PGS LE TIEN DUNG COPD kèm BỆNH TIM MẠCH BI

COPD KÈM BỆNH TIM MẠCH
Thế nào là điều trị tối ưu ? 

PGS TS. BS LÊ TIẾN DŨNG
BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM


Tỷ lệ COPD phân bổ ở các quốc gia khác nhau
Tồn cầu, có 251 triệu ca COPD thống kê 2016, với tỷ lệ 12% trên dân số >40 tuổi
COPD gây 3.2 triệu ca tử vong mỗi năm (khoảng 5% tử vong toàn cầu mỗi năm)

BPTNMT: 10% ‐ 95% chẩn đoán
dưới mức, và 5% ‐ 60% chẩn đoán
quá mức trên phương diện toàn
cầu

Ho T, Cusack RP, Chaudhary N, et al. Underand over‐diagnosis of COPD: a global perspective. Breathe 2019; 15: 24–35.
/>
Theo WHO,
tại Việt Nam,
COPD
chiếm 4.2%
BN nam và
1.9% BN nữ
> 40 tuổi.


Tỷ lệ tử vong sau nhập viện do COPD
- Tỷ lệ đợt cấp COPD: 0,85 – 3,00 đợt/ bn/ năm
- Số ngày trung bình của một đợt cấp : 12-14 /bn/ năm

- 60% - 70% bệnh nhân có 1 đợt cấp trong vòng 2 – 4 năm
45%

39%

40%
32%

35%
30%
23%

Tử suất

25%
20%

16%

15%
10%

9%

11%

5%

5%
0%

30 ngày

60 ngày

90 ngày

180 ngày

1 năm

2 năm

3 năm

Thời gian sau nhập viện
3
Kim S, et al. COPD. 2006;3:75‐81. 


SỰ RA ĐỜI CỦA NHIỀU NGHIÊN CỨU MỚI
và cập nhật lại GOLD 2017
TONADO 1+2

TRIBUTE

OTEMTO 1+2

DYNAGITO

IMPACT

LAMA+
LABA+ICS

LABA/LAMA

ENERGITO
PHYSACTO

Sử dụng ICS 
thích hợp *

GOLD
2017‐2018
INVOGIRATE
INSPIRE


Mục tiêu điều trị COPD theo GOLD

Điều trị COPD
Giảm

Giảm

Triệu chứng

Nguy cơ

Định nghĩa

Giảm triệu
Cải thiện khả
năng vận động

Định nghĩa

chứng
Cải thiện tình
trạng sức khỏe

Ngăn ngừa và điều trị

cơn kịch phát
Ngăn ngừa bệnh
tiến triển

Giảm tử suất


Khởi đầu điều trị COPD theo GOLD 2021
 Phân loại ABCD chỉ dùng khi khởi đầu điều trị COPD
Nhóm D

Nhóm C
≥ 2 ĐKP hoặc
≥ 1 ĐKP nhập viện

LAMA

LAMA hoặc

LAMA + LABA* hoặc
ICS + LABA**
*CAT >20

** Eo ≥ 300 TB/µL

Nhóm A
0 hoặc 1 ĐKP
(0 ĐKP nhập viện)

Thuốc giãn phế quản

mMRC 0-1 hoặc CAT < 10

Nhóm B

LABA hoặc LAMA

mMRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

Lưu đồ giai đoạn điều trị “NỐI TIẾP” được quản lý dựa trên triệu chứng và nguy cơ đợt kịch phát.
những khuyến nghị này KHÔNG phụ thuộc vào phân nhóm bệnh nhân giai đoạn khởi trị.

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Viêm hệ thống trong COPD và bệnh đồng mắc
COPD
CẤU TẠO CƠ THỂ

BỆNH TIM MẠCH

VIÊM
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LỖNG XƯƠNG

RỐI LOẠN TIÊU HĨA

GOLD 2020; Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347‐360.  Agusti A. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:522‐525.


Viêm hệ thống COPD và bệnh tim mạch
Viêm hệ thống
Cấp tính

Mạn tính

TNF‐α
C‐reactive Protein

Xơ vữa động mạch
tiến triển

Rối loạn cơ chế 
tự động

IL‐6

GM‐CSF

Fibrinogen

Neutrophils

Đông máu

Viêm

Loạn nhịp

GM‐CSF = granulocyte‐macrophage colony stimulating factor
IL = interleukin                  TNF = tumor necrosis factor

Rennard SI. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:94‐100. Permission requested.


Các bệnh tim mạch thường đồng mắc với COPD

Roversi S, Fabbri ML, Sin D, Agusti A. ERJ. 2016; published ahead of print.


Tỉ lệ nhập viện của bệnh nhân COPD

Hospital Discharges per 100 Patients

Mapel DW, et al. Arch Internal Med. 2000;160:2653‐2658.


Tử vong do bệnh đồng mắc

ở bệnh nhân COPD
IHD = ischaemic heart disease
CHF = congestive heart failure
RF = respiratory failure
PVD = pulmonary vascular disease
TM = thoracic malignancy

Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United
States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005‐2011, Copyright © 2005.


Bệnh nhân COPD chết vì nguyên nhân gì?
Normal

Restricted

GOLD 2

GOLD 3/4
0%

20%

40%

COPD

ASCVD

60%

Lung Cancer

80%

100%

Other

Mannino D.M., et al. Respiratory Medicine 2006; 100:115


Điều trị COPD kèm bệnh tim mạch


Vai trị β2‐agonist trong điều trị COPD kèm suy tim

Kaplan−Meier survival curve adjusted for all covariates showing no mortality associa on of β2‐agonist use 
compared with no β2‐agonist use (HR 1.043, 95% confidence interval 0.771–1.412, P= 0.783).

Khơng có bằng chứng trực tiếp nào cho thấy COPD cần phải được điều
trị khác đi khi có kèm suy tim.
Bermingham M, O’Callaghan E, Dawkins I, Miwa S, Samsudin S, McDonald K, Ledwidge M. Eur. J. Heart Fail. 2011; 13: 885–891.



16


Điều trị đau thắt ngực ổn định
• Khi cần Dãn phế quản tác dụng dài, nên bắt đầu bằng LAMA ( tiotropium)

• Phối hợp với ICS và LABA nếu LAMA đơn độc khơng hiệu quả
• Theophyllin là thuốc hàng 3 và không được sử dụng ở bệnh nhân hẹp mạch vành
có ý nghĩa trừ khi tất cả các thuốc dãn phế quản không hiệu quả hay chống chỉ
định

17


Điều trị bệnh mạch vành
• Có thể dùng chẹn beta: bisoprolol, metoprolol, nebivolol
• Thuốc ức chế kênh calcium: lực chọn thay thế hay dùng phối hợp
• Ivabradine nếu:
• Có CCĐ của chẹn bete hay chưa đủ hiệu quả
• Nhịp xoang và tần số tim > 70 lần/phút

18


Rung nhĩ ở bệnh nhân COPD
• Điều trị quan trọng nhất là điều trị bệnh phổi hiện có, điều chỉnh
thiếu oxy máu và rối loạn thăng bằng kiềm toan
• Kiểm sốt tần số thường thành cơng và an tồn với ức chế canxi và có thể với
Amiodaron. Digoxin có thể dùng kết hợp với úc chế canxi, đặc biệt khi có chức
năng thất trái giảm
• Thận trọng dùng chẹn beta chọn lọc
• ở BN kháng trị, đốt điện nút AV hay tạo nhịp thất có thể cần thiết để kiểm sốt đáp
ứng thất

19

Vai trị β2‐agonist trong điều trị COPD
kèm bệnh rung nhĩ
• Bệnh nhân COPD kèm rung nhĩ nên được điều trị như thông thường.
• Giãn phế quản có khả năng gây loạn nhịp, tuy nhiên các chứng cứ cho rằng dữ
liệu về tính an tồn nói chung là chấp nhận được khi sử dụng đồng vận beta 2 tác
dụng kéo dài (LABA), kháng cholinergic (và corticosteroid hít).
• Tuy nhiên, cần lưu ý khi sử dụng đồng vận beta 2 tác dụng ngắn (SABA) và
theophylline, những chất này có thể khởi phát loạn nhịp và làm cho việc kiểm
soát đáp ứng tâm thất trở nên khó khăn hơn.

20
GOLD 2020 ; ; Roversi S, Fabbri ML, Sin D, Agusti A. ERJ. 2016; published ahead of print.


Tăng huyết áp

GOLD 2020

21


Tăng huyết áp

GOLD 2020

22


Kết luận

• Bệnh nhân COPD thường lớn tuổi và bị viêm hệ thống lâu dài dẫn đến tỉ lệ mắc đồng
mắc bệnh tim mạch cao.

• Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và nguyên nhân thứ hai gây tử
vong (sau ung thư phổi) trên bệnh nhân COPD.

• COPD kèm bệnh tim mạch có thể điều trị thường quy theo GOLD.
Cần lưu ý sử dụng β‐blocker chọn lọc cho bệnh nhân COPD kèm bệnh tim mạch;
Cũng như sử dụng đồng vận β2 và theophyllin ở bệnh nhân COPD kèm bệnh tim mạch


CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI