6 tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD lựa chọn telmi amplo

TĂNGHUYẾTÁPỞ BỆNHNHÂNCOPD:
NHỮNGĐIỂMCẦNLƯUÝ?

TS.BS.Trương PhiHùng
Bộ môn Nội– Đại Học YDược TP.HCM
Trungtâm TimMạch – Bệnh viện Chợ Rẫy

EM‐VN‐101853

This presentation is financial supported by BIVN


NỘIDUNGTRÌNHBÀY
1. Dịch tễ THAở bệnh nhân COPD
2. Cơ chế mối liên quan giữa THAvà COPD
3. Các vấn đề lưu ý trong điều trị thuốc hạ áp ở BNCOPD
4. Ảnh hưởng của thuốc giãn phế quản ở bnCOPDtrên huyết áp
5. Các hướng dẫn hiện hành ở bnđồng mắc THAvà COPD


COPDVÀBỆNHTIMMẠCH

Tăng huyết áp là một trong những bệnh đồng mắc thường gặp hàng đầu ở bnCOPD
1. Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? Klaus F. Rabe, John R. Hurst, Samy Suissa - European Respiratory Review 2018
2. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Divo M, Cote C, de Torres JP, et al.Am J Respir Crit Care Med 2012


TĂNGHUYẾTÁPỞ BNCOPD
SốlượngbệnhnhânđồngmắcTHAvàCOPDngàycàngtăng
Tăng huyết áp gặp 40– 60%bnCOPD
 THAvàCOPDthườngcóchungcácbệnhlýđồngmắc:béo phì, suy tim,

bệnh mạch vành
Điều trị THA ở bn COPD cần lưu ý đến hiệuquảhạápcủathuốcvànguy
cơbấtlợiđếnphổihoặctươngtácvớicácthuốcđiềutrịCOPD.
Bằngchứngvềhiệuứngtrênphổicủacácthuốchạápcònhạnchế.

Finks SW, Rumbak MJ, Self TH. Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2020


CƠCHẾMỐILIÊNQUANGIỮACOPDVÀTĂNGHUYẾTÁP

CảbệnhtimmạchvàCOPD
đặctrưngbởitìnhtrạng
viêmhệthốngmạntính

Finks SW, Rumbak MJ, Self TH. Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2020


COPDGĨPPHẦNLÀMHUYẾTÁPKÉMKIỂMSỐT?
NCmơtảcắtngang,đatrungtâm.N=10.743bnTHA(55,4%kiểmsốtsovới44,6%khơngkiểmsốt)

Cordero A, et al. Factores asociados a la falta de control de la hipertensión arterial en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular [Factors associated with uncontrolled hypertension in patients with
and without cardiovascular disease]. Rev Esp Cardiol. 2011


HƯỚNGDẪNĐIỀUTRỊTHATHEOESC2018

2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension


HƯỚNGDẪNĐIỀUTRỊTHATHEOISH2020

2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines


NHỮNGVẤNĐỀLƯUÝ KHIĐIỀUTRỊTHAỞ BNCOPD
Thuốcứcchếmenchuyển(ACE‐i):có thể gây ho khan
Thuốcứcchếthụthể(ARBs):khơng gây ho, có thể thay thế ức chế men chuyển
Thuốcchẹnkênhcanxi:đối kháng sự co thắt cơ trơn phế quản, có thể tăng hiệu
quả thuốc đồng vận beta2
Thuốcchẹnthụthểbeta:có thể gây co thắt phế quản.
Thuốclợitiểu:lưu ý tác dụng giảm Kali máu, nhất là khi dùng chung đồng vận
beta2 và corticoid toàn thân.

BẰNGCHỨNGHIỆNTẠINHƯTHẾNÀO?
Steven E.W, Norman M.K (2016), “Treatment of hypertension in asthma and COPD” - uptodate


ĐIỀUTRỊLỢITIỂUỞ BỆNHNHÂNCOPD‐ THIAZIDEs

• NChồi cứu ở 7140bnCOPDcó THA,được điều trị từ 2thuốc hạ áp trở lên
• Sosánh các chế độ phối hợp thuốc
• Kết cục:thời gian xuất hiện biến cố Suy tim sunghuyết cần nhập viện

Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, Uman JE, Bryson CL, Au DH. Combination antihypertensive therapy among patients with COPD. Chest. 2013 May


ĐIỀUTRỊLỢITIỂUỞ BỆNHNHÂNCOPD‐ THIAZIDEs

Ở bnkhơng có tiền sử suy tim,chế độ điều trị hạ áp có phối hợp Thiazidesliên quan
giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim sunghuyết.

Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, Uman JE, Bryson CL, Au DH. Combination antihypertensive therapy among patients with COPD. Chest. 2013 May


ĐIỀUTRỊLỢITIỂUỞ BỆNHNHÂNCOPD‐ THIAZIDEs

Tất cả phối hợp điều trị hạ áp không liên quan đến nguy cơ xuất hiện đợt cấp COPD.
Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, Uman JE, Bryson CL, Au DH. Combination antihypertensive therapy among patients with COPD. Chest. 2013 May


ĐIỀUTRỊLỢITIỂUỞ BỆNHNHÂNCOPD–THIAZIDEs
BẤTLỢI

HIỆUQUẢ
• Lợi tiểu Thiazideskhơng có bằng chứng
làm thúc đẩy đợt cấp COPD.
• Có thể giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim
ở bnchưa có tiền sử suy tim trước đó
• Thiazidekhơng có hiệu ứng bất lợi trên
chức năng đường thở.

• Có thể tăng nguy cơ RLđiện giải (hạ
kalimáu)khi dùng chung với đồng
vận beta‐2và glucocorticoids.
→Theodõi ionđồ /dùng thiazides‐like
(ít nguy cơ RLđiện giải).

→Cân nhắc lợi tiểu Thiazideslà thuốc hạ áp
đầu tay ở bnCOPD.
Finks SW, Rumbak MJ, Self TH. Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2020

ĐIỀUTRỊLỢITIỂUỞ BỆNHNHÂNCOPD– LỢITIỂUQUAI
NChồi cứu 99.766bnCOPDlớn tuổi (>65)

Lợi tiểu quai liên quan tăng nguy cơ nhập cấp cứu,nhập viện vì AECOPDhoặc viêm phổi
cũng như tăng tử vong
Vozoris NT, Wang X, Austin PC, et al. Incident diuretic drug use and adverse re- spiratory events among older adults with chronic obstructive pulmonary disease. Br J Clin Pharmacol 2018


ĐIỀUTRỊLỢITIỂUỞ BỆNHNHÂNCOPD– LỢITIỂUQUAI
BẤTLỢI

HIỆUQUẢ
• Hiệu quả hạ áp hạn chế
• Thường sử dụng ở bnsuy tim hoặc bn
có CrCl <30mL/ph/1,73m2

• Thường gây hạ kalimáu (nhiều hơn
thiazides)
• Có thể gây kiềm chuyển hố,và tăng
thán ở bnCOPD
• Có thể tăng nguy cơ nhập viện,AECOPD
và tử vong (bằng chứng thấp)

ThậntrọngsửdụnglợitiểuquaiđểđiềutrịTHAởbnCOPD
Finks SW, Rumbak MJ, Self TH. Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2020


CHẸNKÊNHCANXIỞ BỆNHNHÂNCOPD
• Chẹn kênh Canxi nhóm DHP(nifedipine,nicardipine)đối kháng cocơ trơn phế

quản,có thể tăng cường hiệu quả của đồng vận beta‐2(nhất là ở bnhen,thiếu
bằng chứng ở bnCOPD).
• Khơng liên quan đến tăng nguy cơ AECOPDhaygiảm CNhơ hấp.
• Hiệu quả hạ áp và cải thiện kết cục ở bnTHAđã được chứng minh quanhiều
nghiên cứu.

ƯutiênsửdụngđểđiềutrịTHAởBNCOPD

Steven E.W, Norman M.K (2016), “Treatment of hypertension in asthma and COPD


LỢIÍCHUCMC,ARBởBNCOPD
COPD/
nguy cơ cao

COPD/nguy cơ cao (bao gồm
dùng steroid)

Nhập viện vì COPD

Nhập viện vì COPD

Nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim cấp

Tử vong

Tử vong

NMCThoặc tử vong

NMCThoặc tử vong

Mancini et al. J Am Coll Card 2006;47:2554


LỢIÍCHUCMC,ARBởBNCOPD
COPD/
nguy cơ thấp

COPD/nguy cơ thấp (bao gồm
dùng steroid)

Nhập viện vì COPD

Nhập viện vì COPD

Nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim cấp

Tử vong

Tử vong

NMCThoặc tử vong

NMCThoặc tử vong

Mancini et al. J Am Coll Card 2006;47:2554


ỨCCHẾHỆTHỐNGRENIN– ANGIOTENSINTRONGCOPD
CÁCBẤTLỢICĨTHỂĐỐIMẶT
• Ức chế ACE có thể gây ho khan (5-20%) [1]
• Ức chế ACE có thể làm xấu hơn tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí [1]
• ARBs khá an tồn ở bn COPD [1]
• Trong 1 NC quan sát, ARBs liên quan đến tỷ lệ viêm phổi, viêm phổi nặng và tử vong
thấp hơn so với ACE-i ở bn COPD [2]
=>Đối với bn COPDcó chỉ định sử dụng thuốc ức chế hệ RAS,ARBsưu tiên hơn
sovới ACE‐i
1.Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? Klaus F. Rabe, John R. Hurst, Samy Suissa - European Respiratory Review 2018; 2. Lai CC, Wang YH, Wang CY, et al. Comparative effects of angiotensin-converting
enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on the risk of pneumonia and severe exacerbations in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018


Thời gian bán hủy trong huyết tương dài nhất

Thời gian bán huỷ trong huyết tương (giờ)

>20 giờ
20

Thời gian bán phân ly thụ thể
(phút)

Tính chất dược động học của Telmisartan so với các ARB khác
Kết gắn thụ thể AT1cao nhất

Losartan

Valsartan

Candesartan

Olmesartan

Thể tích phân bố rộng nhất
(xun thấu mơ cao)

500

Thể tích phân bố (Lít)

500

Telmisartan

Losartan

AzilValsartan sartan

Candesartan

Olmesartan

Irbesartan

Eprosartan

Telmisartan

Cande- Eprosartan sartan

EU Summaries of Product Characteristics accessed Dec. 2016 ; Kakuta et al. Int J
Clin Pharmacol Res. 2005;25:41–46.

AzilValsartan sartan

OlmeLoIrbe- Telmisartan sartan sartan sartan


Hiệu quả hạ huyết áp của các ARBs

Các thuốc điều trị đều giảm HATThu so với giả dược (p<0.001) 

Kết quả phân tích gộp (Meta-analyis) từ 5 nghiên cứu đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp
suốt 24 giờ
Neutel J et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2003 Jan‐Feb;5(1):58‐63.


Telmisartan là ARB được chấp thuận chỉ định
phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp

Telmisartan
Candesartan
Valsartan
Olmesartan

Azilsartan
Eprosartan
Irbesartan
Losartan










Bệnh thận do
tăng huyết áp và
đái tháo đường
týp 2

Phịng ngừa tim mạch

Giảm đột quỵ do
tăng huyết áp có
phì đại thất trái

Đái tháo đường
có tổn thương
cơ quan đích

Bệnh mạch vành

Đột quỵ

Bệnh động mạch
ngoại biên









Suy tim hoặc
RLCN thất
trái









Product information according to EMA (www.ema.europa.eu) or eMC (www.medicines.org.uk) for locally registered products.
This presentation is for scientific purpose only. Please consult the approved local prescribing information before product use.



Sự kết hợp giữa 2 thuốc có nhiều chứng cứ
Telmisartan1
•Hiệu quả hạ áp chứng
minh qua 6 TNLS chính có
đối chứng

Amlodipine2
TELMI
AMLO

•Tác dụng kéo dài 24 giờ
chứng minh qua nghiên
cứu có theo dõi HA liên tục
•Hiệu quả hạ áp và lợi ích
bảo vệ TM, vượt ngoài tác
dụng hạ áp được chứng
minh trên lâm sàng

1.MICARDIS prescribing information. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 2011
2.NORVASC prescribing information. Pfizer Inc; 2011.

•Hiệu quả hạ áp chứng
minh qua 15 TNLS ngẫu
nhiên mù đơi
•Hiệu quả hạ áp được
chứng minh trên lâm sàng
ở bệnh nhân THA g/đoạn
1 và 2

•Tác dụng kéo dài 24 giờ


LONGẠIKHISỬDỤNGCHẸNTHỤTHỂBETAỞBNCOPD

•

Trước đây, bn COPD có bệnh tim mạch tránh sử dụng chẹn β do lo ngại tác dụng phụ cothắt phế quản
bởi hiệu ứng chẹn thụ thể β2.

 Cản trở tối ưu điều trị chẹn thụ thể β ở bn COPD có bệnh tim mạch, đặc biệt là suy tim.
•

Thực tế các thuốc chẹn chọn lọc thụ thể β1ít có hiệu ứng cothắt phế quản tương đối an toàn ở bn
COPD.

Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? Klaus F. Rabe, John R. Hurst, Samy Suissa - European Respiratory Review 2018


HIỆUQUẢVÀANTỒNCỦACHẸNBETAỞBNCOPDCĨBỆNHTIMMẠCH

• Chẹn β ở bn COPD có bệnh tim mạch khơng những an tồn mà cịn làm giảm tử vong do mọi nguyên
nhân và tử vong nội viện;
• Chẹn β chọn lọc tim thậm chí có thể làm giảm đợt cấp COPD;
• Chẹn β khơng ảnh hưởng đến tác động của thuốc giãn phế quản, làm giảm hiệu ứng tăng tần số tim của
thuốc giãn phế quản.

Associationofβ‐blockerusewithsurvivalandpulmonaryfunctioninpatientswithchronicobstructivepulmonaryandcardiovasculardisease:asystematicreviewand
meta‐analysis Yan-Li Yang et al - EuropeanHeartJournal2020