Phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh cơ sở 1 và bệnh viện chợ rẫy theo quan điểm người chi trả năm 2020
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.34 MB, 113 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGƠ THỊ THẢO NGUN
PHÂN TÍCH CHI PHÍ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ
CHÍ MINH – CƠ SỞ 1 VÀ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
THEO QUAN ĐIỂM NGƯỜI CHI TRẢ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGƠ THỊ THẢO NGUN
PHÂN TÍCH CHI PHÍ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TẠI BỆNH
VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –
CƠ SỞ 1 VÀ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY THEO QUAN ĐIỂM
NGƯỜI CHI TRẢ
NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 8720212
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN THỊ THU THỦY
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .....................................................................................................i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... ii
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. iii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................iv
MỞ ĐẦU...................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG ...................................................3
1.2. TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ ........................................................8
1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
.................................................................................................................................14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..........................................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................22
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .................................................31
2.4. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................31
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...............................................................32
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................33
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TẠI BỆNH
VIỆN NGHIÊN CỨU .............................................................................................33
3.2. PHÂN TÍCH CHI PHÍ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG ...........................................39
3.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
.................................................................................................................................48
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .....................................................................................64
4.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TẠI BỆNH
VIỆN NGHIÊN CỨU .............................................................................................64
4.2. PHÂN TÍCH CHI PHÍ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG ...........................................69
.
.
4.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHI PHÍ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
.................................................................................................................................74
4.4. ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ ...............................................................................81
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................82
5.1. KẾT LUẬN ......................................................................................................82
5.2. KIẾN NGHỊ......................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................
PHỤ LỤC 1 ................................................................................................................
PHỤ LỤC 2 ................................................................................................................
PHỤ LỤC 3 ................................................................................................................
PHỤ LỤC 4 ................................................................................................................
.
.
TÓM TẮT
Luận Văn Tốt Nghiệp Thạc Sĩ Tổ Chức Quản Lý Dược (2019-2021)
PHÂN TÍCH CHI PHÍ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – CƠ
SỞ 1 VÀ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
THEO QUAN ĐIỂM NGƯỜI CHI TRẢ NĂM 2020
Học viên: Ngô Thị Thảo Nguyên
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thị Thu Thủy
ĐẶT VẤN ĐỀ: Phẫu thuật chiếm tỉ lệ lớn và khơng thể thiếu trong hệ thống chăm
sóc sức khỏe, đồng thời chi phí cho phẫu thuật, gây mê, chăm sóc sau phẫu thuật
dần trở thành gánh nặng cho ngân sách y tế. Trong đó phẫu thuật ổ bụng là một trong
những quy trình ngoại khoa phổ biến, được thực hiện thường xuyên nhất. Chi phí
dành cho phẫu thuật ổ bụng chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt là đối với các
quốc gia có nguồn ngân sách y tế hạn hẹp như Việt Nam. Vì vậy đề tài được thực
hiện với mục tiêu phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh – cơ sở 1 (BV ĐHYD) và bệnh viện Chợ Rẫy (BV CR)
theo quan điểm người chi trả năm 2020.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang
trên mẫu nghiên cứu gồm tồn bộ người bệnh phẫu thuật ổ bụng thỏa tiêu chí chọn
mẫu trong thời gian nghiên cứu tại BV ĐHYD và BV CR. Chi phí được đánh giá
trên quan điểm của người chi trả vì vậy bao gồm chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực
tiếp ngồi y tế và chi phí gián tiếp. Dữ liệu chi phí được thu thập dựa trên phiếu
thanh tốn chi phí khám chữa bệnh, bảng kê chi phí, phiếu khảo sát thơng tin bệnh
nhân phẫu thuật ổ bụng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Đề tài thu thập dữ liệu trên 201 người bệnh phẫu thuật
ổ bụng tại BV ĐHYD và BV CR ghi nhận tổng chi phí phẫu thuật có giá trị trung
bình 41,33 triệu VNĐ (95% KTC: 37,59 triệu – 45,06 triệu VNĐ), trong đó chi phí
trực tiếp y tế 36,25 triệu VNĐ (95% KTC: 32,96 triệu – 40,09 triệu VNĐ), chi phí
trực tiếp ngồi y tế 1,63 triệu VNĐ (95% KTC: 0,62 triệu – 1,84 triệu VNĐ), chi phí
.
.
gián tiếp 3,17 triệu VNĐ (95% KTC: 2,75 triệu – 3,60 triệu VNĐ). Chi phí trực tiếp
y tế chiếm 88,36% tổng chi phí phẫu thuật. Nghiên cứu ghi nhận trong cấu phần chi
phí theo nguồn chi trả, chi phí chi trả bởi người bệnh cao hơn chi phí chi trả bởi bảo
hiểm y tế (70,23% so với 29,77%, tương ứng).
KẾT LUẬN: Đề tài đã thực hiện được các mục tiêu đề ra ban đầu. Tổng chi phí
phẫu thuật ổ bụng có giá trị trung bình 41,33 triệu VNĐ với chi phí trực tiếp y tế
chiếm đa số và chi phí tiền túi của người bệnh cao hơn quỹ BHYT chi trả. Nghiên
cứu các yếu tố liên quan nhằm dự báo chi phí phẫu thuật và nghiên cứu tại các bệnh
viện tuyến dưới cần được thực hiện trong tương lai nhằm hồn thiện bức tranh đầy
đủ về chi phí phẫu thuật tạo cơ sở đề xuất các giải pháp giảm thiểu gánh nặng kinh
tế của can thiệp.
ABSTRACT
Master’s Thesis – Academic Year: 2019 - 2021
COST ANALYSIS OF ABDOMINAL SURGERY AT UNIVERSITY
MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY HOSPITAL – CAMPUS 1 AND
CHO RAY HOSPITAL FROM A PAYER'S PERSPECTIVE IN 2020
Ngo Thi Thao Nguyen
Supervisor: Nguyen Thi Thu Thuy, Assoc. Prof. Ph.D
BACKGROUND: Surgery occupies a large proportion and is indispensable in the
health care system, and the costs of surgery, anesthesia, and postoperative care
gradually become a burden on the health budget. Among them, abdominal surgery
is one of the most common and frequently performed surgical procedures. The cost
of abdominal surgery has not been fully studied, especially for countries with limited
health budgets like Vietnam. Therefore, the study analyzes the cost of abdominal
surgery at University Medical Center Ho Chi Minh City Hospital (UMCH) and Cho
Ray Hospital (CRH) from payer’s perspective at 2020.
SUBJECTS AND METHODOLOGY: A cross-sectional descriptive study on
abdominal surgery patients who met the selecting criteria during the study period at
UMCH and CRH. Costs are assessed from the payer's point of view so costs include
.
.
direct medical costs, non-medical direct costs and indirect costs. Cost data is
collected based on medical examination and treatment payment slips, cost
statements, and information survey of abdominal surgery patients.
RESULTS: A study on 201 patients undergoing abdominal surgery at University
Medical Center HCMC Hospital and Cho Ray Hospital recorded a median total
surgical cost of 41,33 million VND (95% CI: 37,59 million – 45,06 million VND),
in which direct medical costs are 36,25 million VND (95% CI: 32,96 million – 40,09
million VND), non-medical direct costs 1,63 million VND (95% CI: 0,62 million –
1,84 million VND), indirect costs 3,17 million VND (95% CI: 2,75 million – 3,60
million VND). Direct medical costs account for 88,36% of total surgical costs. The
study noted that in the cost component by source of payment, the cost paid by the
patient was higher than the cost paid by health insurance (70,23% versus 29,77%,
respectively).
CONCLUSION: The study has achieved the objectives set out initially. The total
cost of abdominal surgery has a median value of 41,33 million VND with direct
medical costs accounting for the majority and the out-of-pocket costs of patients
higher than the health insurance. Research on related factors to forecast surgical
costs and research at lower-level hospitals should be carried out in the future in order
to complete a full picture of surgical costs, creating a basis for proposing solutions,
reduce the economic burden of the intervention.
.
.
XÁC NHẬN CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN THỊ THU THỦY
Đơn vị: Khoa Dược – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tên đề tài: Phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh – Cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy theo quan điểm
người chi trả năm 2020
Học viên thực hiện đề tài: Ngô Thị Thảo Nguyên
Lớp: Cao học Tổ chức Quản lý Dược 2019 – 2021
MSSV: 527197134
Tôi xác nhận học viên Ngô Thị Thảo Nguyên đã hoàn thành đề tài và cho phép bảo
vệ luận văn trước Hội đồng.
Giảng viên hướng dẫn
Nguyễn Thị Thu Thủy
.
i.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi và không trùng lặp với
bất kỳ nghiên cứu nào khác. Các số liệu và kết quả trong trong luận văn hồn tồn
trung thực và chính xác. Việc sử dụng số liệu trong luận văn này mà chưa được sự
cho phép của tác giả là vi phạm đạo đức nghiên cứu và xâm phạm bí mật thơng tin.
Tác giả luận văn
Ngô Thị Thảo Nguyên
.
.
i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ASA
Tiếng Anh
American Society of
Tiếng Việt
Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ
Anesthesiologist
BV CR
Bệnh viện Chợ Rẫy
BV ĐHYD
Bệnh viện Đại học Y dược Thành
phố Hồ Chí Minh – cơ sở 1
BHYT
COI
Bảo hiểm y tế
Cost of illness
Giá thành bệnh
CP
Chi phí
GT
Gián tiếp
IQR
Khoảng tứ phân vị
KTC
Khoảng tin cậy
PT
Phẫu thuật
TPHCM
Thành phố Hồ Chí Minh
TT
Trực tiếp
TTNYT
Trực tiếp ngồi y tế
TTYT
Trực tiếp y tế
.
.
ii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Quan điểm nghiên cứu ..............................................................................8
Bảng 1.2. Tóm tắt các nghiên cứu liên quan đến chi phí phẫu thuật ổ bụng ..........16
Bảng 2.1. Biến số nghiên cứu đặc điểm người bệnh ...............................................23
Bảng 2.2. Biến số nghiên cứu chi phí phẫu thuật ổ bụng ........................................26
Bảng 2.3. Phép kiểm thống kê các yếu tố liên quan đến chi phí phẫu thuật ...........28
Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh (n = 201) ...............................................................33
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý (n=201) ......................................................................37
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa chi phí phẫu thuật ổ bụng với tuổi ...........................49
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa chi phí phẫu thuật ổ bụng với tuổi, thời gian phẫu
thuật, số ngày nằm viện ...........................................................................................59
Bảng 3.5. Mơ hình hồi quy đa biến về chi phí phẫu thuật ổ bụng ..........................61
Bảng 3.6. Phân tích phương sai ...............................................................................61
Bảng 3.7. Hệ số R của mơ hình ...............................................................................62
Bảng 3.8. Đánh giá hiện tượng đa cộng tuyến ........................................................62
Bảng 4.1. Mơ hình hồi quy đa biến về chi phí phẫu thuật ổ bụng ..........................79
.
v.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại chi phí y tế ...............................................................................10
Hình 1.2. Các loại thiết kế nghiên cứu ....................................................................13
Hình 1.3. Sơ đồ lựa chọn nghiên cứu ......................................................................15
Hình 2.1. Quy trình phân tích tương quan hồi quy .................................................31
Hình 3.1. Giá trị chi phí trực tiếp y tế theo cấu phần chi phí ..................................40
Hình 3.2. Giá trị chi phí trực tiếp y tế theo nguồn chi trả .......................................41
Hình 3.3. Cấu trúc chi phí trực tiếp y tế theo cấu phần chi phí ...............................42
Hình 3.4. Cấu trúc chi phí trực tiếp y tế theo nguồn chi trả ....................................43
Hình 3.5. Giá trị chi phí trực tiếp ngồi y tế ...........................................................44
Hình 3.6. Cấu phần chi phi trực tiếp ngồi y tế.......................................................45
Hình 3.7. Giá trị chi phí gián tiếp ............................................................................46
Hình 3.8. Cấu trúc chi phí gián tiếp ........................................................................47
Hình 3.9. Giá trị tổng chi phí phẫu thuật ổ bụng .....................................................48
Hình 3.10. Cấu trúc tổng chi phí phẫu thuật ổ bụng ...............................................48
Hình 3.11. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo giới tính ...............................................49
Hình 3.12. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo khu vực sinh sống ...............................50
Hình 3.13. Chi phí phẫu thuật theo nghề nghiệp .....................................................51
Hình 3.14. Chí phí phẫu thuật ổ bụng theo trình độ học vấn ..................................52
Hình 3.15. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo thu nhập trung bình .............................53
Hình 3.16. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo mức hưởng bảo hiểm y tế ...................54
Hình 3.17. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo vị trí phẫu thuật ...................................55
Hình 3.18. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo phương pháp phẫu thuật .....................55
Hình 3.19. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo loại phẫu thuật.....................................56
Hình 3.20. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo nhóm mắc bệnh tiểu đường ................57
Hình 3.21. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo nhóm mắc bệnh tăng huyết áp ............57
Hình 3.22. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo nhóm mắc bệnh kèm khác ..................58
Hình 3.23. Chi phí phẫu thuật ổ bụng theo đánh giá ASA ......................................59
Hình 3.24. Các yếu tố liên quan đến chi phí phẫu thuật ổ bụng .............................60
.
1.
MỞ ĐẦU
Các tổ chức quốc tế bao gồm Tổ chức Y tế thế giới và Ngân hàng Thế giới đã
nhấn mạnh rằng phẫu thuật là một phần quan trọng để phát triển sức khỏe tồn cầu.
Ước tính vào năm 2012 có 312.9 triệu ca phẫu thuật, tỷ lệ phẫu thuật tồn cầu ước
tính là 4.469 ca trên 100.000 người mỗi năm, tại Mỹ là 4.172 ca trên 100.000 người
mỗi năm [39]. Tại Việt Nam, dựa trên tổng chi phí y tế bình qn đầu người đưa ra
được ước tính 1.865 ca trên 100.000 người mỗi năm [39].
Trên thế giới và ở Việt Nam, phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn và khơng thể thiếu
trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, đồng thời chi phí cho phẫu thuật, gây mê, chăm
sóc sau phẫu thuật dần trở nên chiếm một phần lớn trong nguồn ngân sách cho y tế.
Trong đó phẫu thuật ổ bụng, bao gồm phẫu thuật mở ổ bụng và phẫu thuật nội soi ổ
bụng, là một trong những quy trình ngoại khoa phổ biến, được thực hiện thường
xuyên nhất. Ở Phần Lan chi phí phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa 1.491 USD [48],
ở Hà Lan chi phí cho phẫu thuật ung thư đại trực tràng 17.443 USD [46], ở Mỹ phẫu
thuật mở ung thư đại tràng 40.435 USD [45]. Với nguồn ngân sách y tế hạn hẹp, đặc
biệt là đối với những nước đang phát triển như Việt Nam thì chi phí dành cho phẫu
thuật ổ bụng đang dần trở thành gánh nặng với nguồn ngân sách y tế. Vì vậy khi đưa
ra lựa chọn cho phẫu thuật ổ bụng thì ngồi yếu tố hiệu quả trên lâm sàng còn cần
cân nhắc thêm đến chi phi phải chi trả cho phẫu thuật đó. Để tối ưu hóa được nguồn
lực dành cho y tế thì việc phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng trên phẫu thuật nội soi
và phẫu thuật mở và phân tích trên một số chỉ định khác nhau là cần thiết. Cho đến
hiện tại ở Việt Nam chi phí dành cho phẫu thuật ổ bụng chưa được nghiên cứu đầy
đủ, mặc dù đã có một số nghiên cứu được cơng bố về chi phí phẫu thuật có một số
nghiên cứu về chi phí phẫu thuật viêm ruột thừa, cắt tử cung,…
Vì vậy đề tài “Phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh – Cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy theo quan điểm
người chi trả năm 2020” được thực hiện với những mục tiêu sau đây:
Mục tiêu chung: Phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh – cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020.
.
2.
Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát đặc điểm người bệnh phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh – cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020.
2. Khảo sát chi phí phẫu thuật ổ bụng theo quan điểm người chi trả tại bệnh
viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy năm
2020.
3. Phân tích các yếu tố liên quan đến chi phí phẫu thuật ổ bụng và xây dựng
mơ hình hồi quy.
.
3.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
1.1.1. Phẫu thuật và lịch sử phát triển
Theo Từ điển y học Dorland, bệnh là bất kỳ sự sai lệch hoặc tổn thương nào
về cấu trúc và chức năng của bất kỳ cơ quan, bộ phận, hệ thống nào của cơ thể biểu
hiện bằng một bộ triệu chứng đặc trưng giúp cho thầy thuốc có thể chẩn đốn xác
định và chẩn đoán phân biệt. Điều trị là các phương pháp dùng để chữa bệnh hoặc
cải thiện tình trạng bệnh hoặc các vấn đề sức khỏe khác, các phương pháp thường
được sử dụng là thuốc và phẫu thuật (PT). Vì vậy PT là một phần quan trọng khơng
thế thiếu trong điều trị bệnh.
PT là kỹ thuật mổ xẻ để lấy đi hoặc sửa chữa lại những cơ quan trong cơ thể bị
hư hỏng với mục đích đưa cơ thể trở lại hoạt động bình thường hoặc gần như bình
thường. Ổ bụng là một khoang cơ thể người [41] và nhiều động vật, nằm dưới
khoang ngực và phía trên khung chậu khác trong đó chứa nhiều cơ quan [42]. Các
tạng trong ổ bụng bao gồm dạ dày, gan, túi mật, lách, tụy, ruột, thận, tuyến thượng
thận.
Khoảng 4000 năm trước Công nguyên, người cổ đại đã biết cách thắt và khâu
buộc, cầm máu vết thương. Tiếp đó ngoại khoa tiếp tục được xây dựng và phát triển,
khoảng 200 năm trước Công nguyên đã được tách là một chuyên ngành của Y học
tuy nhiên chưa phát triểu được trong suốt thời kỳ trung cổ do sự thống trị của Đạo
giáo và do Giải phẫu học vẫn chưa phát triển. Đến những năm đầu của thế kỷ XVIII,
chuyên ngành ngoại khoa mới chính thức được công nhận. Tại Luân Đôn vào năm
1800, Geogre III đã cơng nhận trường Đại học Ngoại khoa Hồng Gia. Năm 1731
tại Pháp, đã phê chuẩn thành lập Hội Ngoại khoa. Vào những thập kỷ sau của thế kỷ
XIX, ngoại khoa đã có những bước tiến đang kể làm tiền đề cho sự phát triển vượt
bậc trong thế kỷ XX [5].
Lịch sử phát triển của PT ổ bụng đã có từ rất lâu. Từ thời kỳ cổ đại, Hippocrates
đã có những tài liệu mơ tả chứng thốt vị, lt dạ dày, tá tràng. Aulus Cornelius
Celsus đã mô tả cách chữa vết thương bụng, Hoa Đà cũng đã tiến hành mổ bụng.
.
4.
Vào thế kỷ IX, Billroth đã có các PT cắt bỏ ruột thừa viêm trước khi vỡ, PT điều trị
ung thư thực quản và dạ dày gây tắc ruột, Bassini và Halsted có PT điều trị thốt vị
bẹn cải tiến, các PT này đã được giới y học thời kì này đánh giá cao [5].
Ngay từ những ngày đầu của nền văn minh nhân loại người ta đã biết sử dụng
các loại ống khác nhau trong thực hành y học. Thủ thuật thụt tháo và dùng các loại
ống thông để đưa các chất dinh dưỡng và cơ thể đã được tiến hành từ thời kỳ cổ xưa
ở Ai Cập, Hy Lạp và La Mã cổ đại. Hipocrates đã mô tả phương pháp thăm khám
nội soi trực tràng, âm đạo, cổ tử cung, tai, mũi từ những năm 460 - 357 trước Công
nguyên. Năm 1805, Phillipe Bozzini tạo ra dụng cụ soi bàng quang trực tràng với
nguồn sáng từ nến, Atoni Jean Desormeaux đã chế tạo loại ống nội soi và ánh sáng
từ đèn và một thấu kính hội tụ để hội tụ ánh sáng. Năm 1874, Stain đã chế tạo ống
soi có khả năng chụp ảnh các tổn thương giải phẫu bệnh của bàng quang. Năm 1879,
Max Nitze đã chế tạo thành công loại ống nội soi bàng quang sử dụng hệ thống các
lăng kính và nguồn sáng phát ra từ những sợi bạch kim. Năm 1881, Mikulicz sử
dụng một loại bóng đèn nhỏ làm nguồn sáng để nội soi dạ dày. Năm 1898, Killian
đã soi phế quản thành công nhờ bố trí hệ thống nguồn sáng trên đầu qua gương phản
chiếu. Từ năm 1936 – 1957, nội soi sử dụng loại ống soi nửa mềm giúp cho ống nội
soi đi qua được những chỗ uốn cong, gấp khúc của nội tạng [5]. Từ năm 1957 đến
nay, nội soi đã sử dụng loại ống soi mềm có gắn camera phục vụ cho các hoạt động
thăm khám, chẩn đoán và mổ nội soi, đặc biệt trong các chẩn đoán và PT tại ổ bụng.
1.1.2. Các phương pháp phẫu thuật trong ổ bụng
PT ổ bụng hiện nay được chia làm 2 loại chính: PT mở thơng thường và PT
nội soi ổ bụng [6], tùy vào từng bệnh lý cụ thể, điều kiện trang bị và kỹ năng của
nhân viên y tế mà có thể lựa chọn loại mổ phù hợp.
1.1.2.1. Phẫu thuật mở ổ bụng
PT mở ổ bụng là kiểu PT kinh điển, cần có đường rạch ở thành bụng, mở một
đường vào trong ổ bụng để nhìn bằng mắt thường và thao tác trực tiếp bằng tay của
PT viên qua các dụng cụ PT [6].
Một số đường mở ổ bụng:
.
5.
- Mở bụng đường giữa trên rốn
- Mở bụng đường giữa dưới rốn
- Mở bụng đường giữa trên và dưới rốn
- Mở bụng theo đường bờ ngoài cơ thẳng to
- Mở bụng đường ngang ở hố chậu phải (đường Mac – Burney)
- Mở bụng đường rạch vòng cung trên xương mu
- Mở bụng đường rạch dưới bờ sườn bên phải hoặc bên trái
Một số dụng cụ cơ bản sử dụng trong PT mở ổ bụng:
- Kẹp phẫu tích
- Kéo
- Kìm cặp kim
- Dao mổ
- Kim, chỉ PT
Tùy vào chẩn đoán PT có thể thêm những dụng cụ đặc trưng khác.
1.1.2.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng
PT nội soi ổ bụng là loại PT không cần rạch mở thành bụng mà chỉ cần chọc
Trocar qua thành bụng, qua đó đưa các dụng cụ mổ vào, quan sát trên màn hình và
thực hiện thao tác mổ [6].
Phương tiện và dụng cụ PT nội soi [2]:
- Camera
- Nguồn sáng
- Thiết bị ghi hình
- Máy bơm khí
- Trocar
- Ống soi
- Dụng cụ nội soi
- Năng lượng điện, siêu âm trong PT nội soi
- Dụng cụ ghim cắt tự động
.
6.
1.1.3. Một số chẩn đoán phẫu thuật ổ bụng
Một số chẩn đoán thường gặp trong PT ổ bụng [3]:
Thoát vị bẹn là tình trạng một tạng trong ổ bụng rời khỏi vị trí, chui qua ống
bẹn xuống bìu, thường hay gặp ở nam giới hơn nữ giới. Điều trị bằng 2 phương
pháp: đeo băng và PT. PT nhằm mục đích tìm khâu cổ túi và cắt túi thốt vị, tái tạo
thành bụng.
Thối vị đùi là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua chỗ yếu ở đáy tam
giác Scarpa xuống trước mặt đùi. Ống đùi khơng có sẵn, nó chỉ hình thành khi xảy
ra thốt vị đùi. Thốt vị đùi là thoát vị mắc phải, chủ yếu gặp ở nữ. PT là phương
pháp điều trị triệt để, tìm túi thoát vị, khâu cổ túi và cắt túi thoát vị rồi tái tạo thành
bụng.
Thoát vị sau mổ là tạng chui ra ngồi vết mổ cũ, khối thốt vị khơng được phúc
mạc thành bao phủ mà trực tiếp ngay với phần xơ của vùng mổ. PT nhằm bóc tách
tạng dính vào vùng sẹo cũ và bóc dọc theo bờ của vịng thoát vị, tái tạo lại thành
bụng.
Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là biến chứng nghiêm trọng của bệnh loét dạ dày
- tá tràng. Điều trị ngoại khoa theo nguyên tắc mổ cấp cứu để xử trí nguyên nhân,
lau rửa và dẫn lưu vùng thấp của ổ bụng, kết hợp hồi sức ngoại khoa trước, trong và
sau mổ.
Ung thư dạ dày là loại hay gặp nhất trong ung thư đường tiêu hóa, điều trị bằng
phương pháp PT triệt để và PT tạm thời.
Viêm ruột thừa cấp là bệnh cấp cứu bụng ngoại khoa ngoại thường gặp, mổ
cấp cứu càng sớm càng tốt.
Tắc ruột là sự đình trệ lưu thơng các chất chứa trong lòng ruột, là cấp cứu bụng
ngoại khoa hay gặp đứng sau viêm ruột thừa cấp.
Lồng ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp, do một đoạn ruột lộn
lại và chui vào lòng của lòng của đoạn ruột kế cận, là nguyên nhân của tắc ruột cơ
học.
.
7.
U ruột non là các khối u có nguồn gốc từ tổ chức biểu mơ và tổ chức liên kết
có đặc điểm phát triển vào trong lòng ruột và ra phía ngồi thanh mạc.
Ung thư đại tràng bao gồm ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô liên kết.
Điều trị ung thư đại tràng chủ yếu bằng phương pháp PT, tùy vào tình trạng chung
của bệnh nhân và thương tổn tại chỗ mà cho phép điều trị triệt để hay tạm thời.
Ung thư trực tràng là bệnh lý hay gặp trong ung thư đường tiêu hóa, đứng thứ
2 sau ung thư đại trực tràng. Tổn thương phần lớn nằm ở phần thấp của trực tràng.
Hẹp môn vị là hội chứng do nhiều nguyên nhân với biểu hiện chung là tình
trạng lưu thơng thức ăn, dịch dạ dày xuống tá tràng gặp khó khăn hoặc đình trệ hồn
tồn dẫn đến dạ dày bị giãn to, dịch và thức ăn ứ động ở dạ dày sau 6 giờ vẫn chưa
lưu thông hết. Điều trị ngoại khoa bằng cách cắt dạ dày, khâu cầm máu.
Nứt kẽ hậu môn là một ổ loét ở niêm mạc da ống hậu môn, kèm sự co thắt cơ
quan của hậu môn, gây ra đau đớn dữ dội sau khi đại tiện. Đối với vết thương mới
điều trị bằng nong hậu môn, vết cũ cắt bỏ vết nứt hoặc mở cơ thắt bằng PT.
Trĩ là một biểu hiện của bệnh lý của bó mạch trĩ và nhưng tổ chức liên quan
đến mạch máu này. PT áp dụng cho trĩ độ III, IV, điều trị bằng các phương pháp
khác nhau.
Sỏi ống mật chủ điều trị bằng cách PT nhằm lấy sỏi, tạo sự lưu thông mật ruột
và dẫn lưu tình trạng nhiễm trùng đường mật.
Viêm túi mật túi hình bầu dục nằm sát ở mặt dưới gan, phần cổ túi mật tiếp nối
với ống túi mật, ống này nhỏ, thường đổ vào bờ phải của chúng.
Áp xe gan là hiện tượng có một hay nhiều ổ mủ trong ở tổ chức gan do nhiều
nguyên nhân khác nhau. Điều trị thường phối hợp nội khoa và ngoại khoa.
Ung thư gan gồm ung thư nguyên phát và thứ phát. Điều trị bằng PT bao gồm
cắt gan, thắt động mạch gan.
Viêm tụy cấp là một bệnh nặng, có đặc tính tự tiêu hủy ở các vùng trong tuyến
tụy, được Nicolas Kuple phát hiện và mô tả năm 1685 qua mổ tử thi. Hội nghị quốc
tế Atlanta tháng 9/1992 thống nhất phân loại viêm tụy cấp làm hai thể: phù tụy cấp
.
8.
và viêm tụy cấp hoại tử. Điều trị bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị PT, hiện nay
điều trị PT viêm tụy cấp khơng cịn nhiều, chỉ được thực hiên khi có biến chứng.
Ung thư tụy được chia làm 2 loại: u lành và u ác tính. PT triệt để nhằm cắt toàn
bộ tụy, cắt tá – tụy, PT Fortner.
1.2. TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ
1.1.1. Một số khái niệm liên quan
1.2.1.1. Quan điểm nghiên cứu
Trong phân tích chi phí (CP), quan điểm nghiên cứu có ảnh hưởng quan trọng
đến CP được xem xét đánh giá. Đối với mỗi quan khác nhau, CP có thể được đánh
giá khác nhau, cụ thể được thể hiện trong bảng 1.1 [55]
Bảng 1.1. Quan điểm nghiên cứu
Quan điểm
CP y tế
CP bệnh tật
CP tử vong
CP vận chuyển
CP ngoài y tế
Trợ cấp
thu nhập
Xã hội
Hệ thống
chăm sóc
sức khỏe
Bên thứ ba
chi trả
Tất cả CP
Tất cả CP
Tất cả CP
Tất cả CP
-
Tất cả CP
-
-
-
-
CP được bảo
hiểm
-
CP được bảo
hiểm
-
-
Doanh
nghiệp
CP được bảo
hiểm (tự bảo
hiểm)
Mất sản xuất
(do vắng mặt)
Mất sản suất
-
-
Chính phủ
CP được bảo
hiểm (viện
trợ y tế)
-
-
CP tư pháp
Do bệnh tật
Người bệnh
CP tự trả
Mất lương,
nghỉ làm
Mất lương,
nghỉ làm
CP tự trả
Số tiền nhận
được
Nguồn: Luce et al. 1996.37 [55]
Theo PJ Neumann [50], một số quan điểm chính thường được sử dụng trong
nghiên cứu:
- Quan điểm người chi trả
- Quan điểm xã hội
- Quan điểm chính phủ
- Quan điểm hệ thống chăm sóc sức khỏe
.
9.
Đối với mỗi hệ thống y tế khác nhau thì người chi trả cũng được xét khác nhau,
cụ thể ở Việt Nam, người chi trả thường là cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT) và người
bệnh.
1.2.1.2. Khái niệm chi phí
CP của một loại hàng hóa hoặc dịch vụ là giá trị của các nguồn lực được sử
dụng để sản xuất ra các loại hàng hóa hoặc dịch vụ đó. Như vậy, trong chăm sóc sức
khỏe, CP để tạo ra dịch vụ y tế cụ thể là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo
ra các dịch vụ y tế đó [4], [7].
1.2.1.3. Phân loại
Dựa trên quan điểm của người sử dụng dịch vụ, CP được chia làm 2 loại: CP
vật chất và CP phi vật chất. Trong đề tài, do nghiên cứu CP PT dưới góc độ của
người chi trả, nên chỉ đặc biệt quan tâm đến CP vật chất.
Chi phí vật chất
CP vật chất là những CP được biểu thị ở dạng tiền tệ, gồm 2 loại: CP trực tiếp
(TT) và CP gián tiếp (GT) [15].
CP TT: là những CP phát sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và cho gia
đình người bệnh trong giải quyết TT bệnh tật. CP này cũng được chia thành 2 loại:
CP trực tiếp y tế (TTYT) và CP trực tiếp ngoài y tế (TTNYT) [15].
CP TTYT: liên quan TT đến việc chăm sóc sức khỏe như CP cho phịng bệnh,
cho điều trị, dịch vụ y tế, cho chăm sóc và cho phục hồi chức năng.
CP TTNYT: không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến q
trình khám và điều trị bệnh như CP vận chuyển, CP thăm nuôi, CP ăn uống cho bệnh
nhân và người nuôi bệnh nhân, CP phục vụ cho sinh hoạt trong thời gian nằm
bệnh,…
CP GT: là những CP thực tế không chi trả nhưng bị mất đi do quá trình điều
trị bệnh tật. CP này bao gồm CP do mất khả năng lao động do mắc bệnh mà người
bệnh, gia đình, xã hội và người chủ lao động phải gánh chịu. Những trường hợp mất
khả năng lao động có thể xảy ra trong quá trình điều trị bệnh bao gồm nghỉ việc,
mất khả năng vận động hoặc do tử vong sớm liên quan đến bệnh tật và điều trị [15].
.
.
0
Chi phí phi vật chất
CP phi vật chất cịn gọi là CP vơ hình là CP phát sinh do sự tổn thất về thể xác
và tinh thần do bệnh tật của người bệnh và gia đình. Trong thực tế các CP này thường
ít được xem xét trong phân tích kinh tế dược bởi tính chủ quan cao và tính phụ thuộc
nhiều vào văn hóa [15].
Chi phí
Chi phí vật
chất
Chi phí gián
tiếp
Chi phí phi
vật chất
Chi phí trực
tiếp
Chi phí trực
tiếp y tế
Chi phí gián
tiếp
Hình 1.1. Phân loại chi phí y tế
1.2.2. Phương pháp phân tích chi phí
1.2.2.1. Khái niệm và phương pháp:
Trong kinh tế dược thường sử dụng phương pháp phân tích “giá thành bệnh”
– Cost of illness (COI) để đánh giá khía cạnh kinh tế của một bệnh cụ thể, phân
tích tồn bộ CP để tiến hành điều trị một bệnh cụ thể, phương pháp phân tích “giá
thành bệnh” là phương pháp nghiên cứu kinh tế dược duy nhất khơng tính đến hiệu
quả điều trị [4].
Giá thành bệnh được tính theo cơng thức:
COI = DC + IC
Trong đó:
COI: cost of illness (giá thành bệnh)
DC: Direct cost (CP TT)
IC: Indirect cost (CP GT)
.
.
1
Trong trường hợp diễn ra theo nhiều giai đoạn điều trị khác nhau (nội trú,
ngoại trú, cấp cứu, …) giá thành bệnh sẽ được tính theo cơng thức sau:
COI = (DC1 + IC1) + (DC2 + IC2) + (DC3 + IC3) + …
DC1, DC2, DC3, … là CP TT các giai đoạn bệnh 1, 2, 3, …
IC1 , IC2, IC3, … là CP GT các giai đoạn bệnh 1, 2, 3, …
Trong đó, CP TT bao gồm CP TTYT và CP TTNYT. CP TTYT bao gồm các
CP như: CP khám bệnh, CP ngày giường, CP thuốc, CP xét nghiệm, CP PT/ thủ
thuật, CP vật tư y tế, vật tư tiêu hao và những CP khác có liên quan TT đến y tế
do người bệnh và cơ quan BHYT chi trả. CP TTNYT bao gồm như: CP vận
chuyển, CP cho ăn uống, CP ở trọ, CP thăm nuôi và các CP khác phát sinh trong
q trình điều trị khơng liên quan TT đến y tế. CP GT được tính bằng thu nhập
mất đi do bệnh tật của người bệnh và người thăm ni hoặc chăm sóc người bệnh.
Tùy vào nghề nghiệp và thu nhập hàng tháng, CP GT của người bệnh và người
thân có thể khác nhau [4].
Như vậy tổng CP được tính với cơng thức:
CP điều trị = CP TTYT + CP TTNYT + CP GT
CP TTYT = CP khám bệnh + CP ngày giường + CP thuốc + CP xét nghiệm
+ CP PT/thủ thuật + CP vật tư y tế + CP khác
CP TTNYT = CP vận chuyển + CP cho ăn uống + CP ở trọ
+ CP thăm nuôi + CP khác
CP GT = thu nhập trong ngày * số ngày nghỉ việc do bệnh
Ngoài ra trong phân tích CP, để đánh giá CP trung bình cho mỗi đơn vị sản
phẩm của người cung cấp dịch vụ, có hai phương pháp được sử dụng là phương
pháp từ trên xuống và phương pháp từ dưới lên [15].
- Phương pháp từ trên xuống (top-down, average costing, gross): được sử
dụng khi biết được tổng CP và số lượng đơn vị sản phẩm, CP cho từng đơn vị sẽ
được tính bằng cách chia tổng CP cho số lượng sản phẩm.
.
.
2
- Phương pháp từ dưới lên (bottom-up, micro setting, ingredient): được sử
dụng khi không biết tổng CP của tất cả các đơn vị sản phẩm sản xuất nhưng biết
được CP cho từng nguồn lực và số đơn vị sản phẩm của từng nguồn lực.
Mặt khác, rất khó để đánh giá CP theo phương pháp từ trên xuống tại các cơ
sở y tế vì khó để biết chính xác tổng CP sản xuất, và các nguồn lực sản xuất lại có
sự liên hệ chặt chẽ với nhau. Vì vậy trong thực tế CP trung bình cho mỗi đơn vị
sản phẩm thường được đánh giá bằng phương pháp từ dưới lên, được tính theo
năm bước sau [15]:
1. Xác định và phân loại các đơn vị trong cơ sở/cơ quan
2. Tính tốn tổng CP hàng năm của từng đơn vị
3. Phân bổ CP của các đơn vị hỗ trợ cho các đơn vị TT tạo ra sản phẩm, dịch
vụ
4. Xác định số lượng của các đơn vị hỗ trợ cho các đơn vị TT tạo ra sản
phẩm, dịch vụ
5. Tính CP trung bình của từng đơn vị sản phẩm, dịch vụ
1.2.2.2. Vai trò của phân tích giá thành bệnh
Phân tích giá thành bệnh được coi là đánh giá bệnh về mặt kinh tế và là cơ
sở phân bổ nguồn vốn của Bộ Y tế giữa các bệnh khác nhau, cần thiết để tìm ra
những bệnh có gánh nặng về mặt kinh tế cho người bệnh và xã hội. Phân tích giá
thành bệnh đưa ra những thơng tin bổ ích về cấu trúc của CP và giúp định hướng
nghiên cứu những CP cao nhất [4].
1.2.3. Các loại thiết kế nghiên cứu
Có nhiều cách phân loại nghiên cứu khảo sát, tuy nhiên phổ biến thường chia
làm 2 loại: các nghiên cứu không can thiệp và các nghiên cứu can thiệp. Trong
nghiên cứu không can thiệp, nhà nghiên cứu chỉ mơ tả và phân tích tình hình nhưng
khơng có bất cứ can thiệp gì gây ảnh hưởng đến kết quả khảo sát. Ngược lại, trong
các nghiên cứu có can thiệp, người tiến hành nghiên cứu tác động lên tình hình và
tiến hành đo lường ảnh hưởng của việc can thiệp này [9]. Phân loại các nghiên cứu
khảo sát được trình bày trong hình 1.2.
.
.
3
Thử nghiệm
cộng đồng
Nghiên cứu
can thiệp
Thử nghiệm
lâm sàng
Thử nghiệm
một lần
Nghiên cứu
khảo sát
Nghiên cứu
phân tích
Nghiên cứu
khơng can
thiệp
Nghiên cứu
thăm dị
Nghiên cứu
mơ tả
Nghiên cứu
bệnh chứng
Nghiên cứu
thuần tập
Nghiên cứu
ca bệnh
Nghiên cứu
chùm bệnh
Nghiên cứu
cắt ngang
Hình 1.2. Các loại thiết kế nghiên cứu
Các nghiên cứu không can thiệp thường được sử dụng trong phân tích kinh tế dược
để đánh giá các CP liên quan đến điều trị. Trong đó nghiên cứu mơ tả thường được
sử dụng nhiều hơn. Nghiên cứu mơ tả thu thập và trình bày có hệ thống các số liệu
nhằm cung cấp một bức tranh về tình huống cụ thể. Nghiên cứu mơ tả có thể được
tiến hành trên một quy mơ lớn hoặc quy mô nhỏ. Ở quy mô nhỏ nghiên cứu mô tả
bao gồm việc mơ tả sâu các đặc tính của một số bệnh nhân hay các trạm y tế hoặc
các dự án. Ở quy mô lớn hơn và các cuộc điều tra cắt ngang nhằm xác định sự
phân bố của các biến số nhất định ở một thời điểm. Các đặc tính này có thể là các
đặc tính thực thể, kinh tế xã hội hay hành vi của cộng đồng. Trong một số trường
hợp, nhà nghiên cứu thường kết hợp sự mô tả dân số nghiên cứu với sự so sánh các
nhóm trong dân số. Mặc dù nghiên cứu này cũng sử dụng phương pháp so sánh
tương tự như nghiên cứu phân tích nhưng bản chất của nghiên cứu này vẫn là
nghiên cứu mô tả. Nghiên cứu mô tả nhằm báo động, tìm hiểu một số đặc điểm
hay ước lượng quy mơ của một vấn đề sức khoẻ hay tìm hiểu kiến thức, thái độ,
hành vi của người dân về vấn đề đó để đề xuất các giải pháp can thiệp. Những
nghiên cứu mô tả bao gồm: nghiên cứu ca bệnh, nghiên cứu loạt ca bệnh trong
.
