Bệnh án bệnh thận mạn giai đoạn cuối do thận đa nang biến chứng tăng huyết áp và thiếu máu

BỆNH ÁN
TRÌNH BỆNH


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1.
2.
3.
4.
5.

Họ và tên bệnh nhân
Tuổi
Giới
Dân tộc
Địa chỉ

6. Nghề nghiệp
7. Ngày vào viện
8. Ngày làm bệnh án

: C T H.
: 60
: Nữ
: Kinh
:

: Giáo viên về hưu
: 03/05/2018 (15 giờ 10 phút)
: 08/05/2018

II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: Phù toàn thân
2. Quá trình bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 10 ngày với
triệu chứng phù bắt đầu phù ở mặt, chân, phù nhanh,
phù trắng mềm ấn lõm, bệnh nhân có điều trị với
thuốc lợi tiểu Furosemide 1 viên không rõ liều do bác
sĩ tư cho thuốc sau 10 ngày giảm phù nhưng vẫn còn
phù chân, mặt, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, bụng
chướng, hay đau đầu chóng mặt, tiểu thường. Người
nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đi khám vào được
nhập viện tại khoa nội thận cơ xương khớp bệnh viện
TW.


*Ghi nhận lúc vào viện:

_Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
_Tiểu 1500ml/24h nước tiểu vàng trong.
_Phù 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, phù nhẹ mặt.
_Thận lớn 2 bên.
_Tim đều rõ.
_Phổi thông khí rõ, khơng nghe rale.
_Ăn uống kém.
_Bụng chướng gan lách không lớn.
_Dấu hiệu sinh tồn:
. Mạch: 90 lần/phút

. Cân nặng: 58kg
. Huyết áp: 150/90 mmHg . Chiều cao: 1.56m
. Tần số thở: 20 lần/phút
. Nhiệt độ: 37oC


*Các xét nghiệm chỉ định :

_Công thức máu
_Điện giải đồ
_Ure, Creatinine máu
_SGOT, SGPT, Biland lipid, Albumin máu, Protid
máu.
_10 TSNT
_Siêu âm bụng.


Chỉ số

Giá trị

Giới hạn

Đơn vị

RBC

3.0

4.0 – 10.0

T/L

HGB

77

120 – 165

G/L

HCT

23.4

34 – 51

%

MCV

82.6

85 – 95

fL

MCH

25.9

28 – 32

Pg

MCHC

302

320 – 360

g/l

RDW

15.6

11 - 16

%

Thay đổi


Chỉ số

Giá trị

Giới hạn

Đơn vị

WBC

11.1

4.0 – 10.0

G/L

NEU%

82.4

40 – 80

%

LYMPH%

6.9

2.0 – 7.5

%

MONO%

10.7

0.0 – 12.0

%

EOS%

0.0

0.0 – 7.0

%

BASO%

0.0

0.0 – 2.5

%

PLT

290

150 – 450

G/L

Thay đổi

*Sinh hóa máu:

_Định lượng Ure
_Định lượng Creatinine
_Cholesterol
_Triglyceride

55.83 mmol/l
1178 umol/l
6.68 mmol/l
2.23 mmol/l

*Chẩn đoán lúc vào viện :

Suy thận mạn giai đoạn cuối/ Thận đa
nang.


*Xử trí tại bệnh phịng :

_Amlodipin 5mg/ viên x 02 viên uống
chia 2 lần (8h,16h)
_Lasix 20mg x 02 ống TMC


*Diễn tiến tại bệnh phòng :
Ngày

Diễn tiến

Xét nghiệm

04/05

_HA: 170/100
mmHg
_Còn phù nhiều 2
chân.
_Trong và sau lọc
máu khơng xảy
ra biến chứng gì.
_ HA duy trì trong
quá trình lọc.
_Sau khi lọc HA
là 125/80 mmHg.

_Cầm máu tổng
qt bình thường.
_HIV(-),
HBsAg(-),
anti HCV (-).
_10 thơng số nước
tiểu: protein (++),
hồng cầu, bạch cầu,
glucose dạng vết.

Chỉ định và điều
trị
_Thêm Epotiv 4000

UI x 1 ống, tiêm dưới
da 8h sáng,
Hypravas 20mg x
viên uống 20h,
Kidmin 200ml chai
truyền tĩnh mạch 20
giọt/phút, tăng liều
Amlodipine 5mg lên
2 viên (8h,16h).
_Lọc máu tại khoa
lúc 3h chiều, dự trù 2
đơn vị hồng cầu
khối truyền trong


Ngày

Diễn tiến

05/05

_HA: 120/70 mmHg
_Sau khi lọc huyết
áp 110/70 mmHg,
chảy máu ở chân
catheter và được xử
trí khâu quanh chân
catheter, tẩm bơng
adrenanin đặt tại vết
chảy máu.

06/05

Xét nghiệm

_Siêu âm tim:
VG dày và giãn
4000UI
vừa, EF= 51%.
_Xquang phổi:
bình thường.

Chỉ định và
điều trị
_Lọc máu tại
khoa lúc
11h sáng.
_ Ngưng Epotiv
và Kidmin.

_Thêm 1 ống
Epotiv
tiêm dưới da
8h.


Ngày

Diễn tiến

07/05

_Lọc máu lúc
14h30, HA trước
lọc: 120/70 mmHg,
sau lọc 130/70
mmHg.

08/05

_Giảm phù, tổng
trạng tốt lên

Xét nghiệm

Chỉ định và
điều trị
_Ngưng
Epotiv

_Thêm 1 ống
Epotiv 4000UI
tiêm dưới da
8h.


III.TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

_Phát hiện thận đa nang 13 năm trước.
_Phát hiện tăng huyết áp 11 năm có điều trị thường xuyên với
Amlodipin ban đầu 1 viên 5mg sau tăng lên 2 viên 5mg. 5
tháng gần đây uống 3 viên 5mg có những đợt HA quá cao có
điều trị thêm Nifedipin 20mg được cho bởi bác sĩ tư.
_ Cách đây 10 năm vào viện vì đái máu tồn bãi do xuất huyết
nang thận và phát hiện suy thận .2 năm trở lại đây có tình trạng
tăng nồng độ creatinin máu.
_Tăng lipid máu 5 năm điều trị vs crestor 10mg [không thường
xuyên, điều trị khi tăng lipid máu, có những đợt ngưng thuốc
để điều trị bệnh thận]
_Điều trị với Epotiv 2 năm ban đầu 1 ống/1 tháng, 6 tháng gần
đây 2 ống / 1tháng.


_Có tiền sử ho khi điều trị với thuốc ức chế men chuyển.
_2 tháng gần đây có các mảng xuất huyết dưới da ở tay chân kèm
ngứa toàn thân.

2. Gia đình:

_Chưa phát hiện bệnh lý bất thường liên quan.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân:

_ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
_ Da niêm mạc nhạt.
_ Móng tay có khía, còn gai lưỡi.

_ Phù 2 chân, trắng, mềm, ấn lõm.
_ Godet (+)
_ Xuất huyết dưới da ở 2 tay 2 chân, có nhiều nốt xuất huyết
cũ.
_ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân:

_ Ngứa toàn thân.
_ Thay đổi cân nặng lúc vào viện từ 58kg xuống 50kg.
_ Dấu sinh tồn:
. Mạch: 85 lần/phút
. Huyết áp: 135/90 mmHg
. Nhip thở: 20 lần/phút
. Nhiệt độ: 37oC


2. Cơ quan:
a. Thận-tiết niệu-sinh dục:

_ Không tiểu buốt tiểu rát.
_ Đi tiểu màu vàng trong, lượng khoảng 1000ml/24h.
_ Sờ thấy 2 khối vùng thận lớn, kích thước : Thận trái:
15x10cm, Thận phải: 12x8cm, nhiều nang, mật độ chắc, di
chuyển, ấn vào khơng đau
_Chạm thận (+) 2 bên.

b. Tuần hồn:

_ Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống
ngực.
_ Mỏm tim đập ở gian sườn V trên đường trung đòn trái.
_ Mạch quay trùng nhịp tim.
_Tim đều, T1 T2 nghe rõ.
_Chưa nghe thổi.


2. Cơ quan:
c. Hơ hấp:

_ Khơng ho khơng khó thở khơng khạc đàm.
_ Phổi thơng khí rõ
_Chưa nghe rale.

d. Tiêu hóa:

_Khơng đau bụng, ăn uống tạm.

_Đại tiện thường, khơng buồn nôn, không nôn.
_Bụng mềm, ấn không đau.
_Gan lách không sờ thấy.
_Gõ trong vùng thấp.


2. Cơ quan:
e. Thần
_
Khơng đau đầu khơng chóng mặt.

kinh:
_ Khơng có dấu thần kinh khu trú.

f. Cơ xương khớp:

_ Khơng đau cơ, không cứng khớp.
_ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

g. Các cơ quan khác:

_ Chưa phát hiện bất thường liên quan.


VI/ CẬN LÂM SÀNG:
1. CÔNG THỨC MÁU: 3/5/2018
Chỉ số

Giá trị

Giới hạn

Đơn vị

RBC

3.0

4.0 – 10.0

T/L

HGB

77

120 – 165

G/L

HCT

23.4

34 – 51

%

MCV

82.6

85 – 95

fL

MCH

25.9

28 – 32

Pg

MCHC

302

320 – 360

g/l

RDW

15.6

11 - 16

%

Thay đổi