Nghiên cứu nồng độ vitamin d, hormone tuyến cận giáp huyết thanh ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

----------

LÊ THỊ DIỄM TRINH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN D,
HORMONE TUYẾN CẬN GIÁP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
VÀ LỌC MÀNG BỤNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

----------

LÊ THỊ DIỄM TRINH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN D,
HORMONE TUYẾN CẬN GIÁP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
VÀ LỌC MÀNG BỤNG

NGÀNH: KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TIẾN SĨ NGUYỄN BÁCH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất kì một cơng trình

nào khác.

Tác giả luận văn

Lê Thị Diễm Trinh

.


.

i

MỤC LỤC
MỤC LỤC .......................................................................................................... i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG........................................................................................ vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................... viii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................. 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn.................................................................................. 4
1.2. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối ................................................................................ 7
1.3. Hormone tuyến cận giáp – cường tuyến cận giáp thứ phát do bệnh thận
mạn ................................................................................................................................13
1.4. Vitamin D.............................................................................................................19
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về vitamin D và hormone tuyến
cận giáp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng. ..................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 27

2.1. Đối tượng nghiên cứu: .......................................................................................27
2.2. Thời gian nghiên cứu: ........................................................................................27
2.3. Địa điểm nghiên cứu:.........................................................................................27
2.4. Thiết kế nghiên cứu: ..........................................................................................27
2.5. Cỡ mẫu: ................................................................................................................27
2.6. Tiêu chuẩn chọn mẫu: .......................................................................................28
2.7. Cách tiến hành nghiên cứu ...............................................................................29
2.8. Nội dung nghiên cứu .............................................................................................31
2.10. Quy trình kỹ thuật xét nghiệm ............................................................................32
2.11. Các biến số trong nghiên cứu .............................................................................36
2.12. Phân tích, xử lý số liệu và đánh giá kết quả.......................................................40
2.13. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .....................................................................41
Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 42
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu. ........................................................42
3.2. Đặc điểm nồng độ vitamin D, hormone tuyến cận giáp ở bệnh nhân điều trị thay
thế thận trong nghiên cứu. ............................................................................................49

.


.

ii

3.3. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D, hormone tuyến cận giáp với các chỉ số
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng. .......51
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 57
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu. ........................................................57
4.2. Đặc điểm về rối loạn chuyển hóa xương, vitamin D của bệnh nhân trong nghiên
cứu. ................................................................................................................................63

4.3. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D, hormone tuyến cận giáp với các chỉ số
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng. .......67
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................
PHỤ LỤC 1 .........................................................................................................
PHỤ LỤC 2 .........................................................................................................

.


.

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Việt

Tiếng Anh
Automated Peritoneal
Dialysis

APD

LMB tự động hóa

BN
BTMGĐC

BV

Bệnh nhân
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Bệnh viện

CAPD

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Catheter

Ống thông lọc màng bụng

CKD

Bệnh thận mãn tính

ĐTĐ

Đái tháo đường

ECLIA

Điện hóa phát quang

Electrochemiluminescen
ce immunoassay

EGFR

Độ lọc cầu thận ước đoán

Estimated Glomerular
Filtration Rate

GFR

Độ lọc cầu thận

Glomerular Filtration
Rate

HD

Thận nhân tạo chu kỳ

Hemodialysis

HF

Màng lọc có tính thấm cao

.

Coutinuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis

Chronic Kidney Disease

High-flux


.

iv

ISPD

Hội lọc màng bụng Thế giới

International Society
Peritoneal Dialysis

KDIGO

Tổ chức Nghiên cứu toàn cầu về
các hiệu quả cải thiện lâm sàng
trong điều trị bệnh thận

Kidney Disease
Improving Global
Outcomes

KDOQI

Tổ chức nghiên cứu các sáng kiến
hiệu quả chất lượng trong điều trị
bệnh thận

Kidney Disease
Outcomes Quality
Initiative

LF
LMB
MLCT

Màng lọc có tính thấm thấp
Lọc màng bụng
Mức lọc cầu thận

Low-flux

NIPD

LMB cách quãng ban đêm

Nocturnal Intermittent
Peritoneal Dialysis

NKF

Hội Thận Quốc gia Hoa Kỳ

National Kidney
Foundation

PD

Lọc màng bụng

Peritoneal Dialysis

RRF

Chức năng thận tồn dư

Residual Renal Fuction

TLPT
TNTCK
TP.HCM

Trọng lượng phân tử
Thận nhân tạo chu kỳ
Thành phố Hồ Chí Minh

.


.

v

THA
VCTM
VDBP

Tăng huyết áp

Viêm cầu thận mạn

VPM

Protein gắn kết vitamin D
Viêm phúc mạc

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

.

A specific vitamin D
binding protein

World Health
Organization


.

vi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn [32]........................................................ 4
Bảng 1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012
[31] .................................................................................................................... 5
Bảng 2.1. Phân loại các dạng rối loạn nồng độ PTH do thận theo chu chuyển

xương [68], [72] .............................................................................................. 35
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại BMI theo WHO khu vực Châu Á – Thái Bình
Dương .............................................................................................................. 37
Bảng 2.3. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012
[31] .................................................................................................................. 39
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................ 42
Bảng 3.2. Đặc điểm về nguyên nhân gây suy thận mạn của bệnh nhân trong
nghiên cứu ....................................................................................................... 44
Bảng 3.3. Đặc điểm về thời gian điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu ... 45
Bảng 3.4. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân điều trị bằng phương pháp
thận nhân tạo (n=108) ..................................................................................... 46
Bảng 3.5. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân điều trị bằng phương pháp lọc
màng bụng (n=45) ........................................................................................... 46
Bảng 3.6. Đặc điểm về thiếu máu của bệnh nhân trong nghiên cứu .............. 47
Bảng 3.7. Đặc điểm về dinh dưỡng của bệnh nhân trong nghiên cứu ........... 47

.


.

vii

Bảng 3.8. Đặc điểm về rối loạn vitamin D của bệnh nhân trong nghiên cứu 49
Bảng 3.9. Đặc điểm về rối loạn hormone PTH máu của bệnh nhân trong nghiên
cứu ................................................................................................................... 50
Bảng 3.12. Mối tương quan giữa vitamin D, PTH với thời gian điều trị của
bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................................................ 53
Bảng 3.13. Mối tương quan giữa vitamin D, PTH với thiếu máu của bệnh nhân
trong nghiên cứu.............................................................................................. 53

Bảng 3.14. Mối tương quan giữa vitamin D, PTH với bệnh lý đái tháo đường
của bệnh nhân trong nghiên cứu ..................................................................... 54
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa vitamin D, PTH với Albumin máu của bệnh
nhân trong nghiên cứu ..................................................................................... 55
Bảng 4.1. Tần suất đề nghị theo dõi nồng độ huyết thanh: canxi, phospho, PTH,
phosphatase kiềm và calcidiol ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối ... 66
Bảng 4.2. Giá trị trung bình được điều chỉnh theo tuổi và độ thanh tải creatinin
của 2 nhóm ...................................................................................................... 73

.


.

viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Khái quát về điều trị bảo tồn [9].................................................... 10
Sơ đồ 1.2. Sinh bệnh học cường cận giáp thứ phát [81]................................ 18
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 30

.


.

ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Tác dụng của PTH trên chuyển hóa canxi và phospho [22] ......... 15

Hình 1.2. Cấu trúc, quang sinh học và hoạt động của vitamin D [40] ........... 21

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính là bệnh khơng lây nhiễm, bệnh tiến triển âm thầm dễ
dẫn đến suy giảm và làm mất chức năng thận. Tiến triển của bệnh thận mạn tính
hiếm khi hồi phục, thường dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Theo The Lancet năm
2017, tỉ lệ lưu hành bệnh thận mạn trên toàn cầu là 9,1%, tương đương khoảng
900 triệu trường hợp. Tỉ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối được chuẩn hóa theo tuổi
được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận gồm lọc máu và ghép thận tăng lần lượt
là 43,1% và 34,4% [26]. Ở Việt Nam, hiện tại chưa thống kê một cách chính thức,
tuy nhiên, số lượng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn nhập viện hằng năm tăng cao,
chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối [11].
Số liệu thống kê ở Mỹ cho thấy suy thận mạn giai đoạn cuối 70% là do đái
tháo đường hoặc tăng huyết áp, 15% do viêm cầu thận, bệnh lý nang thận hoặc
bệnh niệu khoa khác và 15% không rõ nguyên nhân. Ở Việt Nam chưa có số liệu
thống kê chính xác nhưng ngun nhân do đái tháo đường và tăng huyết áp đang
gia tăng nhanh [11].
Ngày nay, cùng sự phát triển vượt bậc của tiến bộ khoa học, biện pháp bảo
tồn, các phương pháp điều trị thay thế thận đã được ứng dụng và thành công trong
điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn
cao, trong đó biến chứng tim mạch vẫn được chú trọng nhất.
Ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng thiếu vitamin D và cường

tuyến cận giáp làm suy mạch vành, nhồi máu cơ tim ảnh hưởng đến sức khỏe
người bệnh, thậm chí gây nguy cơ tử vong bất cứ lúc nào.

.


.

2

Vitamin D được xem là một nhóm tiền hormone tan trong dầu rất cần cho
sự hấp thu canxi ở ruột và hấp thu phospho, và cũng là hormone chuyển hóa
xương. Thiếu vitamin D phổ biến ở bệnh nhân suy thận mạn, xuất hiện trong giai
đoạn sớm của bệnh thận mạn [57]. Kết hợp với cường tuyến cận giáp gây tăng
hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone - PTH), gây lắng đọng canxi ngồi
xương, đặc biệt canxi hóa ở mạch máu như mạch vành dễ dẫn đến suy vành, nhồi
máu cơ tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới
[44].
Các nghiên cứu quan sát báo cáo tình trạng thiếu vitamin D tiến triển ngày
càng trầm trọng hơn từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5D [54]. Theo KDIGO 2012,
khuyến cáo kiểm tra định lượng nồng độ vitamin D mỗi ba tháng một lần [32]. Ở
Việt Nam, nghiên cứu về vitamin D trên các đối tượng gãy xương; bệnh nhân
Parkinson; ung thư ống tiêu hóa; Lupus ban đỏ... Tuy nhiên, cịn ít nghiên cứu về
vitamin D trên bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Ngoài ra, các nghiên cứu chỉ tập
trung ở 1 nhóm BN thận nhân tạo chu kỳ ít có nghiên cứu nào về nồng độ vitamin
D và hormone tuyến cận giáp giữa 2 nhóm lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng. Cho
nên, chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu về “Nghiên cứu nồng độ vitamin D,
hormone tuyến cận giáp huyết thanh ở bệnh nhân thân nhân tạo chu kỳ và lọc
màng bụng”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Xác định nồng độ vitamin D, hormon tuyến cận giáp ở bệnh nhân

thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng.
2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D, hormon tuyến cận

giáp với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ và
lọc màng bụng.

.


.

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn
1.1.1. Định nghĩa về suy thận mạn

Theo Hội Thận Quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF) năm
2002 và hướng dẫn của Hội Đồng Cải Thiện Kết Quả Toàn Cầu Về Bệnh Thận
(Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO) năm 2012, bệnh thận mạn
được định nghĩa như sau:
Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng,
tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu hoặc các bất thường về hình ảnh
học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu thận <
60 ml/phút/1,73 m2 (bảng 1.1) [61], [31].
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn [31]
Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ,
tỷ lệ albumin/creatinin ≥ 30 mg/g hoặc 3
mg/mmol).
Bất thường tổng phân tích nước tiểu.
Dấu ấn tổn thương thận

Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do

(≥ 1 dấu ấn)

bệnh lý ống thận.
Bất thường phát hiện bằng mô học.
Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình
ảnh học.
Tiền sử ghép thận.

Giảm mức lọc cầu thận

< 60 ml/phút/1,73 m2

1.1.2. Chẩn đoán các giai đoạn suy thận mạn

.


.

5

Dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) bằng hệ số thanh thải creatinin ước
đoán, Hội thận quốc gia Hoa Kỳ năm 2012 chia các giai đoạn (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012 [32]
Mức lọc cầu thận

Giai đoạn

(ml/phút/1,73 m2)

Mô tả

G1

≥ 90

Bình thường hoặc cao

G2

60 – 90

Giảm nhẹ

G3a

45 – 59

Giảm nhẹ - trung bình

G3b

30 – 44

Giảm trung bình – nặng

G4

15 – 29

Giảm nặng

G5

< 15

Suy thận

Mức lọc cầu thận dựa vào tính mức lọc cầu thận tính tốn bằng cách tính hệ
số thanh thải những chất ngoại sinh được lọc qua cầu thận, nhưng không được tái
hấp thu và không được bài tiết ở ống thận như inulin, EDTA được đánh dấu bởi
chất đồng vị loại Cr51, Iotholamat hoặc Iohexol. Tuy nhiên, thường được sử dụng
trong thực hành là tính hệ số thanh thải ước tính bằng creatinin huyết thanh, tuổi,

cân nặng và chiều cao.
Một số công thức được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng như
công thức Cockcroft Gault và công thức MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease Study), công thức Hợp tác dịch tễ bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration: CKD-EPI) 2009. Trong số các công thức này, công
thức CKD-EPI 2009 hiện nay được khuyến cáo sử dụng trên lâm sàng. Thực chất,
đây là công thức cải tiến từ MDRD, tuy nhiên cơng thức CKD-EPI lại có kết quả
chính xác hơn MDRD đặc biệt là trong trường hợp mức lọc cầu thận > 60
ml/phút/1,73m2.

.


.

6

Cơng thức CKD-EPI được tính như sau:
(ml/phút/1,73m2) = 141 x min (sCr/k,1) x max (sCr/k,1)-1,209 x 0,993tuổi
Nếu là nữ giới: x 1,018
Nếu là người da màu: x 1,159
Trong đó:
sCr: nồng độ creatinin máu (mg/dl)
k: nữ = 0,7; nam = 0,9
α: nữ = -0,329; nam = -0,411
min: số nhỏ nhất của sCr/k hoặc 1
max: số lớn nhất của sCr/k hoặc 1 [31].
1.1.3. Các nguyên nhân suy thận mạn
Có 5 nhóm nguyên nhân:
− Bệnh lý cầu thận

❖ Ngun phát
• Xơ hố cầu thận khu trú từng vùng
• Xơ hố cầu thận tăng sinh màng
• Bệnh cầu thận màng
• Bệnh thận IgA
❖ Thứ phát
• Đái tháo đường
• Bệnh tạo keo (amyloidosis)
• Viêm cầu thận sau nhiễm trùng
• Bệnh thận do HIV
• Bệnh thận tế bào hình liềm (sickle cell nephropathy)

.


.

7
• Viêm cầu thận tăng sinh màng do HIV
• Viêm ống thận kẽ
• Do sử dụng các thuốc có độc tính với thận
• Do dùng kim loại nặng
• Viêm đài bể thận mạn, viêm đài bể thận mạn do trào ngược
• Chưa xác định được nguyên nhân.
− Bệnh thận di truyền: bệnh thận đa nang, hội chứng Fabry, hội chứng Alport
− Bệnh lý hệ niệu: bệnh lý tuyến tiền liệt, sỏi thận, u sau phúc mạc, bẩm sinh
− Nguyên nhân về mạch máu: tăng huyết áp, hẹp động mạch thận, nghẽn động
mạch thận …[11]
1.2. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
1.2.1. Định nghĩa

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 5
(MLCT < 15ml/phút/1,73m2) hoặc bệnh nhân đã được điều trị thay thế thận. Trong
trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse), trường hợp ghép
thận gọi là 5T (Transplantation).
1.2.2. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối
1.2.2.1.Thiếu máu
Thiếu máu là sự giảm một hoặc nhiều các thành phần tạo nên hồng cầu:
hemoglobin, hematocrit, hoặc số lượng hồng cầu. Theo Hội thận học Hoa Kì, thiếu
máu là khi Hb < 11 g/dl. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn đa số là thiếu máu
đẳng sắc, hồng cầu bình thường, tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh thận mạn giai
đoạn cuối (khoảng ¾ bệnh nhân) [49].
Có nhiều ngun nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn như
thiếu sắt, axit folic hoặc vitamin B12, xuất huyết tiêu hóa, cường tuyến cận giáp,

.


.

8

đời sống hồng cầu giảm, quan trọng nhất là sự giảm tổng hợp erythropoietinhormone do tổ chức cạnh cầu thận tiết ra có vai trị chuyển ngun hồng cầu thành
hồng cầu trưởng thành trong máu [49], [31], [82].
1.2.2.2. Các nguy cơ tim mạch
Các nguy cơ tim mạch có liên quan chặt chẽ với bệnh thận mạn giai đoạn
cuối. Các nguy cơ tim mạch bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim,
thiếu máu, bệnh mạch vành, mất cân bằng canxi-phospho, canxi hóa thành
mạch… Thật ra các nguy cơ tim mạch này khơng đứng độc lập mà có sự phối hợp
nhiều nguy cơ để có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn
giai đoạn cuối [32], [49], [82].

1.2.2.3. Các rối loạn lipit máu
Rối loạn lipit máu là một nguy cơ lớn đối với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử
vong các bệnh lí tim mạch trong cộng đồng nói chung và nhóm bệnh nhân mắc
bệnh thận mạn nói riêng. Các thành phần lipit thay đổi theo tỉ lệ khác nhau, nhưng
chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần và triglyceride.
Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, hoạt động của men lipoprotein lipase và
hepatic triglycerit lipase bị giảm. Điều này ảnh hưởng đến sự chuyển hóa các
lipoprotein giàu triglyceride và chứa apo-lipoprotein-B bởi gan và các mô ngoại
biên, là căn nguyên của chứng xơ vữa động mạch. Tăng cholesterol máu trong
hội chứng thận hư gây ra do tăng sản xuất và giảm thối hóa lipoprotein. Tuy
nhiên, sự thay đổi lipid cũng bị ảnh hưởng bởi albumin máu và protein niệu trong
việc duy trì áp lực keo. Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị [49], [32], [82].
1.2.2.4. Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng
Dinh dưỡng là vấn đề thường không được chú trọng ở các bệnh lí mạn
tính, trong đó có bệnh thận, trong khi ảnh hưởng của nó lại rất sâu và lâu dài. Ở

.


.

9

bệnh nhân bệnh thận mạn, cùng với sự tiến triển qua các giai đoạn bệnh là sự đòi
hỏi thay đổi chế độ dinh dưỡng để phù hợp với các rối loạn chuyển hóa protid,
nước, muối, canxi, kali và phospho. Đa số bệnh nhân ít quan tâm đến vấn đề này
mặc dù nguồn thức ăn hằng ngày vẫn đảm bảo protid và carbohydrate [49], [32],
[82].
1.2.2.5. Rối loạn chuyển hóa xương và khống chất
Thuật ngữ “rối loạn chuyển hóa xương và khống chất” bao gồm những

bất thường trong chuyển hóa xương và khống chất và/hoặc tình trạng canxi hóa
thứ phát các mơ ngoài xương do nguyên nhân thận. Loạn dưỡng xương do thận
là sự thay đổi cấu trúc xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Nhiều yếu tố ảnh hưởng
đến tình trạng này như thiếu vitamin D, tăng phospho máu, giảm canxi máu,
cường tuyến cận giáp thứ phát… Tuy nhiên, nguyên nhân cơ bản vẫn do sự suy
giảm chức năng thận.
Sự phát triển của các phương pháp điều trị thay thế thận suy giúp kéo dài
đời sống của bệnh nhân bệnh thận mạn, tuy nhiên các biến chứng ít được quan
tâm như rối loạn chuyển hóa xương và khống chất lại ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống của bệnh và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn.
Sự thật là tình trạng tăng phospho máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan
trọng liên quan đến các bệnh lí tim mạch ở nhóm đối tượng này. Cơ chế của nó
vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng người ta nhận thấy có mối liên quan với cường
tuyến cận giáp thứ phát và sự canxi hóa thành mạch [32], [49], [82], [24].

.


.

10

1.2.3. Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối
1.2.3.1.Điều trị bảo tồn
Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho bệnh nhân giữ được chức
năng thận còn lại với thời gian dài nhất có thể được nhờ vào giữ được hằng định
nội mơi dù có giảm chức năng thận.
Điều trị bảo tồn gồm biện pháp tiết thực và thuốc. Những biện pháp này
cần thực hiện ở giai đoạn sớm nhằm giúp bệnh nhân tránh các biện chứng (Sơ đồ
1.1).

Điều trị tiết thực
• Hạn chế protein
• Chọn lựa lipit
• Khẩu phần năng
lượng
• Bilan nước, kali,
natri

Điều trị thuốc
• Các thuốc hạ huyết
áp
• Lợi tiểu
• Bổ sung sắt, canxi,
vitamin.
• Erythropoietin
người tái tổ hợp

Dự phịng những tai
biến do thầy thuốc
• Điều chỉnh liều
lượng thuốc thích
hợp.
• Thận trọng khi sử
dụng những sản
phẩm Iod thuốc
cản quang.

Sơ đồ 1.1. Khái quát về điều trị bảo tồn [9]
1.2.3.2. Thận nhân tạo chu kỳ
Nguyên lý: có 2 nguyên lý chính là khuyếch tán và siêu lọc. Khuyếch tán:

chất hòa tan được khuếch tán qua lại giữa 2 ngăn dịch và máu được phân cách
nhau bởi màng bán thấm. Trong quá trình lọc máu, các chất như ure, creatinin, ion
K + …trong huyết thanh được thải khỏi cơ thể nhờ sự khuyếch tán từ ngăn máu
sang ngăn dịch lọc và có sự khuyếch tán trở lại của HCO 3− , ion Ca 2 + …từ ngăn
dịch lọc vào ngăn máu. Siêu lọc: nước được đẩy qua màng bán thấm bằng áp lực

.


.

11

thuỷ tĩnh hoặc áp lực thẩm thấu, nhờ đó các chất hịa tan có kích thước nhỏ hơn lỗ
của màng cũng được chủ động đẩy qua màng, cịn chất có kích thước lớn hơn lỗ
của màng được giữ lại. Trong thận nhân tạo, cơ chế siêu lọc dựa vào áp lực thuỷ
tĩnh: nước và chất hòa tan được đẩy từ ngăn máu sang ngăn dịch lọc nhờ chênh
lệch áp lực thuỷ tĩnh giữa 2 ngăn, như vậy siêu lọc giúp thải được các chất có trọng
lượng phân tử (TLPT) nhỏ hơn kích thước của màng.
Lọc máu chu kỳ được áp dụng cho hầu hết bệnh nhân bệnh thận mạn giai
đoạn cuối khơng kèm các bệnh lí tim mạch nặng, khơng có các rối loạn đơng chảy
máu, bệnh nhân bệnh thận mạn kèm các rối loạn chức năng não, tăng K+ máu
không đáp ứng với điều trị bảo tồn, toan máu không đáp ứng với điều trị bảo tồn,
hệ số thanh thải creatinine máu < 15 ml/phút/1,73m2… [10], [20], [32], [36], [65].
− Tiểu chuẩn đánh giá hiệu quả lọc máu chu kỳ
+ Tốc độ lọc ≥ 300 ml/phút.
+ Dịch lọc máu với hệ thống đệm bằng bicarbonate.
+ Phải khống chế được siêu lọc liên tục.
+ Nồng độ Na+ ≥ 140 mmol/l.
+ Bộ lọc thận có diện tích phù hợp với bệnh nhân, dùng loại màng bán thấm

có khả năng dung nạp sinh học, có thấm tính cao.
+ Liều lọc: Kt/V khoảng 1,2- 1,4; PRU ≥ 65% (tỉ lệ giảm ure trước và sau
lọc).
+ Thời gian lọc máu hằng tuần: 12- 15 giờ chia làm 3 buổi.
+ Dinh dưỡng tốt, cung cấp protein 1,1 - 1,2 g/kg/ngày.
+ Đủ năng lượng: 30-35 kcal/kg/ngày
+ Duy trì tốt huyết áp, khơng thiếu máu [5], [65].

.


.

12

1.2.3.3. Lọc màng bụng
Ngun lý: màng bụng có diện tích lớn, có nhiều hệ thống mao mạch.
Khoang màng bụng có thể chứa một lượng lớn dịch, do vậy màng bụng có thể
được dùng để lọc các chất độc ứ đọng trong cơ thể do suy thận gây ra. Trong đó:
màng bụng đóng vai trị như một màng lọc, khoang ổ bụng chứa dịch lọc có áp lực
thẩm thấu cao được xem như là ngăn dịch thẩm phân, mạng lưới mao mạch ổ bụng
được xem như là ngăn máu. Có 2 cơ chế trong thẩm phân phúc mạc: khuyếch tán
và siêu lọc. Quá trình khuyếch tán diễn ra giữa 2 ngăn: ngăn máu và ngăn dịch
thông qua màng bụng: các độc chất suy thận như ure, creatinin, kali …sẽ được
khuyếch tán từ ngăn máu vào ngăn dịch sau đó dịch lọc này được dẫn lưu ra ngoài
để thải bỏ. Ngược lại, các chất điện giải như ion canxi, lactate… được khuyếch
tán từ dịch lọc vào ngăn máu. Quá trình siêu lọc nhờ chênh lệch áp lực thẩm thấu
giữa 2 ngăn: người ta đưa vào ổ bụng một lượng dịch có áp lực thẩm thấu cao do
vậy nước sẽ di chuyển từ ngăn máu có áp lực thẩm thấu thấp vào ngăn dịch có áp
lực thẩm thấu cao hơn tạo nên quá trình siêu lọc.

Lọc màng bụng được chỉ định trong các trường hợp sau:
− Bệnh nhân bệnh thận mạn kèm suy tim nặng.
− Ưu tiên bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh, tự phục vụ được bản thân, nhất là
trong độ tuổi lao động, khơng có các dị dạng bẩm sinh hoặc mắc phải ảnh
hưởng đến khoang phúc mạc.
1.2.3.4.Ghép thận
Ghép thận được chỉ định đối với tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn
cuối đã lọc máu hoặc sắp lọc máu, với điều kiện bệnh nhân tự nguyện ghép thận

.


.

13

và khơng có chống chỉ định. Do những tiến bộ trong điều trị sau ghép, độ tuổi
bệnh nhân ghép hiện nay đã cao hơn rất nhiều.
Một điều đáng lưu ý là cả ba phương pháp trên không áp dụng đơn độc và
có thể phối hợp hoặc thay thế nhau trên cùng một bệnh nhân, tùy từng giai đoạn
bệnh cụ thể [5], [10], [32], [41].
1.3. Hormone tuyến cận giáp – cường tuyến cận giáp thứ phát do bệnh
thận mạn
1.3.1. Hormone tuyến cận giáp (PTH):
Là phân tử gồm 84 axit amin đóng vai trị quan trọng trong điều hịa
chuyển hóa canxi. Nó được tiết ra bởi các tế bào trưởng thành của các tuyến cận
giáp, có vai trị chính là huy động canxi từ xương và tăng hấp thụ canxi từ ruột
non, giảm thải canxi và tăng thải phospho niệu. PTH có thời gian bán hủy ngắn,
2-4 phút, sau đó bị phân hủy thành những mảnh bất hoạt. Nồng độ PTH trung
bình ở người bình thường khoảng 10-65 pg/mL. PTH hoạt động chủ yếu ở hai cơ

quan: xương và thận.
Tác dụng của PTH lên tế bào xương rất phức tạp với nhiều cơ chế khác
nhau. Nếu PTH tăng tiết kéo dài và liên tục, nó kích thích tế bào hủy xương, tăng
hủy xương, dẫn đến tăng nồng độ canxi và phospho máu. PTH tác dụng lên hủy
xương thơng qua kích thích liên kết RANK-RANKL. Nếu PTH được tiết ngắn
hạn và ngắt quãng (< 2h/ngày), nó sẽ có tác dụng tăng tạo xương. Một ví dụ điển
hình của tác dụng này là teriparatide - dẫn xuất của PTH sử dụng điều trị loãng
xương đã được FDA công nhận năm 2002. Một tác dụng nữa của PTH là tăng
cường sự khống hóa xương thơng qua protein matrix gla [55], [60], [75].
Calcitriol kiểm soát hoạt tính của men 1-α hydroxylase bởi cơ chế
feedback âm trực tiếp tại thận và ức chế bài tiết PTH. PTH cũng tăng tái hấp thu

.