Khám bệnh nhân mắc bệnh về máu (1)

KHÁM BỆNH NHÂN MẮC BỆNH VỀ MÁU
MỤC TIÊU:
1. Nêu được các nội dung cần thăm khám ở bệnh nhân mắc bệnh về máu.
2. Nêu được ý nghĩa và giá trị bình thường của một số cận lâm sàng ở bệnh nhân
mắc bệnh về máu.
NỘI DUNG:
1. Lâm sàng:
1. 1 Hỏi bệnh:
1. 1. 1 Triệu chứng cơ năng:
 Thiếu máu: Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, khó thở, mệt. . .
 Nhiễm trùng: Sốt, môi khô, mệt mỏi. . .
 Xuất huyết: chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, đái máu, ỉa
máu. . .
1. 1. 2 Nghề nghiệp:
 Nghề nông: nhất là những nghề thường xuyên tiếp xúc với đất hoặc phân tươi→
dễ mắc bệnh thiếu máu do giun móc.
 Nghề tiếp xúc với hóa chất, phóng xạ: Dễ mắc bệnh suy tủy, Leucemie. . .
1. 1. 3 Các thuốc đã dùng:
 Chloramphenicol, sulfamide: Suy tủy
 Aldomet, Penicilline: Tan máu
 Sulfamide, Methotrexate: Giảm bạch cầu.
1. 1. 4 Tiền sử:
 Bản thân:
 Tiền sử chảy máu tự nhiên (chảy máu cam, chảy máu răng lợi) hoặc chảy máu
lâu cầm, hoặc tụ máu sau sang chấn nhỏ (va chạm nhẹ, tiêm chích, nhổ răng).
 Phụ nữ: Rong kinh, rong huyết mỗi kỳ kinh hoặc khi sinh đẻ.
 Gia đình: Một số bệnh có tính chất gia đình như Leucemie, Hemophillie. . .
1. 2 Khám thực thể:
1. 2. 1 Toàn thân:
 Tổng trạng: Hay gặp tổng trạng gầy trong các bệnh lý mãn tính hay ác tính.
 Da niêm: Da niêm nhợt nhạt trong thiếu máu, xanh vàng trong tan máu huyết tán,

xạm đen trong bệnh máu có ứ sắt. . .
 Phù: Thiếu máu do suy dinh dưỡng, nguyên nhân thận hoặc thiếu máu có biến
chứng suy tim. . .
 Xuất huyết: Xuất huyết do nguyên nhân thành mạch, tiểu cầu hoặc huyết tương →
cần mơ tả tính chất xuất huyết.
 Hạch ngoại vi: Hạch to do nhiều nguyên nhân→ cần mơ tả tính chất hạch to.


 Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: Mạch nhanh trong thiếu máu, nhiễm trùng. . .
- HA: Huyết áp tụt trong chảy máu cấp, tan máu cấp. . .
- Nhiệt độ: Nhiệt độ tăng trong nhiễm trùng, bệnh hệ thống. .
- Nhịp thở: Nhịp thở tăng trong thiếu máu. . .
 Dấu hiệu khác:
- Móng tay khum, mất bóng: Thiếu máu mãn.
- Lơng tóc khơ, dễ gãy và dễ rụng: Thiếu máu mãn hoặc đang điều trị hóa chất
ung thư. . .
- Ngứa, ban đỏ, rối loạn sắc tố, các u và hạt nổi dưới da.
1. 2. 2 Bộ phận:
 Thăm khám các cơ quan tạo máu hoặc gần giống cơ quan tạo máu:
- Thăm khám gan.
- Thăm khám lách (hạch).
- Thăm khám Amiđan.
 Thăm khám các bệnh nguyên nhân gây ra thiếu máu: Ví dụ.
- Bệnh siêu vi.
- Bệnh hệ thống.
- Bệnh ung thư nơi khác di căn tủy xương.
 Thăm khám các cơ quan tổ chức mà có thể là biến chứng của bệnh máu:
- Tim: Suy tim do thiếu máu.
- Thận: Suy thận do thiếu máu cấp hoạc tan máu cấp.

- Thần kinh, khớp: Xuất huyết do bệnh máu.
2 Cận lâm sàng: Đóng vai trị quan trọng, nhiều khi mang tính chất quyết định vì nó
mang tính chất khách quan hơn và khảo sát được sự thay đổi và những tổn thương
của tế bào máu và cơ quan tạo máu mà trên lâm sàng khó hoặc khơng phát hiện
được.
2. 1 Máu ngoại biên:
2. 1. 1 Công thức máu:
 Dịng hồng cầu:
 Số lượng hồng cầu:
- Bình thường: 3.800.000 - 4.500.000/mm3.
- Tăng: Sơ sinh, mất huyết tương, sau cắt lách, bệnh Vaquez, tăng hồng cầu
nguyên phát (tâm phế mãn, bệnh tim mạch, ngộ độc CO. . . )
- Giảm: Người già, phụ nữ có thai, thiếu máu. . .
 Hematocrit: là tỉ lệ phần trăm của thể tích tế bào máu (chủ yếu là hồng cầu) so
với thể tích máu tồn phần.
- Bình thường: 38-45%.


- Tăng: Mất huyết tương hoặc thoát huyết tương ra khỏi thành mạch, bệnh đa
hồng cầu hoặc hồng cầu to.
- Giảm: Truyền dịch nhiều, thiếu máu. . .
 Hemoglobin: Là thành phần cơ bản của hồng cầu →ngày nay chẩn đốn thiếu
máu dựa duy nhất vào Hemoglobin (khơng cịn dựa vào hồng cầu và hematocrit
nữa).
- Bình thường: 12-18 g%.
- Tăng: Đa hồng cầu nguyên phát hoặc thứ phát.
- Giảm: Thiếu máu.
 Thể tích trung bình hồng cầu (MCV): Đánh giá hồng cầu to, nhỏ hoặc đẳng bào.
- Bình thường: 80-100 Fl.
- Tăng (>100 Fl): Hồng cầu to.

- Giảm (< 80 Fl): Hồng cầu nhỏ.
 Lượng Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH): Đánh giá hồng cầu nhược sắc
hay đẳng sắc.
- Bình thường: 27-32 pg.
- Tăng hoặc bình thường: Hồng cầu đẳng sắc.
- Giảm: Hồng cầu nhược sắc.
 Nồng độ Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC): Đánh giá hồng cầu nhược
sắc hay đẳng sắc.
- Bình thường: 32-36 g%.
- Tăng hoặc bình thường: Hồng cầu đẳng sắc.
- Giảm: Hồng cầu nhược sắc.
 Dòng bạch cầu:
 Số lượng bạch cầu:
- Bình thường: 4. 000-9. 000/mm3.
- Tăng:
+ Sinh lý: Sau ăn, sau vận động, có thai.
+ Bệnh lý: Nhiễm trùng, ung thư loét hóa, Leucemie, Vaquez, Hodgkin, mất máu
nhiều, Urê máu tăng, điều trị Corticoides. . .
- Giảm:
+ Sốt rét, thương hàn, nhiễm virus (cúm, sởi, thủy đậu. . . ).
+ Suy tủy, giảm sản hoặc cường lách.
+ Thiếu máu do nhiễm độc Asen.
 Thành phần bạch cầu: Thay đổi từng thành phần của bạch cầu:
• Bạch cầu đa nhân trung tính: Neutrophil (N)
- Bình thường: 55-75% (3. 000-6000/mm3)
- Tăng:


+ Sau ăn, gắng sức, mang thai.
+ Nhiễm trùng cấp hoặc đợt cấp của nhiễm trùng mãn (Lao, ung thư), bệnh viêm

(thấp khớp cấp, VKDT), chấn thương, dị ứng, NMCT cấp, xuất huyết cấp, tăng
Urê máu, hôn mê gan. . .
- Giảm: Sốt rét, thương hàn, lao, suy tủy, ngộ độc hóa chất, shock, phản vệ, nhiễm
trùng tối cấp hoặc nhiễm virus giai đoạn toàn phát, cường lách, ung thư
(Leucemie, Hodgkin).
• Bạch cầu Lym pho: Lymphocyte (L)
- Bình thường: 20-40% (1. 000-3000/mm3)
- Tăng: Nhiễm trùng mãn, Leucemie dòng Lympho, nhiễm Virus (sởi, ho gà),
viêm gan siêu vi, thời kỳ lui bệnh của một số bệnh nhiễm trùng cấp.
- Giảm: Nhiễm khuẩn cấp, shock, Leucemie, Hodgkin, bệnh Collagen, sau điều trị
xạ trị hoặc thuốc chống ung thư.
• Bạch cầu đa nhân ái toan: Eosophil (E):
- Bình thường: 2-6% (50-300/mm3)
- Tăng: Nhiễm ký sinh trùng, dị ứng, Leucemie, Hodgkin, bệnh Collagen, sau cắt
lách hoặc xạ trị, ngộ độc (benzol, muối đồng)
- Giảm: Nhiễm trùng cấp, hội chứng Cushing, shock, thấp khớp cấp, điều trị
Corticoides.
• Bạch cầu đa nhân ái kiềm: Basephil (B)
- Bình thường: 0-2%
- Tăng: Thiếu máu tan máu, Leucemie kinh dòng hạt, Vaquez, ngộ độc Anilin.
- Giảm: Suy tủy, dị ứng.
• Bạch cầu đơn nhân Mono: Monocyte (M)
- Bình thường: 0-1% (0-20/mm3)
- Tăng: Bệnh virus (cúm, quai bị, viêm gan siêu vi. . . ), sốt rét, viêm đại tràng có
loét, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, chứng mất bạch cầu hạt do
nhiễm độc-dị ứng, Osler, Amoeba, thời kỳ lui bệnh của nhiễm trùng cấp, bệnh ác
tính (ung thư đường tiêu hóa, Hodgkin, u tủy, Leucemie dịng lympho).
 Dịng tiểu cầu:
 Số lượng tiểu cầu:
- Bình thường: 150. 000-350. 000/mm3.

- Tăng: Mất máu nặng và đột ngột, nhiễm trùng, cắt lách, thiếu máu nhược sắc,
Vaquez, Leucemie kinh, Hodgkin.
- Giảm: Giảm nguyên phát hay thứ phát, thiếu B12 và Folic, nhiễm trùng cấp,
DIC.
 Độ tập trung tiểu cầu: Tập trung tốt hay rời rạc.
2. 1. 2 Huyết đồ: Lấy máu đã ra khỏi tủy xương để khảo sát đặc điểm của các dòng tế


bào máu ngoại biên (chủ yếu là các tế bào máu đã trưởng thành).
 Khảo sát đặc điểm về số lượng và hình dáng màu sắc của từng dịng tế bào máu
(hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu).
 Hồng cầu lưới: Bình thường HCL= 0, 5-2% → Đánh giá tủy hồi phục hay không
hồi phục (thiếu máu trung ương hay ngoại biên).
2. 1. 3 Các xét nghiệm khác:
 Lacet, máu chảy (TS), máu đông (TC) hoặc các xét nghiệm đông cầm máu khác
(Thời gian Quick, Howell, Cephalin-Kaolin, Thrombin, co cục máu. . . ).
 Định lượng các yếu tố tạo máu (Sắt, B12, Folic, Protein).
 Định lượng các yếu tố đông máu (yếu tố I - XII).
 Điện di huyết sắc tố (chẩn đoán bệnh Thalassemie).
2. 2 Cận lâm sàng về cơ quan tạo máu:
2. 2. 1 Tủy xương:
 Tủy đồ: Chọc dò lấy máu trong tủy xương để khảo sát đặc điểm của các tế bào máu
trong tủy xương (chủ yếu là các tế bào máu chưa trưởng thành trong tủy xương)
 Vị trí chọc hút tủy xương:
- Người lớn: Xương ức (ngang với gian sườn 2 hoặc 3, ngay đường chính giữa)
hoặc gai chậu sau - trên (trên hay ngay trên vị trí)
- Trẻ em: Xương chày (khoảng 1/3 trên mặt trước - trong).
 Mục đích:
- Khảo sát số lượng tế bào tủy xương → Đánh giá tủy giàu hoặc nghèo tế bào.
- Hình thái các dịng tế bào, tỉ lệ các thành phần của một dòng hoặc tỉ lệ giữa các

dòng tế bào máu.
- Khảo sát sự xuất hiện của các tế bào bất thường → Gợi ý chẩn đốn các bệnh lý.
 Bình thường:
• Số lượng tế bào tủy: 30. 000 - 150. 000/mm3.
• Cơng thức tế bào tủy: Rất có giá trị trong chẩn đốn bệnh lý.
 Một cơng thức tủy xương được coi là bình thường, phải đạt được 4 yêu cầu sau:
- Giàu tế bào, nhất là tế bào có nhân.
- Có đầy đủ các thành phần tế bào: tế bào gốc, tế bào các dòng hồng cầu, dòng
bạch cầu hạt, dòng tiểu cầu. . .
- Cân đối theo tỉ lệ qui định.
- Loại tế bào trưởng thành nhiều hơn tế bào non (nguyên bào).
 Lavergne đề nghị công thức đơn giản, dễ nhớ và tiện áp dụng trên lâm sàng:
- Tế bào tủy xương
: 84%
+ Dòng bạch cầu hạt:
. Nguyên tủy bào
: 2%
. Tiền tủy bào
: 2%


. Tủy bào
: 16%
. Hậu tủy bào
: 16%
. Đa nhân
: 32%
+ Dòng hồng cầu (hồng cầu non)
: 16%
- Tế bào ngồi tủy xương

: 16%
. Dịng Lympho (Lymphocyte)
: 14%
. Dịng Mono (Monocyte)
: 2%
Tổng
: 100%
(Cơng thức trên là chìa khóa là con số 16. Vì cơng thức tủy xương chỉ có giá trị
bệnh lý khi có những thay đổi về tỉ lệ quan trọng nên trong thực tế thì cơng thức
này dễ nhớ).
 Ngoài ra cần xác định 2 tỉ số:
- Bạch cầu hạt / Hồng cầu non # 4 (tỉ số này tăng Leucemie dòng tủy cấp hoặc
kinh; giảm nhẹ trong thiếu máu có hồi phục và trong bệnh Vaquez; đảo ngược
trong bệnh tăng nguyên hồng cầu).
- Bạch cầu hạt / (Lymphocyt + Monocyt) # 4 (tỉ số này tăng nhiều trong Leucemie
dòng tủy cấp hoặc kinh; giảm nhiều trong Leucemie dịng Lympho hoặc Mono
cấp hoặc kinh).
• Khơng có tế bào lạ xuất hiện.
 Thay đổi: Công thức tủy xương chỉ có giá trị bệnh lý nếu có sự thay đổi thật rõ rệt
về và thật quan trọng.
• Tăng hồng cầu non (>40%):
- Bệnh thiếu máu kéo dài, nhất là thiếu máu tan máu và thiếu máu thể Biermer.
- Vaquez.
- Tăng sinh phản ứng: Hay gặp trong thiếu máu cấp do tăng sinh dịng hồng cầu (ở
trẻ em có thể tăng sinh cả dịng bạch cầu).
• Tăng bạch cầu:
- Tăng bạch cầu đa nhân: Tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong Leucemie kinh
dòng hạt, tăng bạch cầu đa nhân ái toan trong bệnh hen và dị ứng các loại; tăng
sinh cả hai loại trên trong bệnh Hodgkin. Tăng sinh dòng tủy mà khơng có kèm
theo sự bất thường về cấu trúc và nguyên sinh chất trong bệnh nhiễm trùng.

- Tăng các nguyên bào (nguyên tủy bào, nguyên bào Lympho, nguyên bào Mono):
Leucemie cấp → khoảng trống bạch cầu.
- Tăng tủy bào và hậu tủy bào: Leucemie kinh dòng tủy.
- Tăng Monocyte: Leucemie kinh dịng Mono.
• Tăng dịng mẫu tiểu cầu: Phản ứng của tủy khi thiếu tiểu cầu ngoại biên, Leucemie
kinh dịng tủy, chảy máu nhiều.
• Giảm hoặc mất hẳn các tế bào tủy xương:


- Giảm 1 hay vài dòng tế bào máu do tăng sinh bất thương một dòng bất thường của
một dòng khác lấn át. Ví dụ trong Leucemiekinh dịng tủy thì dòng bạch cầu hạt
tăng mạnh lấn át trong khi dòng lympho và mono giảm nhiều, dòng hồng cầu giảm
tương đối.
- Giảm nặng hoặc mất hẳn 1 hay cả 3 dòng do tủy xương sinh ra: suy tủy, xơ hóa
tủy.
• Xuất hiện bất thường các tế bào lạ: Dòng hồng cầu khổng lồ (thiếu máu Biermer)
hoặc các tế bào ung thư di căn tủy xương.
 Sinh thiết tủy: Lấy một mẫu tủy xương để khảo sát cấu trúc của tủy xương (khơng
khảo sát tính chất tế bào máu mà khảo sát cấu trúc cơ quan tạo ra tế bào máu) →
hay áp dụng trong chẩn đoán suy tủy.
2. 2. 2 Lách:
 Siêu âm lách.
 Nghiệm pháp co lách.
 Lách đồ: Ít thực hiện, chi làm khi các phương tiện xét nghiệm khác mà khơng tìm
được ngun nhân lách to (trước khi chọc cần phải làm kỹ các xét nghiệm đông cầm
máu để tránh biến chứng chảy máu sau chọc lách và chỉ được chọc vào những lách
to sờ thấy rõ ràng)
 Chất dịch hút ra dễ lẫn với máu trong các mạch máu nên công thức tế bào trong lách
đồ thường hay bị thay đổi nên nhiều tác giả đưa ra nhiều cơng thức khác nhau.
 Nói chung một lách đồ bình thường có thể có tới:

* 60% tế bào dịng Lympho (nguyên bào lympho, Lymphocyt và các nhuyên huyết
bào đã bắt đầu biệt hía sang dịng này).
* 30% tế bào dòng mono (monocyt, tổ chức bào).
* 10% tế bào dòng bạch cầu hạt.
 Có tác giả đề nghị cơng thức lách đồ đơn giản (có chìa khóa là con số 14) như sau:
Lymphocyt
: 56%
Monocyt
: 28%
Bạch cầu đa nhân trung tính
: 14%
Bạch cầu đa nhân ái toan
: 1%
Tương bào và nguyên hồng cầu : 1%
Tổng
: 100%
 Lách đồ bệnh lý: Chủ yếu khảo sát có hoặc khơng có các tình trạng sau:
* Di sản tế bào:
- Dòng hồng cầu: Vaquez
- Dòng bạch cầu hạt: Leucemie.
- Dòng Lympho: Leucemie kinh dòng Lympho.
* Xuất hiện các tế bào bất thường:


- Tế bào Sternberg: Hodgkin.
- Tế bào ung thư: Sarcoma lách.
* Xuất hiện một số vi khuẩn và ký sinh trùng.
- Vi khuẩn lao.
- Tạp khuẩn.
- KST sốt rét.

 Sinh thiết lách.
2. 2. 3 Hạch:
 Siêu âm hạch:
 Hạch đồ: Là một xét nghiệm đơn giản, nhanh gọn mà đưa lại kết quả khá chính xác,
nhất là các bệnh nhân có nhiều hạch ở các vị trí. Người ta thường làm hạch đồ hơn
sinh thiết hạch vì đơn giản, khơng gây đau đớn cho bẹnh nhân và có thể làm ở bệnh
phịng dễ dàng.
 Hạch đồ bình thường:
* Phiến rất giàu tế bào nhưng tỉ lệ hồng cầu rất thấp.
* Cơng thức tế bào: Tùy theo vị trí hạch mà tỉ lệ tế bào khác nhau. Nói chung bình
thường là:
- Tế bào dòng lympho rất nhiều (nguyên huyết bào bắt đầu biệt hóa sang dịng
này).
- Tế bào dịng tổ chức bào (nguyên tổ chức bào, tổ chức bào, tương bào, monocyt,
rất hiếm mastocyt).
- Hồng cầu (ít).
 Hạch đồ bệnh lý:
* Xuất hiện nhiều loại tế bào bất thường:
- Bạch cầu bị phá hủy lẫn mủ: Nhiễm khuẩn.
- Bạch cầu non: Leucemie tủy.
- Tế bào ung thư: Ung thư di căn.
- Tế bào Sternberg: Hodgkin.
* Rối loạn nhiều về công thức tế bào: Tăng sản dòng lympho trong Leucemie dòng
lympho, u lympho ác tính khơng Hodgkin. . .
 Sinh thiết hạch: Đánh giá cấu trúc hạch và các tế bào trong hạch → Chỉ sinh thiết
hạch khi cần biết rõ cấu trúc của hạch và trong trường hợp bị xơ hóa, nghèo tế bào.
TÀI LI ỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Thị Minh An (2003), Máu và cơ quan tạo máu, Nội cơ sở, tập II, Trường
Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học.
2. Phạm Tử Dương-Nguyễn Thế Khánh (2003), Máu, Xét nghiệm sử dụng trong

lâm ssàng, Nhà xuất bản Y học.