Thoái hóa khớp Thoái hóa khớp gối

THỐI HĨA KHỚP
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Khái niệm
Thối hố khớp là bệnh thoái hoá loạn dưỡng của khớp, biểu hiện sớm nhất ở sụn khớp sau đó có biến
đổi ở bề mặt khớp và hình thành các gai xương (osteophyte) cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp.
Viêm màng hoạt dịch mức độ nhẹ là biểu hiện thứ phát do những biến đổi thoái hoá của sụn khớp.
2. Dịch tễ học
Thoái hoá khớp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp, ở những người lớn tuổi, cả nam và nữ.
Khoảng > 50% số người trên 65 tuổi có hình ảnh X quang thoái hoá khớp cấp, ở những người trên 75
tuổi có hình ảnh X quang thối hố ít nhất ở một khớp nào đó.
Hầu hết các bệnh nhân thối hố khớp khơng có triệu chứng lâm sàng, chỉ có 5-15% số người bệnh có
triệu chứng lâm sàng khi đó được gọi là bệnh thối hố khớp.
- Nghề nghiệp có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh thoái hoá khớp, những cơng nhân khn vác, những thợ
mỏ có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn những người làm công việc nhẹ.
- Ở lứa tuổi 45-55 tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ngang nhau, nhưng sau tuổi 55 bệnh gặp ở phụ nữ với tỉ
lệ cao hơn so với nam.
II. NGUYÊN NHÂN - SINH BỆNH HỌC
1. Cấu trúc sụn bình thường
Thành phần chủ yếu của sụn bao gồm nước, proteoglycan, sợi collagen.
Proteoglycan chứa lõi protein và các chuỗi glycosaminoglycan ở bên cạnh và chủ yếu là chondroitin
sulfate và keratan sulfate.
Các thể proteoglycan kết nối với axit hyaluronic, các glycosaminoglycan khác và các protein liên kết
với cấu trúc này đảm bảo tính ổn định và bền vững của sụn.
Các sợi collagen cũng là những thành phần cấu trúc và chức năng quan trọng của sụn.
Các collagen chủ yếu ở sụn trong, sụn khớp là collagen typ II, ngồi ra cịn có collagen typ I, IX và XI.
2. Cơ chế bệnh sinh thoái hố khớp.
Nhiều thuyết giải thích sự thối hố sụn trong bệnh thoái hoá khớp.

1

Nhưng chủ yếu là thuyết cơ học khi có sự quá tải cơ học làm thay đổi chuyển hoá của các tế bào sụn,
hình thành các men proteolytic gây phá vỡ các chất căn bản của sụn.
Hiện tượng bệnh lý đầu tiên là những mảnh gãy nhỏ nhiều cỡ khác nhau; Sau đó gây thối hố và mất
dần sụn khớp, biến đổi cấu trúc của khớp và hình thành gai xương.
Giai đoạn sớm các tế bào sụn có biểu hiện phì đại, tăng tiết các cytokine như Interleukin I (IL-1); yếu tố
hoại tử u (TNfg) và các yếu tố tăng trưởng khác, các men làm tiêu các chất căn bản như:
Các collgenases, gelatinase, stromolysin, các men khác như lysosyme và cathepsin.
TL-1 và TNfg gây thối hố sụn bằng cách kích thích tiết các men gây phá hủy collagen và proteoglycan,
đồng thời ức chế tổng hợp các protein của chất căn bản của sụn.
Các men kể trên bị ức chế bởi một protein có trọng lượng phân tử nhỏ, gọi là chất ức chế tổ chức của
metalloproteinase.
Sự cân bằng giữa các chất kích thích và ức chế hoạt tính của các men đảm bảo sự chuyển hố sụn bình
thường.
Khi tăng yếu tố kích thích hoạt tính men dẫn đến thối hố sụn khớp.
Q trình thối hố khớp khơng kiểm sốt được, vì khi có biến đổi cấu trúc sụn thì tác động cơ học
lên khớp cũng thay đổi, dẫn đến những quá tải nặng hơn, làm giải phóng nhiều men gây thối hố
hơn và tiếp tục như vậy q trình thối hoá liên tục xảy ra.
3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan với thoái hoá khớp
- Chấn thương và vi chấn thương có vai trị quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, những chấn thương
lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp.
- Yếu tố nội tiết và chuyển hoá:
Bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến giáp, phụ nữ sau mạn kinh.
- Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, hoặc mạn tính (viêm mủ khớp, lao khớp).
- Viêm khớp do các bệnh khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp...).
- Thiếu máu, hoại tử xương.
- Loạn dưỡng xương.
2

- Rối loạn dinh dưỡng sau các bệnh thần kinh.
- Bệnh rối loạn đông chảy máu (hemophylia), u máu.
III. GIẢI PHẪU BỆNH
Sụn khớp trong thối hố khớp có thể thấy thay đổi như sau:
1. Đại thể
Thấy mặt sụn không trơn nhẵn, mất bóng, có các vết nứt, các vết loét trên bề mặt sụn, làm lộ phần
xương dưới sụn, dày lớp xương dưới sụn và có các gai xương ở phần rìa sụn khớp.
2. Vi thể
Giai đoạn sớm thấy những sợi nhỏ, mặt sụn không đều, lớp sụn mỏng đi, tương ứng với sự biến đổi đại
thể, ở giai đoạn rất sớm có thể thấy xuất hiện các tế bào viêm nhưng chỉ trong thời gian ngắn, hình ảnh
tổn thương viêm ít gặp trong thối hố khớp.
- Tổn thương màng hoạt dịch là biểu hiện thứ phát và muộn hơn thường biến đổi xơ hoá màng hoạt
dịch và bao khớp, đơi khi có viêm tràn dịch ổ khớp thứ phát do các mảnh sụn nhỏ bị bong trở thành
các di vật nhỏ trong ổ khớp kích thích giống như viêm khớp do vi tinh thể.
IV. LÂM SÀNG
- Lâm sàng điển hình của thối hố khớp thường gặp ở bệnh nhân tuổi trung niên hoặc người già.
Biểu hiện đau, cứng ở trong khớp hoặc quanh khớp, đi kèm với hạn chế cử động khớp.
Đau khởi phát từ từ, mức độ đau vừa hoặc nhẹ.
Đau tăng lên khi cử động, khi đi lại, mang vác nặng, đau giảm hoặc hết khi nghỉ ngơi.
Đau khi nghỉ hoặc đau về đêm thường là có kèm theo viêm màng hoạt dịch thứ phát.
Cơ chế đau trong thối hố khớp có nhiều yếu tố như viêm quanh vị trí gãy xương, hoặc đứt rách tổ
chức xương dưới sụn, kích thích các tận cùng thần kinh do các gai xương, co cứng cơ cạnh khớp, đau
xương do tăng giòng máu và tăng áp lực trong xương, viêm màng hoạt dịch do tăng tổng hợp và giải
phóng prostaglandin, leucotrien, và các cytokin.
- Cứng khớp buổi sáng cũng hay gặp trong thoái hoá khớp, nhưng thời gian cứng khớp buổi sáng ngắn,
dưới 30 phút, khác với bệnh viêm khớp dạng thấp.
- Hiện tượng cứng khớp sau thời gian nghỉ hoặc không hoạt động hay gặp, triệu chứng này mất đi sau ít
3

phút.
- Nhiều bệnh nhân thấy đau và cứng khớp hay xuất hiện khi thay đổi thời tiết như lạnh, mưa, nắng...
Có thể do thay đổi áp lực trong ổ khớp có liên quan thay đổi áp suất khí quyển.
- Bệnh nhân thoái hoá khớp gối thường thấy đau và đi không vững, đau tăng khi xuống cầu thang,
hoặc khi gấp gối.
- Thoái hoá khớp háng bệnh nhân thường đau ở vùng háng đơi khi có lan xuống mặt sau đùi xuống
khớp gối.
- Thoái hoá cột sống cổ , hoặc cột sống thắt lưng gây triệu chứng đau cổ gáy, và đau thắt lưng, đơi
khi gãy xương có thể gây chèn ép rễ thần kinh gây hội chứng tổn thương rễ thần kinh: đau, yếu cơ,
tê bì.
- Khám thực thể:
Thường phát hiện các triệu chứng ở vị trí khớp đau như phì đại đầu xương, đau khi khám tổ chức cạnh
khớp hoặc điểm bám của bao khớp, dây chằng, gân cơ.
- Hạn chế cử động khớp do gai xương, do mặt sụn không trơn nhẵn, hoặc co cứng cơ cạnh khớp. Kẹt
khớp khi cử động có thể là do vỡ sụn chêm, hoặc bong các mảnh sụn vào trong ổ khớp.
- Tiếng lắc rắc khi cử động khớp là do mặt khớp không trơn nhẵn dấu hiệu này gặp trong khoảng 90%
số bệnh nhân thoái hoá khớp gối. Khoảng 50% bệnh nhân thối hố khớp gối có dấu hiệu tổn thương
dây chằng, biến dạng khớp kiểu chân vòng kiềng, đau khi cử động do kích thích bao khớp, cứng cơ
cạnh khớp và viêm quanh các gai xương.
- Dấu hiệu viêm khu trú gồm nóng, sưng, do tràn dịch trong ổ khớp.
- Bệnh nhân thối hố nhiều khớp có thể có dấu hiệu viêm khớp đốt xa, viêm khớp đốt gần của bàn
tay.
V. HÌNH ẢNH X-QUANG KHỚP
- Chẩn đốn thối hố khớp thường dựa vào sự thay đổi hình ảnh X quang khớp.
Triệu chứng X quang điển hình là hình ảnh phì đại xương, gai xương ở rìa khớp.
Hẹp khe khớp khơng đồng đều, đậm đặc xương dưới sụn.
Hẹp khe khớp có thể do lớp sụn mỏng đi, hoặc do vơi hố sụn ở vùng mọc gai xương.

4

- Giai đoạn muộn xuất hiện các kén ở đầu xương, tái tạo xương thay đổi hình dạng đầu xương,
khuyết xương ở trung tâm, xẹp vỏ xương ở khớp đốt xa hoặc đôi khi ở khớp đốt gần bàn tay là biểu
hiện của thoái hoá nhiều khớp.
VI. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
- Chẩn đoán thoái hoá khớp thường dựa vào hỏi bệnh và khám thực thể.
Kết quả của các xét nghiệm thường qui ít thay đổi.
Do đó các xét nghiệm này thường dùng để phát hiện những trạng thái bệnh lý khác đi kèm, hoặc theo
dõi những diễn biến điều trị.
Các xét nghiệm sinh hoá máu như: creatinin, urê, K+ có thể làm trước khi dùng thuốc chống viêm
khơng steroid.
Tốc độ lắng hồng cầu, yếu tố thấp cũng ít thay đổi trong bệnh thoái hoá khớp.
Dịch khớp thường số lượng tế bào < 2000 cái/mm3.
Protein và glucose trong dịch khớp bình thường.
Nếu số lượng tế bào > 2000 cái/mm3.
Cần chú ý theo dõi viêm khớp do vi tinh thể hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn.
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cần chú ý phân biệt 2 tình huống dễ nhầm lẫm.
- Phân biệt thối hố khớp từ những bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp.
- Phân biệt thoái hoá khớp thứ phát trên cơ thể bệnh nhân đã có viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh khác
có liên quan đến thối hố khớp.
VIII. ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP
1. Ngun tắc chung trong điều trị thoái hoá khớp
- Làm giảm triệu chứng đau.
- Duy trì, hoặc điều trị phục hồi chức năng của các khớp.
- Hạn chế sự tàn phế.
- Tránh các tác dụng độc do thuốc.

5

2. Các biện pháp điều trị
2.1. Điều trị không dùng thuốc
- Hướng dẫn bệnh nhân.
- Những sự giúp đỡ của gia đình và xã hội.
- Điều trị bằng phương pháp vật lí trị liệu, lao động chữa bệnh.
- Các hoạt động hỗ trợ khác như tập thể dục, giảm cân.
2.2. Điều trị bằng thuốc
Chủ yếu trong điều trị thoái hoá khớp là giảm đau.
- Các thuốc giảm đau đơn thuần như acetaminophen thường được dùng.
Những bệnh nhân điều trị bằng acetaminophen khơng kết quả thì có thể do dùng thuốc chống viêm
khơng steroid trừ khi có chống chỉ định.
- Các thuốc chống viêm khơng steroid: vừa có tác dụng giảm đau và chống viêm.
Khi dùng thuốc chống viêm không steroid điều trị thoái hoá khớp thuờng làm tăng nguy cơ biến
chứng trên ống tiêu hoá (viêm, loét, chảy máu, thủng ổ loét, biến chứng thận...).
- Tiêm corticoid trong ổ khớp để điều trị thối hố khớp có tràn dịch thứ phát: có tác dụng giảm đau do
giảm viêm mạnh và nhanh. Chỉ định khi thối hố khớp có tràn dịch; hoặc bệnh nhân có chống chỉ định
dùng corticoid do nhiều lí do khác.
- Tiêm ổ khớp cần phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối.
Dịch khớp chọc hút được qua các lần tiêm cần được xét nghiệm tỉ mỉ và cấy khuẩn khi nghĩ có bội
nhiễm.
Bơm rửa ổ khớp bằng nước muối sinh lý sau đó tiêm ổ khớp các glucocorticoid.
2.3. Điều trị bằng phẫu thuật
Những bệnh nhân điều trị nội khoa khơng kết quả hoặc có ảnh hưởng lớn đến chức năng cử động khớp
có thể dùng biện pháp can thiệp phẫu thuật.
Hiện nay có thể phẫu thuật nhiều bệnh nhân thoái hoá khớp gối bằng nội soi - cắt bỏ gai mâm chày,
phục hồi các dây chằng.
6

Phẫu thuật sửa chữa chỏm xương đùi và ổ cối được chỉ định cho bệnh nhân thoái hoá khớp phản ứng.
Phẫu thuật thay toàn bộ khớp tổn thương bằng khớp nhân tạo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống;
bệnh nhân thoái hoá khớp-chỉ định cho những bệnh nhân đau nhiều, biến dạng khớp.
Nên kết quả phẫu thuật rất tốt khi chỉ định thay khớp với mục đích giảm đau...
Biến chứng sau phẫu thuật thường gặp gồm tắc mạch, nhiễm khuẩn ở khoảng 5%.
Tử vong sau phẫu thuật khoảng 1%.
Biến chứng xa là lỏng khớp do lớp xi măng gắn với xương.
Hiện nay, có nhiều kĩ thuật mới, vật liệu mới, nên phẫu thuật thay khớp kết quả ngày càng cao.
2.4. Các thuốc đang thử nghiệm
Hiện nay chưa có thuốc nào có thể làm thay đổi cấu trúc hoặc phục hồi sự bất thường về sinh học được
công nhận.
Một số thuốc làm thay đổi tính phản ứng của cơ thể đang được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm
và trong tương lai có thể được áp dụng trên người..
- Hiện nay thuốc glucosaminosunfate (viartril-s) 250mg x 2 viên/ngày đang được thử nghiệm trên
lâm sàng.

7


THỐI HĨA KHỚP GỐI (4 GIAI ĐOẠN)

Giai đoạn 1
Sụn khớp gối bị thối hóa giai đoạn 1 thường khơng có biểu hiện rõ ràng.
Người bệnh sẽ không cảm thấy đau hoặc khó chịu do sự mài mịn xảy ra giữa các thành phần của khớp là không
đáng kể.
Giai đoạn 2
Đây được coi là giai đoạn nhẹ của bệnh.
Chụp X-quang khớp gối sẽ thấy không gian giữa các xương chưa bị thu hẹp, và các xương không bị cọ xát với
nhau. Đồng thời, chất lỏng hoạt dịch được duy trì đủ để khớp vận động bình thường.
Đây là thời kỳ mà người bệnh có thể bắt gặp các triệu chứng đầu tiên: đau sau một ngày dài đi bộ hoặc chạy,

cứng khớp nhiều hơn khi không cử động trong vài giờ hoặc đau khi quỳ/cúi.

8


Giai đoạn 3
Giai đoạn 3 của thối hóa khớp được phân loại là “thối hóa khớp mức độ trung bình”.
Giai đoạn này, sụn giữa các xương có dấu hiệu tổn thương rõ ràng, và không gian giữa các xương bắt đầu thu
hẹp lại.
Những người bị thối hóa sụn khớp gối giai đoạn 3 có khả năng bị đau thường xuyên khi đi bộ, chạy, cúi, quỳ.
Cũng có thể bị cứng khớp sau khi ngồi trong thời gian dài hoặc thức dậy vào buổi sáng.
Trong khi đó, hiện tượng sưng khớp sẽ xuất hiện nếu người bệnh cử động liên tục trong thời gian dài.
Giai đoạn 4
Giai đoạn 4 thối hóa khớp được coi là “nghiêm trọng”.
Khi bệnh đã tiến triển đến thời kỳ này, bệnh nhân sẽ cảm thấy rất đau và khó chịu mỗi khi đi bộ hoặc cử động
khớp. Là do không gian giữa các xương bị giảm đáng kể – sụn hầu như khơng cịn ngun vẹn, khiến khớp bị
cứng và đôi lúc trở nên bất động. Lượng chất lỏng hoạt dịch cũng ít đi và khơng còn đảm nhận được nhiệm vụ
giảm ma sát giữa các bộ phận chuyển động của khớp.
BIẾN CHỨNG CỦA THỐI HĨA KHỚP GỐI
Tình trạng khớp bị thối hóa sẽ nặng dần theo thời gian, dẫn đến đau khớp mạn tính cùng biến chứng như:
Tăng nguy cơ chấn thương đầu gối:
Những bệnh nhân lớn tuổi bị thối hóa khớp thường gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động hàng ngày.
Cơn đau dữ dội, khả năng vận động và giữ thăng bằng bị suy giảm có thể làm tăng nguy cơ tai nạn.
Mất xương: Trong trường hợp thối hóa khớp nặng, sụn mất dần và nhanh chóng sẽ dẫn đến mất xương.
Chết tế bào xương là một biến chứng nghiêm trọng cần can thiệp phẫu thuật để loại bỏ các phần xương bị ảnh
hưởng.
Mất ổn định khớp: do đứt gân và đứt dây chằng xung quanh khớp ảnh hưởng.
Dây thần kinh quanh xương/sụn bị chèn ép, khiến cơn đau thêm trầm trọng và gây ngứa ran, tê hoặc yếu.
Kéo theo một số bệnh lý khác: Thối hóa khớp gối có thể đẩy người bệnh đến lối sống ít vận động, lâu dần làm
họ tăng cân cũng như tăng nguy cơ mắc một số bệnh lý như béo phì, đái tháo đường, tim mạch và ung thư.

Hình thành u nang sau đầu gối: Những u nang này, thường được gọi là u nang Baker, gây áp lực lên các mạch
máu và làm suy giảm lưu lượng máu bình thường, dẫn đến sưng và đau ở chân.
Tăng nguy cơ bị gout: Bệnh nhân thoái hóa khớp có nồng độ axit uric trong máu cao sẽ dễ bị bệnh gout – một
dạng khác của viêm khớp.
9


Điều trị bằng thuốc
Liệu pháp dùng thuốc là một phần bổ sung cho chương trình thể chất.
Acetaminophen với liều lượng lên đến 1 g, uống 4 lần/ngày có thể làm giảm đau và thường an tồn khi khơng có
bệnh gan hoặc khơng có uống nhiều rượu.
Có thể cần dùng thuốc giảm đau mạnh hơn, chẳng hạn như tramadol hoặc hiếm khi là opioid; tuy nhiên, những
loại thuốc này có thể gây lú lẫn ở bệnh nhân cao tuổi và thường tránh dùng.
Duloxetine, một thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine, có thể có tác dụng giảm đau nhẹ do thối
hóa khớp.
Capsaicin tại chỗ có tác dụng giảm đau ở các khớp nông bằng cách làm gián đoạn sự truyền đau.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), bao gồm thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 (COX-2) hoặc coxib,
có thể được cân nhắc dùng nếu bệnh nhân bị đau dai dẳng hoặc có dấu hiệu viêm (ví dụ: đỏ, nóng).
NSAID có thể được sử dụng đồng thời với các thuốc giảm đau khác (ví dụ: tramadol, hiếm khi là opioid) để làm
giảm triệu chứng hiệu quả hơn.
Thuốc NSAID tại chỗ có thể có giá trị cho các khớp nơng, như bàn tay và đầu gối.
NSAID tại chỗ có thể có giá trị đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, vì tiếp xúc NSAID toàn thân giảm, giảm thiểu nguy
cơ bị tác dụng bất lợi của thuốc.
Bảo vệ dạ dày nên được xem xét khi sử dụng NSAID thường xuyên ở bệnh nhân lớn tuổi.
Thuốc giãn cơ chẳng hạn như cyclobenzaprine, metaxalone và methocarbamol (thường ở mức liều thấp) đôi khi
làm giảm đau do cơ bị căng do cố gắng hỗ trợ các khớp bị thối hóa khớp, tuy nhiên vẫn cịn thiếu bằng chứng
rõ ràng trừ khi đồng thời có nhạy cảm ở trung tâm.
Ở những bệnh nhân cao tuổi, các thuốc này có thể gây ra nhiều tác dụng bất lợi hơn là tác dụng giảm nhẹ.
Corticosteroid uống không nên dùng kéo dài.
Corticosteroid nội khớp có thể giúp giảm đau trong thời gian ngắn và tăng tính linh hoạt khớp ở một số bệnh

nhân; tuy nhiên, hiệu quả giả dược mạnh đã được thể hiện trong các thử nghiệm lâm sàng.
Thường xuyên tiêm corticosteroid vào khớp làm tăng nguy cơ mất sụn.
Các dạng axit hyaluronic có thể được tiêm nội khớp gối và giảm đau phần nào ở một số bệnh nhân trong thời
gian kéo dài.
Không nên được sử dụng thường xuyên hơn mỗi 6 tháng.
Điều trị là một liệu trình từ 1 đến 5 lần tiêm hàng tuần.

10


Tuy nhiên, hiệu quả của các phác đồ này ở bệnh nhân có bằng chứng X-quang về thối hóa khớp gối rất hạn
chế, do đó khơng được khuyến cáo trừ khi tất cả các lựa chọn khác không mang lại lợi ích.
Phác đồ axit hyaluronic khơng được khuyến cáo trong thối hóa khớp háng hoặc khớp vai.
Ở một số bệnh nhân, tiêm tại chỗ có thể gây viêm bao hoạt dịch nghiêm trọng.
Các nghiên cứu lâm sàng về các loại thuốc này đã cho thấy tác dụng giả dược mạnh mẽ của việc tiêm trong khớp.
Những mũi tiêm này đã được chứng minh là khơng có tác dụng điều chỉnh bệnh.
Glucosamine sulfate 1500 mg 1 lần/ngày đường uống đã được đề xuất để giảm đau và giảm sự thoái hoá khớp;
Chondroitin sulfate 1200 mg một lần/ngày cũng đã được đề xuất để giảm đau.
Các nghiên cứu cho đến nay đã cho thấy hiệu quả giảm đau hỗn hợp, với thời gian bắt đầu giảm đau thường bị
trì hỗn và khơng có tác dụng mạnh trong việc bảo tồn sụn.

11