. Cách tiếp cận In-Plane và Out-of-Plane ..................................................17
Hình 1.13. Chùm tia siêu âm và hình ảnh thu được ..................................................18
Hình 1.14. Gây tê khoang cơ vng thắt lưng ở tư thế nằm nghiêng .......................19
Hình 1.15. Hình ảnh dấu hiệu ngón tay cái và cỏ ba lá trên siêu âm ........................19
Hình 1.16. Gây tê khoang cơ vng thắt lưng ở tư thế nằm ngửa ............................20
Hình 1.17. Cơng thức hóa học của levobupivacain ..................................................20
Hình 2.1. Máy siêu âm SonoSite M-Turbo và đầu dị cong .....................................26
Hình 2.2. Dụng cụ gây tê khoang cơ vng thắt lưng ..............................................26
Hình 2.3. Hình ảnh ngón tay cái và cỏ ba lá trên siêu âm......................................... 29
Hình 2.4. Hình ảnh đi kim theo kỹ thuật In-Plane trên siêu âm ............................... 30
Hình 2.5. Thước đánh giá điểm VAS........................................................................36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ phẫu thuật lấy thai đang ngày càng gia tăng trong những năm gần đây,
đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Phẫu thuật lấy thai chiếm khoảng 1/3 trong
số trẻ được sinh ra ở Mỹ hàng năm nhưng có thể lên đến trên 50% trong các khảo
sát gần đây ở Việt Nam và một số nước châu Á [39], [64], [66]. Bên cạnh các biến
chứng liên quan đến phẫu thuật, đau sau phẫu thuật lấy thai là một trong những vấn
đề được quan tâm. Mức độ đau có thể khác nhau giữa các sản phụ nhưng hầu hết
sản phụ đều đau ở mức trung bình đến nặng, nhất là trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật
lấy thai. Theo Elsous và cộng sự, trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật lấy thai, 5,8% sản
phụ đau nhẹ, 41,3% đau trung bình và 46,1% đau nặng [37]. Nghiên cứu của Borges
và cộng sự thực hiện trên 1100 sản phụ cho thấy tỉ lệ đau từ trung bình đến nặng sau
phẫu thuật lấy thai là 78,4% [21].
Điều trị đau sau phẫu thuật lấy thai đóng vai trị rất quan trọng, giúp sản phụ
có thể vận động sớm, chăm sóc và cho con bú sớm, giảm các biến chứng, tăng
cường chất lượng hồi phục sau phẫu thuật [44], [82]. Bên cạnh đó, giảm đau tốt cịn
giúp giảm tình trạng đau mạn tính và trầm cảm sau sinh [31], [38].
Nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật lấy thai đã được áp dụng như sử
dụng paracetamol, thuốc kháng viêm không steroid, opioid đường tĩnh mạch, opioid
khoang dưới nhện và các phương pháp gây tê giảm đau như gây tê ngoài màng
cứng, gây tê thần kinh vùng, tê thấm tại vết mổ… [44], [51], [82]. Trong đó, sử
dụng morphin khoang dưới nhện là phương pháp giảm đau hiệu quả nhất, đặc biệt là
trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Tuy nhiên, sử dụng morphin có thể gây ra một số tác
dụng khơng mong muốn như buồn nơn, nơn, ngứa và bí tiểu [82].
Hiện nay, giảm đau đa mô thức với sự phối hợp của hai hay nhiều phương
pháp giảm đau khác nhau được xem là giảm đau tiêu chuẩn và là một trong các
thành phần của chiến lược phục hồi sớm sau phẫu thuật lấy thai. Gây tê thần kinh
vùng ngày càng được áp dụng rộng rãi trong giảm đau sau phẫu thuật và là một
thành phần chính của giảm đau đa mô thức [45], [46], [88]. Ưu điểm của gây tê thần

2
kinh vùng là cho kết quả giảm đau tốt đồng thời ít ảnh hưởng lên tồn thân và hạn
chế được các tác dụng không mong muốn của morphin.
Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng là một kỹ thuật gây tê thần kinh vùng mới
xuất hiện gần đây, mang lại hiệu quả giảm đau tốt với ưu điểm vừa giảm đau thành
bụng vừa giảm đau tạng và có thời gian giảm đau kéo dài [9], [18], [80]. Một số
nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên thế giới đã chứng minh tính hiệu quả và an
tồn của kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng trong giảm đau sau phẫu thuật
lấy thai [11], [35].
Tại Việt Nam, kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng đã bắt đầu được thực
hiện ở một số bệnh viện, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu được cơng bố. Do đó, chúng
tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của gây tê khoang cơ vuông thắt lƣng
bằng levobupivacain 0,25% dƣới hƣớng dẫn siêu âm trong giảm đau đa mô
thức sau phẫu thuật lấy thai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu và kết quả thực hiện kỹ thuật gây tê khoang cơ
vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm trong giảm đau sau phẫu thuật lấy thai.
2. So sánh hiệu quả của phương pháp có hoặc khơng kết hợp gây tê khoang cơ
vuông thắt lưng bằng levobupivacain 0,25% trong giảm đau đa mô thức sau phẫu
thuật lấy thai.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI
1.1.1. Định nghĩa đau

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (International Association for the Study
of Pain - IASP) đưa ra định nghĩa mới về đau vào năm 2019: “Đau là trải nghiệm
cảm giác và cảm xúc khó chịu thường do hoặc liên quan đến tổn thương thực sự
hoặc tiềm tàng ở mô” [77].
Đau sau phẫu thuật được định nghĩa là đau xuất hiện ở bệnh nhân sau khi thực
hiện thủ thuật hoặc phẫu thuật, có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp hoặc các
biến chứng liên quan đến thủ thuật, phẫu thuật [13]. Biểu hiện trên lâm sàng bằng
các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh (TK) tự động, tình trạng rối loạn tinh thần
hoặc thay đổi tính tình của bệnh nhân. Mức độ đau sau phẫu thuật phụ thuộc vào
tính chất của cuộc phẫu thuật, phương pháp vơ cảm, phương pháp giảm đau và
ngồi ra còn liên quan đến các yếu tố tâm lý, văn hóa - xã hội [77].
1.1.2. Đau sau phẫu thuật lấy thai
1.1.2.1. Đường dẫn truyền cảm giác đau liên quan đến phẫu thuật lấy thai
Đường rạch ở da, thành bụng và cơ tử cung trong phẫu thuật lấy thai (PTLT)
đều gây ra đau sau phẫu thuật. Hầu hết PTLT sử dụng đường ngang Pfannenstiel,
tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu có thể sử dụng đường trắng giữa dưới rốn. Về
mặt lý thuyết, đường mổ ngang (T11 - T12) có số lượng thụ thể đau ở da ít hơn so với
đường mổ dọc (T10 - L1).
Thành bụng được chi phối bởi các dây TK liên sườn T7 - T11, TK dưới sườn T12 và
các dây TK chậu - bẹn, chậu - hạ vị xuất phát từ L1. Những dây TK này đi qua khoang
giữa các cơ của thành bụng nên có thể dễ dàng phong bế bằng thuốc tê [26], [30].
Sợi TK hướng tâm nhận kích thích đau từ da chủ yếu là sợi A-delta. Trong khi
đó, sợi TK hướng tâm nhận kích thích đau do áp lực và co thắt ở tử cung đa số là sợi C.


4

Nhánh dưới da
bên T7 - T12

Nhánh dưới da
trước T7 - T12

TK chậu - hạ vị L1
TK chậu - bẹn L1

Hình 1.1. Thần kinh chi phối cảm giác thành bụng [30]
Đau sau phẫu thuật có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây TK và phản
ứng viêm do mô bị tổn thương. Hai yếu tố này đều liên quan đến nhiều loại nhạy
cảm đau khác nhau và có nhiều cách điều trị khác nhau. Trong thực hành lâm sàng,
sử dụng thuốc giảm đau để điều trị cả hai cơ chế trên.

Hình 1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ và sinh thường [69]


5
1.1.2.2. Đặc điểm đau sau phẫu thuật lấy thai
Đau sau PTLT có diễn tiến giảm dần, sản phụ (SP) thường đau trong 48 giờ
đầu sau phẫu thuật. Trong một nghiên cứu trên 1100 SP ở Brazin, 78% SP có mức
độ đau từ trung bình đến nặng sau PTLT [21].
Trong một nghiên cứu về kiểm soát đau được thực hiện trên 300 SP tại bệnh
viện lớn nhất châu Phi, tỉ lệ SP hài lòng với điều trị đau sau PTLT là 68% [53].
Đau sau PTLT nếu không được điều trị đầy đủ sẽ làm giảm khả năng phục hồi,
tăng nguy cơ của các biến chứng như nhiễm trùng, tắc mạch do huyết khối [45].
Bằng chứng từ các nghiên cứu đã chứng minh rằng đau sau PTLT có liên quan đến
việc tăng tỉ lệ đau mạn tính và hội chứng trầm cảm sau sinh [31], [38]. Điều trị giảm
đau tốt sau PTLT khơng chỉ tăng cường sự hài lịng của SP, giảm các biến chứng
mà cịn mang tính nhân văn sâu sắc giúp gắn kết tình cảm mẹ con.
1.1.3. Giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật lấy thai
Mục tiêu của điều trị đau sau PTLT là giảm đau hiệu quả, khuyến khích đi lại

sớm, cho phép SP chăm sóc con, giảm tối thiểu các biến chứng trên SP và trẻ sơ sinh.
Hiện tại, giảm đau đa mô thức được khuyến cáo là giảm đau tiêu chuẩn và là
một trong các thành phần của chiến lược phục hồi sớm sau PTLT [45], [46]. Giảm
đau đa mô thức được định nghĩa là kiểm soát đau bằng cách phối hợp hai hay nhiều
loại thuốc và kỹ thuật giảm đau có cơ chế tác dụng khác nhau [13], [27]. Việc phối
hợp này giúp tăng hiệu lực giảm đau, giảm liều lượng tối đa và giảm tác dụng
không mong muốn của các thuốc [27], [45], [86].
1.1.3.1. Thuốc giảm đau kháng viêm
Paracetamol được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và giúp giảm
khoảng 20% opioid. Paracetamol thường được dùng trong 2 - 3 ngày đầu sau PTLT
do giảm đau hiệu quả và ít tác dụng không mong muốn. Năm 2009, Cục Quản lý
Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ thay đổi liều tối đa hàng ngày của paracetamol
từ 4000 mg thành 3250 mg [82].
Thuốc kháng viêm không steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAIDs) là một thành phần chính của giảm đau đa mơ thức sau PTLT. NSAIDs
làm giảm điểm đau, đặc biệt liên quan đến giảm đau tạng, giảm 30 - 50% opioid do đó


6
có thể làm giảm các tác dụng khơng mong muốn liên quan đến opioid [25], [45], [82].
Tuy nhiên, vì những vấn đề tiềm ẩn như nguy cơ chảy máu, rối loạn chức năng tiểu
cầu và suy thận nên cần thận trọng khi sử dụng NSAIDs ở những SP rối loạn chức
năng đông máu, nguy cơ chảy máu cao, tiền sản giật có suy giảm chức năng thận [46].
Ở các trường hợp khơng có chống chỉ định, nên kết hợp paracetamol và NSAIDs
thường quy trong giảm đau sau phẫu thuật [45], [82].
1.1.3.2. Thuốc giảm đau opioid
Morphin khoang dưới nhện được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị đau
sau PTLT, thời gian giảm đau kéo dài 14 - 36 giờ [2], [82]. Liều tối ưu thích hợp
cho tất cả SP chưa được xác định. Một số phân tích tổng hợp cho rằng morphin
khoang dưới nhện với liều 0,1 - 0,2 mg có hiệu quả tối ưu với giảm điểm đau
trong 24 giờ sau phẫu thuật và thời gian yêu cầu liều giảm đau bổ sung đầu tiên là

27 giờ [44], [52]. Tuy nhiên, phương pháp này có một số tác dụng khơng mong
muốn như ngứa, bí tiểu, buồn nơn và nơn, an thần và ức chế hơ hấp. Vì vậy, cần có
chiến lược dự phịng thích hợp và theo dõi thường xun các dấu hiệu sinh tồn và
tình trạng hơ hấp của bệnh nhân [44], [82].
Morphin ngoài màng cứng (NMC) là một phương pháp giảm đau hiệu quả
đối với những bệnh nhân có sẵn catheter NMC. Liều tối ưu là 2 - 4 mg, liều lớn hơn
không mang lại hiệu quả giảm đau vượt trội. Nghiên cứu so sánh morphin NMC với
morphin khoang dưới nhện cho thấy hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong
muốn tương tự nhau. Tuy nhiên, morphin khoang dưới nhện thường được ưa thích
hơn do liều opioid thấp hơn và do đó ít có nguy cơ thuốc qua trẻ sơ sinh [51].
Opioid tĩnh mạch được sử dụng để điều trị cơn đau cấp khi phương pháp kết
hợp opioid trục TK với các thuốc giảm đau không opioid khơng đạt hiệu quả.
Opioid tĩnh mạch khơng có tác dụng giảm đau vượt trội so với opioid uống và có
nhiều tác dụng khơng mong muốn; do đó, việc sử dụng opioid uống thường được ưa
thích hơn. Oxycodon, hydrocodon và tramadol là các opioid uống thường được sử
dụng trong giảm đau sau PTLT. Codein khơng được khuyến cáo vì có sự thay đổi
dược động học và chuyển hóa của thuốc ở SP và trẻ sơ sinh. Khi cần dùng opioid
tĩnh mạch trong một thời gian dài, giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (Patient-


7
Controlled Analgesia - PCA) là lựa chọn tốt, có hiệu quả giảm đau lớn hơn và sự hài
lòng của bệnh nhân cao hơn [82].
Tóm lại, các thuốc opioid với nhiều đường dùng khác nhau, có hiệu lực tốt
trong giảm đau sau PTLT. Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn nhiều và có nguy
cơ lệ thuộc thuốc nếu sử dụng kéo dài. Hiện nay, chiến lược giảm đau đa mô thức
được khuyến cáo mạnh mẽ nhằm mục đích giảm liều của opioid.
1.1.3.3. Các thuốc khác
Việc sử dụng một liều dexamethason trước phẫu thuật đã cho thấy có cải
thiện hiệu quả giảm đau so với giả dược ở bệnh nhân phẫu thuật dưới gây mê tồn

thân, nhưng có liên quan đến tăng nhẹ glucose máu trong 24 giờ sau phẫu thuật. Đối
với SP PTLT dưới gây tê tủy sống có sử dụng morphin khoang dưới nhện liều thấp,
một liều duy nhất dexamethason trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tỉ lệ buồn nôn
và nôn, cải thiện hiệu quả giảm đau ở ngày hậu phẫu đầu tiên. Dexamethason
liều 1,25 - 20 mg đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu, tuy nhiên chưa xác định
được liều tối ưu [82].
Gabapentin có tác dụng giảm đau và giảm opioid trong giai đoạn hậu phẫu [27].
Gabapentin cũng được chứng minh làm giảm nôn và ngứa liên quan đến opioid.
Trong giảm đau sau PTLT, gabapentin không được khuyến cáo dùng thường quy do
liên quan đến các tác dụng không mong muốn như rối loạn thị giác và chóng mặt,
thuốc có tỉ lệ tĩnh mạch rốn/tĩnh mạch mẹ cao và đi qua sữa mẹ. Ở những SP có tiền
sử đau mạn tính hoặc đau khơng thun giảm bằng các phác đồ điều trị tiêu chuẩn,
gabapentin có thể được thêm vào như là một phần của giảm đau đa mô thức [51], [82].
Ketamin liều thấp (10 - 15 mg) có tác dụng giảm đau và giảm opioid trong
24 giờ đầu sau phẫu thuật PTLT dưới gây mê toàn thân. Đối với SP PTLT bằng
phương pháp gây tê tủy sống, ketamin cải thiện hiệu quả giảm đau khi không dùng
morphin khoang dưới nhện. Chóng mặt là tác dụng khơng mong muốn phổ biến liên
quan đến ketamin liều thấp, ảo giác cũng được báo cáo nhưng hiếm gặp hơn. Một
liều ketamin 10 mg trong phẫu thuật có liên quan đến điểm đau thấp trong 2 tuần sau
PTLT và có thể có vai trị ở những SP có nguy cơ đau mạn tính sau phẫu thuật [82].


8
1.1.3.4. Gây tê trục thần kinh và gây tê vùng
Truyền liên tục thuốc tê NMC đã được báo cáo có hiệu quả giảm đau sau
PTLT với ropivacain 0,025 - 0,15% và levobupivacain 0,15%. Có thể kết hợp với
opioid (fentanyl hoặc sufentanil) để tăng hiệu quả giảm đau và giảm nồng độ thuốc
tê nhưng cũng làm tăng các tác dụng không mong muốn như chóng mặt và ngứa [51].
Cần lưu ý rằng việc sử dụng thuốc tê NMC có thể làm giảm khả năng vận động của
SP, tăng nguy cơ tắc mạch, tăng khối lượng công việc của điều dưỡng và thêm chi

phí điều trị. Do đó, phương pháp này khơng được sử dụng thường quy trong giảm
đau sau PTLT, chỉ nên được xem xét trong trường hợp đặc biệt (SP có tình trạng
đau mạn tính) [82].
Gây tê TK vùng là một trong những thành phần của giảm đau đa mô thức sau
PTLT. Các kỹ thuật gây tê TK vùng có thể áp dụng trong giảm đau sau PTLT bao
gồm: Tê thấm liên tục tại vết mổ, gây tê khoang cạnh sống, gây tê mặt phẳng cơ
ngang bụng, gây tê TK chậu - bẹn và TK chậu - hạ vị, gây tê khoang cơ vuông thắt
lưng (CVTL) [70].
- Tê thấm tại vết mổ ở những SP PTLT dưới gây tê tủy sống cho thấy chỉ có
lợi ích tối thiểu do thời gian tác dụng của tê thấm một lần ngắn, chỉ có tác dụng
giảm đau ở thành bụng khơng có giảm đau tạng. Tê thấm tại vết mổ có đặt catheter
truyền thuốc tê liên tục giúp làm giảm lượng opioid dùng sau phẫu thuật nhưng ít có
hiệu quả trong cải thiện điểm đau và không làm giảm các tác dụng không mong
muốn liên quan đến opioid ở SP sau PTLT [70], [82].
- Gây tê khoang cạnh sống là phương pháp phong bế các rễ TK nằm NMC,
có thể thực hiện dựa trên mốc giải phẫu hoặc dưới hướng dẫn siêu âm. Đối với
đường rạch da Pfannenstiel thường được sử dụng trong PTLT, gây tê khoang cạnh
sống hai bên tại vị trí T12 - L1 cung cấp mức phong bế đủ cho giảm đau. Để giảm
đau tạng trong PTLT, nên gây tê khoang cạnh sống ở vị trí T10 - T12. Thời gian giảm
đau trung bình là 9 - 12 giờ và có thể đặt catheter truyền liên tục. Tuy nhiên, kỹ


9
thuật này tương đối phức tạp, đòi hỏi kĩ năng cao và có nguy cơ bơm thuốc tê vào
khoang NMC và khoang dưới nhện [70].
- Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP - Transversus Abdominis Plane) là
phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang giữa cân cơ chéo bụng trong và cân cơ
ngang bụng, nơi có các dây TK dưới sườn (T12), TK chậu - bẹn (L1) và TK chậu hạ vị (L1) đi qua. Có thể gây tê dựa trên mốc giải phẫu tam giác thắt lưng Petit hoặc
gần đây là kỹ thuật gây tê dưới hướng dẫn siêu âm [72], [84]. Gây tê TAP giúp cải
thiện đáng kể điểm đau sau phẫu thuật và giảm lượng opioid tiêu thụ ở SP được gây

mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống mà khơng có morphin khoang dưới nhện hoặc
khoang NMC. Thời gian phong bế cảm giác đối với gây tê TAP một lần ở mức 6 12 giờ, với tác dụng giảm đau trung bình là 9,5 giờ [82]. Trước khi sử dụng phương
pháp gây tê TAP để giảm đau, các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bản chất và vị trí
của cơn đau do gây tê TAP chỉ có hiệu quả chủ yếu đối với đau thành bụng, khơng
có hiệu quả trên các cơn đau tạng và đau do co tử cung.
- TK chậu - hạ vị và TK chậu - bẹn xuất phát từ L1, có thể gây tê hai sợi TK
này dựa trên mốc giải phẫu. Một số nghiên cứu cho phương pháp này giúp giảm
đáng kể điểm đau và nhu cầu sử dụng opioid so với nhóm chứng trong 24 giờ đầu
sau PTLT; tuy nhiên hiệu quả giảm đau thấp hơn so với gây tê TAP [54], [70].
- Gây tê khoang CVTL là một kỹ thuật mới phát triển gần đây được xem là
có hiệu lực giảm đau tốt hơn so với gây tê TAP [18], [80]. Gây tê khoang CVTL
có mức độ phong bế TK rộng hơn, vừa giảm đau thành bụng vừa giảm đau tạng.
Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã đưa ra kết luận về hiệu quả vượt
trội của phương pháp gây tê khoang CVTL so với các phương pháp gây tê vùng
khác [11], [35], [59].


10
Morphin trục TK

Gây tê NMC

Gây tê mặt phẳng
cơ dựng sống
Gây tê đám rối
thắt lưng

Gây tê khoang
CVTL

Gây tê TK chậu- hạ vị
và TK chậu-bẹn

Gây tê TAP
Tê thấm liên tục
tại vết mổ

Hình 1.3. Các vị trí gây tê vùng trong giảm đau sau PTLT [70]
1.2. GÂY TÊ KHOANG CƠ VUÔNG THẮT LƢNG
1.2.1. Giải phẫu
CVTL nằm ở thành bụng sau, là một cơ dẹt hình bốn cạnh, xuất phát từ phần
sau mép trong mào chậu, chạy thẳng lên trên bám vào bờ dưới xương sườn 12 và
mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng L1 - L4 [7], [41].

Hình 1.4. Nguyên ủy và bám tận của CVTL [19]


11
CVTL thực hiện động tác gập thân sang bên, khi hai cơ cùng co có tác dụng
duỗi cột sống. Cơ cịn có chức năng cố định xương sườn 12 [7].
Phía sau của CVTL là cơ dựng sống, phía ngồi là các cơ thành bụng trước
(cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng). Phía trước trong là cơ
thắt lưng và mỏm ngang các đốt sống thắt lưng. Phía trước ngồi liên quan đến các
cấu trúc sau phúc mạc như thận, lớp mỡ quanh thận, lá sau mạc thận, mạc ngực thắt
lưng và mạc ngang [41].

Hình 1.5. Liên quan giải phẫu của CVTL [34]
Trong kỹ thuật gây tê khoang CVTL, mạc ngực thắt lưng và mạc ngang đóng
vai trò quan trọng. Mạc ngực thắt lưng là một cấu trúc phức tạp, cấu tạo bởi mô liên
kết, được tạo thành từ các cân và lớp gân mạc, bao bọc các cơ lưng, kết nối thành

bụng trước với vùng cạnh cột sống thắt lưng. Mạc ngực thắt lưng gồm ba lá: Lá
trước, lá giữa và lá sau. Lá sau được tạo thành từ màng cân của cơ lưng rộng, bao
phủ lên mặt ngoài cơ dựng sống. Ở vùng thắt lưng, lá sau kéo dài từ mỏm gai đốt
sống đến bờ ngoài cơ dựng sống, hợp nhất với lớp giữa của mạc ngực thắt lưng tạo
thành đường giao bên. Lá giữa phân chia CVTL và cơ dựng sống. Lá trước bao mặt
trước CVTL. Ba lá của mạc ngực thắt lưng liên tục với cân tận cùng của cơ chéo
bụng trong và cơ ngang bụng [34], [41], [90].


12

Chú thích:
Ps. Cơ thắt lưng

Chú thích:

QL. CVTL

1. Lá sau

ES. Cơ dựng sống

2. Lá giữa

LD. Cơ lưng rộng

3. Lá trước

RA. Cơ thẳng bụng

Hình 1.6. Mạc ngực thắt lưng [90]
Mạc ngang bao phủ mặt trước cơ ngang bụng, CVTL và mặt trước ngoài của
cơ thắt lưng. Khi đến cơ hoành, mạc ngang tách làm hai lớp, một lớp liên tục với
cân nội ngực, một lớp hòa vào dây chằng cung của cơ hồnh [34], [41].

Hình 1.7. Cấu tạo mạc ngang [34]


13
Bốn động mạch đốt sống thắt lưng ở mỗi bên đi phía sau CVTL và cơ thắt
lưng, xuyên qua cân của cơ ngang bụng và tận cùng bên trong TAP [34].
1.2.2. Cơ sở của gây tê khoang cơ vuông thắt lƣng
Mạc ngực thắt lưng, mạc ngang đóng vai trị như đường dẫn để thuốc tê lan
vào khoang cạnh sống. Thuốc được tiêm vào giữa lá trước mạc ngực thắt lưng và
CVTL có thể lan lên trên, phía dưới dây chằng cung ngoài đến mạc nội ngực và lan
đến khoang cạnh sống ngực phía sau mạc nội ngực [32], [33], [41]. Ngoài ra, mạc
ngực thắt lưng cùng với mật độ dày đặc mạng lưới các sợi giao cảm cũng như các hóa
thụ cảm được cho là thành phần chính giúp đạt hiệu quả của gây tê khoang CVTL [90].
Các dây TK dưới sườn (T12), TK chậu - bẹn (L1) và TK chậu - hạ vị (L1) nằm
giữa CVTL và mạc ngang [41]. Trong các trường hợp được công bố, phong bế cảm
giác da được báo cáo thường xuyên bao gồm T12 - L2 cho thấy sự liên quan nhất
quán của dây TK chậu - bẹn và TK chậu - hạ vị trong gây tê khoang CVTL dù sử
dụng các phương pháp tiếp cận khác nhau [35].
Một cấu trúc giải phẫu quan trọng khác là đám rối thắt lưng cùng, đi qua cơ
thắt lưng và liên quan với mạc ngang nằm ở trên bờ trước của CVTL. Đây có thể là
con đường để thuốc tê lan từ khoang CVLT đến đám rối thắt lưng cùng [41].
Năm 2011, Carney và cộng sự (CS) quan sát thấy hình ảnh thuốc đối quang
lan lên khoang cạnh sống T5 - L1 khi gây tê khoang CVTL [24].

Hình 1.8. Thuốc cản quang lan vào khoang cạnh sống ngực [19]

14

Hình 1.9. Thuốc cản quang lan giữa cơ thắt lưng và CVTL [19]
Dam và CS thực hiện gây tê khoang CVTL trên tử thi, ghi nhận mức lan cao
nhất của thuốc tê đạt đến T9 khi tiêm ở bờ trước CVTL tại vị trí L3 - L4 và đạt đến
T10 khi tiêm phía bên ngồi CVTL tại vị trí L2 [28]. Tương tự, Elsharkawy và CS
mô tả thuốc tê lan lên mức T7 - T12 khi gây tê khoang CVTL đường trước tại vị trí
L1 và L2 trên tử thi [36].
Các nghiên cứu đã chỉ ra gây tê khoang CVTL có mức phong bế rộng hơn so
với gây tê TAP (T7 - T12 so với T10 - T12) và thời gian giảm đau kéo dài hơn (24 - 48
giờ so với 8 - 12 giờ ở gây tê TAP), giúp giảm lượng morphin tiêu thụ và rút ngắn
thời gian nằm viện [11], [29].
1.2.3. Các cách tiếp cận của gây tê khoang cơ vuông thắt lƣng
Dựa vào cách tiếp cận của đầu mũi kim so với vị trí của CVTL, người ta chia
thành bốn loại.
1.2.3.1. Gây tê phía ngồi cơ
Cịn được gọi là gây tê khoang CVTL loại 1. SP ở tư thế nằm ngửa, sử dụng
đầu dò thẳng tần số cao đặt ở vị trí tam giác Petit, di chuyển đầu dị cho đến khi tìm
được CVTL. Đầu kim nằm phía bên ngồi CVTL, tại vị trí nối với mạc ngang, nơi
cơ ngang bụng kết thúc chuyển thành cân [11], [85].
1.2.3.2. Gây tê phía sau cơ
Cịn được gọi là gây tê khoang CVTL loại 2. Đầu kim nằm ở bờ sau CVTL.
Thuốc tê được tiêm vào phía sau CVTL, nằm giữa CVTL và lá giữa của mạc ngực
thắt lưng, tách CVTL với cơ lưng rộng và cơ dựng sống [11].


15
1.2.3.3. Gây tê phía trước cơ

Cịn được gọi là gây tê khoang CVTL loại 3. Kỹ thuật được thực hiện ở tư
thế SP nằm nghiêng, sử dụng đầu dò cong tần số thấp đặt phía trên trên mào chậu,
đi kim từ sau ra trước. Đầu kim nằm giữa CVTL và cơ thắt lưng, thuốc tê được tiêm
vào mặt phẳng giữa hai cơ trên [11], [85].
1.2.3.4. Gây tê trong cơ
Còn được gọi là gây tê khoang CVTL loại 4. SP ở tư thế nằm ngửa như kỹ
thuật gây tê phía ngồi cơ. Đầu kim đi qua bờ CVTL, vào ngay trong khối cơ.
Thuốc tê được tiêm lan trong CVTL. Theo tác giả Murouchi, thuốc tê không lan ra
các khoang cân mạc khi gây tê trong cơ [11], [73].

Hình 1.10. Các vị trí gây tê khoang CVTL [34]
Gây tê khoang CVTL phía sau cơ có mức phong bế từ T7 - L1 và được xem
là kỹ thuật an toàn khi thực hiện [85].
Bảng 1.1. Các cách tiếp cận khác nhau của gây tê khoang CVTL [85]
Cách tiếp cận

Mức giảm đau

Kỹ thuật

An toàn

Gây tê phía trước cơ

T10 - L4

Khó

Khơng nguy hiểm

Gây tê phía ngồi cơ

T7 - L1

Khơng dễ

Khơng nguy hiểm

Gây tê phía sau cơ

T7 - L1

Khơng dễ

An tồn

Gây tê trong cơ

T7 - T12

Dễ

An toàn


16
1.2.4. Chỉ định, chống chỉ định của gây tê khoang cơ vuông thắt lƣng
1.2.4.1. Chỉ định
- Phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật phụ khoa.
- Phẫu thuật cắt dạ dày, thoát vị bẹn, cắt đại tràng, cắt hồi tràng, cắt túi mật,

cắt ruột thừa hở hoặc nội soi, tái tạo thành bụng.
- Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt hở, sỏi thận, cắt thận, ghép thận.
- Phẫu thuật thay khớp háng, gãy xương đùi, ghép xương mào chậu [11], [35], [41].
1.2.4.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Nhiễm trùng tại vị trí gây tê.
+ Rối loạn đơng máu.
+ Dị ứng thuốc tê.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Rối loạn tâm TK.
+ Bất thường giải phẫu.
+ Huyết động không ổn định [41].
1.2.5. Gây tê khoang cơ vuông thắt lƣng dƣới hƣớng dẫn siêu âm
1.2.5.1. Cơ chế của siêu âm
Đầu dò khi được kích thích bởi xung điện với chiều dài và cường độ có thể
điều chỉnh được sẽ phát ra xung sóng âm lan truyền theo hướng của đầu dị vào mơi
trường ở một vận tốc xác định bởi đặc tính của mơi trường. Sóng âm khi gặp các
mặt phản hồi và phần tử tán xạ trên đường truyền sẽ tạo ra các sóng phản xạ và tán
xạ quay trở về đầu dò và được thu nhận tại đây [6].
Đầu dò có nhiều kích thước và hình dạng khác nhau, tần số từ 2 - 13 MHz.
Tần số cao có độ phân giải cao nhưng xuyên thấu kém, ngược lại tần số thấp có độ
phân giải thấp nhưng xuyên thấu tốt hơn.
Có hai loại đầu dị thường được sử dụng trong gây tê dưới hướng dẫn siêu âm:
- Đầu dò thẳng: Tần số 5 - 13 MHz, dùng cho các cấu trúc gần bề mặt, hình
ảnh tạo ra trên màn hình là hình chữ nhật. Độ sâu của trường nhìn 1,5 - 6 cm [87].
- Đầu dò cong: Tần số 2 - 5 MHz, dùng cho các cấu trúc ở sâu, bệnh nhân
mập, tạo ra trường nhìn rộng hơn. Độ sâu của trường nhìn 5 - 16 cm [87].


17

Đối với gây tê khoang CVTL, cần chọn đầu dò cong khi tiếp cận ở tư thế nằm
nghiêng, đầu dò thẳng nếu tiếp cận ở tư thế nằm ngửa.

Đầu dò cong

Đầu dị thẳng

Hình 1.11. Đầu dị thẳng và đầu dị cong [87]
1.2.5.2. Kỹ thuật In-Plane
Dựa vào mối liên quan giữa mặt phẳng của chùm tia siêu âm và kim, người
ta chia ra hai cách tiếp cận:
- Cách tiếp cận In-Plane: Kim và trục của chùm tia siêu âm song song với nhau.
- Cách tiếp Out-of-Plane: Kim và trục của chùm tia siêu âm tạo thành một
góc vng [87].
Sự lựa chọn cách tiếp cận phụ thuộc vào vị trí tiêm, đầu dị và thói quen của
người thực hiện.
Trong gây tê khoang CVTL, sử dụng cách tiếp cận In-Plane giúp tăng mức
độ thành cơng và được xem là an tồn hơn so với Out-of-Plane.

Hình 1.12. Cách tiếp cận In-Plane và Out-of-Plane [87]


18
1.2.5.3. Tương quan hình ảnh trên siêu âm

Hình 1.13. Chùm tia siêu âm và hình ảnh thu được [34]
(Chú thích: QL: CVTL, PM: Cơ thắt lưng, ES: Cơ dựng sống, TP: Mỏm ngang,
VB: Thân đốt sống, TA: Cơ ngang bụng, IO: Cơ chéo bụng trong, EO: Cơ chéo
bụng ngoài, LD: Cơ lưng rộng, RP: Khoang sau phúc mạc, P: Khoang phúc mạc,
A: Động mạch chủ, Mũi tên: Đám rối thắt lưng)

1.2.5.4. Kỹ thuật thực hiện
Có hai kỹ thuật:
- Với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng: Sử dụng đầu dò cong tần số thấp, đặt
đầu dị ở đường nách sau phía trên mào chậu [85]. Di chuyển đầu dò để xác định
CVTL bằng cách tìm hình ảnh ngón tay cái được tạo ra bởi mỏm ngang của đốt
sống L4, hoặc hình ảnh cỏ ba lá (Shamrock) với thân là mỏm ngang L4, ba lá là
CVTL, cơ thắt lưng và cơ dựng sống. Vị trí chọc kim ở cạnh sau của đầu dò, đi từ
sau ra trước theo kỹ thuật In-Plane [19].


19

Hình 1.14. Gây tê khoang CVTL ở tư thế nằm nghiêng [34]

Hình 1.15. Hình ảnh dấu hiệu ngón tay cái và cỏ ba lá [75]
(Chú thích: PM: Cơ thắt lưng, QL: CVTL, ES: Cơ dựng sống, TP: Mỏm ngang L4)
- Với tư thế bệnh nhân nằm ngửa: Đặt đầu dò vào vùng tam giác Petit, sau đó
tìm nơi tụ lại kết thúc của ba dải cơ dọc thành bụng (cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo
bụng trong và cơ ngang bụng). Một cấu trúc giảm âm, nằm kéo dài phía sau và vào
trong vị trí tụ lại chính là CVTL [11]. Nhược điểm của tư thế nằm ngửa là không
quan sát được vùng cạnh cột sống thắt lưng do đó khơng khả thi để áp dụng cho gây
tê khoang CVTL phía trước cơ [32].


20

Hình 1.16. Gây tê khoang CVTL ở tư thế nằm ngửa [35]
Để kéo dài thời gian giảm đau, có thể đặt catheter gây tê khoang CVTL liên
tục. Kim Tuohy 17G hoặc 18G được sử dụng để đặt catheter. Sau khi đầu kim đến
vị trí mong muốn, bơm chậm khoảng 10 mL thuốc tê, tiếp theo là luồn catheter vào

sâu 2 - 4 cm. Vị trí chính xác của catheter có thể được xác định trên siêu âm thơng
qua hình ảnh lan của thuốc tê trên siêu âm. Trong truyền liên tục, thuốc tê thường
được sử dụng là ropivacain 0,1 - 0,2%, liều 6 - 8 mL/giờ [32].
1.2.6. Thuốc tê
1.2.6.1. Dược lý thuốc tê levobupivacain
Levobupivacain ([2S]‑1‑butyl‑N‑[2, 6‑dimethylphenyl] piperidin‑2‑carboxamid)
là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, đồng phân S của bupivacain, có cơng thức hóa
học C18H28N2O [14], [62].

Hình 1.17. Cơng thức hóa học của levobupivacain [14]