Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thông khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAPB) trong xử trí trước bệnh viện khó thở cấp cứu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------

NGUYỄN THÀNH

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT
THƠNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC BOUSSIGNAC (CPAP-B)
TRONG XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN KHĨ THỞ CẤP CỨU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

Hà Nội - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------

NGUYỄN THÀNH

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT
THƠNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC BOUSSIGNAC (CPAP-B)
TRONG XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN KHĨ THỞ CẤP CỨU
Chun ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62720122

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. VŨ VĂN ĐÍNH
2. GS.TS. LÊ ANH TUẤN

Hà Nội – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Thành, nghiên cứu sinh chuyên ngành Gây mê hồi Hồi sức, Viện
nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của:
- GS. Vũ Văn Đính, Nguyên Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc
Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y
Hà Nội, Nguyên Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai.
- GS. TS. Lê Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Sở Y tế Hà Nội
2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Thành

LỜI CẢM ƠN
Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của các Thầy, Cô, các
đồng nghiệp, tơi đã hồn thành luận án này. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu
sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến:
 GS. Vũ Văn Đính, nguyên Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y
Hà Nội, nguyên trưởng khoa Hồi sức cấp cứu A9. Thầy không chỉ là
người động viên, hướng dẫn tơi thực hiện cơng trình nghiên cứu này mà
cịn là người truyền cảm hứng, cho tôi quyết tâm dấn thân vào chuyên
ngành Y học cấp cứu trước bệnh viện.
 GS. TS Lê Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, những ý kiến
hướng dẫn và sự giúp đỡ của Thầy có ý nghĩa rất quan trọng trong q
trình triển khai nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
 Đảng ủy, Ban giám đốc Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Bộ môn Gây
mê – Hồi sức Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Ban giám đốc Trung tâm
Cấp cứu 115 Hà Nội, các đồng nghiệp công tác tại Trung tâm Cấp cứu 115
Hà Nội và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện,
phối hợp, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và thực hiện luận án.
 PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS Lê Việt Hoa, các Thầy, Cô Bộ môn
Gây mê – Hồi sức Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Phòng sau đại học
Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 đã hết sức tạo điều kiện, động viên
tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
 PGS.TS Mai Xuân Hiên, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu
Học viện Quân Y 103, những ý kiến đóng góp quý báu của Thầy trong
suốt q trình nghiên cứu đã giúp tơi hồn thiện luận án của mình.


Tơi xin trân trọng cảm ơn:
 TS Đặng Văn Chính, nguyên Giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn, nguyên

Phó giám đốc Sở Y tế Hà Nội, Chánh thanh tra Bộ y tế, Thầy là người
luôn động viên, giúp đỡ, tiếp thêm nghị lực cho tơi trong cuộc sống cũng
như trong tồn bộ quá trình thực hiện nghiên cứu này
Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào
nghiên cứu để tơi có thể thực hiện được luận án này
Cuối cùng Tôi xin gửi trọn lịng biết ơn và tình cảm u q nhất đến Cha,
Mẹ, Vợ, Con, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, giúp đỡ, động viên chia
sẻ cùng tôi những khó khăn vất vả để tơi n tâm học tập và hoàn thành luận
án này.

Nguyễn Thành


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………….

1

Chương 1: TỔNG QUAN ………………………………………………..

3

1.1. Khó thở cấp cứu …………………………………………………..

3

1.1.1. Khái niệm khó thở cấp cứu ………………………………….

3

1.1.2. Dịch tễ học khó thở cấp cứu …………………………………

4

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của khó thở cấp cứu ………………………

4

1.1.4. Nguyên tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện …………

5

1.2. Suy hô hấp cấp ……………………………………………………

7

1.2.1. Định nghĩa …………………………………………………...

7

1.2.2. Phân loại ……………………………………………………..

7

1.2.3. Nguyên nhân ………………………………………………...

7

1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và biến đổi khí máu …………………..

8

1.2.5. Ngun tắc xử trí suy hơ hấp cấp trước bệnh viện ……………

8

1.3. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước bệnh viện ...…………………

9

1.3.1. Oxy liệu pháp ………………………………………………...

9

1.3.2. Bóp bóng AMBU …………………………………………….

11

1.3.3. Hơ hấp nhân tạo miệng miệng ……………………………….

12

1.3.4 Hô hấp nhân tạo miệng mũi ………………………………….

14


1.3.5. Hô hấp nhân tạo miệng - van một chiều ……………………..

14

1.3.6. Hô hấp nhân tạo miệng - mặt nạ ……………..………………

14

1.3.7. TKNT xâm nhập bằng máy thở trước bệnh viện ……………..

15

1.3.8. TKNT áp lực dương liên tục trước bệnh viện ………………..

18

1.4. CPAP Boussignac …..……………..……………..……………….

20

1.4.1. lịch sử ra đời của CPAP-B ……………..……………..………

20

1.4.2. Nguyên lý hoạt động và cấu tạo của van CPAP-B ……………

21

1.4.3. Chỉ định, chống chỉ định và ứng dụng lâm sàng của CPAP-B

24

1.4.4. Hiệu quả của CPAP-B xử trí SHH cấp tại bệnh viện …………

31

1.4.5. Hiệu quả của CPAP-B xử trí SHH cấp trước bệnh viện

32

1.4.6. Tác dụng khơng mong muốn của CPAP-B ……………..……

35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………

39

2.1. Đối tượng nghiên cứu ………...…..……………..………………..

39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……………..………………..

39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu ….………………

39

2.2. Phương pháp nghiên cứu …………..……………..……………...

40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………..……………………………

40

2.2.2. Cỡ mẫu ……………..……………..……………..…………..

40

2.2.3. Cách chọn mẫu ………………………………………………

41

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ……………………………………...

41

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ………………………………

44

2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu ………………………………………..

52

2.2.7. Các tiêu chí đánh giá …………………………………………

53

2.3. Phương pháp xử lý thớng kê ……………..……………..……….

58

2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài nghiên cứu ……………………….

59


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………..……………………

61

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………..

61

3.2. Đặc điểm lâm sàng và khí máu của bệnh nhân nghiên cứu …….

65

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………...

65

3.2.2. Đặc điểm các chỉ số sinh tồn …………………………………

68

3.2.3. Đặc điểm khí máu ……………..……………..………………

68

3.3. Hiệu quả của CPAP Boussignac trong xử trí khó thở cấp cứu
trước bệnh viện ………………………………………………...

69

3.3.1. Tình hình sử dụng CPAP Boussignac .……………………….

69

3.3.2. So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau khi sử dụng CPAP-B

71

3.3.3. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp …………….

75

3.3.4. Thay đổi khí máu động mạch trước và sau can thiệp …………

79

3.3.5. So sánh hiệu quả TKNT KXN bằng CPAP Boussignac đối với
các nhóm bệnh ………………………………………………...

79

3.4. Kết quả xử trí khó thở cấp cứu bằng CPAP Boussignac trước
bệnh viện và một số tác dụng không mong ḿn liên quan …..

84

3.4.1. Kết quả xử trí cấp cứu trước bệnh viện ……………………….

84

3.4.2. Sự thích nghi và tác dụng không mong muốn ……………….

85

Chương 4: BÀN LUẬN ……………..……………..……………..………

88

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ……………..…………………

88

4.1.1. Đặc điểm về tuổi ……………………………………………

88

4.1.2. Đặc điểm về giới tính ………………………………………

88

4.1.3. Thời điểm xảy ra cấp cứu …………………………………..

89

4.1.4. Thời gian cấp cứu và vận chuyển …………………………..

89

4.1.5. Nguyên nhân khó thở cấp cứu ………………………………

91


4.2. Đặc điểm lâm sàng và khí máu của bệnh nhân nghiên cứu ..........

92

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………..

92

4.2.2. Đặc điểm khí máu . …………………………………………..

96

4.3. Hiệu quả của CPAP Boussignac trong xử trí khó thở cấp cứu
trước bệnh viện ..............................................................................

98

4.3.1. Quá trình áp dụng CPAP Boussignac ………………………..

98

4.3.2. So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau can thiệp ……………

99

4.3.3. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp …………… 102
4.3.4. So sánh biến đổi khí máu trước và sau can thiệp …………… 109
4.3.5. So sánh hiệu quả của CPAP-B đối với các nhóm bệnh nhân ... 112
4.3.6. Kết quả xử trí khó thở cấp cứu bằng CPAP-B trước bệnh viện 117
4.4. Mức độ thích ứng và một sớ tác dụng không mong muốn khi
áp dụng kỹ thuật CPAP Boussignac …………………………… 120
4.4.1. Mức độ thích ứng với CPAP Boussignac …………………… 120
4.4.2. Tác dụng không mong muốn liên quan đến CPAP Boussignac 121
KẾT LUẬN ……………..……………..……………..…………………... 124
KIẾN NGHỊ ……………..……………..……………..………………….. 125
Danh mục cơng trình của tác giả
Tài liệu tham khảo
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

AMBU

Artificial Manual Breathing Unit
Bộ hỗ trợ hô hấp nhân tạo bằng tay

BiPAP

Bilevel Positive Airway Pressure
Thơng khí hai mức áp lực dương đường thở

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure
Áp lực dương đường thở liên tục

CPAP-B

CPAP Boussignac

CPR

Cardiopulmonary resuscitation
Hồi sinh tim phổi

CC TBV

Cấp cứu trước bệnh viện

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

EtCO2

End-Tidal CO2
CO2 cuối thì thở ra

FDA

Food and Drug Administration
Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ

FETCO2

End-tidal CO2 fraction
Phân số CO2 cuối thì thở ra

FiO2

Fraction of inspired Oxygen
Phân lượng oxy trong khí thở vào

HPQ

Hen phế quản

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HATB

Huyết áp trung bình

MKQ

Mở khí quản

n

Number
Số lượng

NKQ

Nội khí quản


PTP

Trans-pulmonary pressure
Áp lực xuyên phổi

PPC

Phù phổi cấp

PEEP

Positive End-Expiratory Pressure
Áp lực dương cuối thì thở ra

SpO2

Peripheral Capillary Oxygen Saturation
Độ bão hịa oxy máu mao mạch

SHH

Suy hơ hấp

TKNT

Thơng khí nhân tạo

TKNT KXN

Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập

TBV

Trước bệnh viện

TBMMN

Tai biến mạch máu não

TNGT

Tai nạn giao thơng

VP

Viêm phổi

V/Q

ventilation/perfusion ratio
Thơng khí/tưới máu


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính ………………. 62
Bảng 3.2. Phân bố giới tính theo chẩn đoán cấp cứu trước bệnh viện …. 62
Bảng 3.3. Thời gian xảy ra cấp cứu ……………….…………………… 63
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh tật ……………….……………….…………….. 64
Bảng 3.5. Tình trạng ý thức ……………….…………………………… 65
Bảng 3.6. Triệu chứng xanh tím ……………….……………….………. 65
Bảng 3.7. Khả năng nói của bệnh nhân khó thở cấp cứu ………………. 65
Bảng 3.8. Tình trạng vã mồ hơi ……………….……………………….. 66
Bảng 3.9. Dấu hiệu thở bụng nghịch thường ……………….………….. 66
Bảng 3.10. Co kéo cơ hô hấp phụ ……………….……………………… 66
Bảng 3.11. Mức độ suy hô hấp lâm sàng ……………….………………. 67
Bảng 3.12. Dấu hiệu thần kinh khu trú ……………….………………… 67

Bảng 3.13. Các chỉ số sinh tồn trước can thiệp …………………………. 68
Bảng 3.14. Khí máu trước can thiệp ……………….…………………… 68
Bảng 3.15. Thăng bằng toan kiềm trước can thiệp …………………….. 69
Bảng 3.16. Đường dùng CPAP Boussignac ……………….…………… 70
Bảng 3.17. Điều chỉnh mức áp lực dương trong quá trình can thiệp …… 70
Bảng 3.18. So sánh mức độ xanh tím trước và sau can thiệp ……………. 71
Bảng 3.19. Thay đổi khả năng nói trước và sau can thiệp ………………. 72
Bảng 3.20. Dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ trước và sau can thiệp ……… 73
Bảng 3.21. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp …………. 75
Bảng 3.22. Sự thay đổi SpO2 diễn biến theo các thời điểm can thiệp …… 76
Bảng 3.23. Thay đổi SpO2 so với điểm cắt 95% theo thời gian ………… 77
Bảng 3.24. Thay đổi tần số tim tại từng thời điểm sử dụng CPAP-B …… 78
Bảng 3.25. So sánh khí máu động mạch trước và sau can thiệp ……….. 79
Bảng 3.26. So sánh sự thay đổi tần số tim giữa các nhóm bệnh ……….. 80
Bảng 3.27. So sánh sự thay đổi HATT giữa các nhóm bệnh ……………. 80
Bảng 3.28. So sánh sự thay đổi HATTr giữa các nhóm bệnh …………… 81


Bảng 3.29. so sánh sự thay đổi tần số thở giữa các nhóm bệnh ………… 81
Bảng 3.30. So sánh sự thay đổi SpO2 giữa các nhóm bệnh ……………. 82
Bảng 3.31. So sánh sự thay đổi PaO2 máu giữa các nhóm bệnh ……….. 82
Bảng 3.32. So sánh sự thay đổi PaCO2 máu giữa các nhóm bệnh ……… 83
Bảng 3.33. So sánh sự thay đổi HCO3- máu giữa các nhóm bệnh ……… 83
Bảng 3.34. So sánh sự thay đổi pH máu giữa các nhóm bệnh …………. 84
Bảng 3.35. Kết quả xử trí khó thở cấp cứu TBV bằng CPAP-B ……….. 84
Bảng 3.36. Biện pháp xử trí tiếp tục tại khoa cấp cứu …………………. 85
Bảng 3.37. Lí do ngừng sử dụng CPAP Boussignac ……………………. 85
Bảng 3.38. Mức độ thích nghi với CPAP Boussignac …………………. 86
Bảng 3.39. Lý do gây khó chịu cho bệnh nhân khi sử dụng CPAP-B….. 86
Bảng 3.40. Tác dụng không mong muốn liên quan đến CPAP-B ……….. 87

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……………………….. 61
Biểu đồ 3.2. Thời gian vận chuyển và cấp cứu trên xe cứu thương ……. 63
Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp cứu …………………. 64
Biểu đồ 3.4. Thời gian sử dụng CPAP Boussignac …………………….. 69
Biểu đồ 3.5. Thay đổi tình trạng ý thức trước và sau can thiệp …………. 71
Biểu đồ 3.6. Thay đổi tình trạng vã mồ hơi trước và sau can thiệp ……… 72
Biểu đồ 3.7. Dấu hiệu thở bụng nghịch thường trước và sau can thiệp … 73
Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ suy hô hấp trước và sau can thiệp ……….. 74
Biểu đồ 3.9. Diễn biến SpO2 tại các thời điểm sử dụng CPAP-B ……….. 76


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.Thơng khí nhân tạo miệng - miệng …………………………….. 13
Hình 2. Hơ hấp nhân tạo miệng - mặt nạ ………………………………. 15
Hình 3. Nguyên lý hoạt động của CPAP Boussignac ………………….. 21
Hình 4. Thành phần của hệ thống CPAP Boussignac …………………… 22
Hình 5. Cấu tạo chi tiết của CPAP Boussignac ………………………… 22
Hình 6. Bộ dụng cụ CPAP Boussignac ………………………………… 41
Hình 7. Các bộ phận của thiết bị ……………………………………….. 42
Hình 8. Van CPAP Boussignac ………………………………………… 42
Hình 9. Van gắn vào mặt nạ …………………………………………… 42
Hình 10. Máy đo SpO2 cầm tay ……………………………………….

43

Hình 11. Dụng cụ lấy khí máu Comfort Sampler ……………………… 44
Hình 12. Hình ảnh bệnh nhân thở CPAP-B trên xe cứu thương ……….. 51

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khó thở cấp cứu là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong cấp cứu
trước bệnh viện, chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân được cấp cứu và vận
chuyển bằng xe cứu thương [49]. Khó thở cấp cứu là biểu hiện của tình trạng
đe dọa tính mạng, đặc biệt khi có các dấu hiệu cảnh báo kèm theo như suy giảm
tri giác, suy hô hấp, rối loạn huyết động, độ bão hòa oxy < 95%. Khi xem xét
các nguyên nhân gây ra khó thở cấp cứu, các tác giả cho thấy xấp xỉ 80% là các
bệnh lý cấp tính hoặc đợt cấp của các bệnh lý mạn tính ở tim hoặc phổi, trong
đó nhiều nhất là ngun nhân tại phổi (53,9%), thứ hai là nguyên nhân tim
mạch (20,2%) và các bệnh lý kết hợp tim phổi (5,8%) [27].
Ngun tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao
gờm: Kiểm sốt đường thở, hỗ trợ hơ hấp nếu có suy hơ hấp, hỗ trợ tuần hồn
nếu có suy tuần hồn. Những bệnh nhân khó thở cấp cứu có biểu hiện lâm sàng
nghi ngờ do các nguyên nhân đe dọa tính mạng cần được mắc monitor theo dõi
nhịp tim, huyết áp, điện tâm đồ và SpO2 liên tục. Sử dụng oxy liệu pháp cho
bất cứ bệnh nhân nào có triệu chứng giảm oxy mơ, suy hơ hấp, sốc, thậm chí
bệnh nhân COPD. Việc cung cấp oxy cho mô được ưu tiên hơn so với việc cân
nhắc nguy cơ ức chế cơ chế điều hịa hơ hấp ở bệnh nhân COPD. Thơng khí
nhân tạo khơng xâm nhập, BiPAP, CPAP có thể áp dụng cho các bệnh nhân khó
thở cấp cứu kèm suy hơ hấp [14].
Tại các bệnh viện thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập đã được áp dụng
ngày càng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp do nhiều bệnh lý khác
nhau, trong đó phương thức thở CPAP qua mặt nạ được coi là phương thức
thơng khí nhân tạo ưu tiên cho phù phổi cấp, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn
khi ngủ, đồng thời CPAP cũng được áp dụng cho suy hô hấp cấp do nhiều
nguyên nhân khác: đợt cấp COPD, suy hô hấp sau mổ… [101]. Gần đây một
nghiên cứu của Skule cho thấy việc áp dụng thêm CPAP trước bệnh viện giúp

làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản so với các biện pháp điều trị


2
thường quy, như vậy đồng nghĩa với việc giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng liên
quan đến ống nội khí quản và thơng khí nhân tạo xâm nhập sau này [112]
Hệ thống CPAP Boussignac là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp
lực dương đường thở liên tục giúp tăng thơng khí phế nang, tăng cường oxy
hóa máu. Hệ thống này có thể áp dụng hỗ trợ hơ hấp cho bệnh nhân qua mặt nạ
hoặc qua nội khí quản. CPAP Boussignac là thiết bị đơn giản, gọn nhẹ có thể
sử dụng dễ dàng trên xe cứu thương [13]. Ngày càng có nhiều quốc gia trên thế
giới áp dụng thiết bị này hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân trong môi trường cấp cứu
trước bệnh viện. Các nghiên cứu về vấn đề này tại nước ngoài đã cho thấy
những kết quả tích cực.
Tại Việt Nam hiện nay, trên các xe cấp cứu, biện pháp hỗ trợ hô hấp cho
bệnh nhân chủ yếu là Oxy liệu pháp và bóp bóng AMBU, chưa có bất cứ nghiên
cứu nào đánh giá về giá trị của CPAP Boussignac trong hỗ trợ hô hấp cho bệnh
nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện.
Mục tiêu nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả của thông khí áp lực dương liên
tục (CPAP-Boussignac) để xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện
nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và khí máu ở bệnh nhân khó thở cấp cứu trước
bệnh viện
2. Đánh giá hiệu quả của thơng khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B)
trong xử trí trước bệnh viện ở bệnh nhân khó thở cấp cứu.
3. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn khi áp dụng kỹ thuật CPAP-B


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khó thở cấp cứu
1.1.1. Khái niệm khó thở cấp cứu
Khó thở cấp cứu được định nghĩa là tình trạng khó thở mới xuất hiện
hoặc khó thở tăng lên trong vòng 24 đến 48 giờ kèm theo một trong các “dấu
hiệu cảnh báo” như:
 Tắc nghẽn đường thở: thở rít, dị vật đường thở
 Suy hơ hấp, giảm oxy mơ: xanh tím, suy giảm tri giác, khó nói, co
kéo cơ hô hấp, mệt cơ, tần số thở tăng, mím mơi để thở, giảm hoặc
mất rì rào phế nang một bên hoặc cả hai bên
 Huyết động không ổn định: đau ngực, nhịp tim tăng, huyết áp tụt
 Độ bão hòa oxy giảm [41, 49]
Các dấu hiệu cảnh báo đi kèm tình trạng khó thở cấp cứu là thơng tin quan trọng
để nhân viên cấp cứu trước bệnh viện phải có những biện pháp xử trí cấp cứu
tích cực để bảo đảm tính mạng bệnh nhân, đờng thời những dấu hiệu cảnh báo
này cũng rất có giá trị để chẩn đốn ngun nhân gây bệnh [82]
Khó thở cấp cứu là cảm giác khó khăn khi thở, thường được bệnh nhân
mơ tả bằng cụm từ “ đói khơng khí” hoặc “khơng thể thở được” hoặc “tắc thở”
[26,109]. Tình trạng này gây ra cảm giác cực kỳ sợ hãi và lo lắng, nhiều bệnh
nhân có cảm giác chuẩn bị tận thế hoặc chuẩn bị chết. Sau khi trải qua tình
trạng khó thở cấp cứu, một số bệnh nhân cho biết đó là “một sự sợ hãi tột đỉnh”
và “không thể nào quên được”. Khó thở cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân có
rối loạn q trình vận chuyển oxy (suy tim, tắc mạch phổi, mất máu cấp) hoặc
có tăng áp lực mạch phổi cấp tính (suy tim xung huyết) hoặc tăng công thở
(tăng kháng trở đường thở, căng dãn phổi quá mức trong hen phế quản, đợt cấp


4
COPD) Jennife và cộng sự cho rằng khó thở cấp cứu là một biến số quan trọng

để dự báo của tỷ lệ tử vong và kết quả điều trị của nhiều quần thể bệnh nhân [64].
1.1.2. Dịch tễ học khó thở cấp cứu
Tỷ lệ bệnh nhân phải vào khoa cấp cứu vì khó thở tùy thuộc vào từng khu vực.
Jenifer và cộng sự khảo sát tại một bệnh viện ở Massachusets cho thấy tỷ lệ này
là 13% (95%, khoảng tin cậy 11%-16%) [64]. Một nghiên cứu khác được tiến
hành bởi Anne và cộng sự trên 3044 bệnh nhân vào cấp cứu tại Australia, New
Zealand, Singapore, Hongkong, Malaysia cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khó thở cấp
cứu là 5,2% (95%, khoảng tin cậy 5,0%-5,4%). Khảo sát của Hutchinson năm
2017 [24] và số liệu của trung tâm thống kê y tế quốc gia Hoa Kỳ năm 2014
[86] cũng cho kết quả tương tự. Kết quả nghiên cứu của Anne cho thấy 53,9%
bệnh nhân nghiên cứu được xác định có nguyên nhân tại phổi gây khó thở cấp
cứu, 20,2% có nguyên nhân do tim, 5,8% có nguyên nhân tim-phổi phối hợp.
64% phải nhập viện trong đó 3,3% phải vào khoa hời sức tích cực. Cũng theo
các tác giả này, các bệnh lý cụ thể của tim phổi gây ra khó thở cấp cứu bao gồm
nhiễm khuẩn hô hấp dưới 20,2%, Suy tim 15%, COPD 13,6%, cơn HPQ 12,7%,
bệnh lý mạch vành cấp 3,1%, tràn dịch màng phổi 2,2%, tắc mạch phổi 1,2%,
tràn khí màng phổi 0,9%. Ngoài nghiên cứu của Anne, một số nghiên cứu khác
cũng công nhận các bệnh lý tại tim phổi và ngun nhân chính gây ra tình trạng
khó thở cấp cứu với các tỷ lệ tương tự. [41, 43, 104]
Tại Việt Nam hiện nay chưa có số liệu đầy đủ điều tra dịch tễ học về khó
thở cấp cứu và các yếu tố liên quan.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của khó thở cấp cứu
Cảm giác hô hấp là kết quả của của sự tương tác giữa sợi vận động ly
tâm từ vỏ não đến các cơ hô hấp và sợi cảm giác hướng tâm từ các receptor trên
cơ thể, cũng như q trình xử lý thống nhất các thơng tin trong não bộ. Một
bệnh lý nhất định có thể dẫn tới khó thở bằng một hay nhiều cơ chế [94].


5
1.1.3.1. Tăng tín hiệu vận động ly tâm

Rối loạn của phổi có liên quan đến tăng cơng thở hoặc có cảm giác gắng
sức để thở. Khi các cơ hô hấp yếu hoặc mệt, cần gắng sức nhiều hơn để thở,
mặc dù các cơ chế điều hịa của hệ hơ hấp vẫn bình thường. Sự gia tăng tín hiệu
thần kinh từ vùng vỏ vận động được cho là có ý nghĩa trong việc gây ra cảm
giác khó thở [38].
1.1.3.2. Tăng tín hiệu cảm giác hướng tâm
Các receptor hóa học cảm giác hướng tâm ở thân động mạch cảnh và tủy
được hoạt hóa bởi tình trạng thiếu oxy máu, tăng thán cấp, và toan hóa máu.
Kích thích từ các receptor này dẫn đến tăng thơng khí, gây ra cảm giác đói
khơng khí. Các receptor cơ học trong phổi bị kích thích khi phế quản co thắt
dẫn đến cảm giác bó ngực. Các receptor J và các receptor mạch máu phổi bị
hoạt hóa bởi các thay đổi cấp tính của áp lực động mạch phổi góp phần gây ra
cảm giác đói khí. Dãn phổi quá mức liên quan đến cảm giác không thể thở sâu
hoặc thở không thoải mái. Cảm giác này gây ra bởi các receptor trong phổi hay
thành ngực còn chưa rõ. Các receptor chuyển hóa trong cơ xương được cho là
bị hoạt hóa bởi các thay đổi của tình trạng sinh hóa của mơ trong q trình vận
động và góp phần gây ra khó thở [97].
1.1.3.3. Khơng phù hợp ly tâm – hướng tâm
Thiếu đồng nhất hay không phù hợp giữa tín hiệu gửi đến các cơ hơ hấp
và tín hiệu phản hồi từ các receptor nhận cảm đáp ứng hơ hấp làm gia tăng mức
độ khó thở. Điều này đặc biệt quan trọng khi có sự rối loạn cơ chế điều hịa hơ
hấp ví dụ trong hen phế quản hoặc COPD.
1.1.4. Nguyên tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện
Khó thở cấp cứu thường là biểu hiện của nhiều tình trạng bệnh lý nghiêm
trọng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân ngay lập tức, vì vậy trong cấp cứu
trước bệnh viện, xử trí các trường hợp khó thở cấp cứu tập trung vào đánh giá
và hỗ trợ ABC (đường thở, hơ hấp, tuần hồn) nhằm kịp thời bảo vệ tính mạng
bệnh nhân và đưa đến bệnh viện an toàn

6
1.1.4.1. Đánh giá và khai thông đường thở (A-airway):
Phát hiện các dị vật, đờm máu chất tiết gây tắc nghẽn đường thở, nếu
phát hiện đường thở bị bít tắc phải tiến hành lấy bỏ dị vật, hút sạch đờm dãi,
sau đó đặt bệnh nhân ở tư thế ưỡn cổ nhấc cằm hoặc sử dụng canuyn miệng
hầu hoặc mũi hầu. Nếu có thể sử dụng các phương tiện và biện pháp bảo vệ
đường thở nâng cao như: Đặt nội khí quản, mặt nạ thanh quản (LMA), ống
Combitube, chọc màng nhẫn giáp cấp cứu, mở khí quản một thì…
1.1.4.2. Đánh giá và hỗ trợ hô hấp (B-breathing)
 Phát hiện các dấu hiệu suy hơ hấp, giảm oxy máu như:
+ Tím mơi, đầu chi, co kéo cơ hô hấp, thở bụng nghịch thường
+ Vã mờ hơi
+ Khó nói: ngắt qng, nói từng từ hoặc khơng nói được
+ Ý thức: vật vã hoặc hơn mê
+ Thở nhanh nông ≥ 25 lần/phút hoặc thở chậm < 8 lần/phút
+ Nhịp tim tăng > 100 lần/phút
+ SpO2 < 95%
 Hỗ trợ hô hấp bằng các biện pháp từ đơn giản đến nâng cao:
+ Hỗ trợ hô hấp miệng/mặt nạ
+ Bóp bóng AMBU qua mặt nạ
+ Oxy liệu pháp
+ Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập
+ Thơng khí nhân tạo xâm nhập
1.1.4.3. Đánh giá và hỗ trợ tuần hoàn (C-Circulation)
 Phát hiện ngừng tuần hoàn
 Phát hiện các triệu chứng sốc: thay đổi ý thức, kéo dài thời gian tái đổ
đầy mao mạch (>2 giây), tụt huyết áp, da tái, chi lạnh
 Phát hiện và xử lý cầm máu nếu có chảy máu ngồi

7
 Nghi ngờ chảy máu trong nếu có triệu chứng thiếu máu/sốc kèm theo các
dấu hiệu nghi ngờ chấn thương ngực, bụng
 Hỗ trợ tuần hồn bằng biện pháp hời sức dịch, ủ ấm, đầu thấp – chân cao
1.2 Suy hô hấp cấp
1.2.1. Định nghĩa
Suy hô hấp cấp là hiện tượng giảm cấp tính chức năng thơng khí của bộ
máy hơ hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi [17].
1.2.2. Phân loại
 Suy hô hấp do giảm oxy máu khi PaO2 <60mmHg khi thở khí trời.
 Suy hơ hấp do tăng CO2 máu khi PaCO2 > 50mmHg
 Suy hô hấp thể hỗn hợp khi có kèm theo cả giảm PaO2 và tăng PaCO2[5]
1.2.3. Nguyên nhân
 Tổn thương thần kinh trung ương: chấn thương, bệnh lý mạch não, tăng
áp lực nội sọ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
 Rối loạn hệ thống thần kinh cơ: viêm đa rễ TK, nhược cơ, bại liệt, teo
cơ, xơ cột bên teo cơ, viêm đa cơ.
 Ngộ độc: ngộ độc botulium, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, các thuốc ức
chế thần kinh cơ, an thần gây ngủ, aminoglycoside. Ngộ độc các chất gây
Methemoglobin, ngộ độc khí carbon oxit (CO).
 Chấn thương: cột sống, dập phổi, chấn thương cơ hồnh, chấn thương
đường thở, lờng ngực
 Bệnh lý màng phổi: TKMP, TDMP, dầy dính màng phổi.
 Tổn thương nhu mô phổi: viêm phổi, bệnh kẽ phổi, ung thư phổi, chấn
thương đụng dập phổi
 Tắc nghẽn đường dẫn khí: đờm, dị vật, phù hoặc co thắt thanh môn, co
thắt phế quản
 Bệnh lý mạch phổi: tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi

8
 Các bệnh lý khác: phù phổi cấp do suy tim, tăng sản xuất CO2 như sốt,
nhiễm trùng, cường giáp, co giật, run cơ, thiếu máu, tăng độ nhớt máu.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và biến đổi khí máu
 Tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý hô hấp, tim mạch...
 Ý thức: kích thích vật vã, lờ đờ, hơn mê
 Xanh tím: thường gặp ở mơi, đầu chi
 Vã mờ hơi
 Thay đổi khả năng nói: nói câu ngắn, nói từng từ hoặc khơng nói được
 Co kéo cơ hơ hấp: cơ liên sườn, cơ ức địn chũm, thở bụng nghịch thường
 Thở rít, có ran phổi hoặc có bất thường ở phổi.
 Nhịp thở tăng hoặc nhịp thở chậm, rối loạn nhịp thở
 Nhịp tim nhanh, nếu nặng có thể chậm và ngừng tim
 SpO2 < 95%
 Huyết áp thường tăng, huyết áp tụt là dấu hiệu nặng
 Giảm PaO2, tăng hoặc giảm PaCO2, rối loạn thăng bằng toan kiềm [5]
1.2.5. Nguyên tắc xử trí cấp cứu suy hô hấp cấp trước bệnh viện
 Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hơ hấp.
 Nhanh chóng xác định chẩn đốn suy hơ hấp cấp.
 Xử trí ban đầu suy hơ hấp cấp:
+ Khai thông đường thở: lấy dị vật, hút đờm dãi.
+ Cổ ưỡn bằng các nghiệm pháp: đẩy trán nâng cằm, nâng hàm.
+ Canuyn Grudel hoặc Mayo chống tụt lưỡi.
+ Tư thế nằm nghiêng an tồn nếu có nguy cơ sặc.
+ Bóp bóng mặt nạ có oxy để đảm bảo thơng khí.
+ Đặt nội khí quản bóp bóng có oxy (nếu được).
 Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
 Vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu và hồi sức [17].

9
1.3. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước bệnh viện
1.3.1. Oxy liệu pháp
1.3.1.1 Chỉ định và chống chỉ định
Tất cả các bệnh nhân cần hồi sinh tim phổi cần được cung cấp oxy 100%.
Khi có dấu hiệu hoặc nghi ngờ giảm oxy mô cần chỉ định ngay oxy liệu pháp
[71]. Tình trạng sốc do các nguyên nhân khác nhau như sốc mất máu, sốc do
giãn mạch, sốc tim, sốc tắc nghẽn đều dẫn đến thiếu máu mơ vì vậy oxy liệu
pháp cũng rất cần được chỉ định càng sớm càng tốt, kể cả khi chưa xác định
được nguyên nhân của sốc.
Suy hô hấp không kèm giảm oxy máu cũng là một chỉ định phổ biến của
oxy liệu pháp, tuy nhiên hiện nay chưa có bằng chứng rõ ràng khẳng định hiệu
quả của liệu pháp trong trường hợp này [95].
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường được cho thở oxy. Theo khuyến cáo
mức độ I của Hội tim mạch Hoa Kỳ, oxy liệu pháp chỉ nên áp dụng cho bệnh
nhân nhời máu cơ tim kèm giảm oxy máu, có xanh tím hoặc suy hơ hấp [92].
Mặc dù các bệnh nhân đột quỵ cấp thường được cho thở oxy, nhưng
khơng có bất cứ bằng chứng thuyết phục nào chứng minh hiệu quả của liệu
pháp này nếu như khơng có dấu hiệu giảm oxy máu [50].
Bệnh nhân ngộ độc khí CO cần được sử dụng oxy 100%. Thời gian bán
rã của carboxyhemoglobin là 4-5 giờ nếu chỉ hít thở oxy khí trời, nhưng trong
điều kiện thở oxy 100% qua mặt nạ không thở lại, khoảng thời gian này giảm
xuống còn khoảng 1 giờ [50].
Khơng có chống chỉ định tuyệt đối khi sử dụng oxy liệu pháp. Đối với
các bệnh nhân tăng CO2 máu khơng có chống chỉ định oxy liệu pháp, tuy nhiên
những người làm cấp cứu cần phải theo dõi sát tình trạng toan hơ hấp và diễn
biến lâm sàng trên các bệnh nhân này nhưng khơng vì vậy mà trì hoãn cho bệnh
nhân thở oxy [72].

10
1.3.1.2. Các nguy cơ và tai biến của oxy liệu pháp
Giảm CO2 máu dẫn tới toan hô hấp tiến triển và suy giảm ý thức, lờ đờ
ở bệnh nhân COPD là biến chứng thường gặp nhất của liệu pháp oxy nhất là
trong cấp cứu. Hiện tượng này đã được Barach mô tả lần đầu năm 1937 và được
y văn thế giới cơng nhận. Ngồi ra, có nhiều cơ chế khác đóng góp vào các tác
dụng phụ của oxy liệu pháp, đó là thay đổi cơ chế điều hịa hơ hấp theo nờng
độ oxy máu, thay đổi tỷ số thơng khí tưới máu (V/Q), giảm ái tính giữa
hemoglobin và CO2 ( hiệu ứng Haldane). Khi cho bệnh nhân thở oxy kéo dài
với nồng độ cao, Nitơ trong phế nang sẽ bị thay thế bởi các phân tử oxy vốn dễ
bị hấp thu bởi mao mạch phổi, nếu lượng oxy trong phế nang được hấp thu
nhanh hơn lượng oxy cung cấp, thể tích phế nang sẽ giảm và bị xẹp [74].
Cung cấp liều cao oxy kéo dài có thể gây độc cho não và phổi, trong một
số trường hợp có thể dẫn đến suy hô hấp cấp. Tổn thương nhu mô phổi có thể
xảy ra khi thở oxy liều cao kéo dài dẫn đến hình thành các gốc oxy tự do. Đây
là những phân tử hóa học trong cấu trúc chứa oxy có khả năng gây ra phản ứng
oxy hóa khử mạnh, khi tích lũy đến một nờng độ nhất định sẽ gây độc tế bào
[107,47].
Ngộ độc oxy được lưu ý đặc biệt trên trẻ sơ sinh đẻ non vì tăng áp lực
riêng phần oxy trong máu kéo dài sẽ dẫn tới bệnh lý võng mạc. Hiện nay chưa
có bất cứ tài liệu nào đề cập đến liều lượng thời gian sử dụng oxy liệu pháp như
thế nào sẽ dẫn đến ngộ độc, tuy nhiên việc sử dụng oxy thận trọng như sử dụng
thuốc trong điều trị là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ ngộ độc [71].
Những biến chứng liên quan đến oxy liệu pháp có thể phịng tránh bằng
cách chỉ định đúng liều lượng, sử dụng đúng thiết bị cung cấp oxy cho các bệnh
nhân nhất là các bệnh nhân suy hơ hấp có tăng CO2 mạn, duy trì liều oxy nhỏ
nhất có tác dụng, theo dõi sát diễn biến lâm sàng và các xét nghiệm khí máu.
Mặc dù có một số nguy cơ ngộ độc như đã mô tả nhưng về cơ bản liệu pháp
oxy được coi như là một liệu pháp điều trị lành tính so với các biện pháp điều
trị khác. Phần lớn các bệnh nhân tử vong vì thiếu oxy hơn là vì tai biến của điều