6 mẫu bệnh án khoa nhiễm

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa Nhiễm
I/ HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân: PHẠM VĂN NAM
Giới tính: Nam
Năm sinh: 1976
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nơng nhân
Địa chỉ: An Bình, An Qui, Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre
Ngày giờ nhập viện: 22 giờ, ngày 26/10/2018
Phòng 8 khoa Nhiễm, BV Nguyễn Đình Chiểu
Ngày làm bệnh án: 10giờ, ngày 27/10/2018
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu chảy
III/ BỆNH SỬ:
1. Quá trình bệnh lý:
- Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân sau ăn cơm trưa thì thấy đau bụng vùng quanh
rốn, đau âm ỉ, đau không lan, không tư thế giảm đau ( trước đó bệnh nhân khơng đi
ăn tiệc, hay ăn uống gì bên ngồi). Kèm theo đó bệnh nhân đi tiêu phân lỏng
khoảng 4 lần, phân lỏng nhiều nước, không đàm máu, sau đi tiêu bệnh nhân thấy
giảm đau bụng. Bệnh nhân khơng khát, uống nước bình thường, đi tiểu lượng nước
tiểu bình thường. Bệnh nhân khơng mua thuốc uống. Bệnh nhân khơng nơn ói,
khơng sốt.
- Đến cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng từng cơn kèm theo tiêu phân lỏng
khoảng 6 lần, bệnh nhân có sốt nhẹ ( không rõ nhiệt độ) bệnh nhân tự mua thuốc
uống nhưng khơng giảm đau bụng và vẫn cịn đi tiêu thêm 3 lần nên nhập viện
bệnh viện Nguyễn Đình Chiều.
2. Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Than đau bụng quanh rốn
- Còn tiêu phân lỏng thêm 2 lần
- Ấn đau quanh rốn

- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 °C
+ HA: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
 Xử trí:
Ringer Lactate 500ml 1 chai
(TTM) XXX g/p
Drotaverine 40mg
2viên (uống)
Biosubtyl 2 gói (uống)
 Chẩn đốn tại cấp cứu: Tiêu chảy nhiễm trùng – Theo dõi Rối loạn điện giải
 Được làm các xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu, Ion đồ, Sinh hóa máu: AST,
ALT,Glucose, Ure, Creatinine.


3. Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, khơng sốt, khơng đau bụng, khơng nơn ói, cịn tiêu lỏng 2 lần, ăn uống khá.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
+ Nội khoa: Khỏe
+ Ngoại khoa: Không ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.
+ Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn.
2. Gia đình: Khỏe
3. Dịch tễ: Bệnh nhân khơng đi dự đám tiệc, không ăn những thức ăn bất thường so với
những ngày trước đó.
V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 8 giờ 00 phút, ngày 27/10/2018 (Ngày 3 của bệnh).
1. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm hồng

- Lơng khơng mọc rậm bất thường, móng khơng dễ gãy, tóc khơng dễ rụng
- Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Nếp véo da mất nhanh
- Lưỡi dơ
- Mắt không trũng, ướt
- Thời gian phục hồi mao mạch <2s
- Sinh hiệu:
 Mạch: 88 lần/phút
 Huyết áp: 120/80 mmHg
0
 Nhiệt độ: 37 C
 Nhịp thở 20 lần/phút
 Cân nặng: 55kg; Chiều cao: 1m65, BMI: 20.2
2 . Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.
- Nghe T1, T2 đều rõ, tần số 88 lần/phút.
3. Khám hô hấp:
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu
4. Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần
hồn bàng hệ.
- Nhu động ruột: 10 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
5. Khám tiết niệu – sinh dục:
- Hai hố thắt lưng đầy, vùng hạ vị không nhô cao

- Không cầu bàng quang
- Không dấu chạm thận
- Cơ quan sinh dục ngồi khơng ghi nhận bất thường
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa, 2 bên không đau
6. Thần kinh:
- Tỉnh táo
- Không yếu liệt chi
7. Cơ xương khớp:
- Cơ khơng teo, khớp vận động bình thường
- Xương phát triển bình thường
8 . Khám ngũ quan:
- Mắt nhìn rõ
- Tai nghe rõ
- Mũi không chảy nước
- Họng sạch
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện ngày 27/10/2018 vì lý do tiêu chảy. Qua thăm khám
bệnh nhân có các triệu chứng:
+ Đau bụng quanh rốn
+ Tiêu lỏng 6 lần/ ngày
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, lưỡi dơ
VII. CHẨN ĐỐN SƠ BỘ:
Tiêu chảy nhiễm trùng khơng có dấu mất nước
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Tiêu chảy cấp
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN:
Bệnh nhân có tiêu phân lỏng tồn nước ít cái nhiều lần nên cũng nghĩ đến tiêu chảy cấp, tuy
nhiên bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nên ít nghĩ đến.

X. CẬN LÂM SÀNG
1. Đề nghị cận lâm sàng:
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
 Sinh hóa: Glucose, ure, creatinin, AST, ALT, BUN
 Ion đồ: Na+, K+, Cl Cấy phân, Soi phân tươi
2. Kết luận:
9
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: BC: 12.3 x 10 /L
+
- Sinh hóa máu: K : 3.45 mmol/L
 Biện luận: Tình trạng tăng Bạch cầu phù hợp với chẩn đốn tiêu chảy do nhiễm
trùng. Trên bệnh nhân có rối loạn điện giải
XI. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:
Tiêu chảy nhiễm trùng khơng có dấu mất nước
XII. ĐIỀU TRỊ:
1. Ngun tắc điều trị:
- Bồi hoàn nước, điện giải: đường ăn uống, dung dịch ORS, truyền dịch.
- Kháng sinh


2. Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng:
- Theo dõi triệu chứng tiêu lỏng, dấu mất nước, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ/
6 giờ,
- Cận lâm sàng: theo dõi công thức máu, ion đồ.
XIII. TIÊN LƯỢNG:
- Tốt: do đáp ứng điều trị, các triệu chứng giảm dần.
XIV. PHÒNG BỆNH
1. Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, thực hiện ăn chín, uống chín, khơng uống nước lã.
2. Sử dụng nước sạch trong ăn uống và sinh hoạt, đặc biệt trong chế biến thực phẩm.
3. Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng và nước sạch trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn

và sau khi đi vệ sinh.
4. Mỗi gia đình có nhà tiêu hợp vệ sinh, khơng đi tiêu bừa bãi; không đổ rác thải, phân xuống
ao, hồ; không sử dụng phân tươi, phân chưa xử lý đảm bảo vệ sinh để bón cây trồng.
5. Khi có dấu hiệu tiêu chảy cấp phải đưa ngay đến cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn và điều
trị kịp thời.

Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu
Khoa Sản

Mơn: Bệnh học Sản

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.

HÀNH CHÍNH

Tên: NGUYỄN THỊ TRÀM
Năm sinh: 1989
PARA: 1001
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Ấp 1, Lương Hòa, Giồng Trôm, Tỉnh Bến Tre
Địa chỉ liên lạc: Ấp 1, Lương Hịa, Giồng Trơm, Tỉnh Bến Tre
Ngày – giờ vào viện: 21h30, 3/6/2018
II.

LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 39 tuần 4 ngày + Đau trằn bụng

III.

TIỀN SỬ

1. Gia đình:
- Nội khoa: Khơng ghi nhận bệnh lý THA, ĐTĐ.
Không ai mắc các bệnh mạn tính, truyền nhiễm. Khơng ai sinh đơi, sinh ba.


Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
Bản thân
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa. Không dị ứng thuốc, thức ăn.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Phụ khoa: có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, số ngày thấy kinh 5 ngày,
lượng kinh vừa, màu đỏ tươi, không hôi. Không mắc các bệnh phụ khoa.
- Sản khoa: lấy chồng năm 23 tuổi
PARA: 1001 ( năm 2013, sinh thường bé nặng 2800 gram)
-

2.

IV.

Thực hiện KHHGĐ bằng BCS

BỆNH SỬ:
-

Con lần thứ 2, kinh cuối không nhớ, dự sanh ngày 6/6/2018 ( dựa theo kết quả
siêu âm ngày 25/10/2017 lúc thai 8.5 tuần) hiện thai 39 tuần 4 ngày.
Quá trình mang thai:
o

o

o

3 tháng đầu:
Sản phụ trễ kinh 10 ngày mua que về thử phát hiện có thai.
Nghén ít, ăn uống khá.
Sản phụ đi siêu âm ngày 25/10/2017 lúc thai 8 tuần 5 ngày, dự sanh ngày
6/6/2018.
Có đi khám thai định kỳ được uống viên sắt đầy đủ, được kết luận là thai
phát triển tốt.
Không ghi nhận bệnh lý gì thêm
3 tháng giữa:
Nghén giảm giảm nhiều, ăn uống tốt.
Có đi khám thai định kỳ được uống viên sắt đầy đủ, được kết luận là thai
phát triển tốt.
Được chủng ngừa 1 mũi uống ván vào tháng thứ 7 của thai kỳ.
Khơng bệnh lý gì
Sản phụ cảm nhận được thai máy vào tháng thứ 5.
3 tháng cuối:
Sản phụ thấy thai máy mạnh, sản phụ có đi khám thai định kỳ, uống viên
sắt đầy đủ được kết luận là thai phát triển tốt.
Trong suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg.
Khơng ghi nhận bệnh lý gì

Lúc 18h ngày 3 tháng 6 năm 2018 sản phụ sau ăn thấy đau trằn bụng sau đó được
người nhà đưa vào bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu nhập viện.
Sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và chưa được xử trí gì. Hiện sản phụ vẫn
còn đau trằn bụng.
V.

KHÁM LÂM SÀNG: lúc 23h, ngày 3 tháng 6 năm 2018 ( 1h30 sau nhập viện).
1. Khám tổng quát:


2.

3.

Tổng trạng tốt.
Da, niêm hồng.
DHST: Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
CN: 65kg , CC: 160cm
Hạch ngoại vi sờ khơng chạm
Ngũ quan:
a. Tóc: mượt, khơng gãy rụng
b. Mắt: nhìn rõ
c. Mũi: mũi khơng viêm
d. Miệng: răng không sâu đau
e. Tai: nghe rõ
f. Cổ: tuyến giáp không to
g. Chân khơng phù
Các cơ quan
a. Tuần hồn:
Tĩnh mạch cổ không nổi, không ổ đập bất thường vùng ngực.
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV,V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.
Rung miu (-).
Tim đều, T1, T2 rõ, tần số: 80 lần/phút.

b. Hô hấp
Kiểu thở ngực bụng, tần số: 20 lần/phút
Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở.
Rung thanh không tăng, đều hai phổi.
Gõ trong.
Rì rào phế nang êm dịu, đều hai bên.
c. Tiêu hóa
Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, không xuất huyết dưới da.
Sờ: bụng mềm, ấn không đau.
Gan lách sờ không chạm.
Gõ bụng trong.
Nhu động ruột 6 lần/phút, biên độ không tăng
d. Tiết niệu
Hai hố thắt lưng không sưng nề, không u cục bất thường.
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Không cầu bang quang.
Nghe động mạch thận không phát hiện âm thổi.
e. Khám cơ xương khớp:
Các khớp cử động bình thường, khơng biến dạng, khơng lệch trục
Cơ khơng teo, vận động bình thường
f. Thần kinh
Dấu hiệu não – màng não (-).


4.

Cổ mềm.
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.

g. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
Khám sản:
a. Khám vú: hai vú to, cân đối, quầng vú sậm màu, núm vú nổi rỏ, có tiết ít sữa
non.
b. Khám bụng:
o Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc, vết rạn da sáng màu
o Sờ: thành bụng vừa
o Đo: BCTC: 31cm, VB: 94cm CN thai: 3125 gram
o Nắn: thủ thuật Leopold
TT1: nắn đáy tử cung phát hiện một khối mềm là mông thai nhi.
TT2: nắn hai bên thành bụng bên trái phẳng là lưng, bên phải lõm nhỏm
là chi.
TT3: nắn đoạn dưới tử cung phát hiện một khối cứng là đầu thai nhi.
TT4: ấn hai tay vào hố chậu các đầu ngón tay hội tụ nhau ngơi chưa lọt
vào tiểu khung


c.

VI.

Ngơi đầu, thế trái, chưa lọt

o

Nghe: tim thai đều, T1,T2 rõ, tần số: 140 lần/phút, dưới rốn bến trái
Cơn gò: bắt cơn gò trong 10 phút phát hiện 2 cơn gò

o

Khung chậu ngồi bình thường trên lâm sàng.

Khám trong:
o Âm hộ: khơng sưng, khơng u cục.
o Tầng sinh mơn: bình thường.
o Âm đạo: mềm, giãn, không khối u, không vách ngăn
o CTC: mở 1 ngón, chưa xóa, mật độ nềm
o Ối: sát
o Ngơi: đầu.
o Độ lọt: cao
o Khung chậu trong: bình thường trên lâm sàng.

CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu
2. Sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, Bilirubin TP, AST, ALT, Acid Uric, Calci,
Protein, Albumin.
3. Điện giải đồ: Natri, Kali, Clo
4. Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg, HIV, Treponema pallidum test
5. Định nhóm máu: ABO, Rh
6. Đơng cầm máu
7. Ghi điện tim cấp cứu tại giường
8. Tổng phân tích nước tiểu
9. Monitoring sản khoa


Siêu âm thai
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Thai phụ Nguyễn Thị Tràm sinh năm 1989 ( 29 tuổi), PARA: 1001, vào viện vì lí do
thai 39 tuần 4 ngày + đau trằn bụng. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Con lần 2, dự sanh 6/6/2018 thai 40 tuần

- Quá trình mang thai bình thường
- BCTC: 31cm , VB: 94 cm, ước lượng cân nặng thai nhi: 3125 cm
- Ngôi đầu, thế trái, đầu chưa lọt vào tiểu khung
- Tim thai: 140 lần/phút, dưới rốn bên trái
- Cơn gò: 2 cơn/10 phút
- Khung chậu trong , ngồi bình thường trên lâm sàng
- Cổ tử cung 1 ngón, chưa xóa, mềm.
- Siêu âm: 1 thai sống trong tử cung, ngôi đầu trưởng thành
10.

VII.

VIII.
IX.

X.

CHẨN ĐOÁN:
Con lần 2, thai 39 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ thực sự
TIÊN LƯỢNG:
- Sanh ngã âm đạo:
Mẹ:
+ Thể trạng trung bình ( CC: 160cm, CN: 65kg)
+ Không mắc bệnh lý tăng huyết áp.
+ Cân nặng bé sinh lần 1: 2800g, sinh thường.
+ Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
Thai:
+ Tim thai đều
+ Thai không to, ước lượng cân nặng thai nhi 3125 gram
- Nguy cơ:

+ Mẹ: dị ứng thuốc, shock thuốc, BHSS, thuyên tắc ối
+ Con: NTSS, SHH sau sanh
HƯỚNG XỬ TRÍ:
- Theo dõi: Sinh hiệu
- Theo dõi cơn gò tử cung, tim thai / 3giờ.
- Xóa mở CTC.

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa Nhiễm
I/ HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân: Lê Quốc Hưng
Năm sinh: 10/11/2017

Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh


Địa chỉ:Xã Tân Thanh Tây, huyện Mỏ Cày Bắc, tỉnh Bến Tre
Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Bịch Tuyết
Nghề nghiệp: Nội trợ
TDHV:9/12
Ngày giờ nhập viện: 29/10/2018
Ngày làm bệnh án: 30/10/2018
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt
III/ BỆNH SỬ
1. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 1 ngày , bé sốt nhẹ 38 độ C (mẹ của bé đo) , bé ngủ ít hơn bình thường,
ăn uống kém sau đó mẹ của bé cho bé uống thuốc hạ sốt và sốt sao khi uống thuốc 20
phút , và uống 2 lần.
Đến ngày 30/10, bé bắt đầu sốt trở lại và sốt 39 độ C , mẹ của bé cho uống thuốc hạ sốt

nhưng không hạ. Sau đó mẹ bé thấy nốt bóng nước trên lòng bàn tay và lòng bàn chân,
loét miệng nên bé được người nhà đưa vào bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu.
2. Tình trạng lúc nhập viện
Bé tỉnh, sốt
Lt miệng (+)
Bóng nước lòng bàn tay , bàn chân
Bụng mềm ,chi ấm , mạch rõ
Sinh hiệu:
+ Mạch 130 lần / phút
+ Nhiệt độ 38.5 độ C
+ Nhịp thở: 34lần /phút
Được chẩn đoán: Tay chân miệng độ 2a ngày 1
Được xử trí: Phenobabital 0,1g 1/3 viên 2 lần
Augmentin 0,5g ½ gối 2 lần
Theo dõi Sinh hiệu , giật mình
3. Tình trạng hiện tại
Ngày 30/10: Bệnh hết sốt , cịn lt miệng , cịn bóng nước trên bàn tay bàn chân
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Tiền căn sản khoa:
Còn thử 1 trong gia đinh
Sinh thưởng , đủ tháng 38 tuần
PARA của mẹ 1001
Cân nặng lúc sinh 3300g (cân nặng phù hợp với tuổi thai)
Không sang chấn sản khoa
Sau sinh khóc ngay , khơng hỗ trojhoo hấp sau sinh.
- Tiền căn dinh dưỡng ;
Bú sữa mẹ hồn tồn trong 4 tháng đầu sau sinh sau đó bù bình
Hiện tại bé ng sữa 240ml/3 lần /ngày đêm
- Tiền căn bệnh lý

Không ghi nhận bệnh lý
- Tiêm chủng đầy đủ.
2. Gia đình: Khỏe


3. Dịch tễ: Dịch bệnh đang lưu hành tại địa phương.
V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 7h, ngày 30/10/2018 ( Ngày 2 của bệnh)
1. Khám tổng trạng:
- Bé tỉnh,khơng quấy khóc
- Sinh hiệu:
 Mạch: 130 l/p
 Nhiệt độ 38 0C
 Nhịp thở 32 lần/phút
- Thở dễ
- Chi ầm , mạch rõ
- Không dấu xuất huyết da niêm
- Không vã mồ hôi, tay chân khơng lạnh
- Phát ban dạng bóng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân
- Cân nặng:11kg
Chiều cao: 79 cm.
 Trẻ khơng suy dinh dưỡng
2 . Khám tuần hồn:
- Lồng ngực cân đối
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2cm
- Tim đều, T1,T2 rõ, tần số 130 lần/phút
3. Khám hô hấp:
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu

4. Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần
hồn bàng hệ.
- Nhu động ruột: khoảng 8 l/p
- Gõ trong.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm.
5. Khám thận - tiết niệu
- Hai hố thắt lưng đều
- Không dấu cầu bàng quang
- Không dấu chạm thận
- Cơ quan sinh dục ngồi khơng ghi nhận bất thường
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa, 2 bên không đau
6. Thần kinh:
-

Tỉnh
Không yếu liệt chi

7. Cơ xương khớp
- Cơ không teo, khớp vận động bình thường
- Xương phát triển bình thường


8 . Khám ngũ quan:
- Mắt nhìn rõ
- Tai nghe rõ
- Mũi khơng chảy nước
- Họng sạch
VI. TĨM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, sinh năm 2017, vào viện ngày 29/10/2018, vì lí do sốt. Qua thăm khám

bệnh nhân có các triệu chứng:
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao
- Nổi bóng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân
- Loét miệng
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Tay chân miệng độ 2a, ngày thứ 2, chưa ghi nhận biến chứng.
VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Đề nghị:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Sinh hóa: Glucos , Ure ,Creatinin, định lượng CRP
Cấy dịch bóng nước phân lập virus gây bệnh
2. Kết quả:
BC:
9.0 x109/l
NEU%:
38.8%
LYM%:
44%
HC:
4.81x1012/l
PLT:
375x109/l
 BIỆN LUẬN: Công thức máu nằm trong giới hạn bình thường, có LYM% tăng nhẹ, nghĩ
bé có nhiễm siêu vi
IX.
CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG:
Tay chân miệng độ 2a, ngày thứ 2, chưa ghi nhận biến chứng.
X. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc: Điều trị triệu chứng
Chỉ điều trị hỗ trợ

Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị sớm các biến chứng
Dinh dưỡng, nâng đở tổng trạng
Điều trị cụ thể:
Hạ sốt cao bằng Efferalgan 15mg/kg/ngày
Kháng sinh bằng Vitafxim 10mg/kg/ngày
Vệ sinh răng miệng cho bé
Thuốc: Phenobarbital 10mg/kg/ngày, uống
Theo dõi sát để phát hiện chuyển độ
Immuno globulin khi có chỉ định
X.

TIÊN LƯỢNG: .
Bệnh diễn biến tốt, đáp ứng điều trị, bé đã bớt sốt, có bú lại được, ít quấy khóc.
Theo dõi sát phịng tăng độ và các biến chứng


XI.

PHÒNG BỆNH
Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống.
Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn.
Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ.
Sử dụng hố xí hợp vệ sinh.

Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu
Khoa Sản

Mơn: Bệnh học Sản

BỆNH ÁN CHỜ SANH

XI.

HÀNH CHÍNH

Tên:
Năm sinh:
PARA:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Địa chỉ liên lạc:
Ngày vào viện:
XII.

LÝ DO VÀO VIỆN:

XIII.

TIỀN SỬ
3. Gia đình:
- Nội khoa: Khơng ai mắc các bệnh mạn tính, truyền nhiễm. Khơng ai sinh đơi,
sinh ba.
- Ngoại khoa: bình thường
4. Bản thân
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa. Không dị ứng thuốc, thức ăn.
- Ngoại khoa: bình thường


Phụ khoa: có kinh năm 12 tuổi, chu kỳ kinh 29 ngày, số ngày thấy kinh 5 ngày,
lượng kinh vừa, màu đỏ tươi, không hôi. Không mắc các bệnh phụ khoa.
- Sản khoa: lấy chồng năm 20 tuổi

PARA: năm
Thực hiện KHHGĐ bằng biện pháp uống thuốc ngừa thai, đã ngưng 6 tháng
trước khi mang thai.
BỆNH SỬ
Con lần thứ…, kinh cuối ngày… , dự sanh ngày…, hiện tại thai… tuần…ngày.
Quá trình mang thai:
o 3 tháng đầu:
Sản phụ trễ kinh 10 ngày mua que về thử phát hiện có thai.
Nghén ít, ăn uống khá.
Có đi khám thai định kỳ được uống viên sắt đầy đủ, được kết luận là thai
phát triển tốt.
Bệnh lý gì khơng?
o 3 tháng giữa
Nghén giảm giảm nhiều, ăn uống tốt.
Có đi khám thai định kỳ được uống viên sắt đầy đủ, được kết luận là thai
phát triển tốt.
Được chủng ngừa 1 mũi uống ván vào tháng thứ 7 của thai kỳ.
Bệnh lý gì khơng?
Sản phụ cảm nhận được thai mái vào tháng thứ 5.
o 3 tháng cuối
Thai mái mạnh.
Có đi khám thai định kỳ được uống viên sắt đầy đủ, được kết luận là thai
phát triển tốt.
Trong suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg.
Bệnh lý gì khơng?
-

XIV.

Lúc…, ngày….tháng…năm…sản phụ phát hiện…sau đó được người nhà đưa vào

bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu nhập viện.
Sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và được xử trí…
XV.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG: (…, ngày…tháng…năm…)
5. Khám tổng quát:
Tổng trạng tốt.
Da, niêm hồng.
DHST: Mạch:...lần/phút
Nhiệt độ:…0C
Nhịp thở:...lần/phút
Huyết áp:...mmHg
CN:…, CC:…
Hạch ngoại vi sờ không chạm
6. Ngũ quan:


Tóc: mượt, khơng gãy rụng
Mắt: nhìn rõ
Mũi: mũi khơng viêm
Miệng: răng không sâu đau
Tai: nghe rõ
Cổ: tuyến giáp không to
Chân khơng phù
Các cơ quan
h. Tuần hồn:
Tĩnh mạch cổ khơng nổi, không ổ đập bất thường vùng ngực.
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV,V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.
Rung miu (-).
Tim đều, T1, T2 rõ, tần số:…lần/phút.

i. Hô hấp
Kiểu thở ngực bụng, tần số:…lần/phút
Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở.
Rung thanh khơng tăng, đều hai phổi.
Gõ trong.
Rì rào phế nang êm dịu, đều hai bên.
j. Tiêu hóa
Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng xuất huyết dưới da.
Sờ: bụng mềm, ấn không đau.
Gan lách sờ không chạm.
Gõ bụng trong.
Nhu động ruột 6 lần/phút, biên độ không tăng
k. Tiết niệu
Hai hố thắt lưng không sưng nề, không u cục bất thường.
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Không cầu bang quang.
Nghe động mạch thận không phát hiện âm thổi.
l. Khám cơ xương khớp:
Các khớp cử động bình thường, khơng biến dạng, khơng lệch trục
Cơ khơng teo, vận động bình thường
m. Thần kinh
Dấu hiệu não – màng não (-).
Cổ mềm.
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
n. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
Khám sản:
d. Khám vú: hai vú to, cân đối, quầng vú sậm màu, núm vú nổi rỏ, có tiết ít sữa
non.

e. Khám bụng:
o Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc, vết rạn da sáng màu
o Sờ: thành bụng vừa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

7.

8.


Đo: BCTC:…, VB:…  CN thai:
Nắn: thủ thuật Leopold
TT1: nắn đáy tử cung phát hiện một khối mềm là mông thai nhi.
TT2: nắn hai bên thành bụng bên trái phẳng là lưng, bên phải lõm nhỏm
là chi.
TT3: nắn đoạn dưới tủ cung phát hiện một khối cứng là đầu thai nhi.
TT4: ấn hai tay vào hố chậu các đầu ngón tay hội tụ nhau ngôi đã lọt vào
tiểu khung
Nghe: tim thai đều, T1,T2 rõ, tần số:…lần/phút
o Cơn gò: bắt cơn gò trong 10 phút phát hiện 3 cơn gò: 25” – 3’
o Khung chậu ngồi:
Đường kính trước – sau:
Đường kính: lưỡng gai:
Đường kính: lưỡng mào:

Đường kính: lưỡng mấu:
Kết luận: khung chậu ngồi bình thường trên lâm sàng.
Hình trám Michaelis: bình thường.
o Dáng đi bình thường.
Khám trong:
o Âm hộ: khơng sưng, khơng u cục.
o Tầng sinh mơn: bình thường.
o Âm đạo: mềm, giãn, không khối u, không vách ngăn
o CTC: mở…cm, xóa… %, mật độ nềm
o Ĩi: phồng.
o Ngơi: đầu.
o Độ lọt:
o Khung chậu trong: mổm nhô không chạm, hai gai hơng nhẳn, góc vịm vệ
tù.
KL: Khung chậu trong bình thường trên lâm sàng.
o
o

f.

XVI.

XVII.

CẬN LÂM SÀNG
11. Đề nghị cận lâm sàng:
o Tổng phân tích tế bào máu, định nhóm máu: ABO, Rh.
o Sinh hóa máu: Glucose, Urê, Creatinin, AST, ALT.
o Miễn dịch HbsAg, HIV.
o Tổng phân tích nước tiểu, Protein niệu.

o Đông cầm máu.
o Điện tâm đồ.
o Monitoring sản khoa 30 phút
o Siêu âm thai
12. Kết quả cận lâm sàng:
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ sinh năm…, tuổi. PARA: 1001, vào viện lúc:… ngày…tháng…năm…, vì lý
do:...


XVIII.
XIX.

XX.
XXI.

Tiền căn:
Con lần:…, tuổi thai:…tuần…ngày
Sanh ngã âm đạo, lúc…, ngày…tháng…năm…
DHST ổn, ngũ quan bình thường, các cơ quan bình thường
Ước lượng trọng lượng thai:…gam
Ngôi đầu , thế trái, chưa lọt, tim thai…lần/phút, cơn gị…cơn/10 phút.
Âm hộ âm đạo TSM bình thường
CTC:…
Ối:….
Ngơi:…
Khung chậu trong: bình thường
Siêu âm:…
CHẨN ĐỐN
Con lần thứ…tuổi thai…đã chuyển dạ, giai đoạn…/bệnh lý kèm theo.

TIÊN LƯỢNG
Sanh ngã âm đạo
Mẹ: Nhiễm trùng, dị ứng thuốc, thuyên tác ối.
Con: suy hơ hấp.
HƯỚNG XỬ TRÍ
TƯ VẤN

Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu
Khoa Sản

Mơn: Bệnh học Sản

BỆNH ÁN HẬU PHẨU
XXII.

HÀNH CHÍNH

Tên:
Năm sinh:
PARA:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Địa chỉ liên lạc:
Ngày vào viện:
XXIII.

LÝ DO VÀO VIỆN:


XXIV.

XXV.

TIỀN SỬ
5. Gia đình:
- Nội khoa: Khơng ai mắc các bệnh mạn tính, truyền nhiễm. Khơng ai sinh đơi,
sinh ba.
- Ngoại khoa: bình thường
6. Bản thân
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa. Không dị ứng thuốc, thức ăn.
- Ngoại khoa: bình thường
- Phụ khoa: có kinh năm 12 tuổi, chu kỳ kinh 29 ngày, số ngày thấy kinh 5 ngày,
lượng kinh vừa, màu đỏ tươi, không hôi. Không mắc các bệnh phụ khoa.
- Sản khoa: lấy chồng năm 20 tuổi
PARA: năm
Thực hiện KHHGĐ bằng biện pháp uống thuốc ngừa thai, đã ngưng 6 tháng
trước khi mang thai.
BỆNH SỬ
Con lần thứ…, kinh cuối ngày… , dự sanh ngày…, hiện tại thai… tuần…ngày.
Quá trình mang thai: bình thường.

Lúc…, ngày….tháng…năm…sản phụ phát hiện…sau đó được người nhà đưa vào
bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu nhập viện.
Sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và được đưa đi mổ lấy thai một bé gái cân
nặng:…kg, những ngày hậu phẩu qua ổn. Hiện tại sản phụ còn đau vết mổ, ăn ngủ được, khơng
khó thở, khơng đau đầu, có ra ít dịch màu đỏ sậm từ âm đạo, tiêu, tiểu được.
XXVI.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG: (…, ngày…tháng…năm…)
9. Khám tổng quát:

Tổng trạng tốt.
Da, niêm hồng.
DHST: Mạch:...lần/phút
Nhiệt độ:…0C
Nhịp thở:...lần/phút
Huyết áp:...mmHg
CN:…, CC:…
Hạch ngoại vi sờ không chạm
10. Ngũ quan:
o. Tóc: mượt, khơng gãy rụng
p. Mắt: nhìn rõ
q. Mũi: mũi không viêm
r. Miệng: răng không sâu đau
s. Tai: nghe rõ
t. Cổ: tuyến giáp không to
u. Chân không phù
11. Các cơ quan
o. Tuần hoàn:


Tĩnh mạch cổ không nổi, không ổ đập bất thường vùng ngực.
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV,V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.
Rung miu (-).
Tim đều, T1, T2 rõ, tần số:…lần/phút.
p. Hô hấp
Kiểu thở ngực bụng, tần số:…lần/phút
Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở.
Rung thanh không tăng, đều hai phổi.
Gõ trong.

Rì rào phế nang êm dịu, đều hai bên.
q. Tiêu hóa
Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng xuất huyết dưới da.
Sờ: bụng mềm, ấn không đau.
Gan lách sờ không chạm.
Gõ bụng trong.
Nhu động ruột 6 lần/phút, biên độ không tăng
r. Tiết niệu
Hai hố thắt lưng không sưng nề, không u cục bất thường.
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Không cầu bang quang.
Nghe động mạch thận không phát hiện âm thổi.
s. Khám cơ xương khớp:
Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục
Cơ không teo, vận động bình thường
t. Thần kinh
Dấu hiệu não – màng não (-).
Cổ mềm.
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
u. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
12. Khám sản:
g. Khám vú: hai vú to, cân đối, quầng vú sậm màu, núm vú to, nổi rỏ, có tiết ít
sữa.
h. Khám bụng:
o

o
i.

13.

Nhìn: Thành bụng trung bình, vết rạn da màu trắng vết mổ ngang trên
xương vệ dài khoảng 18cm được mai bằng mũi luồn, chỉ không tan, vết
mổ không sưng, không nề, 2 mép liền, khô tốt. Vùng da xung quanh
khơng sưng, nóng, đỏ. Ấn đau
Tử cung: Bề cao tử cung 11cm, mật độ chắc, ấn không đau.

Khám trong:
Sản dịch: khoảng…ml/24h, màu đỏ tươi, không hôi.

Khám con:


Bé hồng hào
Bú mạnh, nhiều, không ọc sữa
Ngủ sâu, nhiều
Tiêu phân su 3h sau sanh
Tiểu được,cùng lúc tiêu phân
Thóp phẳng
Rốn cịn tươi chân rốn khơng sưng đỏ,k rỉ dịch hơi
Phản xạ tốt, khóc to
Cơ quan sinh dục bình thường, chưa phát hiện dị tật
Nhiệt độ 37oC.
CẬN LÂM SÀNG
13. Tổng phân tích tế bào máu, định nhóm máu: ABO, Rh.
14. Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, AST, ALT, Bilirubin, Albumin, Protein TP, Canxi TP.
15. Điện giải đồ
16. Đông cầm máu
17. HbsAg, HIV, giang mai.

18. ECG
19. Tổng phân tích nước tiểu
20. Monitoring sản khoa
21. Siêu âm thai
TÓM TẮT BỆNH ÁN
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

XXVII.

XXVIII.

Sản phụ sinh năm…, tuổi. PARA: 1001, vào viện lúc:… ngày…tháng…năm…, vì lý do:...
Tiền căn:
Mổ lấy thai lúc… một bé gái, cân nặng:…gram, vì lý do:
Diển biến những ngày hậu phẩu qua ổn
Hện tại khám hậu phẩu ngày thứ:…
o

o
XXIX.
XXX.

XXXI.
XXXII.

Mẹ:
- Tử cung co hồi tốt, cao khoảng:…cm, mật độ chắc ấn không đau.
- Vết mổ khơ, 2 mép liền, khơng sưng, khơng nóng, khơng đỏ, ấn đau
- Sản dịch lượng trung bình màu đỏ sậm, mùi tanh không hôi,
Con: Bé hồng, bú tốt, không ọc, ngủ sâu, tiêu, tiểu được, thóp phẳng, rốn cịn tươi,
phản xạ tốt, chưa phát hiện dị tật.
CHẨN ĐOÁN
Hậu phẩu ngày thứ…, mổ lấy thai vì lý do…
TIÊN LƯỢNG
- Mẹ:
- Con:
HƯỚNG XỬ TRÍ
TƯ VẤN


Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu
Khoa Sản

Mơn: Bệnh học Sản

BỆNH ÁN HẬU SẢN
XXXIII.

HÀNH CHÍNH

Tên:

Năm sinh:
PARA:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Địa chỉ liên lạc:
Ngày vào viện:
XXXIV.

LÝ DO VÀO VIỆN:

XXXV.

TIỀN SỬ
7. Gia đình:
- Nội khoa: Khơng ai mắc các bệnh mạn tính, truyền nhiễm. Khơng ai sinh đơi,
sinh ba.
- Ngoại khoa: bình thường
8. Bản thân
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa. Không dị ứng thuốc, thức ăn.
- Ngoại khoa: bình thường
- Phụ khoa: có kinh năm 12 tuổi, chu kỳ kinh 29 ngày, số ngày thấy kinh 5 ngày,
lượng kinh vừa, màu đỏ tươi, không hôi. Không mắc các bệnh phụ khoa.
- Sản khoa: lấy chồng năm 20 tuổi
PARA: năm
Thực hiện KHHGĐ bằng biện pháp uống thuốc ngừa thai, đã ngưng 6 tháng
trước khi mang thai.
BỆNH SỬ
Con lần thứ…, kinh cuối ngày… , dự sanh ngày…, hiện tại thai… tuần…ngày.
Quá trình mang thai: bình thường.

XXXVI.

Lúc…, ngày….tháng…năm…sản phụ phát hiện…sau đó được người nhà
đưa vào bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu nhập viện.


Sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và được sanh ngã âm đạo một bé gái, cân
nặng:…kg, những ngày hậu sản qua ổn. Hiện tại sản phụ hết đau bụng, ăn uống tốt, bé ngủ tốt,
bú tốt, không ọc.
XXXVII.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG: (…, ngày…tháng…năm…)
14. Khám tổng quát:
Tổng trạng tốt.
Da, niêm hồng.
DHST: Mạch:...lần/phút
Nhiệt độ:…0C
Nhịp thở:...lần/phút
Huyết áp:...mmHg
CN:…, CC:…
Hạch ngoại vi sờ khơng chạm
15. Ngũ quan:
v. Tóc: mượt, khơng gãy rụng
w. Mắt: nhìn rõ
x. Mũi: mũi khơng viêm
y. Miệng: răng khơng sâu đau
z. Tai: nghe rõ
aa. Cổ: tuyến giáp không to
ab. Chân khơng phù
16. Các cơ quan

v. Tuần hồn:
Tĩnh mạch cổ không nổi, không ổ đập bất thường vùng ngực.
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV,V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.
Rung miu (-).
Tim đều, T1, T2 rõ, tần số:…lần/phút.
w. Hô hấp
Kiểu thở ngực bụng, tần số:…lần/phút
Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở.
Rung thanh khơng tăng, đều hai phổi.
Gõ trong.
Rì rào phế nang êm dịu, đều hai bên.
x. Tiêu hóa
Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng xuất huyết dưới da.
Sờ: bụng mềm, ấn không đau.
Gan lách sờ không chạm.
Gõ bụng trong.
Nhu động ruột 6 lần/phút, biên độ không tăng
y. Tiết niệu
Hai hố thắt lưng không sưng nề, không u cục bất thường.
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Không cầu bang quang.


Nghe động mạch thận không phát hiện âm thổi.
z. Khám cơ xương khớp:
Các khớp cử động bình thường, khơng biến dạng, khơng lệch trục
Cơ khơng teo, vận động bình thường
aa. Thần kinh

Dấu hiệu não – màng não (-).
Cổ mềm.
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
ab. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
17. Khám sản:
j. Khám vú: hai vú to, cân đối, quầng vú sậm màu, núm vú nổi rỏ, có tiết ít sữa.
k. Khám bụng:
BCTC:…cm, mật độ chắc, ấn không đau.
l. Khám trong:
Sản dịch: khoảng…ml/24h, màu đỏ tươi, khơng hơi.
Vết khâu tầng sinh mơn: vị trí 7h, dài khoảng:…cm, được khâu bằng chỉ tan,
mũi luồn. Vết khâu khơ, khơng sưng đỏ, khơng nóng, rỉ ít dịch.
XXXVIII. CẬN LÂM SÀNG
22. Đề nghị cận lâm sàng:
o Tổng phân tích tế bào máu, định nhóm máu: ABO,
o Sinh hóa máu: Glucose, Urê, Creatinin, AST, ALT.
o Miễn dịch HbsAg, HIV.
o Tổng phân tích nước tiểu, Protein niệu.
o Đơng cầm máu.
o Điện tâm đồ.
o Monitoring sản khoa 30 phút
o Siêu âm thai
23. Kết quả cận lâm sàng:
XXXIX. TÓM TẮT BỆNH ÁN

XL.

Rh.

Sản phụ sinh năm…, tuổi. PARA: 1001, vào viện lúc:… ngày…tháng…năm…, vì lý

do:...
Tiền căn:
Con lần:…, tuổi thai:…tuần…ngày
Sanh ngã âm đạo, lúc…, ngày…tháng…năm…
Hiện tại: DHST ổn, ngũ quan bình thường, các cơ quan bình thường.
Diển biến những ngày hậu phẩu qua ổn
Hện tại khám hậu phẩu ngày thứ:…
a. Mẹ:
- Tử cung co hồi tốt, cao khoảng:…cm, mật độ chắc ấn không đau.
- Vết khâu khơ, 2 mép liền, khơng sưng, khơng nóng, khơng đỏ, ấn đau
- Sản dịch lượng trung bình màu đỏ sậm, mùi tanh không hôi,
b. Con: Bé hồng, bú tốt, khơng ọc, ngủ sâu, tiêu, tiểu được, thóp phẳng, rốn còn
tươi, phản xạ tốt, chưa phát hiện dị tật.
CHẨN ĐOÁN


XLII.

Hậu sản ngày thứ…, phương pháp sanh…cắt may tầng sinh môn/ dấu hiệu kèm theo
TIÊN LƯỢNG
Mẹ: Nhiễm trùng, dị ứng thuốc, thun tắc ối.
Con: suy hơ hấp.
HƯỚNG XỬ TRÍ

XLIII.

TƯ VẤN

XLI.

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa Nhiễm
I/ HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN NGƠ MINH THUẬN
Giới tính: Nam
Năm sinh: 2013
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Đi học
Địa chỉ: xã Thới Thuận – huyện Bình Đại – tỉnh Bến Tre
Ngày giờ nhập viện: 19 giờ 13 phút ngày 08/10/2018
Phịng 7 khoa Nhiễm, BV Nguyễn Đình Chiểu
Ngày làm bệnh án: 7 giờ 00 phút ngày 10/10/2018
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: SỐT ngày 3
III/ QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:
1. Bệnh sử:
- Bệnh 3 ngày:
+ Ngày 1 của bệnh : Sáng ngày 5/10 bé đang đi học thì đột nhiên bị sốt ( không rõ nhiệt độ), bé
được giáo viên cho uống thuốc hạ sốt và có hạ sốt nhưng vẫn tái đi tái lại nhiều lần trong ngày
( bé được người nhà cho uống thuốc hạ sốt mỗi lần lên cơn sốt). Cùng lúc sốt, bé cảm thấy nhức
đầu, ăn uống kém. Ngồi ra khơng có biểu hiện gì khác.
+ Ngày 2 của bệnh: Sốt vẫn tái đi tái lại khoảng 3 lần trong ngày, tính chất sốt tương tự, mẹ bé
cho bé đi bác sĩ tư và được uống thuốc theo toa tại đây. Bé có giảm sốt, giảm đau đầu, ăn uống
đỡ hơn.
+ Ngày 3: Bé còn sốt 2 lần tính chất như trên, kèm người lừ đừ, ăn uống kém mẹ cho bé uống
thuốc hạ sốt nhưng khơng giảm -> nhập viện Nguyễn Đình Chiểu.
2. Tình trạng lúc nhập viện ở khoa nhi
 Bé tỉnh, lừ đừ
 Môi hồng, chi ấm mạch rõ
 DHST:
+ Mạch 130 l/p

+ Nhiệt độ 390C
+ Nhịp thở: 28 l/p
Chẩn đoán: SXH ngày 3


Xử trí : Acemol 0,1g 3v (u)
Được làm CLS sau: Tổng phân tích tế bào máu, NS1 Dengue, Ion đồ, CRP định lượng
KQ CLS: WBC: 3,5 10^9/L, CRP định lượng 2,2 mg/L ( bt: 0,0 – 6,0 mg/L)
Hct 0,333l/l
PLT: 159 10^9/L
AST: 69U/L
ALT 42U/L
NS1Ag (+)
3. Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 4 của bệnh ( 9/10/2018):
- Bé còn sốt 2 lần
+ Lần 1: 38,5 độ C xử trí Acemol 0,1g 3v
+ Lần 2: 39,2 độ C xử trí Acemol 0,1g 3v u
- Cùng ngày bé được chuyển khoa Nhiễm BV Nguyễn Đình Chiểu
Bé sốt 1 lần 39,2 độ C xử trí Acemol 0,1g 3v (u)
4. Tình trạng hiện tại:
- Bé vẫn cịn lừ đừ, ăn uống kém, khơng nơn ói, khơng tiêu lỏng.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân
+ Con thứ 2, sanh thường , PARA 2002
+ Dinh dưỡng, phát triển tâm thần vận động bình thường
+ Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng
+ Chưa từng mắc bệnh sốt xuất huyết
+ Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn.
+ Thói quen ngủ khơng mắc màn
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý.

3. Dịch tễ: Xung quanh nhà không ai mắc bệnh sốt xuất huyết
Sống trong vùng dịch tễ của sốt xuất huyết : đồng bằng sông Cửu Long
Hiện tại đang là mùa mưa
IV. KHÁM LÂM SÀNG: ( Ngày 5 của bệnh): Lúc 7h, ngày 10/10/2018 tại khoa Nhiễm
1. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Niêm hồng
- Chi ấm mạch rõ
- Không dấu xuất huyết ( không ban sốt xuất huyết, không chảy máu mũi,
chân răng, …)
- Test Lacet (-)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Sinh hiệu:








Mạch: 110 lần/phút
Huyết áp: 90/60 mmHg
Nhiệt độ 37,5 0C
Nhịp thở 22 lần/phút
Thể trạng: Cân nặng:20 kg; Chiều cao: 1m20

2 . Khám ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Tim

- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.
- Tim đều, tần số: 110 l/p, T1,T2 nghe rõ ở mỏm tim, không âm thổi.
• Phổi
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Gõ trong đều 2 phế trường
- Phổi rì rào phế nang êm dịu cả 2 phế trường
3. Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần
hồn bàng hệ.
- Nhu động ruột: 6 l/p, khơng âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch
thận
- Gõ trong.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm.
5. Thần kinh
- Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú
6. Cơ xương khớp
- Không yếu liệt chi
- Không giới hạn vận động
7 . Tai, mũi, họng và các cơ quan khác
- Họng không đỏ, amidal không to. Các cơ quan khác chưa ghi nhân bệnh lý
bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 5 tuổi vào viện vì lý do sốt, hiện tại sốt ngày 5, qua hỏi bệnh, khám lâm
sàng ghi nhận:
+ Sốt đột ngột, liên tục 5 ngày
+ Đau đầu, ăn uống kém
+ Mùa mưa , sống trong vùng dịch tễ sốt xuất huyết, thói quen ngủ không mắc màn, chưa
từng bị sốt xuất huyết
+ Sinh hiệu ổn
+ Gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú vùng gan

+ NS1Ag (+)
+ Hct: 0.333%