Bệnh án bệnh án chấn thương sọ não kín ngày 1 mức độ vừa sau tngt biến chứng tăng áp lực nội sọ, nứt xương thái dương p, tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh sylvius, thiếu máu mức độ nhẹ do mất máu

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: H T
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 31
4. Nghề nghiệp: Công Nhân
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ:
7. Ngày giờ vào viện: 0 giờ 23 phút, ngày 04/10/2022
8. Ngày làm bệnh án: 08 giờ 00 phút ngày 04/10/2022
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Đau đầu dữ dội
2. Qúa trình bệnh lý:
Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân bị tai nạn giao thông,
đập vùng đầu bên phải xuống đường. Bệnh nhân bất
tỉnh được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện ở B tại đây bệnh
nhân tỉnh lại, lơ mơ, van đau đầu, nơn ói 3 lần trong 2
giờ nôn ra thức ăn, dịch, không nôn ra máu, nôn sau
khi thay đổi tư thế, bệnh nhân chụp CT-Scan sọ não
được chẩn đoán chấn thương sọ não, được truyền thuốc
khơng rõ loại sau đó được chuyển đến bệnh viện Đ để
tiếp tục điều trị.
* Ghi nhận lúc vào viện (0 giờ 23 ngày 04/10/2022):
 Bệnh nhân lơ mơ kích thích, GCS: 12 điểm.
 Đồng tử T: 2mm, phản xạ ánh sáng cịn. Mắt phải
sưng nề khó khám.
 Da niêm mạc hồng, xay xát da 2 tay 2 chân.


 Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần
hồn bàng hệ
 Sinh hiệu: 

 Mạch : 104 l/p.
 Huyết áp: 140/70mmHg.
 Nhiệt độ: 38,5℃.              
 Nhịp thở: 20 l/p.                                              
 Đau đầu, buồn nôn, không nôn.
 Chưa phát hiện yếu liệt.
 Bụng mềm không đau.
 Tim phổi thường.
 CT Não: tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não
thuỳ thái dương trái, nứt xương sọ thái dương phải, tụ
máu rãnh Sylvius trái.
*Chẩn đốn lúc vào viện*
- Bệnh chính: Chấn thương sọ não: vỡ xương sọ, dập
xuất huyết nhu mô não
- Bệnh kèm: khơng
- Biến chứng: chưa
* Xử trí *
NaCl 3% (3%/ 100 ml) x 2 chai truyền tĩnh mạch C
giọt/phút
Huyết thanh kháng uống ván 1500 IU x 1 lọ tiêm bắp
Paracol 10 mg/ml x 50 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch
C giọt/phút
CEFIMED 200mg x 1 viên uống
Depakin chrono (333 + 145 mg) 1 viên uống
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:


- Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý

- Sản khoa: Chưa ghi nhận bệnh nhân đang mang thai
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước đây
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (8 giờ 00 phút , ngày
04/10/2022 )
1. Toàn thân:
 Bệnh nhân lơ mơ, kích thích khó tiếp xúc GCS 12 (E:
3, V: 4, M: 5).
 Da niêm mạc hồng xay sát da, có tình trạng viêm
vùng da tổn thương.
 Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tn
hồn bàng hệ.
 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ
chạm.  
 Sinh hiệu:
 Mạch: 104 l/p
 Huyết áp: 130/70 mmHg
o
 Nhiệt độ: 38 C
 Nhịp thở: 20 l/p
2. Cơ quan
a. Thần kinh:
 Bệnh nhân van đau đầu nhiều
 Có tổn thương đụng dập da đầu vùng thái dương
chẩm p

Đồng tử trái 2mm, phản xạ ánh sáng (+).
 Đồng tử mắt phải 3 mm, phản xạ ánh sáng (+).
 Khơng có dấu kính râm, khơng có dấu battle sign,
khơng phát hiện bệnh nhân chảy dịch tại mũi, tai.

- Trương lực cơ: (độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp
duỗi)
 Chi trên: bình thường
 Chi dưới: bình thường
- Khám phản xạ gân xương:
 Chi trên: không hợp tác
 Chi dưới: bình thường
- Nghiệm pháp:
 Babinski (-)
- Khám vận động: không hợp tác.
- Khám cảm giác: không hợp tác.
b. Tuần hồn: 
- Khơng đau ngực
- Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực.
- T1. T2 đều rõ. Nhịp tim 80 lần/ phút
- Mạch quay bắt đều, rõ
- Chưa nghe âm thổi bệnh lý.
c. Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang rõ, khơng nghe ran.
d. Tiêu hóa:
- Buồn nơn, nơn 5 lần từ lúc bị tai nạn thường sau khi
bệnh nhân thay đổi tư thế.
- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau
- Gan lách không sờ chạm.
e. Tiết niệu:
- Nước tiểu vàng trong.

- Khơng có cầu bàng quang
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
f. Cơ- xương khớp:


Tứ chi vận động được.
- Không cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất
thường.
-

V. CẬN LÂM SÀNG:
1.

Phân tích tế bào máu ngoại vi (04/10/2022)
WBC
18,9
10^9/L
NEU%

78,6     

%

NEU

14,8

10^9/L    

RBC              
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT     

3,92
105
31
81,3
26,8
330
292

10^12/L 
g/l
%
Fl
pg
g/l
10^9/L

2. Điện giải đồ:
- Natri ion: 136 mmol/l           
- Kali ion: 3,46 mmol/l                        
- Chloride: 100,6 mmol/l
3. Xquang ngực:

Hình ảnh tim phổi bình thường
4. Siêu âm bụng:
Chưa phát hiện bất thường
5. CT SCAN sọ não:
- Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não, thuỳ
thái dương trái,


- Máu tụ dọc liều tiểu não, máu tụ rãnh Sylvius trái.
- Nứt xương sọ thái dương phải.
- Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường, chưa
xố các rãnh não, bể cầu não.
- Cấu trúc đường giữa ít di lệch.
VI. TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN:
1. Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 31 tuổi vào viện vì lý đau
đầu sau tai nạn giao thông với cơ chế đầu di động.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra
được các hội chứng và dấu chứng sau:
a. Hội chứng tăng áp lực nội sọ: 
-

Đau đầu dữ dội.
Buồn nôn, nôn (#5 lần), nôn sau thay đổi tư thế.
Huyết áp tăng 140/ 70 mmHg
CT-SCAN sọ não: Tụ máu dọc liều tiểu não, tụ
máu rãnh Sylvius, Đường giữa di lệch ít.

b. Dấu chứng chấn thương sọ não kín:
- Bệnh nhân bị chấn thương va đập vùng đầu
- Không thấy sự thông thương của tổ chức não và

dịch não tủy ra bên ngoài.
- CLVT sọ não: dập nhu mô não thái dương P,
Xuất huyết dọc liều tiểu não, xuất huyết rãnh
Sylvius T, nút xương thái dương P.
c. Dấu chứng nhiễm trùng:
- Sốt 38 độ C.
- Bạch cầu tăng 18,9 x 10^9/L, ưu thế NEU.
d. Dấu chứng thiếu máu


- HGB: 105 g/dL
- Hct: 31%.
e. Dấu chứng có giá trị:
- Bệnh nhân lơ mơ GCS 12 điểm.
- Huyết động bệnh nhân ổn.
- Chưa phát hiện yếu liệt.
- Bệnh nhân, đồng tử 2 bên chưa dãn, phản xạ ánh
sáng còn.
- Siêu âm bụng bệnh nhân bình thường.
- Xquang ngực bệnh nhân bình thường
Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín ngày 1
- Bệnh kèm: khơng
- Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ, nứt xương thái dương
P, tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius/Thiếu
máu nghi do mất máu/Nhiễm trùng vết thương.
2) Biện luận
❊Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 31 tuổi vào viện vì
đau đầu dữ dội sau tai nạn giao thông, khi té bệnh nhân có
đập vùng đầu bên phải xuống đường. Cơ chế chấn thương

là đầu chuyển động va đập vật cố định. Trên lâm sàng
bệnh nhân có bất tỉnh sau tai nạn, có tình trạng lơ mơ,
GCS 12 điểm. Kết quả CT sọ não của bệnh nhân có dập,
xuất huyết nhu mơ não thái dương Trái, tụ máu lều tiểu
não, tụ máu rãnh Sylvius. Có tổn thương nứt xương sọ,
khơng có tụ khí nội sọ, khơng ghi nhận tình trạng chảy
dịch não tuỷ ra ngồi. Nên chẩn đốn chấn thương sọ não
kín ở bệnh nhân này.


❊Về mức độ: Bệnh nhân nữ 31 tuổi được chẩn đốn
chấn thương sọ não kín. Hiện tại bệnh nhân lơ mơ, kích
thích, khó tiếp xúc, GCS 12 điểm, bệnh nhân có mất ý
thức sau chấn thương, khơng ghi nhận khoảng tỉnh ở bệnh
nhân, đồng tử bệnh nhân không giãn phản xạ ánh sáng
cịn nên em chẩn đốn bệnh nhân bị chấn thương sọ não
kín mức độ vừa.
❊ Về bệnh kèm: Qua khám lâm sàng và khái thác bệnh
sử cùng với cận lâm sàng chưa phát hiện bệnh lý đi kèm ở
bệnh nhân.
❊ Về biến chứng:
Bệnh nhân nữ 31 tuổi được chẩn đốn chấn thương sọ
não kín, sau tai nan giao thơng, bệnh nhân hiện tại đau
đầu nhiều, có nơn 5 lần, nơn sau thay đổi tư thế. CT-Scan
não có hình ảnh tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh
Sylvius, đường giữa di lệch ít. Nên em chẩn đốn bệnh
nhân bị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân này.
Trên CT của bệnh nhân có hình ảnh tụ máu dọc liều
tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius. Tuy nhiên lượng máu tụ
trên hình ảnh CT là khơng nhiều, đường giữa di lệch ít <5

mm, các bể cầu não, hệ thống não thất bên bình thường
nên chẩn đốn bệnh nhân thuộc phân loại II theo phân
loại của Marshall.
Bệnh nhân sau tai nạn giao thơng có vết thương vùng
đầu, xay xát da nhiều nơi, có chảy máu nhưng khơng rõ
lượng, lâm sàng bệnh nhân có nhịp tim nhanh, huyết áp
bệnh nhân chưa tụt, da niêm mạc hồng, cận lâm sàng
bệnh nhân có tình trạng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình
thường, có Hct giảm 31% nên em hướng tới tình trạng


thiếu máu do mất máu ở bệnh nhân này. ở bệnh nhân
không nôn ra máu, qua kết qua Xquang ngực bệnh nhân
bình thường, siêu âm bụng bệnh nhân bình thường nên
em hướng tới tình trạng mất máu ở bệnh nhân là do các
vết thương ngoài da gây ra. Hiện tại bệnh nhân có tình
trạng lơ mơ, kích thích, huyết áp tăng, nhịp tim nhanh, tuy
nhiên đây có thể là do bệnh cảnh của chấn thương sọ não
gây ra, bên cạnh đó HGB bệnh nhân 105 g/l các tiêu điểm
chảy máu đã cầm, lần khám hiện tại bệnh nhân huyết
động ổn định nên em chẩn đoán bệnh nhân bị mất máu
mức độ nhẹ.
Bệnh nhân có tình trạng viêm đỏ tại các vết thương
ngồi da, bệnh nhân có sốt 38 độ C, bạch cầu tăng ưu thế
bạch cầu đa nhân trung tính, nên hướng đến tình trạng
nhiễm trùng tại vết thương, tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân
có trạng thái lơ mơ GCS 12 điểm, có tình trạng nứt xương
sọ nên chưa thể loại trừ các nhiễm trùng khác như nhiễm
trùng huyết, viêm màng não, nên đề nghị làm thêm xét
nghiệm, cấy máu, xét nghiệm dịch não tuỷ, xét nghiệm

nước tiểu để làm rõ chẩn đốn.
Chẩn đốn cuối cùng:
Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín ngày 1 mức độ vừa
sau tai nạn giao thông
Bệnh kèm: không
Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ, nứt xương thái dương P,
tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius/Thiếu máu
mức độ nhẹ do mất máu/Nhiễm trùng vết thương
VII. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị:


Bệnh nhân hiện tại được chẩn đoán chấn thương sọ
não mức độ vừa, phân độ CT theo Marshall độ II, thể tích
khối máu tụ < 30 ml, đường giữa di lệch < 5 mm, lâm
sàng bệnh nhân sau 12 tiếng khơng xấu đi, bệnh nhân
khơng có vết thương sọ não, khơng có tổn thương lún sọ
nên hướng tới điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa:
- Phòng ngừa phù não
- Bù dịch
- Giảm đau, hạ sốt
- Kháng sinh
- Chống co giật
- Theo dõi chặt chẽ tri giác bằng thang điểm Glasgow,
theo dõi sinh hiệu bệnh nhân
- Bổ sung dinh dưỡng.
Điều trị cụ thể:
- Cho bệnh nhân nằm đầu cao, yên tĩnh, tránh kích thích.
- NaCl 3% (3%/ 100 ml) x 4 chai truyền tĩnh mạch C

giọt/phút. ( 9 giờ, 21 giờ)
- NaCl 0,9% trong 500 ml x 2 chai truyền tĩnh mạch xxx
giọt/ phút
- Paracol 10 mg/ml x 50 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch C
giọt/phút
- CEFIMED 200mg x 1 viên uống
- Depakin chrono (333 + 145 mg) 1 viên uống
VIII. TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng gần: Dè dặt
Bệnh nhân nữ, 31 tuổi được chẩn đoán Chấn thương sọ
não ngày 1 mức độ vừa, vì trong ngày 1 nên tình trạng xuất


huyết của bệnh nhân có thể tiến triển gây biến chứng nặng
hơn. Bên cạnh đó hiện tại bệnh nhân tình trạng lâm sàng
chưa cải thiện, có dấu hiệu của nhiễm trùng, và thiếu máu
nên làm chậm khả năng hồi phục của bệnh nhân.