NGHIÊN cứu kết QUẢ đặt STENT ĐƯỜNG mật

BỘ GIÁO DỤC VA ĐAO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


ĐỖ QUANG ÚT

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT
QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU
TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG
THƯ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


ĐỖ QUANG ÚT

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT
QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU
TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG
THƯ
Chuyên ngành: Nội Tiêu hoá
Mã số: 62.72.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Thịnh
2. GS.TS. Nguyễn Khánh Trạch

HÀ NỘI – 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả và số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

Đỗ Quang Út


LỜI CẢM
ƠN
Tơi hồn thành luận án này với nỗ lực của bản thân cùng rất nhiều sự giúp
đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân thân thiết. Nhân dịp này tôi xin trân
trọng cảm ơn:
Bệnh viện TƯQĐ 108, Viện nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108: Đảng ủy,
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng đào tạo và Nghiên cứu khoa
học, Bộ môn - Khoa Nội Tiêu hóa cùng các Thầy Cơ; các anh, chị, em đồng
nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hồn thành luận án.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí: Đảng ủy, Ban Giám đốc,Trung
tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến, khoa Nội tiêu hóa cùng các bạn đồng nghiệp đã
giúp đỡ, chia sẻ cơng việc, tạo điều kiện để tơi có thể học tập, nghiên cứu.
Với tất cả lịng kính trọng, tơi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến:

GS.TS. Mai Hồng Bàng, người Thầy đã giúp tơi hình thành ý tưởng
nghiên cứu và tạo điều kiện giúp tôi học tập, nghiên cứu.
PGS.TS. Vũ Văn Khiên, người Thầy đã hết lòng tận tình chỉ bảo, giúp đỡ,
động viên tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu.
TS. Dương Minh Thắng, TS. Nguyễn Lâm Tùng, PGS.TS. Nguyễn Cảnh
Bình, TS. Thái Dỗn Kỳ, TS. Trịnh Xn Hùng đã ln quan tâm giúp đỡ, đóng
góp những ý kiến q báu cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Tiến Thịnh, người Thầy ln hết lịng tận tình vì học trò,
đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức và phương
pháp luận quý báu trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận
án.
GS.TS. Nguyễn Khánh Trạch, người Thầy cùng hướng dẫn, đã trực tiếp
chỉ bảo, dìu dắt, động viên tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận án.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong các Hội đồng chấm luận án
đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thiện luận án.
Tơi vơ cùng biết ơn Cha, mẹ, vợ con cùng những người thân trong gia đình đã
hết lịng chia sẻ, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu.
Tơi cũng xin được tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân đã tham gia
nghiên cứu.
Đỗ Quang Út


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG QUAN................................................................................ 3
1.1. Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật...............................3
1.1.1. Các phân thùy gan................................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu đường mật...............................................................................4

1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật...........................................................................7
1.2. Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc mật
do ung thư..........................................................................................................9
1.2.1. Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp........................................9
1.2.2. Hậu quả của tắc mật do ung thư............................................................12
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán tắc mật do ung thư.......14
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................ 14
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................15
1.3.3. Phân loại tắc mật do ung thư theo vị trí tắc mật....................................21
1.3.4. Chẩn đốn xác định tắc mật do ung thư và phân chia giai đoạn ung thư
......................................................................................................................... 21
1.4. Các phương pháp điều trị tắc mật do ung thư.......................................... 22
1.4.1. Điều trị triệt căn.....................................................................................22
1.4.2. Dẫn lưu đường mật điều trị tắc mật do ung thư.................................... 22
1.4.3. Các phương pháp khác kết hợp điều trị tắc mật do ung thư..................26
1.5. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do
ung thư.............................................................................................................26
1.5.1. Lịch sử của stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng..............26
1.5.2. Các loại stent đường mật.......................................................................27
1.5.3. Chỉ định, chống chỉ định của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng điều trị tắc mật do ung thư...........................................................31
1.5.4. Kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị
tắc mật do ung thư........................................................................................... 33


MỤC
1.5.5. Hiệu quả của đặt stent đường
mậtLỤC
qua nội soi mật tụy ngược dòng điều
trị tắc mật do ung thư.......................................................................................34

1.5.6. Các tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng trong điều trị tắc mật do ung thư................................................. 36
1.5.7. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị tắc
mật do ung thư ở nước ta.................................................................................40
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............42
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................43
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................44
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................44
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.........................................................................44
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................. 45
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu......................................................................... 57
2.2.5. Xử lý số liệu.......................................................................................... 64
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................64
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 67
3.1 Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc
mật do ung thư trước khi đặt stent.................................................................. 67
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................ 67
3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng........................................................... 68
3.1.3. Nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng....................................................71
3.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng.................73
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật................................................................................73
3.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng 76


MỤC
3.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt

stentLỤC
đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng 90
Chương 4 BÀN LUẬN.................................................................................. 94
4.1. Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc
mật do ung thư trước khi đặt stent.................................................................. 94
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................ 94
4.1.2. Mốt số xét nghiệm cận lâm sàng........................................................... 97
4.1.3. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật......................................... 101
4.1.4. Giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng....................................................................................................102
4.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều
trị tắc mật do ung thư.................................................................................... 103
4.2.1. Kết quả về kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
....................................................................................................................... 103
4.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng 114
4.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dịng 125
KẾT LUẬN..................................................................................................132
KIẾN NGHỊ.................................................................................................134
DANH MỤC NHỮNG CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.................................................................. 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

AFP

Alpha-Fetoprotein

2.

ALT

Alanin Amino transferase

3.

AST

Aspartate Amino transferase

4.

BANC

Bệnh án nghiên cứu

5.

BC

Bạch cầu

6.

BN

Bệnh nhân

7.

CA 19.9

Carcinoma Antigen 19.9

8.

CEA

Carcinoma Embryonic Antigen

9.

CHT

Cộng hưởng từ

10.

CLVT

Cắt lớp vi tính

11.

CS

Cộng sự

12.

ĐM

Đường mật

13.

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

14.

Fr

French (đơn vị đo, có giá trị bằng 1/3mm)

15.

GGT

Gamma Glutamyl Transferase

16.

Hb

Hemoglobin

17.

MBH

Mơ bệnh học

18.

NSMTND

Nội soi mật tụy ngược dòng

19.

PT

Prothrombin Time hoặc tỷ lệ Prothrombin

20.

SA

Siêu âm

21.

SANS

Siêu âm nội soi

22.

Stent KL

Stent kim loại tự giãn nở

23.

TC

Tiểu cầu

24.

TBH

Tế bào học


25.

TMDUT

Tắc mật do ung thư

26.

UTĐM

Ung thư đường mật

27.

VĐM

Viêm đường mật


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các thành phần chính của dịch mật.......................................................... 8
Bảng 3.1. Tuổi và giới........................................................................................... 67
Bảng 3.2. Tiền sử can thiệp gan và ĐM trước đặt stent......................................... 67
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước khi đặt stent............................................... 68
Bảng 3.4. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước đặt stent.................68
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước khi đặt stent................................69
Bảng 3.6. Kích thước khối u gây tắc mật trên CLVT và độ dài đoạn ĐM bị chít hẹp
khi chụp ĐM qua NSMTND................................................................................. 69
Bảng 3.7. Vị trí tắc mật.......................................................................................... 70
Bảng 3.8. Tổn thương gan và mạch máu của gan.................................................. 70
Bảng 3.9. Chẩn đốn mơ bệnh học, tế bào học...................................................... 71

Bảng 3.10. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật.......................................... 71
Bảng 3.11. Giai đoạn của các nguyên nhân ung thư gây tắc mật...........................72
Bảng 3.12. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND..................73
Bảng 3.13. Nguyên nhân thất bại về kỹ thuật........................................................ 73
Bảng 3.14. Đặc điểm kỹ thuật ở các trường hợp đặt stent thành công...................74
Bảng 3.15. Thời gian làm thủ thuật khi đặt stent lần1 và lần 2..............................74
Bảng 3.16. Đặc điểm của stent đã đặt lần 1........................................................... 75
Bảng 3.17. Đặc điểm stent được đặt khi tái can thiệp............................................ 75
Bảng 3.18. Can thiệp sau khi đặt stent ĐM qua NSMTND................................... 76
Bảng 3.19. Diễn biến lâm sàng trong tuần đầu tiên sau đặt stent lần 1.................76
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm 2-3 ngày sau đặt stent lần 1................................77
Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm trước mổ.............................................................. 78
Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng 1 tháng sau đặt stent lần 1................................79
Bảng 3.23. Điểm ECOG 1 tháng sau đặt stent lần 1.............................................. 79
Bảng 3.24. Kết quả các xét nghiệm 1 tháng sau khi đặt stent lần 1.......................80
Bảng 3.25. Nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent 1 tháng và khi thấp nhất sau
đặt stent lần 1 theo các ngưỡng giá trị................................................................... 80


Bảng 3.26. Các mức giảm của nồng độ bilirubin toàn phần so với trước đặt stent...81
Bảng 3.27. Hiệu quả dẫn lưu 1 tháng sau đặt stent lần 1 theo các phân nhóm.......82
Bảng 3.28. Thời gian thơng của stent lần 1............................................................ 82
Bảng 3.29. Tỷ lệ stent cịn thơng tại các thời điểm 3, 6, 9 và 12 tháng..................83
Bảng 3.30. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh sau tái can
thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND......................................................................... 84
Bảng 3.31. Các biện pháp điều trị ung thư kết hợp sau đặt stent ĐM....................85
Bảng 3.32. Tình hình tử vong ở nhóm điều trị giảm nhẹ....................................... 85
Bảng 3.33. Giai đoạn TNM trước khi tử vong ở ở nhóm điều trị giảm nhẹ...........85
Bảng 3.34. Tình trạng BN trước khi tử vong và nguyên nhân tử vong..................86
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ theo nguyên nhân ung thư.....................86

Bảng 3.36. Tỷ lệ BN còn sống sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng.............87
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các phân nhóm..............................88
Bảng 3.38. Tỷ lệ các biến chứng sớm ở BN đặt stent lần1 thành công..................90
Bảng 3.39. Tỷ lệ biến chứng VĐM sớm và một số yếu tố liên quan.....................91
Bảng 3.40. Các biến chứng muộn sau đặt stent qua NSMTND lần 1....................91
Bảng 3.41. Tỷ lệ mất chức năng dẫn lưu sau đặt lần 1 theo loại stent...................92
Bảng 3.42. Nguyên nhân stent lần 1 mất chức năng dẫn lưu.................................92
Bảng 3.43. VĐM muộn trước khi stent lần 1 mất chức năng theo vị trí tắc mật....92
Bảng 3.44. Các biến chứng sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND thành công
.................................................................................................................................93
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp............................... 96
Bảng 4.2. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước can thiệp...........97


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các phân thùy gan theo Couinaud........................................................... 3
Hình 1.2. Phân cấp đường mật trong gan. Nguồn: Ludwig J...................................4
Hình 1.3. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud......................... 5
Hình 1.4. Phân loại các kiểu phễu nhu và giới hạn của diện cắt Oddi.....................6
Hình 1.5. Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhu tá lớn trong vịng 5mm...........7
Hình 1.6. UTĐM vùng rốn gan Klatskin typ I (Bismuth – Corlette).....................16
Hình 1.7. Hẹp ĐM lành tính và hẹp do ung thư..................................................... 17
Hình 1.8. Chít hẹp đoạn cuối OMC do ung thư..................................................... 18
Hình 1.9. Phân loại UTĐM vùng rốn gan theo Bismuth và Corlette.....................21
Hình 1.10. Một số kiểu stent nhựa......................................................................... 27
Hình 1.11. Bộ đặt stent nhựa................................................................................. 27
Hình 1.12. Các loại stent KL. A. stent KL không bọc, B. stent KL có bọc một
phần, C. stent KL có bọc tồn bộ. Nguồn: Benedetto M..................................... 28
Hình 1.13. Mơ phỏng cấu tạo và hoạt động của bộ đặt và stent KL Wallflex...............28
Hình 1.14. Tắc stent nhựa...................................................................................... 30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND............................................... 72
Biểu đồ 3.2. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ so với trước khi
đặt stent................................................................................................................. 78
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ dấn lưu thành cơng về chức năng ở nhóm điều trị giảm nhẹ theo
nồng độ bilirubin toàn phần................................................................................... 81
Biểu đồ 3.4. Đường cong tỷ lệ stent cịn thơng của stent nhựa và stent KL sau đặt
stent lần 1 theo phương pháp Kapplan- Meier....................................................... 83
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ dẫn lưu thành công về chức năng sau tái can thiệp đặt stent ĐM
qua NSMTND khi nồng độ bilirubin toàn phần thấp nhất.....................................84
Biểu đồ 3.6. Đường cong sống thêm của nhóm đặt stent ĐM điều trị giảm nhẹ.....87
Biểu đồ 3.7. Đường cong sống thêm theo điểm ECOG......................................... 89
Biểu đồ 3.8. Đường cong sống thêm theo giai đoạn ung thư TNM.......................89
Biểu đồ 3.9. Đường cong sống thêm theo nguyên nhân ung thư gây tắc mật........89
Biểu đồ 3.10. Đường cong sống thêm theo nồng độ bilirubin thấp nhất sau đặt stent1
< 17,1 hoặc > 17,1 micromol/l.............................................................................. 90
Biểu đồ 3.11. VĐM khi tắc mật tái diễn do stent 1 bị mất chức năng dẫn lưu.......93


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp tắc đường mật do ung thư hay tắc mật do ung thư (TMDUT) là
tình trạng tắc mật cơ học do ung thư gây chít hẹp đường mật (ĐM). Vị trí tắc
nghẽn có thể ở ống mật chủ, ống gan chung đến ngã ba ĐM, ống gan phải và
ống gan trái.
TMDUT không hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, do nhiều loại
ung thư ở nhiều giai đoạn khác nhau gây ra. Tỷ lệ biến chứng tắc mật khi
được phát hiện ở một số nguyên nhân ung thư thường gặp là ung thư đường

mật (UTĐM) ngoài gan 90%-95% [1], [2]; ung thư đầu tụy và ung thư vùng
bóng Vater/tá tràng 70-90% [3], [4]; ung thư gan 2,2%-2,7% [5]. Ung thư tui
mật, tổn thương di căn gan, di căn hạch vùng rốn gan và đầu tụy của một số
ung thư khác cũng có thể gây tắc mật. Khi được phát hiện, phần lớn các
trường hợp TMDUT đã khơng cịn khả năng phẫu thuật triệt căn. Xử trí tình
trạng tắc mật đóng vai trị quan trọng trong điều trị TMDUT khi khơng cịn
khả năng phẫu thuật triệt căn và ở một tỷ lệ nhất định các trường hợp trước
phẫu thuật triệt căn. Trước khi có nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND),
TMDUT chủ yếu được điều trị bằng can thiệp qua da xuyên gan dẫn lưu ĐM
hoặc phẫu thuật nối mật ruột với tính chất xâm lấn, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ
tử vong cao.
Đặt stent ĐM qua NSMTND bắt đầu được áp dụng trên thế giới từ năm
1979 [6], đã khơng ngừng được nghiên cứu cải tiến, hồn thiện và chuẩn hóa.
Hiện nay đặt stent ĐM qua NSMTND được lựa chọn hàng đầu trong điều trị
TMDUT với ưu điểm là tính chất xâm lấn tối thiểu, tỷ lệ thành công về kỹ
thuật
> 90% [7], hiệu quả dẫn lưu tốt, tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong thấp, can
thiệp lại thuận lợi hơn khi stent bị mất chức năng dẫn lưu. Hơn nữa NSMTND
còn cho phép kết hợp triển khai các kỹ thuật khác để chẩn đoán và điều trị
TMDUT bao gồm: lấy bệnh phẩm làm tế bào học (TBH), mô bệnh học
(MBH); siêu âm và nội soi trong ĐM, dẫn lưu mật mũi; tiêu hủy khối u tại
chỗ bằng đốt


nhiệt sóng cao tần, quang đơng, xạ trị áp sát. Tuy nhiên đặt stent ĐM qua
NSMTND cũng bộc lộ những hạn chế về chỉ định, kỹ thuật thực hiện và một
số biến chứng muộn liên quan đến stent. Bên cạnh đó, phương pháp can thiệp
qua da xuyên gan hoặc phẫu thuật cũng có nhiều tiến bộ trong những năm gần
đây nên việc lựa chọn phương pháp điều trị TMDUT phù hợp với tình trạng
của BN, trong điều kiện trang bị và kinh nghiệm khác nhau ở các trung tâm

hiện vẫn mang tính thời sự.
Ở nước ta đặt stent ĐM qua NSMTND được Lê Quang Quốc Ánh áp
dụng từ năm 1992[8]. Các tác giả Võ Xuân Quang [9], Mai Thị Hội [10],
Kiều Văn Tuấn [11], Mai Hồng Bàng [12] đã nghiên cứu đặt stent ĐM qua
NSMTND điều trị TMDUT nhưng số lượng BN ít và chủ yếu là những kết
quả bước đầu. Chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học về TMUT hiện cịn
nhiều khó khăn do khó tiếp cận tổn thương lấy bệnh phẩm chẩn đoán và phần
lớn các trường hợp khi phát hiện bệnh đã khơng cịn khả năng phẫu thuật triệt
căn với tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm ngắn. Trong những năm gần
đây đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị TMDUT được áp dụng ngày càng
nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh cùng
với những tiến bộ đáng kể về chẩn đoán TMDUT, trang bị và kỹ thuật tốt hơn,
stent kim loại được sử dụng nhiều hơn nhưng lĩnh vực này ít được nghiên cứu
cập nhật. Vì vậy chung tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả đặt stent
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp
tắc đường mật do ung thư” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của
bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư.
2. Đánh giá kết quả, tai biến và biến chứng của đặt stent đường mật qua
nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị hẹp tắc đường mật do ung
thư.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật
1.1.1. Các phân thùy gan
Couinaud và Tôn Thất Tùng phân chia gan dựa trên cơ sở các phần gan
có cuống mạch chi phối (động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu
(tĩnh mạch gan, đường mật) riêng biệt.

Hình 1.1. Các phân thùy gan theo Couinaud.
Các phân thùy gan được phân chia bởi hệ mạch của của gan. R - nhánh
phải tĩnh mạch cửa; L - nhánh trái tĩnh mạch cửa; các nhánh không được đánh
dấu minh họa giải phẫu tĩnh mạch gan. Nguồn: Juza RM. [13]
Couinaud chia gan thành thùy gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi
rãnh chính, rãnh trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm các hạ phân thùy
5,6,7,8. Hạ phân thùy 5,8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Hạ phân thùy 6,7
hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các hạ phân thùy 2,3,4. Hạ phân thùy 2
là khu bên trái. Hạ phân thùy 3,4 hợp thành khu cạnh giữa trái. Năm 1998,
Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và
tĩnh mạch gan thành 2 phần: phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần
bên phải là phân thùy 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân
chia. Bình thường thể tích gan phải chiếm 55-60% trong đó phân thùy trước
(V, VIII) và phân thùy sau (VI. VII) tương ứng chiếm 35% và 30%; gan trái
(II, III, IV) chiếm 30 – 35%, thùy đuôi chiếm khoảng 10% [14]. Dựa vào
phân bố đường mật và thể tích của các phân thùy tương ứng có thể tính thể
tích gan được dẫn lưu khi tiến hành can thiệp dẫn lưu đường mật.


1.1.2. Giải phẫu đường mật
1.1.2.1. Đường mật trong gan
Dịch mật từ các tế bào gan đổ vào các mao quản mật ở giữa các tế bào
gan, đến các ống Hering rồi tiếp đến các vi quản mật tận trong tiểu thùy và
giữa các tiểu thùy. Từ đây mật tiếp tục chảy về qua các ống mật lớn dần, cuối
cùng đổ vào hai ống gan phải và gan trái [15]. Nghiên cứu của Ludwig J. [16]
cho biết ĐM từ rốn gan đến các nhánh ĐM giữa các tiểu thùy đã phân chia
khoảng 7-10 lần với tổng thể tích và tổng diện tích trong lịng của các nhánh
ĐM trong gan tương ứng là 16,6cm3 và 398cm2

Hình 1.2. Phân cấp đường mật trong gan. Nguồn: Ludwig J. [16]
Theo cách phân chia gan của Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy 4 cùng
với ống mật hạ phân thùy III và II đổ về ống gan trái. Ống mật hạ phân thùy V
và VIII đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT VI và VII đổ về ống
mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về
ống gan phải. Riêng thùy đuôi, đường mật dẫn về cả hai bên gan phải và gan
trái trong 80% các trường hợp, 15% các trường hợp chỉ dẫn lưu về gan trái và
5% chỉ dẫn lưu về gan phải [17].
1.1.2.2. Đường mật ngoài gan
Mật được dẫn ra khỏi gan bằng các ống gan phải và ống gan trái. Ống
gan phải dài khoảng 0,5cm; ống gan trái dài 1 - 1,5cm. Sau khi ra khỏi gan,
hai ống này hợp lại thành ống gan chung dài 2-4cm, đường kính 4-5mm, đi
xuống dưới và sang phải giữa hai lá của bờ tự do mạc nối nhỏ, khi đến gần bờ
trên tá tràng cùng với ống tui mật hợp thành ống mật chủ. Ống mật chủ dài
5-6cm,


đường kính 0,5-0,6cm, đi từ bờ trên tá tràng rồi tiếp tục chạy sau tụy trong
mạc nối nhỏ và cùng với ống tụy đổ vào đoạn 2 tá tràng ở nhu tá lớn. Trước
khi đổ vào nhu tá lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào bóng gan
tụy (bóng Vater) [15].
1.1.2.3. Một sơ biến đởi giải phẫu thường gặp của đường mật
Các biến thể chính của ĐM vùng rốn gan theo Couinaud [18] bao gồm
kiểu A: là thể điển hình chiếm 57%. Kiểu B: chiếm 12%, ống gan phải gần
như không hiện diện, hai nhánh đường mật phân thùy trước và sau của gan
phải cùng hợp lưu với đường mật gan trái ở một vị trí. Kiểu C: chiếm 20%,
dẫn lưu lạc chỗ của một nhánh ĐM phân thùy trước (16%) hoặc phân thùy sau
(4%) của gan phải vào ống gan chung. Kiểu D: chiếm 6%, dẫn lưu lạc chỗ của
một nhánh ĐM phân thùy trước (1%) hoặc sau (5%) của gan phải vào ống gan
trái. Kiểu E: chiếm 3%, không rõ ống gan phải và ống gan trái; các nhánh

đường mật phân thùy III, IV của gan trái hợp lưu với nhánh đường mật phân
thùy trước hoặc sau của gan phải rồi tiếp tục hợp lưu với nhánh còn lại và với
nhánh hạ phân thùy I, II của gan trái. Kiểu F: 2%, nhánh đường mật phân thùy
sau của gan phải đổ vào tui mật hoặc ống tui mật.

Hình 1.3. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud
(ra). Nhánh ĐM phân thùy trước gan phải; (rp). Nhánh ĐM phân thùy
sau gan phải; (lh). Ống gan trái; I, II, II, IV nhánh ĐM tương ứng với các hạ
phân thùy I, II, III, IV. Nguồn: Blumgart LH.[18]


Các biến thể giải phẫu của ĐM khiến cho việc ước đốn thể tích gan
được dẫn lưu khi đặt stent khó khăn hơn.
1.1.2.4. Giải phẫu vùng nhú tá lớn
Vị trí nhu tá lớn ở tá tràng: 90% ở DII, 5% ở DI và 5% ở DIII [19]. Nhu
ở cao - DI hoặc thấp - DIII đều gây những khó khăn nhất định khi thơng nhu.
Hình thể ngồi của nhu tá lớn có thể chia thành 4 kiểu như sau. Kiểu 0(A):
khơng thấy phễu nhu. Kiểu 1(B): phễu nhu nhìn thấy rất ít. Kiểu 2(C): phễu
nhu nổi trồi lên. Kiểu 3(D): Phễu nhu lớn bao phủ cả lỗ papilla. Đường kính
nhu tá lớn: thay đổi từ 1-7mm, trung bình là 3mm. Chiều dài của nhu thay đổi
3-8mm, trung bình là 4mm nhưng đơi khi rất dài. Hình thái nhu tá lớn giup
xác định đường đi của đoạn cuối của ĐM trong tá tràng để thông nhu và độ
rộng của diện cắt cơ Oddi.

Hình 1.4. Phân loại các kiểu phễu nhu và giới hạn của diện cắt Oddi.
Nguồn: Mel Wilcox C. [20] và Jean MC. [21].
Jean MC [21] chia liên quan của ống mật chủ và ống tụy chính ở vị trí
đổ vào tá tràng làm 3 kiểu. Kiểu I (có bóng Vater): chia thành kiểu Ia có kênh
chung dài > 10mm, kiểu Ib kênh chung ngắn hơn. Kiểu II: lỗ mật và tụy cùng
đổ vào một chỗ nhưng có vách ngăn, khơng có kênh chung (khơng có bóng

Vater thực sự). Kiểu III: lỗ mật tụy đổ vào ở hai vị trí tách biệt trong tá tràng.
Kênh chung của ĐM tụy chiếm 75-80% các trường hợp, chiền dài kênh chung
từ 1-20mm [19]. Các kiểu liên quan này cùng với những đặc điểm hình thể
ngồi của nhu có ý nghĩa quan trọng trong kỹ thuật thông nhu.


Các nhánh tận của động mạch nuôi ống mật chủ phân chia ngay từ trên
cao ở phần lớn các trường hợp (85%). Khoảng cách trung bình từ nhánh động
mạch ni chưa phân chia đến lỗ papilla trung bình là 36,5mm; tuy nhiên có
5% trường hợp cuống mạch nuối này đến tận cơ vòng Oddi mới phân chia
[22], kiểu phân chia muộn dễ gây biến chứng chảy máu nặng khi cắt mở cơ
Oddi.
Mirjalili SA. nghiên cứu các động mạch cấp máu trong bán kính 5mm
cho nhu tá lớn ở mẫu bệnh phẩm tá tụy. Các động mạch xuất phát từ 3 nguồn
là các nhánh động mạch nối, các nhánh trước và nhánh sau của các động
mạch tá tụy. Ở vị trí 10h và 11h của nhu tá lớn chỉ
có 10% và 11 % của tất cả các động mạch trên
vi phẫu tích và mơ bệnh học tương ứng, với
7/19 mẫu khơng có động mạch ở vùng này.
Kết quả cho thấy biến chứng chảy máu khi cắt
mở Oddi sẽ thấp nhất nếu diện cắt trong
khoảng 10-11h so với khuyến cáo hiện tại là
11h-1h.
Hình 1.5. Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhu tá lớn trong vịng 5mm.
Vị trí 12 giờ là vùng cao nhất được nhìn thấy bởi nhà nội soi từ bên
trong lòng tá tràng. Các nhánh động mạch < 0,5mm (các chấm nhỏ); 0,510,75mm (chấm to); 0,76-1,00mm (vòng rỗng); > 1,01mm (vòng tròn đỏ).
Nguồn: Mirjalili SA. [23]
1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật
1.1.3.1. Thành phần của dịch mật
Mật do các tế bào gan tiết ra, khoảng 500-1000ml/ngày. Thành phần

chính của dịch mật là nước, các axit mật, sắc tố mật (bilirubin), cholesterol, axit
béo, các chất điện giải và một số thành phần khác (Bảng 1.1). Bilirubin tự do
không tan trong nước, được kết hợp với albumin trong huyết tương, phức hợp
này kích thước lớn nên khơng qua được cầu thận, bilirubin tự do tiếp tục
được vận


chuyển đến gan và được chuyển hóa tiếp. Tại gan mỗi phân tử bilirubin tự do
kết hợp với 2 phân tử axit glucuronic tạo thành bilirubin liên hợp tan được
trong nước, bilirubin liên hợp được gan bài tiết vào dịch mật rồi xuống ruột.
Bảng 1.1. Các thành phần chính của dịch mật [24]
Thành phần

Mật ở gan

Mật trong túi mật

Nước

97,5 g/dl

92 g/dl

Muối mật

1,1 g/dl

6 g/dl

Bilirubin

0,04 g/dl

0,3 g/dl

Cholesterol

0,1 g/dl

0,3-0,9 g/dl

Axit béo

0,12 g/dl

0,3-1,2 g/dl

Lecithin

0,04 g/dl

0,3 g/dl

Na+

145 mEq/l

130 mEq/l

K+

5 mEq/l

12 mEq/l

Ca++
Cl-

5 mEq/l

23 mEq/l

100 mEq/l

25 mEq/l

HCO3-

28 mEq/l

10 mEq/l

1.1.3.2. Chu trình gan ruột của các axit mật và sắc tố mật [25]
Sau khi tham gia quá trình tiêu hóa và hấp thu, các axit mật được tái
hấp thu qua niêm mạc ruột vào máu tĩnh mạch trở về gan. Tế bào gan tái thu
nhận và tổng hợp thành các axit mật cần thiết rồi bài tiết vào dịch mật. Các
axit mật được tái hấp thu trở lại khoảng 80-90% trên toàn bộ chiều dài của
ruột non và trở về gan qua tĩnh mạch cửa tạo nên chu trình gan ruột của các
axit mật. Hàng ngày chu trình gan ruột lặp lại từ 6 -10 lần với khoảng 4 - 6g
axit mật tham gia và 0,6g axit mật được bài xuất vào đại tràng. Ở ruột

bilirubin tiếp tục được chuyển hóa dưới tác dụng của các vi khuẩn đường ruột
tạo thành mesobilirubin, urobilinogen, stercobilinogen. Một phần bilirubin
liên hợp, mesobilirubin,


urobilinogen được tái hấp thu vào máu trở lại gan và được tái sử dụng trong
chu trình gan ruột.
1.1.3.3. Vai trị sinh lý của dịch mật [24]
Dịch mật có vai trị quan trọng trong q trình tiêu hóa, hấp thu lipid và
các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K) thông qua các tác dụng nhũ hóa lipid, tạo
các micelle làm tăng diện tích tiếp xuc của lipid trong thức ăn tạo điều kiện
cho lipase tụy phân cắt, tăng cường hoạt tính và kích thích bài tiết lipase. Một
số tác dụng khác gồm: kích thích tái este hóa các chất béo trong tế bào niêm
mạc ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế sự phát triển của một số vi khuẩn
đường ruột, kích thích tụy bài tiết các enzyme tiêu hóa protid và lipid, kích
thích hấp thu glucid, protid và một số muối khống; tăng tưới máu ruột, giải
phóng một số hormon tiêu hóa, ảnh hưởng lên mức chuyển hóa của các tế bào
niêm mạc ruột, đào thải các chất qua chu trình gan ruột.
1.2. Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc
mật do ung thư
1.2.1. Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp
Tắc mật do ung thư (TMDUT) chủ yếu do sự xâm lấn tại chỗ, tại vùng
của tổ chức ung thư. Hiện chưa có số liệu dịch tễ riêng, nhưng TMDUT
khơng hiếm gặp. Lê Quang Quốc Ánh [26] gặp 608 trường hợp ung thư mật
tụy, hầu hết đều có tắc mật trong 5000 trường hợp làm NSMTND, chiếm
12,6%. Mai Thị Hội và Chu Nhật Minh gặp 49 trường hợp (6,4%) tắc mật cơ
học do ung thư mật tụy có chỉ định điều trị tạm thời trong tổng số 768 trường
hợp làm NSMTND tại BV Việt Đức giai đoạn 2001-2005 [10].
1.2.1.1. Ung thư đường mật
Ung thư đường mật (UTĐM) xuất phát từ các tế bào biểu mơ của ĐM

trong và ngồi gan. Trước đây UTĐM vùng rốn gan và UTĐM đoạn xa được
gộp thành một nhóm là UTĐM ngồi gan nhưng hiện nay được chia thành hai
nhóm riêng do sự khác nhau về đặc điểm sinh học của khối u và điều trị [1].
UTĐM


vùng rốn gan (u Klatskin) bao gồm các tổn thương từ ống gan phải, ống gan
trái, ngã ba ĐM và ống gan chung đến vị trí tiếp giáp với ống mật chủ ở chỗ
đổ vào của ống tui mật. UTĐM đoạn xa hay ung thư của ống mật chủ không
bao gồm bóng Vater và tui mật. Tỷ lệ UTĐM trong gan, UTĐM ngoài gan ở
Mỹ giai đoạn 1995 -2004 là 0,65 và 1,76 trường hợp trên 100.000 dân [27].
Tỷ lệ UTĐM cao nhất ở Đông nam Á với 0,1-71,3 trường hợp trên 100.000
dân [1]. Ở nước ta Trần Đình Thơ [28] tổng kết trong giai đoạn 2001-2005 tại
bệnh viện Việt Đức, có 354 trường hợp ung thư cây ĐM chiếm 5,79% bệnh lý
ngoại khoa gan mật, đứng thứ 2 sau sỏi mật. Trong đó phân bố các tỷ lệ
UTĐM trong gan, UTĐM ngồi gan, ung thư bóng Vater và ung thư tui mật
tương ứng là 13,8%; 56,5%, 26,8% và 2,8%.
Tắc mật gặp ở đa số các trường hợp UTĐM vùng rốn và UTĐM đoạn
thấp nhưng ít gặp ở UTĐM trong gan. UTĐM vùng rốn gan khi phát hiện có
90 % có biểu hiện vàng da tắc mật [1]. Theo Vũ Văn Khiên 40/42(95,2%)
trường hợp UTĐM ngồi gan có vàng da [2]; Hoàng Ngọc Hà, UTĐM vùng
rốn gan 98,15% các trường hợp có vàng da tắc mật [29].
1.2.1.2. Ung thư tụy
Theo báo cáo của Robert T và CS [30], ở Mỹ tỷ lệ mắc ung thư tụy trên
100.000 dân trong giai đoạn 1995-2004 là 11,6 trường hợp và có xu hướng
tăng với 45.220 trường hợp mới mắc năm 2013 [31]; ở Liên minh châu Âu tỷ
lệ này năm 2012 là 10,5 trường hợp. Tỷ lệ mắc ung thư tụy thay đổi nhiều ở
các nhóm chủng tộc và địa dư khác nhau [32].
Khi được phát hiện 80-90% các trường hợp ung thư tụy đã khơng cịn
khả năng phẫu thuật triệt căn, trong số BN có thể điều trị phẫu thuật tỷ lệ sống

thêm lâu dài chỉ đạt được ở 10-25% [3]. Ở Mỹ trong giai đoạn 2006 – 2012,
tỷ lệ sống thêm 5 năm của ung thư tụy với các giai đoạn khu tru, tiến triển tại
vùng, di căn xa và chung cho tất cả các giai đoạn tương ứng là 26%, 11%, 2%


và 7% [33]. Ở nước ta năm 2005-2006 có 586 trường hợp tử vong vì ung thư
tụy [34] nhưng chưa có thống kê về tỷ lệ mắc.
Trong ung thư tụy, khoảng 90 % là ung thư biểu mô tuyến, 70% u ở
vùng đầu tụy. Khi được phát hiện, 70 - 90% các trường hợp ung thư đầu tụy
và ung thư vùng quanh nhu đã có biến chứng tắc mật cơ học [3],[4].
1.2.1.3. Ung thư bóng Vater và vùng quanh nhú
Ung thư bóng Vater hoặc ung thư của ĐM hoặc đầu tụy vùng lân cận
thâm nhiễm vào bóng Vater đơi khi khó phân biệt. Ung thư bóng Vater chiếm
khoảng 0,5% trong ung thư đường tiêu hóa, tỷ lệ mắc ở người Mỹ da trắng và
người Mỹ da đen tương ứng là 0,48 và 0,40 trường hợp/100.000 dân trong
giai đoạn từ 1975-2005. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của các giai đoạn tại chỗ, tiến
triển tại vùng, di căn xa và giai đoạn chưa xác định tương ứng là 45%, 31%,
4% và 14% [35].
Ung thư bóng Vater và vùng quanh nhu thường gây tắc mật thấp, phần
lớn các trường hợp có thể phẫu thuật triệt căn, tiên lượng khả quan nhất trong
các nhóm BN TMDUT.
1.2.1.4. Ung thư túi mật
Ung thư tui mật đứng thứ 6 trong ung thư của hệ tiêu hóa, là ung thư
thường gặp nhất ở cây ĐM [36]. Trên thế giới tỷ lệ mới mắc thay đổi nhiều
theo chủng tộc và địa dư từ 4 - 20 trường hợp/100.000 dân. Ở Mỹ, Nhật Bản
và Ấn độ tỷ lệ này tương ứng là 1,5; 7,0 và 22,0 [37], liên minh Châu Âu là
3,0 [32]. Tại thời điểm được chẩn đoán, dưới 10% còn khả năng phẫu thuật
triệt căn, thời gian sống thêm trung bình khoảng 6 tháng, tỷ lệ sống thêm 5
năm khoảng 5% [36].
Ung thư tui mật giai đoạn muộn thường gặp xâm lấn gây tắc mật ở ống

gan chung, ống mật chủ.


1.2.1.5. Ung thư gan
Theo số liệu của Globocan 2012, trên phạm vi toàn cầu ung thư gan xếp
thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ với 554.000 và 228.000 trường hợp mới mắc trong
năm 2012. Vùng Đông Á và Đơng Nam Á trong đó có Việt Nam, tỷ lệ mắc/tỷ
lệ tử vong đều ở mức cao nhất với trung bình trên 12,7/12,7 ở nam và 6,4/6,3
trường hợp ở nữ trong 100.000 dân.
TMDUT gan ít gặp, thường ở giai đoạn muộn do xâm lấn, chèn ép vào
ĐM, tiên lượng rất xấu. Tỷ lệ ung thư gan có biến chứng tắc mật từ 1,6-9%,
đa số các trường hợp khơng cịn chỉ định phẫu thuật triệt căn [38],[5],[39].
TMDUT gan chủ yếu là tắc mật vùng rốn gan.
1.2.1.6. Các loại ung thư khác
Các loại ung thư khác gây tắc mật ít gặp. Ung thư dạ dày, ung thư đại
trực tràng khi phát triển xâm lấn tại vùng hoặc các tổn thương di căn hạch
cuống gan, di căn gan có thể gây tắc mật cao hoặc thấp. Hầu hết các trường
hợp này đều ở giai đoạn muộn, khơng cịn khả năng điều trị triệt căn.
1.2.2. Hậu quả của tắc mật do ung thư
Tắc mật làm tăng áp lực trong ĐM đồng thời dịch mật khơng được bài
xuất vào trong lịng ruột, các thành phần của dịch mật đi vào hệ tuần hoàn gây
ra những thay đổi tại chỗ ở ĐM, tổn thương và rối loạn chức năng của tế bào
gan, tiếp theo là những ảnh hưởng lan rộng mang tính hệ thống lên các hệ cơ
quan và toàn cơ thể [40].
Trên hệ gan mật, tăng áp lực trong ĐM gây giãn và tăng tính thấm của
ĐM và các vi quản mật, xâm nhập viêm và xơ hóa các lớp dưới biểu mơ của
ĐM. Tăng áp lực trong ĐM cũng gây cản trở hoạt động bài xuất mật của các
tế bào gan, khi áp lực ĐM trên 20 cm nước thì hoạt động bài xuất mật bị đình
trệ. Dịch mật trào ngược vào các xoang gan, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tăng
hoạt động viêm xơ hóa ở các khoảng cửa. Tắc mật làm giảm khả năng tổng

hợp albumin, các yếu tố đông máu và một số loại globulin miễn dịch đồng
thời hoạt