Điều trị cường giáp

1.
2.
3.
4.

ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP
Nhớ được lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng cường giáp, bướu giáp thai
kỳ, cơn bão giáp.
Thực hiện điều trị nội khoa1 số nguyên nhân cường giáp.
Nhớ được các chỉ định điều trị ngoại khoa và iod phóng xạ.
Thực hiện điều trị được bướu giáp thai kỳ, cơn bão giáp.

1. ĐẠI CƯƠNG :
Cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và giải
phóng nhiều hormone lưu hành trong máu gây ra tổn thương các cơ quan do tác
động quá mức của hormon giáp
Nhiễm độc giáp là thuật ngữ đễ chỉ những biểu hiện lâm sàng do có nhiều
hormone giáp lưu hành trong máu.
Trạng thái lâm sàng của cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, cơ
chế bệnh sinh và mức độ bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng chung là tình trạng nhiễm độc
giáp.
Dựa vào cơ chế bệnh sinh có thể xếp loại cường giáp thành 2 nhóm chính:
cường giáp do tăng kích thích và cường giáp tự chủ.
2. CHẨN ĐỐN:
2.1. Lâm Sàng:
2.1.1. Hội chứng nhiễm độc giáp.
- Rối loạn điều hòa nhiệt: da nóng ẩm, cảm giác sợ nóng, thích khí hậu lạnh.
-Rối loạn chuyển hoá: uống nhiều, tiểu nhiều, khát nước, thay đổi cân nặng
gầy sút nhanh mặc dù ăn nhiều.
- Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực, mệt khó thở khi gắng sức, đau ngực.
Tim nhanh thường xuyên >100l/p, nhịp nhanh xoang hay rung nhĩ thường gặp.

Tiếng tim mạnh, huyết áp có thể tăng. Bệnh kéo dài có thể bị suy tim.
- Tăng nhu động ruột gây tiêu chảy.
- Thần kinh cơ:
+ Bồn chồn, dễ cáu gắt xúc động,.
+ Run ở đầu ngón tay đều, tần số cao, biên độ thấp.
+ Có thể đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ.
+ Cơ bắp: teo cơ chủ yếu là cơ lớn như quanh vai, cơ tứ chi.
+ Liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp thường gặp ở bệnh Basedow
nặng.Liệt sẽ hết khi có tác dụng của thuốc kháng giáp.
2.1.2.Tồn thương mắt: đa số có biểu hiện co cơ mi trên, mắt long lanh, chói mắt,
chảy nước mắt, cộm ở mắt, đặc biệt có lồi mắt trong bệnh Basedow.
Một số biểu hiện hiếm gặp khác như phù niêm trước xương chày, bạch biến
ở da, viêm quanh khớp vai.
2.1.3. Bướu giáp.
1


Bướu giáp to ở các mức độ khác nhau tuỳ nguyên nhân: Bệnh Basedow
bướu thường nhỏ, mềm. Bướu giáp đa nhân sờ có nhiều nhân mật độ chắc.
2.2. Cận lâm sàng:
- Chức năng tuyến giáp:
+ FT4 ↑, FT3 ↑, TSH↓.
+ Có khi FT4 và FT3 cịn trong giới hạn bình thường nhưng TSH↓, hoặc chỉ
có FT3↑, hay cả FT4, FT3, TSH đều tăng.
- Siêu âm xác định kích thước, thể tích của tuyến giáp, thể loại của bướu
giáp như to lan toả hay có một hoặc nhiều nhân. Doppler màu có thể thấy tăng
lượng máu tưới mơ giáp.
- Xạ hình tuyến giáp: tùy theo nguyên nhân có thể thấy tăng xạ đi kèm với
giảm xạ, tuyến giáp lan tỏa hay có một hoặc nhiều nhân, có thể thấy mơ giáp lạc
chỗ.

- Chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI hốc mắt: sẽ xác định được biểu hiện phì đại
của các cơ vận nhãn khi có lồi mắt.
- Định lượng nồng độ các tự kháng thể:
+ TR.Ab: là quan trọng ở người Basedow (+) trong 80- 90% trường hợp.
+ TPO.Ab có thể (+) nhưng khơng có giá trị chẩn đốn bệnh Basedow, có
giá trị trong chẩn đốn viêm giáp Hashimoto.
3. ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ THEO NGUN NHÂN
Cường giáp có hai tình trạng cấp tính cần phải điều trị tích cực, sau đó tùy
theo ngun nhân mà có phương pháp điều trị thích hợp cho từng nguyên nhân.
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản là nội khoa, phẫu thuật và điều trị bằng
phóng xạ.
Mục tiêu và nguyên tắc điều trị:
- Đưa người bệnh về tình trạng bình giáp.
- Lựa chọn phương pháp thích hợp với từng người bệnh.
3.1. Basedow.
3.1.1. Điều trị nội khoa.
3.1.1.1. Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH): là chọn lựa đầu tiên cho hầu hết
bệnh nhân trẻ với tuyến giáp nhỏ và cường giáp vừa, liều điều trị khác nhau tuỳ
theo từng giai đoạn.
* Giai đoạn tấn công:
- PTU 200 – 400mg/ ngày, chia 3 lần/8h trong 4-8 tuần.
- Thiamazole: 20-40 mg, chia 2 lần/ngày trong 4-8 tuần.
- Carbimazol Liều tấn công 30 – 60mg/ chia 2 lần/ngày trong 6 – 8
tuần.
* Tiêu chuẩn bình giáp:
- Hết các triệu chứng nhiễm đơc giáp.
- Nhịp tim bình thường.
2

- Tăng cân hoặc cân nặng trở lại như trước.
- Nồng độ T3, T4 (FT4 ) trở lại bình thường, TSH vẫn ở mức thấp kéo dài vài
tháng
* Giai đoạn duy trì: trung bình 18 – 24 tháng.
Giai đoạn này liều thuốc giảm dần mỗi 1 – 2 tháng dựa vào sự cải thiện của
các triệu chứng.
- PTU giảm liều dần 50-100mg/tháng tùy theo đáp ứng và duy trì liều 25 –
50mg/ ngày đến 18 – 24 tháng, hoặc
- Thiamazole giảm liều 5-10mg/tháng và duy trì 2,5 – 5mg/ ngày đến 18 –
24 tháng, hoặc
- Carbimazole giảm liều 5 – 10mg dần 5-10mg/ tháng và duy trì 5mg/ ngày
đến 18 – 24 tháng.
Liều tấn cơng và duy trì cao hay thấp tuỳ thuộc vào độ nặng nhẹ của bệnh và
đáp ứng của từng người bệnh, tuỳ thuộc vào độ lớn của bướu giáp.
Đa số bệnh nhân có đáp ứng sau 12-24 tháng điều trị, không tái phát sau khi
ngưng thuốc 1 năm, chỉ một số ít bệnh nhân phải dùng lâu dài thậm chí 10 năm.
Tác dụng khơng mong muốn của kháng giáp tổng hợp.
- Sau khi uống thuốc 7 -10 ngày có thể sốt nhẹ, mẫn đỏ ngồi da, đau khớp,
chỉ cần giảm liều hoặc uống thuốc kháng histamin, nếu có dị ứng nặng, ngưng
thuốc.
- Giảm bạch cầu: Thuốc có thể gây giảm bạch cầu hạt, xảy ra trong 3 tháng
đầu.
- Viêm gan hoặc tắc mật có thể xảy ra (hiếm gặp hơn), Nếu có tắc mật xảy ra
nên thay bằng liệu pháp iod, dung dịch lugol tạm thời.
* Chống chỉ định kháng giáp tổng hợp: Bướu tuyến giáp lạc chổ. Suy gan, giảm
bạch cầu hạt.
* Theo dõi:
Trong 1 -2 tuần đầu hẹn tái khám xét nghiệm lại chức năng gan, công thức
máu để theo dõi tác dụng phụ của thuốc, nếu men gan tăng hơn 3 lần, bilirubin
tăng hơn 3 lần thì nên ngưng thuốc và chuyển sang biên pháp điều trị khác.

3.1.1.2. Các chế phẫm có iod (Lugol).
Dung dịch iod 2%: 20 – 40 giọt chia 2 lần/ngày (1ml chứa 50,6mg iod).
Thuốc có tác dụng mạnh nhất sau 5 – 15 ngày, sau đó tác dụng giảm dần.
Chỉ định dùng iod: Basedow mức độ nhẹ. Phối hợp điều trị cơn cường giáp
cấp. Chuẩn bị phẫu thuật bướu giáp 2 tuần trước mỗ và 1 tuần sau mỗ. Người có
bệnh lý ở gan. Có bệnh tim kèm theo.
3.1.1.3. Ức chế β giao cảm.
Thuốc có tác dụng ức chế hoạt động thần kinh giao cảm, ức chế quá trình
chuyển ngược từ T4 thành T3 ở ngoại biên, giảm 1 phần tác dụng của hormon giáp
3


quá mức ở tổ chức chủ yếu trên tim mạch. Thuốc được sử dụng rộng rãi nhất là
Propanolol.
Propanolol: liều 20 – 80mg/ngày.
Thuốc được dùng trong giai đoạn tấn công. Ngưng dùng khi nhịp tim
khoảng  70 ck/p. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc.
3.1.2. Iod phóng xạ:
Chỉ định: chỉ định ở người lớn, tái phát với điều trị nội khoa, biến chứng sau
điều trị nội khoa, Basedow có lồi mắt nặng, tái phát sau điều trị phẫu thuật.
- CCĐ: phụ nữ có thai, trẻ em, bệnh nhân đang quá nặng.
- Liều: từ 80-200 µCi/gam mơ tuyến giáp / % Iod phóng xạ 24h.
Đối với người lớn tuổi có bệnh lý tim mạch, cường giáp nặng, tuyến giáp
lớn(>100g) thì nên điều trị bằng kháng giáp tổng hợp, dùng Thiamazole và ngưng
5-7 ngày trước khi dùng Iod phóng xạ, sau khi bình giáp sẽ dùng Iod phóng xạ.
Theo dõi: suy giáp sau dùng Iod phóng xạ là biến chứng hay gặp (khoảng
80% bệnh nhân). Suy giáp thường xảy ra sau 6-12 tháng và lúc này có thể biết
được bệnh có tái phát hay không.
Theo dõi FT4 và TSH mỗi 6-8 tuần, nếu có suy giáp thì dùng Thyroxin 50200 µg/ngày.
3.1.3. Phẫu thuật:

Được chỉ định khi tuyến giáp to, dị ứng hoặc khơng dung nạp KGTH, từ
chối dùng Iod phóng xạ, phụ nữ có thai cường giáp nặng có dị ứng KGTH.
Bệnh nhân được dùng KGTH đến khi bình giáp (khoảng 6 tuần), 2 tuần
trước khi mổ dùng thêm SSKI 5 giọt 2 lần/ngày.
3.2. U độc tuyến giáp:
- Dùng Iod phóng xạ 20-30 mCi.
- Phẫu thuật khi nhân giáp to ≥ 20mm hoặc gây chèn ép khó thở.
- Thuốc kháng giáp tổng hợp dùng trước để bình giáp sau đó dùng Iod phóng
xạ hoặc phẫu thuật.
3.3. Bướu giáp đa nhân cường giáp (bướu giáp đa nhân độc):
- Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp ổn định trước sau đó dùng Iod phóng xạ,
hoặc phẫu thuật.
- Phẫu thuật là biện pháp cơ bản được chỉ định nếu có kèm với nhân lạnh
nguy cơ hố ác tính và được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
3.4. Viêm giáp bán cấp và viêm giáp im lặng:
Có thể gây cường giáp từ vừa đến nặng, dùng KGTH và hoặc Prednison điều
trị thích hợp cho từng trường hợp và từng giai đoạn.

4. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP TRONG THAI KÌ.
4.1. Đại cương.
4


Sản phụ cường giáp tăng nguy cơ sẩy thai tự phát, suy tim, bão giáp, sinh
non, tiền sản giật, tăng tỷ lệ bệnh và tử vong chu sinh.
Nguyên nhân thường nhất của cường giáp thai kỳ là bệnh Basedow, các
nguyên nhân khác bao gồm: bướu giáp nhân độc, viêm giáp.
Nguyên nhân khác của cường giáp liên quan đến thai kỳ cường giáp tạm thời
trong thai kỳ, do nồng độ hCG tăng cao, cường giáp tạm thời trên thai kỳ không
gây kết cục xấu tạm thời trên thai.

4.2. Chẩn đoán
Triệu chứng cường giáp trong thai kỳ dễ nhầm lẫn với triệu chứng mang
thai. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cường giáp bao gồm: nóng nảy, bứt rứt, sợ
nóng, hồi hộp, bướu giáp to, không tăng cân hoặc sụt cân, lồi mắt.
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp giúp chẩn đoán xác định: FT 3, FT4 tăng,
TSH giảm.
4.3. Điều trị:
3.1. Mục tiêu điều trị:
Đưa bệnh nhấn về trạng thái bình giáp sẽ giúp cải thiện kết cục của thai.
Lưu ý: chống chỉ định điều trị bằng iod phóng xạ, khơng dùng iod trong quá
trình điều trị gây suy giáp ở trẻ sơ sinh.
3.2. Điều trị:
- Kháng giáp tổng hợp 3 tháng đầu nên dùng PTU vì thuốc ít qua nhau thai,
trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối nên sử dụng thiamazol vì an tồn ít độc trên
gan.
- Liều khởi đầu ở phụ nữ có thai thường ≤ 300mg/ ngày. sau đó duy trì liều
tối thiểu 50 – 150mg/ ngày để nồng độ T4 huyết tương ở mức giới hạn trên bình
thường. Cẩn thận không dùng quá liều để tránh gây suy giáp cho mẹ và thai.
- Thai nhi cần được theo dõi sát trong quá trình sử dụng thuốc kháng giáp.
Trong thời gian cho con bú thì có thể dùng PTU vì thuốc qua sữa mẹ khơng đáng
kể

5. ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP
5.1. Lâm sàng:
Là triệu chứng lâm sàng cường giáp chung, nhưng biểu hiện nặng hơn. Sau
đây là bảng tính điểm của Wartofsky, dựa trên đó đánh giá khả năng bị cơn bão
giáp trạng.
Triệu chứng
Rối loạn điều hòa nhiệt độ
o 37,2 – 37,7 OC

o 37,8 – 38,2 OC
o 38,3 – 38,8 OC
5

Điểm
5
10
15


o 38,9 – 39,4 OC
20
O
o 39,5 – 39,9 C
25
O
o ≥ 40 C
30
Ảnh hưởng thần kinh trung ương
o Khơng có
0
o Kích động nhẹ
10
o Nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ
20
o Kinh giật hay hơn mê
30
Rối loạm tiêu hóa
o Khơng có
0

o Tiêu chảy, nôn, buồn nôn, đau bụng
10
o Vàng da không tìm được nguyên nhân
20
Rối loạn tim mạch
 Tim đập nhanh
o 90-109 l/p
5
o 110 – 119 l/p
10
o 120 – 129 l/p
15
o 130 – 139 l/p
20
o ≥ 140 l/p
25
 Suy tim:
o
Khơng có
0
o
Nhẹ (phù)
5
o
Trung bình (ran nổ ở đáy phổi)
10
o
Nặng (phù phổi)
15


Rung Nhĩ
o
Khơng có
0
o
Có
10
Bệnh sử có yếu tố thuận lợi (mổ, nhiễm trùng,
khác):
o
Khơng có
0
o
Có
10
Khi khơng thể phân biệt là triệu chứng của bệnh đi kèm hoặc của cơn bão
giáp trạng, sẽ cho điểm cao nhất thuận lợi cho cơn bão giáp.
Kết quả: dựa trên điểm toàn bộ, khả năng bị cơn bão giáp như sau:
- Dưới 25 điểm: có ít khả năng bị cơ bão giáp
- Từ 25 – 44 điểm: nhiều khả năng là cơ bão giáp
6


- Trên 45 điểm rất nhiều khả năng là cơn bão giáp
5. 2. Cận lâm sàng:
FT4↑↑, T3↑↑, TSH↓↓.
Chức năng gan cũng thường bị rối loạn: bilirubin huyết thanh tăng, thời gian
prothrombin kéo dài, AST, ALT tăng.
Có thể tăng calci huyết, tăng đường huyết. Hạ đường huyết là dấu hiệu xấu,
có thể xảy ra do giảm dự trữ glycogen ở gan, do tăng sử dụng glucose ở mô ngoại

vi, do giảm tân sinh đường vì suy gan.
Cortisol máu gia tăng như trong các trường hợp stress khác. Tuy nhiên có
thể kết hợp với bệnh tự miễn khác là suy tuyến thượng thận, nếu thấy tăng kali
máu, hạ natri máu, tăng calci máu thì phải nghĩ có suy tuyến thượng đi kèm.
5.3. Điều trị:
5.3.1.Thuốc kháng giáp: giảm tổng hợp hormon giáp.
- PTU 300-400mg liều đầu, sau đó 200mg/4h trong 24h, sau đó 300600mg/ngày trong 3-6 tuần cho đến khi kiểm soát được tình trạng cường giáp,
hoặc
- Thyrozole( Methimazole) 30-40mg liều đầu, sau đó 20-30mg/8h trong 24h
đầu, sau đó 30-60mg/ngày cho đến khi kiểm soát được cường giáp, hoặc
- Carbimazole ( Neo- Mercazole) 60-80mg/ngày.
5.1.2. Các chế phẩm iod.
- Lugol 5% 5-10 giọt /4h, hoặc
- SSKI (Saturated Solution of Potassium Iodine) 5-10 giọt/6h.
5.1.3. Các thuốc chẹn β giao cảm
- Propranolol 1-2mg TMC 5-10 phút, tổng liều 10mg hay uống Propranolol
40-80mg/6h, hoặc
- Nếu có CCĐ ức chế beta thì có thể dùng Diltiazem hay Verapamil.
5.1.4. Corticoides: giảm chuyển T4---> T3 ở ngoại vi:
- Hydrocortison hemisuccinat: 50-100mg/6-8h TM
Hoặc uống Prednison 40-60mg/ngày, hoặc uống Dexamethason 2mg/6h.
5.1.5. Các điều trị phụ trợ:
Bù nước-điện giải hợp lý, dinh dưỡng qua sonde
Thở Oxy
Hạ sốt bằng lau mát, dùng Acetaminophen, nằm phịng lạnh.
Dùng an thần Phenobarbital nếu cần.
Nếu có suy tim thì dùng thêm lợi tiểu, Digoxin, dãn mạch.
Điều trị các yếu tố thúc đẩy như chấn thương, phẩu thuật, nhiễm trùng...
Sau khi phối hợp PTU, Hydrocortisol (hoặc Dexamethason), Iod thì nồng độ
T3 thường trở về bình thường sau 24-48h, sau khi lâm sàng ổn định có thể giảm

dần corticoide và Iod, PTU dùng tiếp tục cho đến khi chuyển hóa về gần bình
thường. Cơn bão giáp trạng có thể kéo dài 1-8 ngày, trung bình 3 ngày.
7


Nếu điều trị kinh điển không đem lại kết quả thì có thể lọc máu để lấy bớt
hormone giáp.
Tuy điều trị đầy đủ và kịp thời nhưng tỉ lệ tử vong cịn cao khoảng 20-30%
do thường có bệnh lý phối hợp nặng đi kèm. khơng điều trị thì tử vong 100%.

8