viêm khớp dạng thấp thiếu niên

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN
PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LAN
BỘ MÔN NHI - ĐH Y DƯC TP. HCM
DỊCH TỄ HỌC CHUNG CỦA NHÓM BỆNH LÝ
CƠ XƯƠNG KHỚP TRẺ EM
 1978 - 1979 Hiệp Hội Giám Sát Sức khoẻ Canada
(Canada Health Survey): 1,3% trẻ < 15 tuổi có triệu chứng
của bệnh cơ xương khớp.
 1986 Hiệp Hội Giám Sát Sức Khoẻ toàn quốc về bệnh lý
mạn tính ở Mỹ: tần suất viêm khớp mạn và than phiền về
bệnh khớp 132 / 100.000 dân số.
 Tuổi: mỗi bệnh khớp TE khác nhau về tuổi phát bệnh.
 Giới: bệnh lý cơ xương khớp thường gặp ở trẻ gái.
 Chủng tộc: tất cả chủng tộc.
 Gen: liên quan với một số kháng nguyên HLA nhất đònh.


2. BỆNH KHỚP KHÔNG DO VIÊM : Hư khớp (thoái khớp);
Bệnh khớp sau chấn thương; Dò dạng; Khối u, loạn sản.
3. BỆNH KHỚP TRIỆU CHỨNG :
3.1 Bệnh hệ thống : Lupút đỏ; Xơ cứng bì …
3.2 Bệnh chuyển hoá
3.3 Bệnh máu : Hemophilia; Schonlein Henoch…
3.4 Bệnh tiêu hóa : viêm ĐT chảy máu; bệnh Crohn…
3.5 Thần kinh : Xơ cột bên teo cơ; HC Sudek….
3.6 Cận ung thư : BHC; Hodgkin; Carcinoid….
3.7 Các loại khác : tâm thần; thuốc, vacxin


4. THẤP NGOÀI KHỚP : viêm gân và bao gân; viêm dây
chằng và bao khớp; viêm lồi cầu, đầu xương; viêm cân

cơ, tổ chức dưới da …
5. NGUYÊN NHÂN CƠ NĂNG :
5.1 Đau cơ (Fibromyalgia) : thiếu niên có vấn đề tâm lý.
Đau lan tỏa, đau ở điểm chèn vào gân cơ. XN sinh hoá,
X quang bình thường.
5.2 Đau xương khớp do tăng trưởng : trẻ 4 - 8 tuổi. Đau
đột ngột, ban đêm, liên quan đến mào xương chày, từ vài
phút đến một giờ. Giảm nhanh tự nhiên / sau khi xoa bóp.
Cần XN sinh hóa, X quang để tránh bỏ sót bệnh lý xương
khớp / huyết học.
Hệ thống Triệu chứng / Than
phiền
Chẩn đoán gợi ý
Da
Đầu và cổ
Ngực
Đốm ở móng
Nốt cục
Tophi
Nhậy cảm với ánh sáng
Ban
Rụng tóc
Nuốt khó
Khô mắt / miệng
Đau cách hồi của hàm
Loét mũi
Ho
Đau ngực
Viêm khớp vẩy nến
Viêm khớp dạng thấp

Gout
Lupus ban đỏ hệ thống
Viêm mạch máu; viêm da cơ: bệnh
Lyme; viêm khớp vẩy nến
SLE; Xơ cứng bì
Xơ cứng bì; Viêm đa cơ
HC SjoŠgren
Viêm động mạch thái dương
U hạt Wegener; SLE
Viêm phổi kẻ
Viêm màng ngoài tim; Viêm màng
phổi; Viêm sụn sườn
NHỮNG CHI TIẾT TRONG BỆNH SỬ GIÚP ĐỊNH HƯỚNG VẤN ĐỀ
Hệ thống Triệu chứng / Than
phiền
Chẩn đoán gợi ý
Bụng
Niệu - sinh
dục
Thần kinh
Biểu hiện
khác
Đau bụng
Loét quy đầu
Tiết dòch quy đầu / âm đạo
Tiểu máu vi thể
Dò cảm
Seizure
Nhức đầu
Sốt

Mệt mõi
Yếu cơ
Viêm mạch máu mạc treo;
Viêm loét dạ dày
Bệnh BehÇet; HC Reiter
HC Reiter
Lupus nephritis
HC đường hầm
Lupus cerebritis
Viêm động mạch thái dương
Viêm khớp thiếu niên hệ
thống; Viêm khớp nhiễm trùng;
Viêm mạch máu; Viêm khớp
dạng thấp; Lupus ban đỏ hệ
thống; viêm đa cơ; Đau u xơ cơ
(fibromyalgia)
MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN ĐAU KHỚP THƯỜNG GẶP THEO TUỔI
Trước 3 tuổi Từ 3 đến 7 tuổi
Từ 7 đến 12 tuổi
Viêm khớp nhiễm
trùng
Viêm bao hoạt dòch
Khớp háng thoáng qua
Viêm bao hoạt dòch
khớp háng thoáng qua
Viêm khớp mạn
thiếu niên
Viêm khớp mạn
thiếu niên
Viêm khớp mạn

thiếu niên
Viêm bao hoạt dòch
khớp háng thoáng qua
Viêm khớp nhiễm trùng Thấp khớp cấp
Viêm khớp virút - Ban dạng thấp
(Schonlein Henoch)
- Bệnh khớp triệu chứng
- Viêm khớp virút
- Viêm khớp virút
- Viêm khớp nhiễm
trùng
- Viêm khớp phản ứng
- Bệnh khớp triệu chứng
VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN
Θ Nhóm bệnh lý khớp mạn không thuần
nhất, có nhiều biểu hiện lâm sàng khác
nhau ở trẻ em.
Θ Danh pháp và cách phân loại bệnh còn
nhiều chỗ chưa thống nhất.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp mạn thiếu niên
(JCA) theo Hiệp hội chống thấp u Châu
(EULAR : European League Against Rheumatism):
tuổi khởi phát < 16 tuổi ; viêm ≥ 1 khớp; thời gian
bệnh kéo dài > 3 tháng.
•- Thể đa khớp: viêm > 4 khớp với yếu tố thấp (-)
• - Thể ít khớp: viêm ≤ 4 khớp
•- Thể hệ thống: viêm khớp với sốt đặc trưng
• - Viêm khớp dạng thấp thiếu niên: viêm > 4 khớp
yếu tố thấp (+)

- Viêm khớp vẩy nến thiếu niên
• - Viêm cột sống dính khớp thiếu niên
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (tt)
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp thiếu niên
(JRA) theo Hiệp hội Thấp khớp học Mỹ
(ACR: American College of Rheumatology):
Viêm khớp mạn ở trẻ dưới 16 tuổi; thời gian đau khớp
kéo dài > 6 tuần
Có 3 thể lâm sàng chính :
• - Thể hệ thống (Bệnh Still - Chauffard)
- Thể đa khớp RF (+) và RF (-)
- Thể ít khớp týp I và týp II
“ Chẩn đoán (+) : loại trừ bệnh lý về khớp khác ”
1. Thể hệ thống: 50% đơn giản; 50% phức tạp
2. Thể ít khớp: giới hạn; lan rộng
3. Thể đa khớp với RF (+)
4. Thể đa khớp với RF (-)
5. Viêm khớp vẩy nến thiếu niên
6. Nhóm viêm khớp có biểu hiện viêm gân bám
7. Nhóm khác :
@ Không hội đủ tiêu chuẩn nào của JIA
@ Hội đủ 1 tiêu chuẩn của ≥ 1 thể LS của JIA
PHÂN LOẠI VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN VÔ CĂN
(JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS: JIA)
THEO ILAR: TIÊU CHUẨN DURBAN
°Thể lâm sàng thường gặp của bệnh viêm khớp
mạn thiếu niên: viêm bao hoạt dòch khớp mạn
tính, ăn mòn sụn khớp và huỷ xương dưới sụn.
°Tàn phế: mất chức năng vận động, mù mắt
(viêm màng bồ đào), điếc (tổn thương chuỗi

xương con trong tai).
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN
DỊCH TỄ HỌC
1. Tỷ lệ mắc chung của bệnh (Prevalence):
Thay đổi theo từng quốc gia. Mỹ, tỷ lệ VKDTTN
(JRA) 0,16 – 0,43 %o. Pháp, tỷ lệ viêm khớp mạn
thiếu niên (JCA) 0,77 – 1 %o. (Việt Nam chưa có
số liệu chính thức).
2. Tỷ lệ mới mắc (Incidence):
Khác nhau ở từng nước, từng khu vực, thay đổi theo
tuổi, giới, thể lâm sàng. Mỹ 0,139 %o; Phần lan
0,14 %o; Thụy Điển 0,12 %o; Pháp tại Bretagne
0,013 %o và Paris 0,019 %o.

NGUYÊN NHÂN
Chưa rõ. Giả thuyết : nhiễm khuẩn; yếu tố tâm lý,
chấn thương, dinh dưỡng, rối loạn nội tiết; rối loạn hệ
thống miễn dòch.
Rossen: gen đặc trưng cho phức hợp phù hợp tổ
chức chính (MHC: Major Histocompatibility Complex)
nằm trên NST 6 liên quan đến bệnh lý khớp.
Nghiên cứu gần đây : bệnh do nhiều yếu tố hướng
khớp cùng tác động vào một cá thể mang những yếu
tố di truyền nhất đònh.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
PLLS
ĐĐ LS
THỂ ĐA KHỚP THỂ ÍT KHỚP THỂ HỆ THỐNG
Tỷ lệ thường gặp

30 - 40% 50% 10 - 20%
Số khớp viêm ≥ 5 ≤ 4 Thay đổi
Tuổi khởi phát
Mọi lứa tuổi
(đỉnh cao 1 -3tuổi)
Lứa tuổi nhỏ
(đỉnh cao 1 -2tuổi)
Thời kỳ trẻ em
(không đỉnh cao)
Tỷ lệ Nữ / Nam 3 : 1 5 : 1 1 : 1
Biểu hiện
ngoài khớp
Thường nhẹ Không có Nặng
Viêm màng bồ đào
mạn tính
5% 20% Hiếm
@ RF (+)
@ ANA (+)
10%
(tăng với tuổi)
40 - 50%
Hiếm
75 - 85%
Hiếm
10%
Tiên lượng Tương đối tốt
nhóm RF (+) :
dè dặt
Thường tốt
(biến chứng mắt)

Tương đối
đến xấu
CẬN LÂM SÀNG
1.1 Phản ứng viêm & miễn dòch:
- Công thức máu; tiểu cầu đếm; tốc độ lắng máu; C-RP.
- Điện di protein huyết tương; ANA; RF; ASO.
1.2 Xét nghiệm đánh giá tổn thương xương:
♦
X quang xương khớp quy
♦ Siêu âm khớp
♦ Chọc dòch khớp
♦ Sinh thiết màng hoạt dòch
♦ Nội soi khớp

1.3 XN cần thiết cho chẩn đoán loại trừ:
Tùy bệnh cảnh lâm sàng : tủy đồ; kỹ thuật hình ảnh khác …
Nhận xét: ASO giảm nhanh sau 4 tuần ở cả 2 nhóm bệnh khớp.
VKDTTN: ASO thường (+) kéo dài trong nhiều tháng, không
tương ứng với phản ứng viêm cấp trên LS/CLS
DiỄN TiẾN ASO TRONG BỆNH TKC VÀ VKDTTN
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác đònh bệnh VKDTTN dựa trên cơ sở
loại trừ các bệnh lý khớp khác ở trẻ em :
@ Nhiễm trùng (virus, vi trùng)
@ Hậu nhiễm trùng (HC Reiter, thấp khớp cấp…)
@ Loạn sản máu (bạch huyết cấp, hémophilie…)
@ Neoplasm
@ Không viêm (đau chi lành tính, còi xương…)
@ Bệnh mô liên kết (Lupus đỏ, Kawasaki, Behςet…)
@ Viêm khớp thứ phát sau viêm ruột, bệnh vẩy nến…

@ Bệnh khác : ↓ gamma globulin máu, sarcoidosis…
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trò:
♦ Điều trò phù hợp với cơ chế bệnh sinh
♦ Bảo tồn chức năng khớp & điều trò TC ngoài khớp
♦ Tâm lý trò liệu
♦ Phối hợp nhiều chuyên ngành: khớp nhi, chỉnh
hình nhi, phục hồi chức năng, mắt, tai mũi họng,
dinh dưỡng học đường, xã hội…
♦ Chọn lựa thuốc điều trò:
+ Mức độ nặng của hoạt tính bệnh (HTB)
+ Mức độ tăng đáp ứng miễn dòch
+ Mức độ tổn thương xương
♦ MD di truyền: cụm gen liên quan đến đáp ứng MD
(Ir: Immune response), gen HLA :
+ MCH I: trình diện KN nội bào cho CD8
+ MCH II: trình diện KN ngoại bào cho CD4
Thể LS / JIA liên quan với MCH (I,II): tuỳ yếu tố
khởi phát bệnh.
♦ Nhiều loại đáp ứng MD diễn ra khác nhau tùy thể
LS; giai đoạn tiến triển của phản ứng viêm.
Đáp ứng miễn dòch khác nhau giữa các cá thể
và giữa các thể lâm sàng của bệnh VKDTTN.
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH VKDTTN

•
Chuỗi các yếu tố đông máu bò
họat hóa do sự phân chia của yếu
tố XI
•

Prekallikrein → kallikrein ⇒ sản
xuất Bradykinin (tăng tính thấm
mạch máu + đau)

•
Kallikrein phân cắt C5 thấm ra từ
dòng máu dưới tác động của
Bradykinin→ Họat hóa dòng thác
bổ thể theo đường tắt.
Chấn
thương
Chấn thương khớp làm phóng thích collagen và gây tổn thương
các mạch máu, họat hóa yếu tố Hageman (HF).
HF
Vai trò của đáp ứng MD bẩm sinh (innate immune system)
trong bệnh viêm khớp thiếu niên vô căn
Đáp ứng viêm cấp:
Neutrophils; monocytes;
MAST CELLS: IL-1; IL-12; IL-6;
IL8; TNFα
ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG VIÊM CẤP
♦ KHÁNG VIÊM KHÔNG CORTICOID (NSAIDs) :
- Aspirine: 75 – 100mg /kg / ngày, chia 4 lần
- Naproxen: 15 – 20 mg /kg / ngày, chia 2 lần
- Ibuprofen: 35 mg / kg / ngày, chia 3 – 4 lần
- Tolmetin: 25 mg / kg / ngày, chia 4 lần

♦ CORTICOID : Prednisone ; Methyl prednisolone
Thuốc điều trò triệu chứng:
Kích thích

Phospholipid màng
Arachidonic acid
Lipoxins
Leukotrienes
COX 1 COX 2
Gây co mạch
Họat hóa BCĐNTT, BC đơn nhân
Bảo vệ
dạ dày
Gây viêm
Dual 5-LOX/COX inhibitor
(đang nghiên cứu)
NSAIDs (Aspirin)
COX 2
Selective inhibitor
Methylprednisolone
Prednisone
Phospholipase A2
(+)
(-)
Lipocortin
(+)
Sốt
Thiếu máu
Đáp ứng viêm cấp
Tăng tiểu cầu
IL-6
↓ IGF- 1
↓ IGFBP- 3
Giảm phát triển

thể chất
Suy yếu chức năng
tế bào giết (NK)
Hội chứng thực bào
tế bào máu (HLH)
Kích thích tăng
trưởng tế bào B
Tăng gamma-globulin/máu
Lách lớn
Hạch lớn
Bệnh lý khớp
Thoái hóa tinh bột
Humanized
anti-IL6
receptor
antibody
(MRA)
High dose
CORTICOSREROID
± CYCLOSPORIN
(-)
IL6 → THỂ HỆ THỐNG
(SoJIA = IL- 6 mediated disease)
(-)
Vai trò của đáp ứng MD thích nghi (adaptive immune system)
trong bệnh viêm khớp thiếu niên vô căn:
ĐÁP ỨNG VIÊM MẠN
(LT; LB; HLA; IL2;
IL4; γ INF…)