CHƯƠNG II hồi sức – cấp cứu – tai nạn – ngộ độc phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CẤP CỨU HƠ HẤP TUẦN HỒN
I. Đánh giá hơ hấp:
-

Trẻ có thở gắng sức khơng?:
+ Thở nhanh so với tuổi
+ Có sử dụng cơ hơ hấp phụ hay khơng?
+ Khó thở thì hít vào hay thở ra
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên

-

Hiệu quả của hô hấp:
+ Di động lồng ngực
+ Nghe phổi : nếu giảm phế âm → suy hô hấp nặng.
+ Độ bão hòa oxy máu động mạch ( SpO2)

-

Hậu quả của suy hô hấp:
+ Nhịp tim
+ Màu sắc da
+ Tri giác

II. Đánh giá tuần hồn:
-

Trẻ có suy tuần hồn không?

+ Nhịp tim
+ Thời gian phục hồi sắc da
+ Huyết áp

-

Hậu quả của suy tuần hoàn:
+ Thay đổi nhịp thở
+ Nhiệt độ và màu sắc da
+ Tri giác

III. Sinh lý bệnh và thứ tự ƣu tiên:
-

Suy hô hấp: tùy mức độ thở oxy, NCPAP, đặt nội khí quản giúp thở.

-

Sốc : lập đườnng truyền, dịch truyền, thuốc vận mạch.

-

Suy hô hấp tuần hoàn : thở oxy, giúp thở, đánh giá và chống sốc.

1

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CẤP CỨU NGƢNG TIM NGƢNG THỞ
I. HỒI SỨC CƠ BẢN:
1. Chẩn đoán ngƣng thở ngƣng tim
- Hôn mê: lay gọi không tỉnh.
-

Lồng ngực không di động.

-

Không mạch trung tâm.
+ Mạch trung tâm: Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bản;
+ Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bản

2. Hồi sức cơ bản
- Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện.
-

Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B.
+ Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)
+ Thông đường thở (Airway)
+ Thổi ngạt (Breathing)

Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:

2

2013

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

Chuỗi cấp cứu nhi khoa
1. Nhận biết trẻ ngưng tim ngưng thở
2. Hồi sức tim phổi bắt đầu với ép tim
3. Kích hoạt hệ thống cấp cứu
4. Chyển đến trung tâm y tế
5. Theo dõi sau hồi sức

3. Lay gọi, kêu giúp đỡ
- Lay gọi bệnh nhân.
-

Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn mê và kêu gọi
người giúp đỡ.

4. Ấn tim ngoài lồng ngực
Tiến hành ấn tim ngoài lồng ngực
-

Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới 1 tuổi):
+ Vị trí: X. ức dưới đường nối 2 vú một khốt ngón tay.
+ Kỹ thuật:
 2 ngón cái hoặc 2 ngón tay
 Ấn sâu 3 - 4 cm (mới )

-

Trẻ lớn (Trên 1 tuổi):
+ Vị trí: trên mấu xương ức 1 thốt ngón tay (1 - 8 tuổi)
2 khốt ngón tay (> 8 tuổi)
+ Kỹ thuật: 1 bàn tay (1- 8 tuổi)
 2 bàn tay (> 8 tuổi)
 Ấn sâu 4 – 5 cm ( mới )
Tần số ấn tim 100 lần/phút

5. Thông đƣờng thở

3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

-

Ngửa đầu nâng cầm, nếu nghi chấn thương cột sống cổ thì dùng phương pháp nâng
hàm và cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ.

-

Trong trường hợp hơn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường
thở.

-

Lấy dị vật nếu có:
+ Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhu nhi.
+ Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn.
Khơng dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy di vật vào sâu hơn và làm tổn thương
niêm mạc miệng hầu

6. Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở
- Lồng ngực không di động
Ngưng thở
-

Không cảm nhận được hơi thở

7. Thổi ngạt
- Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả
Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhơ lên khi thổi.
Để có 2 cái có hiệu quả, một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với nhịp bình
thường.
Ấn tim đúng: mạch trung tâm có khi ấn
- Ngưng thở ngưng tim:
Tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt:
+ Sơ sinh : 3/1, nếu ngưng tim được biết là do các nguyên nhân tim mạch, một tỷ lệ
cao hơn (15:02) nên được xem xét.
+ Trẻ > 1 tháng : 30/2
-

Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp

-

Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút. Sau đó đánh giá lại

8. Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm
-

Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại  ngưng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt.

-

Nếu có di động lồng ngực: tự thở  ngưng thổi ngạt.

-

Nếu bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim phải tiếp ác ấn tim thổi ngạt.
Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.

II. HỒI SỨC TIẾN BỘ
Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu.
1. Lay gọi, kêu giúp đỡ
4


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

-

Lay gọi bệnh nhân.

-

Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi Bác sĩ, điều dưỡng giúp đỡ

2013

2. Thông đƣờng thở
- Ngửa dầu nâng cầm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ)
-

Hút đàm.

-

Lấy dị vật nếu có:
+ Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi.
+ Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn.
 Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đàm.

3. Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở
- Lồng ngực không di động
 Ngưng thở
-

Khơng cảm nhận được hơi thở

4. Bóp bóng qua mask
- Bóp bóng qua mask 2 cái có hiệu quả với FIO2 100%
Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhơ khi bóp
+ Bóp bóng mà lồng ngực khơng nhô:
 Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu.
 Mặt nạ khơng kín.

 Cỡ bóng nhỏ so với trẻ.
 Bóp bổng nhẹ tay.
+ Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick: tránh hơi vào dạ dày giảm chướng bụng và
nguy cơ hít sặc/
5. Bắt mạch trung tâm
- Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay mạch bẹn
-

Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
Không có mạch trung tâm trong vịng 10 giây Ngưng tim

6. Ấn tim ngoài lồng ngực
- Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức cơ bản.
-

Tỉ lệ ấn tim/bóp bóng
+ Sơ sinh : 3/1, nếu ngưng tim được biết là do các nguyên nhân tim mạch, một tỷ lệ
cao hơn (15:02) nên được xem xét
+ Trẻ >1 tháng: 30/2

5


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

-

Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp.

-

Tiếp tục bóp bóng và ấn tim trong vịng 2 phút, sau đó đánh giá lại.

-

Trường hợp khơng tắt thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - 5 phút): đặt nội khí quản
đường miệng và bóp bóng qua NKQ.

7. Thuốc
- Thiết lập đường tĩnh mạch. Trong tình huống cấp cứu ở trẻ < 6 tuổi nếu sau 5 phút
không tiêm được tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống
tiêm 3ml/ tiêm vào mặt trước đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khốt ngón
tay). Qua đường tiêm tuỷ xương sẽ cho thuốc câp cứu, dịch truyền, máu
+ Epinephrine
 Epinephrine (Adrenaline) 1 0/ 000 TM
Chỉ định: Ngưng tim.
 Cách pha dd Epinephrine 1 %00 dùng ống tiêm 10 ml rút 1 ml dd Epinephrine
1 %00 + 9 ml nước cất.
-

Liều: 0/1 ml/kg dung dịch 1%00 TM. Sau khi bơm Epinephrine/ bơm 2- 5
ml Norrnalsaline để đẩy thuốc.

-

Sau 3 - 5 phút tim chưa đập là: lặp lại liều hai liều như trên hoặc gấp 10
1ần và lập lại mỗi 3 - 5 phút.

 Epinephrine (Adrenaline) khảo bơm qua NKQ
 Dùng trong trường hợp khơng có đường tĩnh mạch
-

Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1 %00 pha Nacl 9%o Cho đủ 3-5
ml.

-

Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hồn.

+ Bicarbonate ưu trương: khơng thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình
trạng toan hơ hấp.
Chỉ định:
 Tồn chuyển hóa nặng.
 Nếu khơng thử khí màu được : có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau
10phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn còn ngưng thở
ngưng tim.
-

Liều : dung dịch Bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch
4,2%2ml/kg/lần TMC , không được dùng chung với đường TM dnag
truyền Calcium.

+ Atropine
6


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

 Chỉ định: chậm nhịp tim.
 Liều : 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu O,15mg, tối đa O,5mg/liều hoặc tổng
liều không quá 1mg
 A miodarone
+ Amiodarone
 Chỉ định : đây là thuốc được lựa chọn torng trường hợp rung thất, nhịp nhanh
nhất mất mạch.
 Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương
 Thuốc thay thế : Lidocain 2% (0,04/2ml), liều
50ug/kg/phút qua bơm tiêm tự động

1mg/kg TM, duy trì

+ Calium : khơng dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ
Calci huyết hoặc ngô độc thuốc ức chế calci.
+ Calcium chloride 10% O,2ml/kg TM chậm.
+ Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm.
+ Glucose:
 Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix).
 Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC.
 Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC
+ Truyền dịch
 Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích:
truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng cao phân tử.
 Trường hợp cấp cứu khơng thể cân bệnh nhân được có thể ước lượng cân
nặng theo tuổi:
-

Trẻ < 9 tuổi: cân nặng(Kg) = (2 x tuổi) + 9

-

Trẻ > 9 tuổi: cân nặng(kg) = 3 x tuổi

8. Sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngưng thở ngưng tim sau bóp bóng ấn tim)
-

Chỉ định:
+ Sốc điện không đồng bộ: Rung thất, Ngưng tim.
+ Sốc điện đồng bộ: Nhịp nhanh thất, Nhịp nhanh kịch phát trên thất, sau khi điều
trị thuốc thất bại hay có rối loạn huyết động
Ở trẻ nhỏ, dùng bảng điện cỡ trẻ em 4 - 5 cm. Nếu khơng có bảng nhỏ có thể
dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực.

-

Liều: 2 - 4 Jun/kg.

7


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

+ Sau mỗi lần sốc điện, phải nghe tim và theo dõi nhịp tim qua monitor để có
hướng xử trí tiếp
9. Theo dõi sau hồi sức

- Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút.
-

SaO2 (độ bão hịa oxygen).

-

Nhịp tim bằng ECG monitoring.

-

Khí máu, ion đồ, Dextrostix, XQ tim phổi.
 Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.
 Khi nào ngƣng hồi sức ?
Quyết định thời điểm nào ngưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài
thì khó khăn. Tuy nhiên có thể xem xét việc ngưng hồi sức nếu sau 30 – 60 phút mà
tim không đập lại, không thở lại, đồng từ dãn và sau khi đã giải thích thân nhân.

8


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM TRONG HỒI SỨC TIẾN BỘ

Lay gọi, kêu giúp đỡ

Thông đường thở

Quan sát di động lồng ngực và
cảm nhận hơi thở

Lay gọi, kêu giúp đỡ

Lay gọi, kêu giúp đỡ

2 phút

Lay gọi, kêu giúp đỡ

Rung thất, nhanh thất, mất
mạch

Ngưng tim

9


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM SAU BĨP BĨNG ẤN TIM





THƠNG ĐƯỜNG THỞ
BĨP BĨNG QUA MASK/NQK
ẤN TIM

ĐÁNH GIÁ NHỊP TIM

RUNG THẤT, NHANH THẤT MẤT
MẠCH

NGƯNG TIM

PHÁ RUNG X 3 LẦN
Liều: 2 – 2 – 4 J/kg/lần

Adrenaline 1

ẤN TIM
Adrenaline 1

%00 o,1 ml/kg TM
Adrenaline 1 %00 0,1ml/kg NKQ

%00 o,1 ml/kg TM
KHÔNG ĐÁP ỨNG
Adrenaline 1

3 – 5 phút
Xem xét

Amiodarone 5mg/kg TM

hoặc Lidocaine 1mg/kg
TM

-

PHÁ RUNG X 3 LẦN
Liều: 4 – 4 – 4 J/kg/lần

10

%00 o,1 ml/kg TM mỗi

Bicarbonate và bù dịch LR 20 ml/kg
Nguyên nhân giảm thể tích, TKMP,
chẹn tim, ngộ độc thuốc, RLDG, toan
CH


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƢƠNG Ở TRẺ EM
I.

-

II.

ĐẠI CƢƠNG

Chấn thương là tai nạn thường gặp ở trẻ em, trong đó, chấn thương nặng chiếm
1/3 tử suất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sau 1 tuổi.
Cơ hội sống còn đạt được tốt nhất khi trẻ được nhận những điều trị tối ưu ngay
trong giờ đầu sau tai nạn.

LÂM SÀNG
1. Cơ chế chấn thƣơng: là bước đầu tiên cần đánh giá.
- Động học: tai nạn giao thông với vận tốc cao, rơi từ độ cao trên 3m, vết thương
xuyên thấu, xây xát,…
- Tổn thương chủ yếu: hôn mê ngay sau chấn thương đầu, đa chấn thương, chấn
thương tuỷ,…
2. Đánh giá lâm sàng:
- A (Airway)
- B (Breathing) hô hấp: nhịp thở, co kéo, phế âm, SpO2,…
Vết thương thành ngực, biến dạng và di động lồng ngực( mảng sườn di động).
- C (Circulation) tuần hoàn: mạch, huyết áp, TRC,…
Chú ý: sốc mất máu, tràn dịch màng tim, hiếm gặp: sốc thần kinh (do tổn thương
trung tâm điều hoà HA, tổn thương tuỷ cao)…
- D (Disability) thần kinh:
+ Glasgow.
+ Dấu thần kinh khu trú: gợi ý khả năng xuất huyết nội sọ.
+ Đồng tử: kích thước, đều 2 bên, phản xạ ánh sáng?
+ Co giật, chức năng vận động-phản xạ, trương lực cơ, sức cơ,…
- E (Exposure and Examination):
+ Bụng: Sưng, bầm, vết thương. Khám bụng tìm dấu hiệu đau, khối u, phản ứng
thành bụng, tràn dịch ổ bụng,…
+ Quan sát khung chậu, tầng sinh môn, lỗ sáo,…
+ Khám cột sống, tứ chi.
PTS: Pediatric Trauma Score: Thang điểm chấn thương giúp ích cho việc phân loại
những bệnh nhân nặng cần chuyển đến trung tâm chấn thương.

CN (kg)
Đường thở
HA tâm thu
Thần kinh trung ương
Vết thương hở
Gãy xương

+2
>20kg
Thơng thống
>90mmHg
Tỉnh thức
Khơng
Khơng

+1
10-20kg
Ồn định
50-90mmHg
Lơ mơ
Nhẹ
Kín

>8: tiên lượng tử vong <1%.
1

-1
<10kg
Không ổn định

<50mmHg
Hôn mê
Nặng
Hở hoặc gãy nhiều nơi


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

≤8: đề nghị chuyển trung tâm chấn thương.
4: tiên lượng tử vong 50%.
<1: tiên lượng tử vong >98%.
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Huyết đồ, nhóm máu,
2. XQ phổi thẳng: TDMP, nhu mơ, dập phổi, CST/LN, xương, cơ hoành,…
3. XQ khung chậu thẳng: gãy xương.
4. Cột sống cổ nghiêng.
5. Siêu âm bụng: gan, lách, nhu mô thận,…
Sau khi tạm ổn: CT scanne sọ, bụng, MRI,…tuỳ tổn thương.
IV.

-

-

-

-

ĐIỀU TRỊ
A (Airway): duy trì đường thở thơng thoáng, nẹp cổ (khi nghi ngờ chấn thương
cột sống cổ), đặt dụng cụ thông miệng hầu.
B (Breathing):
+ Cung cấp oxy, đặt NKQ khi cần,...
+ Chọc và dẫn lưu màng phổi (TKMP, TDMP).
+ Đặt sonde dạ dày (giải áp và tránh giãn dạ dày cấp tính).
C (Circulation):
+ Chèn vết thương chảy máu.
+ Lập 2 đường truyền lớn ở ngoại biên: TM đùi, chích xương,...
+ Chống sốc: bù dịch nhanh bằng Lactat Ringer hoặc NormalSalin 0,9%
20ml/kg. Trong trường hợp chấn thương đầu chống chỉ địng sử dụng Lactat
Ringer và dung dịch đường.
+ Vận mạch, truyền máu, truyền huyết tương tươi đông lạnh...
+ Đặt sonde tiểu.
D ( Disability) Thần kinh:
+ G≤8: đặt NKQ và thơng khí hỗ trợ.
+ Theo dõi áp lực tưới máu não.
+ Chống phù não: Mannitol 0,5g/kg/6h.
+ Điều trị động kinh.
E Điều trị khác :
+ Giảm đau (Perfalgan, morphine).
+ Kháng sinh (nếu vết thương bẩn).
+ SAT (nếu cần).

 Theo dõi:

M, HA, T, NT, SpO2, CVP.
Tri giác, áp lực tưới máu não.
Nước tiểu.

2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
Dị vật đường thở thường gặp ở trẻ em. Bản chất dị vật có thể từ nguồn gốc thực
vật, động vật, kim khí…
2. Nguyên nhân:
+ Dị vật rơi vào đường thở khi cười, ho, nhảy mũi.
+ Do lấy dị vật mũi, dị vật hạ họng.
+ Cannule gãy, rớt vào ống cao su lúc dẫn lưu.
Vị trí: thanh quản, khí quản, phế quản…
II. LÂM SÀNG
1. Hội chứng xâm nhập:
Trẻ nhỏ: khó thở, mặt tái, mắt trợn, vẻ mặt hốt hoảng, cố gắng thở, thở rít sau đó ho
bật ra.
Trẻ lớn: sặc, ho từng tràng, có khi đau nhói.
Nếu khơng ho bật ra, sau hội chứng xâm nhập sẽ xuất hiện một loạt triệu chứng khác
tùy thuộc vị trí của dị vật. Hội chứng xâm nhập có thể bị bỏ qua đối với trẻ em quá
nhỏ, trong lúc ngủ, động kinh.
2. Dị vật thanh quản:
Thở rít kèm những cơn co thắt thanh quản.
Ho từng tràng, ho khan hoặc đàm mủ, khàn tiếng (có khi mất tiếng).
Nếu dị vật nhọn có thể gây đau, khó nuốt.

3. Dị vật khí quản:
Do dị vật lớn khơng vào phế quản được gây khó thở, thở rít từng cơn do dị vật di
động. Xảy ra ở một số tư thế: thường ngủ và ban đêm. Sau đó n ổn hồn tồn.
Thường ln ln tồn tại một tình trạng khó thở, ln ln có ho và khạc đàm mủ có
lẫn máu, đau sau xương ức.
4. Dị vật phế quản:
Thường dễ bị bỏ quên vì q nhỏ và khơng khó thở. Chính biến chứng ở phổi cho
biết sự hiện diện của nó:
Dữ dội như viêm phổi dầu (peanut bronchitis) trong hóc đậu phộng.
Có khi chậm: khơng có một triệu chứng gì.
Dị vật bằng kim khí chỉ thấy khi chụp phim, soi hoặc mổ xác.
Nếu dị vật bít một phế quản: khó thở, lồng ngực xẹp một bên, rung thanh giảm, gõ
đục. Nếu khơng hồn tồn: nghe tiếng thổi cịi.
Tóm lại dị vật phế quản một bên dẫn đến triệu chứng viêm phế quả một bên kéo dài.

1


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

III. DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG
- Ho bắn dị vật ra ngoài ngay hoặc sau một thời gian.
- Chết ngay tức khắc do dị vật lớn gây cio thắt thanh môn, tắc nghẽn cơ học.
- Nếu dị vật tồn tại trong đường thở sẽ gây các biến chứng khác nhau tùy thuộc
vào vị trí:
+ Thanh quản: dị vật cắm chặt gây phù nề, giả mạc, có khi che lấp dị vật.
+ Khí quản: thường dị vật di động gây rơi vào phế quản hay mắc vào thanh qiản dẫn
đến viêm khí phế quản xuất tiết.

+ Phế quản phổi: thường dị vật ở phế quản gốc gây phế quản phế viêm, abcès phổi,
gây ho, khạc mủ hơi lẫn máu, khó thở, tổng trạng xấu. Trẻ nhỏ thường dễ tử vong
vì phế quản phế viêm. Dị vật vô trùng gây viêm phổi mủ mãn tính, xơ phổi, dãn
phổi ở vùng dưới dị vật và chít hẹp tại dị vật. Thường ở phế quản thì dị vật gây
biến chứng nặng nhất, lệ thuộc vào:
 Dị vật vơ trùng hay khơng.
 Bít tắc nhiều hay khơng.
 Gây xẹp phổi và ứ dịch.
 Loét và nhiễm trùng niêm mạc có thể gây viêm phế quản. Nếu thủng thành phế
quản gây tràn mủ – viêm mủ màng phổi, trung thất.
IV. CHẨN ĐỐN
1. Triệu chứng:
- Bệnh sử có nuốt dị vật, cơn sặc, ho.
- Triệu chứng cơ năng: hội chứng xâm nhập.
- Triệu chứng thực thể:
+ Dị vật thanh quản : khàn tiếng.
+ Dị vật khí quản
: co thắt từng cơn.
+ Dị vật phế quản : dị vật mắc lại – dấu hiệu viêm phổi 1 bên.
Chẩn đoán phân biệt với :
+ Khó thở do thức ăn lớn vào thực quản.
+ Cơn sặc: có thể do co thắt thanh mơn, bạch hầu, viêm thanh quản.
+ Nếu khơng có hội chứng xâm nhập rõ ràng dễ lầm lẫn với bệnh phổi khác (viêm
phế quản mủ, dãn phế quản, lao phổi, tràn mủ màng phổi, hoại thư phổi). Chỉ qua
mổ tử thi mới phân biệt được.
2. Chụp X-quang: ngay khi nghi ngờ có di vật đường thở.
Cần chụp các tư thế:
+ Thẳng, nghiêng thì hít vào.
+ Thẳng, nghiêng thì thở ra.
+ Nằm nghiêng bên bệnh, tia ngay.

Dị vật là kim khí hay xương sẽ thấy rõ trên X-quang.
Dị vật không cản quang: xẹp phổi hay khí phế thủng.
Chụp cản quang với Lipidol bơm vào khí quản: nghẽn lại hay bao quanh dị vật.

2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

3. Soi khí – phế quản: vừa chẩn đốn vừa điều trị. Có thể lấy dị vật, thấy mủ xuất tiết,
dẫn đến hút, đặt Adrenalin sẽ thấy dị vật bên dưới.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Cấp cứu: Mở khí quản cấp cứu giải quyết tốt nếu dị vật ở thanh quản, nếu ở khí
quản có thể ho bắn ra ở lỗ mở khí quản.
2. Chọn lọc:
3. Nếu dị vật ở thanh quản có thể soi gián tiếp để lấy nhưng tốt nhất vẫn là soi trực
tiếp.
4. Nếu dị vật ở khí phế quản: Soi khí phế quản tốt nhất dưới sự kiểm sốt của soi X –
quang. Phải chuẩn bị sẵn ôxy, bộ mở khí quản đề phịng ngưng thở.
3. Yếu tố thành cơng:
- Chẩn đoán sớm.
- Kỹ thuật tốt và dụng cụ tốt.
- Lấy dị vật nhanh.

3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

ĐIỆN GIẬT
I.

-

II.
-

-

-

-

ĐẠI CƯƠNG
Điện giật là phản ứng mạnh, đột ngột được gây ra bởi dòng điện chạy qua cơ thể
người.
Lứa tuổi thường bị điện giật là trẻ mới biết đi và trẻ vị thành niên.
LÂM SÀNG:
Độ nặng của tổn thương phụ thuộc 6 yếu tố:
Điện trở của mô. Ở da, điện trở còn phụ thuộc vào lứa tuổi, độ ẩm, dày và sạch
của da. Trong cơ thể, điện trở giảm theo thứ tự: xương > mỡ > gân > da > cơ >
mạch máu > thần kinh.
Loại dòng điện: dòng điện xoay chiều nguy hiểm hơn dòng điện một chiều.
Điện thế dòng điện: càng cao tổn thương càng nặng.
Cường độ dòng điện: cường độ từ 20mA trở lên đã có thể gây ngưng thở.
Thời gian tiếp xúc: càng lâu tổn thương càng nhiều.

Đường đi của dòng điện: tạng nằm trên đường đi dòng điện sẽ tăng nguy cơ tổn
thương dù khoảng cách xa nguồn điện. Dòng điện qua hai tay ngang tim nguy
hiểm nhất.
Các yếu tố trên ảnh hưởng lẫn nhau (ví dụ: cường độ dòng điện tỷ lệ nghịch với
điện trở, đường đi của dòng điện bị ảnh hưởng bởi điện thế…) gây nên những tổn
thương rất đa dạng.
Những sang thương nhỏ ngồi da nơi tiếp xúc dịng điện khơng phản ánh đúng
tổn thương rất lớn của mô, cơ, thần kinh và mạch máu ở bên dưới. Tác động trực
tiếp lên tim và hệ thần kinh đặc biệt rất hay gặp.
Tim: tử vong ngay do rung thất, vô tâm thu. Các rối loạn khác gồm: nhịp nhanh
thất, nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, blốc nhánh, blốc nhĩ thất độ I – II, rung
nhĩ. Một số trường hợp đau ngực có biến đổi ST-T khơng đặc hiệu trên điện tâm
đồ nhưng ít khi nhồi máu cơ tim.
Thần kinh: hôn mê, co giật, lú lẫn, điếc, giảm cảm giác, liệt nửa người, yếu chi.
Các triệu trứng này xảy ra cấp tính và có thể hồi phục. Tổn thương tủy sống có
thể thứ phát do chấn thương. Tổn thương mạch máu có thể gây xuất huyết dưới
màng cứng, ngoài màng cứng hoặc trong não thất. Dị cảm cũng hay gặp.
Mạch máu: mạch ngoại biên nhẹ gợi ý có tổn thương mạch máu, nhưng mạch rõ
vẫn khơng loại trừ vì tổn thương mạch máu do dịng điện có thể dẫn đến co
mạch, huyết khối muộn, hoại tử, phình mạch và xuất huyết nhiều tuần sau đó.
Hơ hấp: chấn thương thành ngực, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi.
Da niêm: phỏng tại nơi tiếp xúc, phỏng do tia lửa điện và do nhiệt từ quần áo bị
cháy. Vết phỏng thường khơng đau, màu xám; có thể phù và hoại tử sau nhiều
ngày. Trẻ nhỏ thường phỏng ở vùng mặt và miệng do cắn dây điện.
1


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

III.

IV.

V.

2013

Cơ xương khớp: hoại tử cơ, thiếu máu cơ cục bộ; trật khớp, gãy xương do co giật
kiểu co thắt hoặc chấn thương khi dòng điện cao thế đẩy nạn nhân ra xa nơi tiếp
xúc.
Dạ dày - ruột: xuất huyết tiêu hóa do stress.
Thận: suy thận cấp do tổn thương trực tiếp hoặc do sốc, hạ huyết áp, myoglobin
gây hoại tử ống thận.
Tai: giảm thính giác do xuất huyết màng nhĩ, tai giữa, ốc tai hoặc do biến chứng
muộn.
Mắt: tổn thương giác mạc, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, xuất huyết
thủy tinh thể. Nạn nhân bị sét đánh có thể giãn đồng tử cố định do rối loạn thần
kinh tự chủ.
Nhiễm trùng: khi tổn thương một lượng lớn khối cơ sâu hay phỏng da diện tích
lớn.
Biến chứng muộn: đục thủy tinh thể, rối loạn tâm thần, trí nhớ, co giật, xơ cứng
cột bên teo cơ.
CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu.
Ure, creatinine máu.
Hemoglobin, myoglobin niệu, tổng phân tích nước tiểu.
Ion đồ.
CPK máu.
Điện tâm đồ.
Xem xét X Quang sọ, cột sống, ngực, xương dài; CT Scan sọ não và điện não đồ.
CHẨN ĐOÁN:

Căn cứ trên bệnh sử, chẩn đốn phân biệt hoặc tìm kiếm nguyên nhân thường
không cần thiết ngoại trừ trường hợp nạn nhân bị điện giật trong bồn tắm (tình
huống khơng rõ ràng, điện thế cao có thể đẩy nạn nhân ra xa nguồn điện gây
nhầm lẫn nguyên nhân chấn thương). Nạn nhân sét đánh khám trên cơ thể có hình
ảnh sét đánh: các vết thương nhỏ màu đỏ, tỏa theo đường dẫn của mạch máu.

ĐIỀU TRỊ
1. Xử trí ban đầu:
- Tách nạn nhân khỏi nguồn điện (tiếp cận SAFE-xin xem bài đánh giá hơ hấp tuần
hồn).
- Cố định đốt sống cổ và cột sống.
- Cấp cứu ngưng tim ngưng thở nếu cần.
- Chuyển ngay nạn nhân đến bệnh viện.
2. Điều trị chuyên biệt:
- Luôn đảm bảo nạn nhân được cố định cột sống cổ nếu không loại trừ chấn
thương.
- Đảm bảo hô hấp:
2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

-

2013

+ Đặt nội khí quản khi: bỏng vùng miệng và mặt nghiêm trọng trước khi phù
tiến triển nặng gây hẹp đường thở; hôn mê, mất phản xạ bảo vệ đường thở.
+ Cung cấp oxy đầy đủ, thơng khí tốt để duy trì pH bình thường và PaCO2 từ
35 đến 40mmHg.

Chống sốc: xin xem bài sốc.
Điều trị các rối loạn nhịp.
Không đáp ứng
Không thở/thở hước

CPR (15:2)
Mắc monitor theo dõi

Đánh giá
nhịp tim
Rung thất

Vô tâm thu
Có tuần hồn trở lại

Sốc điện 4J/kg
Tiếp tục CPR
trong 2 phút

● Tiếp cận ABCDE
● Điều chỉnh oxy
và thơng khí
● Hỏi bệnh
● Điều trị nguyên
nhân
● Kiểm soát thân
nhiệt

-

Tiếp tục CPR
trong 2 phút

Co giật: Diazepam 0,2mg/kg TMC; Midazolam 0,2mg/kg TMC hoặc
Phenobarbital 20mg/kg TTM (xin xem thêm bài co giật).
- Điều chỉnh nước điện giải – kiềm toan và phòng ngừa suy thận: Dùng Lactate
Ringer hay Natri Clorua 0,9% để duy trì lượng nước tiểu > 1ml/kg/giờ. Không
cho K+, albumin trong 24 giờ đầu.
 Tiểu myoglobin: Natri bicarbonate bolus 1mEq/kg, sau đó 50 đến 100mEq trong
1L dextrose 5% để duy trì pH nước tiểu ≥ 7,45; lợi tiểu furosemide (1mg/kg)

3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

và/hoặc mannitol (0,25 đến 1g/kg) ngắt quãng. Cần thận trọng khi có kết hợp tổn
thương hệ thần kinh trung ương.
- Bù dịch trong phỏng: tương tự các trường hợp phỏng nhiệt (xin xem bài phỏng).
Trong trường hợp nặng, lượng dịch cần nhiều hơn khi tính tốn theo cơng thức
phỏng nhiệt vì những tổn thương dưới da nặng nề hơn biểu hiện bên ngoài. Nên
đặt CVP theo dõi.
- Giảm đau: Morphine 0,1mg/kg TM.
- Phịng ngừa biến chứng đường tiêu hố:
+ Khi có nguy cơ loét dạ dày tá tràng: antacid, anti H2, ức chế bơm proton.
+ Khi có liệt ruột, chướng bụng: đặt ống thơng dạ dày dẫn lưu.
+ Tìm các tổn thương trong ổ bụng nếu các tình trạng trên kéo dài hơn 2 ngày.
- Chống phù não: tăng thơng khí, lợi tiểu, giảm đau nếu có dấu hiệu phù não hoặc

hơn mê kéo dài. Theo dõi sát ion đồ máu và ion đồ niệu. Xem xét chụp CT Scan.
- Phòng ngừa nhiễm trùng: chăm sóc vết thương, SAT; kháng sinh tồn thân liều
cao khi có tổn thương nặng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng.
- Can thiệp khác:
+ Xẻ cân cơ giải áp khi có dấu hiệu chèn ép khoang (đau dữ dội tăng dần,
không bắt mạch được, sưng phù nhiều, giảm chức năng của dây thần kinh
đoạn xa các chi).
+ Mổ lấy sẹo để phòng ngừa co rút.
+ Phỏng ở vùng mặt và miệng có thể cần được phẫu thuật.
3. Tiêu chuẩn nhập viện - xuất viện:
- Tất cả trẻ có tiếp xúc với nguồn điện trên 240V bất kể có tổn thương nhìn thấy
bên ngồi hay khơng.
- Tất cả trẻ có triệu chứng (đau ngực, đánh trống ngực, lú lẫn, yếu chi, khó thở, đau
bụng, phỏng, tổn thương mạch máu); thay đổi cận lâm sàng (điện tim bất thường,
tăng Creatinin máu, tăng myoglobin nước tiểu) hoặc tiền căn ngưng tim ngưng
thở, rối loạn nhịp.
- Trong trường hợp nghi ngờ, có thể cho trẻ nhập viện theo dõi nhưng không nhất
thiết phải theo dõi nhịp tim bằng monitor.
- Trẻ được xuất viện khi khơng cịn bằng chứng bất thường về tim mạch và thần
kinh. Sang thương ngồi da nhẹ có thể được chăm sóc tại nhà.

4


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

HƠN MÊ
Hơn mê là một trạng thái bệnh lý của não, biểu hiện lâm sàng gồm rối loạn ý thức, mất

hay giảm trí tuệ, mất vận động tự chủ, mất cảm giác, chỉ duy trì tuần hồn, hơ hấp và
bài tiết. Ngun nhân do tổn thương cấu trúc hai bán cầu đại não, hệ thống lưới thân
não và suy chức năng vỏ não.
I. LÂM SÀNG
1. Các dấu hiệu thần kinh giúp định vị trí tổn thương:
Vỏ não bị tổn thương: mất ý thức.
Tổ chức dưới vỏ bị tổn thương: rối loạn vận động và trương lực cơ.
Gian não (Mesencéphale) - vùng đồi thị và hạ đồi bị tổn thương: rối loạn trung khu
nghe nhìn, rối loạn thần kinh thực vật.
Cuống não bị tổn thương: hôn mê, mất phản xạ ánh sáng (nhân dây thần kinh III).
Cầu não: có các nhân V, VI, VII, khi tổn thương mất phản xạ ánh sáng, mất phản xạ
mắt búp bê.
Hành tủy: nhân dây IX, X, XI, khi bị tổn thương mất phản xạ nuốt, hô hấp, tim mạch,
đe dọa tính mạng.
2. Phân độ hơn mê: Có hai cách
Cách 1: Dùng cho nguyên nhân nội khoa
+ Hôn mê độ 1: hơn mê nhẹ
 Ý thức cịn nhưng xa xăm.
 Đáp ứng được y lệnh lời nói.
 Kích thích đau phản ứng cịn chính xác.
 Phản xạ giác mạc (+). Cách thực hiện: lấy bơng gịn se nhỏ, đưa từ phía thái
dương (nằm ngồi thị trường) quệt vào giác mạc bệnh nhi. Mắt nhắm: phản xạ
dương tính. Mắt khơng nhắm: phản xạ âm tính.
+ Hơn mê độ 2: hôn mê vừa
 Mất ý thức, không đáp ứng y lệnh, lời nói.
 Kích thích đau phản ứng kém chính xác.
 Duỗi cứng mất vỏ.
 Phản xạ giác mạc giảm.
+ Hơn mê độ 3: hơn mê nặng
 Mất hồn tồn các đáp ứng.

 Duỗi cứng mất não.
 Đồng tử dãn.
 Phản xạ ánh sáng (-).
 Phản xạ giác mạc (-).
 Rối loạn thần kinh thực vật.
+ Hôn mê độ 4: hôn mê không hồi phục hay chết não.
Cách 2: Dùng thang điểm Glasgow (Xem bài chấn thương sọ não), không chính xác
đối với trẻ nhỏ

1


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

3.
-

-

-

-

-

II.
1.
2.
-

2013

Người bình thường: V+M+E = 15 điểm
Sau 24 giờ
: Từ 8 điểm trở xuống rất nặng
Từ 3 - 6 điểm có khả năng tử vong sau 48 giờ.
Thăm khám bệnh nhân hôn mê:
Hỏi bệnh sử:
+ Tiền căn chấn thương.
+ Đang điều trị thuốc gì?
+ Tiếp xúc với độc chất.
+ Tiền căn bệnh lý trước đây (động kinh, sốt rét…)
Kiểu xuất hiện hôn mê:
+ Khởi đầu chậm:
 Khởi đầu hôn mê chậm + dấu thần kinh khu trú: u não, máu tụ, áp xe não.
 Hôn mê sau một trạng thái lú lẫn: rối loạn chuyển hóa
+ Khởi đầu nhanh:
 Hơn mê nhanh: tai biến mạch máu não.
 Hơn mê có khoảng tỉnh: tụ máu nội sọ.
 Hơn mê có dấu màng não: viêm màng não, xuất huyết dưới màng nhện
Kiểu thở của hôn mê:
+ Thở nhanh sâu: hôn mê do đái tháo đường, do toan chuyển hóa nặng.
+ Thở chậm nơng: hơn mê trong ngộ độc thuốc, ức chế thần kinh trung ương hoặc
tổn thương não nặng.
+ Nhịp thở Cheynes-Stoke, có cơn ngưng thở (trong lụt não thất).
+ Tam chứng Cushing (mạch chậm, cao huyết áp, nhịp thở bất thường): tăng áp lực
não nặng.
Mùi hơi thở:
+ Mùi thuốc trừ sâu: hôn mê do ngộ độc thuốc rầy.
+ Mùi trái cây chín thối: hôn mê gan, hôn mê do đái tháo đường.

+ Mùi rượu: hôn mê do ngộ độc rượu.
+ Mùi tỏi: ngộ độc phosphore vô cơ.
Đồng tử:
+ Co nhỏ: hôn mê do ngộ độc thuốc phiện, phosphore hữu cơ.
+ Giãn một bên: hơn mê do khối chốn chỗ nội sọ.
+ Giãn hai bên: tổn thương não nặng hoặc do ngộ độc thuốc Atropin.
Phản xạ đồng tử là dấu hiệu đáng tin cậy phân biệt hôn mê do tổn thương thực thể
thần kinh hay hơn mê do rối loạn chuyển hóa.
Phản xạ ánh sáng mất sớm trong hôn mê thần kinh.
Phản xạ ánh sáng cịn ở các giai đoạn của hơn mê do biến dưỡng trừ giai đoạn cuối.
NGUYÊN NHÂN
Chấn thương sọ não
Các nguyên nhân khác không chấn thương:
Bất thường về cấu tạo:
+ Ác tính:
 Khối u tiên phát não
2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

-

-

III.
1.
-

2.

-

IV.
-

 Tẩm nhuận do bệnh bạch huyết cấp
+ Đầu nước
+ Mạch máu
 Xuất huyết tự nhiên
 Vỡ mạch máu não do dị dạng (anévrysme)
Rối loạn biến dưỡng:
+ Bệnh lý não do thiếu máu hoặc thiếu oxy não.
+ Đái tháo đường hay hạ đường huyết.
+ Suy gan cấp hay tối cấp.
+ Suy vỏ thượng thận cấp.
+ Tăng giảm Na+ máu quá ngưỡng.
+ Hội chứng Reye.
+ Tăng ammoniac máu bẩm sinh.
+ Rối loạn biến dưỡng acid amin bẩm sinh.
+ Thiếu Vitamine B6, PP, B1 hoặc acide folique.
Ngộ độc: hóa chất hoặc thuốc
+ Viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương
 Viêm màng não mủ.
 Viêm não màng não siêu vi.
 Áp xe não.
+ Hạ hoặc tăng nhiệt độ thình lình
+ Nguyên nhân khác:
 Lồng ruột
 Hội chứng huyết tán tăng urê huyết (SHU: syndrome hémolytique urémique)
 Sốc chảy máu

 Sốc nhiễm độc
BIẾN CHỨNG
Các biến chứng gồm có hai loại:
Biến chứng liên quan tới hơn mê:
Giảm thơng khí đưa đến ngưng thở.
Viêm phổi hít, xẹp phổi, bội nhiễm phổi.
Rối loạn nhịp tim, nhịp tim chậm.
Nhiễm trùng huyết.
Rối loạn điều hòa nhiệt độ: tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.
Lở loét ngoài da, loét giác mạc.
Các biến chứng liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê
Tăng áp lực nội sọ.
Rối loạn huyết động học.
Tụt não, chết não.
Sống trong tình trạng thực vật.
ĐIỀU TRỊ
Ngun tắc
Thơng hơ hấp, ổn định tuần hoàn.
3

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

Phát hiện bệnh lý ngoại thần kinh.
Điều trị hỗ trợ, ngừa biến chứng.
Điều trị nguyên nhân.

1. Điều trị hỗ trợ, ngừa biến chứng:
Lưu thông đường thở: tư thế ngửa đầu nâng cằm, hút đàm nhớt
Đánh giá xử trí suy hơ hấp:
+ Nếu tím tái cho thở O2 bảo đảm SaO2 > 95% hay PO2 > 70 mmHg, giữ PCO2 28 32 mm Hg. Nếu SaO2 không cải thiện với O2 qua cannula, phải đặt nội khí quản,
tránh thiếu oxy não gây phù não.
Hỗ trợ tuần hồn:
+ Nếu có sốc thì chú ý thơng khí, truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải Lactate
Ringer hay Normal Saline 20 ml/kg/giờ.
+ Nếu thất bại: dùng đại phân tử.
+ Trường hợp bệnh lý não do cao huyết áp:
 Dùng Furosemide 0,5 - 1 mg/kg tĩnh mạch chậm.
 Nifedipine 0,1 - 0,5 mg/kg nhỏ dưới lưỡi.
+ Kiểm soát co giật (xem bài Co giật).
+ Điều trị tăng áp lực nội sọ (xem bài Phù não).
+ Hạ sốt.
+ Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.
2. Điều trị nguyên nhân
Chấn thương sọ não: phẫu thuật.
Hạ đường huyết: xem bài Hạ đường huyết.
Điều chỉnh rối loạn điện giải: thường là hạ Na máu.
Hôn mê do ngộ độc, đái tháo đường, sốt rét thể não.
Các hôn mê do bệnh khác cần điều trị theo chuyên khoa.
3. Dinh dưỡng và theo dõi
Tốt nhất là nuôi ăn qua ống thông dạ dày
Từ ngày thứ 4 trở đi:
+ Tính đủ năng lượng và các chất.
+ Cho ăn nhiều lần, tốc độ chậm tránh nguy cơ sặc.
+ Ni ăn tĩnh mạch hồn tồn khi: bệnh nhân co giật, sốc, suy hô hấp chưa ổn định
hay xuất huyết tiêu hóa.
Ngăn ngừa bội nhiễm, ngừa nhiễm trùng bệnh viện. Kháng sinh chỉ dùng khi nghi ngờ

hơn mê do nhiễm trùng hay có bội nhiễm.
Hút đàm, vật lý trị liệu, xoay trở, vỗ lưng, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng.
Theo dõi: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, co giật, các dấu hiệu của tăng áp lực
nội sọ dấu thần kinh định vị. Các xét nghiệm Ion đồ, đường huyết, dịch não tủy.
-

4


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

NGẠT NƢỚC
I.

ĐẠI CƢƠNG
Theo Hội nghị toàn cầu về ngạt nước năm 2002 và Tổ chức Y tế thế giới (WHO):
Ngạt nước là q trình suy hơ hấp do chìm trong nước hay chất lỏng. Hậu quả để lại
là tử vong, sống có di chứng hoặc sống không di chứng.

II.

LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh sử: hoàn cảnh phát hiện, loại nước gây ngạt (ngọt, mặn, hay dơ…),
thời gian chìm trong nước, tình trạng lúc đưa trẻ ra khỏi nước, sơ cứu ban đầu.
2. Triệu chứng:
- Hơ hấp: ngưng thở, tím tái hoặc thở nhanh, ho, khó thở, có bọt hồng trong nước
bọt, ran phổi.
- Thần kinh: hôn mê, lơ mơ, co gồng mất não hay co giật do thiếu oxy não.

- Tim mạch: lạnh chi, tím mơ, đầu chi, mạch yếu nhanh hay khơng bắt được, huyết
áp hạ hay bằng 0 (sốc).
- Hạ thân nhiệt: dưới 35oC gây rối loạn chức năng thần kinh, hô hấp, tim mạch và
biến dưỡng.
- Các chấn thương đầu, cổ, cột sống và nơi khác kèm theo.
- Có thể ngộ độc, say rượu, dung thuốc an thần, động kinh, hoặc bị lạm dụng…
trước đó.
3. Yếu tố tiên lƣợng nặng
- Trẻ ≤ 3 tuổi
- Glasgow ≤ 5
- Thời gian chìm trong nước ≥ 5 phút (Đối với nước lạnh < 100C, thời gian > 10
phút).
- Thời gian hồi sức ≥ 5 phút nhưng tim đập còn rời rạc và chưa tự thở .
- Toan máu pH ≤ 7,2
- Hạ thân nhiệt ≤ 320C
III.
CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu Hct, Hb, ion đồ, khí máu, đường huyết.
- Chức năng thận, X-quang tim phổi hay cột sống hoặc nơi khác nếu nghi ngờ.
- Cấy dịch khí quản và cấy máu (nếu chìm trong nước dơ).
IV.
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Hồi sức tim phổi.
- Điều trị triệu chứng và biến chứng.
- Điều trị bội nhiễm.
2. Sơ cứu tại hiện trƣờng:
- Hồi sức tim phổi tại bờ nước: Thông đường hô hấp, thổi ngạt, giúp thở, ấn tim
(đối với trẻ nhũ nhi, trước khi thổi ngạt và ấn tim nên để đầu dốc úp xuống, ép
bụng cho nước ra để làm giảm bụng chướng do nước).

1


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

-

2013

Chú ý: tránh hơ lửa, xốc nước.
Hồi sức tim phổi đến khi da ấm lại. Nếu sau 1 – 2 giờ hồi sức mà tim phổi không
hoạt động mới ngưng.
3. Điều trị tại bệnh viện:
Cần cho nhập viện tất cả bệnh nhân ngạt nước vì có khả năng xảy ra suy hơ hấp
muộn.
- Bệnh nhân tỉnh, khơng khó thở:
Theo dõi 24 giờ để phịng suy hơ hấp muộn sau nhiều giờ ngạt nước do viêm phổi
hít, ngạt nước mặn, nước bẩn hoặc hít dị vật.
- Bệnh nhân tỉnh, có khó thở:
+ Thơng đường hơ hấp: Hút đàm nhớt.
+ Cho oxy duy trì SaO2 92 – 96%.
+ Nếu thất bại với oxy qua canula thì cho thở NCPAP.
+ Nếu phù phổi: cho thở NCPAP và Lasix 1 – 2mg/kg/lần , nếu thất bại với
NCPAP thì đặt nội khí quản giúp thở. Theo dõi nước tiểu, ion đồ máu, chức
năng thận.
- Bệnh nhân mê – khó thở:
+ Thơng đường hơ hấp: Hút đàm nhớt.
+ Cho thở CPAP, giữ SaO2 92 – 96%.
+ Đặt nội khí quản giúp thở nếu cần với PEEP 5 – 10cm H2O.
+ Điều trị phù phổi (xem bài Phù phổi cấp).

+ Điều trị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS): ngồi điều trị tích cực hơ
hấp cịn có thể cho Dexamethasone 0,6mg/kg/ngày chia làm 3 trong 4 ngày.
+ Điều trị sốc: đặt CVP sớm:
 CVP bình thường hay cao cho Dobutamine, Dopamine.
 CVP thấp < 5cm H2O: truyền Lactate Ringer 20ml/kg/giờ, nếu thất bại
dung đại phân tử (Albumine hay Dextran).
 Đặt ống thông dạ dày.
 Theo dõi nước tiểu, ion đồ máu, chức năng thận.
+ Điều trị phù não (xem phác đồ điều trị phù não).
4. Điều trị khác:
- Hạ thân nhiệt:
+ < 300C: Ủ ấm, truyền dịch với dịch làm ấm hoặc rửa dạ dày với Natri Clorua
0,9% 400C.
+ > 300C: Ủ ấm tích cực.
- Rối loạn nhịp tim: điều trị rối loạn nhịp tim đặc hiệu.
- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải thăng bằng kiềm toan: rối loạn Natri, tăng
Kali, toan biến dưỡng, hội chứng tăng tiết ADH bất thường.
- Thiếu máu nhiều do tán huyết: Hb < 10%/g truyền hồng cầu lắng 10ml/kg trong
3 – 4 giờ.
- Điều trị kháng sinh: do nguy cơ nhiễm trùng phổi cao trong các trường hợp nặng
nên cho kháng sinh phổ rộng: Cefotaxime.
2