Bg tien lam sang 2 2022 phan 1 9228

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y

Bài Giảng

TIỀN LÂM SÀNG 2
Biên Soạn: Khoa Y

Hậu Giang – 2022
LƯU HÀNH NỘI BỘ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y

Bài Giảng
TIỀN LÂM SÀNG 2
Biên Soạn: Khoa Y

Hậu Giang – 2022
LƯU HÀNH NỘI BỘ


LỜI GIỚI THIỆU

------------

Tiền lâm sàng 2 là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa,
trình độ đại học. Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản,
học phần có thời lượng 30 tiết tương ứng 1 tín chỉ.
Mục tiêu học tập học phần Tiền lâm sàng 2 giúp sinh viên ngành Y khoa thực

hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi
khoa,..trên mơ hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm sàng tại bệnh
viện.
Bài giảng gồm 06 chương giới thiệu sơ lược về các kỹ năng thăm khám cơ bản
trong khám tồn thân, khám hệ tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, vận
động, huyết học.


LỜI TỰA
-----------Bài giảng Tiền Lâm Sàng 2 được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy
định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học
phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng
khơng thể tránh khỏi các thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý
kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn.
Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1. Bảng kiểm kỹ năng khám bụng.

34

Bảng 3.2. BẢNG KIỂM: KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG.

44

Bảng 4.1. Chức năng của 12 đôi dây thần kinh sọ.

50

Bảng 4.2. Ðánh giá sức nghe qua các nghiệm pháp.

63

Bảng 4.3. KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH.

67

Bảng 4.4. Thang điểm Glasgow.

71

Bảng 4.5. MỘT SỐ PHẢN XẠ QUAN TRỌNG TRONG LÂM SÀNG.

78

Bảng 4.6. KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC.

90

Bảng 6.1. Bảng phân loại độ to của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới.

115

Bảng 6.2. KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP.

119

Bảng 6.3. KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN.

129

Bảng 6.4. Phân độ thiếu máu.

133

Bảng 6.5. KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN.

136

Bảng 6.6. Đặc điểm của các nguyên nhân gây xuất huyết.

144


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Phân khu vùng bụng.

25

Hình 3.2. Hệ tiêu hóa.

26

Hình 3.3. Tư thế khám bệnh.

28

Hình 3.3. Tư thế bệnh nhân dùng thăm khám hậu mơn - trực tràng.

36

Hình 3.4. Lỗ ngồi bình thường của hậu mơn.

39

Hình 3.5. Đặt ngón tay vào lỗ hậu mơn.

39

Hình 3.6. Hình ảnh ống hậu mơn bình thường: A: phần niêm mạc, B vùng đường
lược, C: vùng dưới đường lược, D: vùng da nhẵn.

41

Hình 3.7. Ơng soi ngắn Kelly.

42

Hình 3.8. Hướng của ống soi trong hậu mơn và trong trực tràng.

42

Hình 3.9. Vị trí quanh hậu mơn theo múi.

43

Hình 4.1. Bán manh thái dương (trái) và bán manh phía mũi (phải).

53

Hình 4.2. Bán manh đồng danh bên phải.

54

Hình 4.3. Bán manh ¼ dưới (trái) ¼ trên.

54

Hình 4.4. Liệt dây thần kinh III mắt phải (sụp mi, liếc ngồi, dãn đồng tử).

55

Hình 4.5. Phân vùng cảm giác thần kinh V.

58

Hình 4.6. Liệt dây VII trung ương trái.

59

Hình 4.7. Liệt dây VII ngoại biên trái.

59

Hình 4.8. Khám vận động màn hầu và lưỡi gà.

65

Hình 4.9. Liệt dây XII ngoại biên phải.

66

Hình 4.10. Thao tác khám cơ lực ngọn chi.

74

Hình 4.11. Nghiệm pháp gọng kìm.

74

Hình 4.12. Thao tác khám cơ gấp chi trên.

74

Hình 4.13. Thao tác khám cơ duỗi chi trên.

74

Hình 4.14. Thao tác khám cơ gập, cơ duỗi chi dưới.

75

Hình 4.15. Nghiệm pháp Jendrassik.

79

Hình 4.16. Thao tác gõ phản xạ cơ nhị đầu (trái), phản xạ cơ tam đầu cánh tay
(phải).

80


Hình 4.17. Thao tác gõ phản xạ gân gối tư thế nằm và ngồi.

81

Hình 4.18. Thao tác gõ phản xạ gân gót.

81

Hình 4.19. Vùng và hướng kích thích khi khám phản xạ da bụng, bìu.

84

Hình 4.20. Thao tác khám phản xạ da lịng bàn chân.

84

Hình 4.21. Dấu hiệu Babinski (+).

85

Hình 4.22. Khám cảm giác rung ở mắt cá chân.

89

Hình 5.1. Vị trí giải phẫu thận.

94

Hình 5.2. Niệu quản.

95

Hình 5.3. Điều hịa bài tiết.

98

Hình 5.4. Khám thận.

101

Hình 5.5. Tư thế khám tuyến tiền liệt.

104

Hình 6.1. Hình ảnh vị trí giải phẫu tuyến giáp.

110

Hình 6.2. Quan sát tuyến giáp từ phía trước.

112

Hình 6.3. Khám sờ tuyến giáp từ phía trước bên.

113

Hình 6.4. Khám sờ tuyến giáp từ phía sau.

114

Hình 6.5. Khám nghe tuyến giáp.

116

Hình 6.6. Dấu hiệu Pemberton.

118

Hình 6.7. Sơ đồ các nhóm hạch ngoại biên.

122

Hình 6.8. Các nhóm hạch ngoại biên vùng đầu mặt cổ.

125

Hình 6.9. Các dạng hình thái xuất huyết dưới da.

140

Hình 6.10. Xuất huyết kết mạch mắt.

141

Hình 6.11. Tụ máu trong cơ khớp.

141

MỤC LỤC
CHƯƠNG 1 .................................................................................................................... 1
KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU ...................................................................... 1
1.1. Thông tin chung ................................................................................................... 1
1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học .............................................................. 1
1.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................ 1
1.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................. 1
1.1.4. Tài liệu giảng dạy .......................................................................................... 1
1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ................................. 1
1.2. Nội dung chính ..................................................................................................... 2
1.2.1. Nhìn (Quan sát) ............................................................................................ 2
1.2.2. Sờ ................................................................................................................. 3
1.2.3. Gõ ................................................................................................................. 5
1.2.4. Nghe tim ....................................................................................................... 6
1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ............................................................. 8
1.3.1. Nội dung thảo luận ........................................................................................ 8
1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ....................................................... 9
1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................... 9
CHƯƠNG 2 .................................................................................................................. 12
KỸ NĂNG KHÁM PHỔI ............................................................................................ 12
2.1. Thông tin chung ................................................................................................. 12
2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................ 12
2.1.2. Mục tiêu học tập .......................................................................................... 12
2.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................... 12
2.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................ 12
2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................... 12
2.2. Nội dung chính ................................................................................................... 13
2.2.1. Định khu giải phẫu học lồng ngực ........................................................ 13

2.2.2. Khám lâm sàng ........................................................................................ 14
2.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ........................................................... 20
2.3.1. Nội dung thảo luận ...................................................................................... 20
2.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ..................................................... 21
2.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................. 21
CHƯƠNG 3 .................................................................................................................. 23
KỸ NĂNG KHÁM BỤNG, HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG ......................................... 23
3.1. Thông tin chung ................................................................................................. 23
3.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................ 23
3.1.2. Mục tiêu học tập .......................................................................................... 23
3.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................... 23
3.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................ 23


3.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................... 24
3.2. Nội dung chính ................................................................................................... 24
3.2.1. KỸ NĂNG KHÁM BỤNG ........................................................................ 24
3.2.2. KỸ NĂNG KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG ................................. 35
BẢNG KIỂM SỐ 4: KỸ NĂNG KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG ............... 46
3.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ........................................................... 47
3.3.1. Nội dung thảo luận ...................................................................................... 47
3.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ..................................................... 47
3.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................. 48
CHƯƠNG 4 .................................................................................................................... 49
KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH..................................................................... 49
4.1. Thông tin chung ................................................................................................. 49
4.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................ 49
4.1.2. Mục tiêu học tập .......................................................................................... 49
4.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................... 49
4.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................ 49

4.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................... 50
4.2. Nội dung chính ................................................................................................... 50
4.2.1. KỸ NĂNG KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO ...................... 50
BẢNG KIỂM SỐ 5: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH ....................... 67
KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO ........................................................ 67
4.2.2. KỸ NĂNG KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC ........................... 70
BẢNG KIỂM SỐ 6: THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH .......................................... 90
KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC ............................................................. 90
4.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ........................................................... 92
4.3.1. Nội dung thảo luận ...................................................................................... 92
4.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ..................................................... 92
4.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................. 93
CHƯƠNG 5 .................................................................................................................. 93
THĂM KHÁM HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU .................................................... 93
5.1. Thông tin chung ................................................................................................. 93
5.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................ 93
5.1.2. Mục tiêu học tập .......................................................................................... 93
5.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................... 93
5.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................ 93
5.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................... 94
5.2. Nội dung chính ................................................................................................... 94
5.2.1. Sơ lược giải phẫu bộ máy tiết niệu ............................................................ 94
5.2.2. Khám lâm sàng hệ tiết niệu ........................................................................ 99
5.2.3. Khám lâm sàng hệ sinh dục nam ............................................................. 105


5.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ......................................................... 107
5.3.1. Nội dung thảo luận .................................................................................... 107
5.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ................................................... 107
5.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ........................................... 107

CHƯƠNG 6 ................................................................................................................ 108
KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP, HẠCH NGOẠI VI .............................. 108
KHÁM VÀ PHÁT HIỆN HỘI CHỨNG THIẾU MÁU, XUẤT HUYẾT DƯỚI DA
.................................................................................................................................... 108
6.1. Thông tin chung ............................................................................................... 108
6.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học .......................................................... 108
6.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................ 108
6.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................. 109
6.1.4. Tài liệu giảng dạy ...................................................................................... 109
6.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................. 109
6.2. Nội dung chính ................................................................................................. 109
6.2.1. Kỹ năng thăm khám tuyến giáp ............................................................... 109
BẢNG KIỂM SỐ 7: KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP ......................... 119
6.2.2. Kỹ năng thăm khám hạch ngoại biên ....................................................... 122
BẢNG KIỂM SỐ 8: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN .............. 129
6.2.3. Kỹ năng thăm khám và phát hiện, Hội chứng thiếu máu ......................... 131
A. Định nghĩa thiếu máu ................................................................................... 131
B. Phân loại thiếu máu ..................................................................................... 131
BẢNG KIỂM SỐ 9: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN .............. 136
6.2.4. Tiếp cận hội chứng xuất huyết ................................................................. 138
BẢNG KIỂM SỐ 10: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN ............ 144
6.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ......................................................... 145
6.3.1. Nội dung thảo luận .................................................................................... 145
6.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ................................................... 146
6.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ........................................... 146


CHƯƠNG 1
KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU
1.1. Thông tin chung

1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản
khoa, nhi khoa,... trên mơ hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm
sàng tại bệnh viện.
1.1.2. Mục tiêu học tập

1.

Mô tả được các kỹ năng khám tìm: Nhìn, sờ, gõ, nghe.

2.

Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim (Nhìn, sờ, gõ, nghe).

3.

Xác định được tiếng tim, âm thổi và các tính chất của chúng.
1.1.3. Chuẩn đầu ra
Ứng dụng được các hiểu biết về tiền lâm sàng 2 vào các môn y học khác để

phòng bệnh và điều trị.
1.1.4. Tài liệu giảng dạy
1.1.4.1. Tài liệu học tập
Khoa Y (2022). Bài giảng Tiền lâm sàng 2. Trường Đại học Võ Trường Toản.
1.1.4.2. Tài liệu tham khảo
PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương (2011). Tài liệu huấn luyện kỹ năng y
khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích
cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các

nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
1


1.2. Nội dung chính
1.2.1. Nhìn (Quan sát)
Thực hiện trong suốt q trình hỏi bệnh sử và khám.
Vị trí người khám.
Đứng ở bên phải bệnh nhân (có thể đứng ở chân giường để quan sát bệnh
nhân từ hướng chân lên).
Tư thế bệnh nhân.
Bình thường: nằm đầu ngang hoặc kê một gối.
Bệnh lý:
-

Nằm kê cao đầu (2-3 gối).

-

Nằm ngồi.

-

Ngồi ôm gối.

-

Ngồi xổm (dấu squatting).
Tình trạng khó thở, dựa vào:

-

Tần số hơ hấp: số nhịp thở/phút.

-

Nhịp độ hô hấp: đều hay không đều.

-

Co kéo cơ hô hấp phụ.

-

Biên độ hô hấp: nông hay sâu.

-

Âm độ hơ hấp: êm, thở rít...

-

Màu sắc mơi, đầu chi: hồng (bình thường) hay xanh tím (khi khó thở

nặng).
Tinh thần

-

Ổn định.

-

Hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi: gặp trong phù phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi

máu cơ tim...
Lồng ngực
-

Hình dạng:
+ Cân đối.
+ Bất thường: nhơ cao bên trái, hình ngực gà hay ngực lõm...

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
2


-

Đập bất thường (dọc xương ức):
+ Ổ đập gần bờ trái xương ức, ở khoang liên sườn 3, 4, 5: gợi ý thất phải to.
+ Ổ đập ở khoang liên sườn 2 (phải) và khoang liên sườn 3 (tr ái): gợi ý bệnh
lý động mạch chủ.

-

Tuần hoàn bàng hệ ở ngực: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên.
Quan sát mỏm tim

-

Tìm chỗ đập của mỏm tim (bình thường chỉ có mỏm tim lồi ra trong thì tâm

thu).
-

Nếu khơng nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái.
+ Nằm nghiêng sang trái: mỏm tim có thể lệch ra ngồi l-2cm.
+ Nghiêng sang phải: mỏm tim thay đổi rất ít.

-

Mỏm tim đập yếu hoặc khơng nhìn thấy: thành ngực dầy, khí phế thũng,

tràn dịch màng tim, suy tim nặng.
1.2.2. Sờ
Sờ mỏm tim: Xác định vị trí, đường kính, biên độ, thời gian.
Vị trí
-

Áp lịng bàn tay vào vùng mỏm tim, sau đó xác định vị trí mỏm bằng các

ngón tay (2,3,4).
Nếu khơng sờ được, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, kết hợp thở ra hết
sức và ngưng thở vài giây.

+ Bình thường: mỏm tim ở khoang liên sườn 4 hay 5 tại đường giữa địn trái
hay phía trong đường giữa địn trái 1-2 cm, khoảng 7cm - 9cm từ đường giữa
xương ức.
+ Một số bất thường:
•

Khơng sờ thấy mỏm tim: người mập, khí phế thũng, tràn dịch màng tim.

•

Mỏm tim lệch ra ngồi đường giữa địn trái, xuống dưới: gợi ý thất trái to.

•

Mỏm tim có thể lệch ra bên trái do: tràn khí mang phổi phải, tràn dịch

màng phổi phải, dính màng phổi trái, xẹp phổi trái, có thai, biến dạng lồng
ngực (đặc biệt ngực lõm, lưng thẳng).
Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
3


•

Mỏm tim sang phải: đảo ngược phủ tạng, tràn khí, tràn dịch màng phổi trái,

dính màng phổi phải.
Đường kính

Bệnh nhân nằm ngửa, đường kính diện đập mỏm tim khoảng 1 -2 cm (thường
< 2,5cm), chỉ chiếm một khoảng liên sườn, nó có thể lớn hơn khi nằm
nghiêng trái.
Nếu > 3cm khi nghiêng trái: gợi ý lớn thất trái.
Biên độ
-

Thường nhỏ và cảm giác như cái đập nhẹ.

-

Mỏm nẩy mạnh, biên độ tăng:
+ Phì đại thất trái do tăng gánh áp lực hay tăng gánh dung tích thất trái (tăng
huyết áp, hẹp động mạch chủ, hở động mạch chủ, hở 2 lá).
+ Trương lực cơ tim tăng (gắng sức, xúc động, cường giáp, thiếu máu).
Biên độ có thể tăng: ở một số người trẻ đặc biệt khi kích thích hay sau gắng
sức.
Sờ phần thấp bờ trái xương ức
Dấu nảy trước ngực
Sờ khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: có dấu nẩy trước ngực cùng
lúc với mỏm tim: dầy thành thất phải.
Dấu Harzer
Đặt ngón tay cái (trỏ) vào góc sườn ức trái, hướng về ngực, lịng ngón tay
hướng về vai trái, các ngón cịn lại đặt trên vùng mỏm tim: nếu ngón cái nẩy
cùng lúc với mỏm tim là dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất phải - (cho bệnh nhân
hít vào và ngưng thở ngắn: vị trí hơ hấp này di chuyển ngón tay ra xa vùng
đập của động mạch chủ bụng).

-

Tìm những ổ đập bất thường (gợi ý bệnh lý của van động mạch chủ hay van

động mạch phổi).
-

Có thể sờ được T2 ở khoang liên sườn trái (tăng áp động mạch phổi) hay T2

(khoang liên sườn 2 phải) (tăng huyết áp).
Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
4


Rung miêu
Ý nghĩa: khi có rung miêu là có âm thổi
lớn với cường độ > 4/6.
Phương pháp:
-

Đặt lòng bàn tay lên thành ngực, có

cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng
mèo đang rù, rõ hơn trong kỳ thở ra.
-

Xác định rung miêu tâm thu hay tâm

trương tùy theo rung miêu cùng lúc với mỏm tim nẩy lên hay chìm (có thể
kết hợp với bắt mạch).

1.2.3. Gõ
Phương pháp
Người khám đứng bên phải bệnh nhân, gõ theo 4 bước:
-

Xác định mỏm tim.

-

Xác định bờ trên gan: gõ theo khoang liên sườn từ trên xuống dưới bên phải

(bờ trên gan bình thường ở khoang liên sườn 5).
-

Xác định bờ phải tim: Ngón tay song song với khoang liên sườn.

Gõ từ đường nách trước phải vào trong về xương ức đến khi ghi nhận điểm
đục của bờ tim phải, dọc theo từng khoang liên sườn (từ khoang liên sườn 2)
từ trên xuống dưới đến bờ trên gan, nối các điểm đục với nhau ta có bờ tim
phải.
-

Xác định bờ trái tim.

Gõ từ đường nách trước trái vào trong về xương ức, tương tự như trên.
Bình thường
-

Bờ phải tim khơng vượt q bờ phải xương ức ngoại trừ khi tiếp xúc với bờ

trên gan, bờ phải tim có thể lệch ra ngồi l-> l,5cm. Bờ phải tim tương ứng
nhĩ phải, thường không dài quá 9cm.
-

Bờ trái tim: từ khoang liên sườn 2 trái sát xương ức, chạy xuống dưới phình

ra thành một đường cong đến khoang liên sườn 4-5 ở vị trí giữa địn trái (mỏm
Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
5


tim). Bờ trái tim tương ứng thất trái.
Bờ dưới tim: Nôi giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan với mỏm tim.

-

Bờ dưới tim tương ứng thất phải, thường không dài quá 12cm.
Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim.
Diện đục tim nhỏ: khí phế thũng.
1.2.4. Nghe tim
Là phương pháp quan trọng nhất trong các phương pháp khám tim.
Vị trí bệnh nhân, thầy thuốc
Bệnh nhân nằm ngửa (thường với đầu nâng # 30°), mở áo đủ rộng, tinh thần

-

thoải mái, phịng n tĩnh. Có thể kết hợp nghe ở hai tư thế khác là nằm
nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước.

Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay phải cầm ông nghe đặt tại vị trí

-

cần nghe tim, tay trái bắt mạch quay hay mạch cảnh phải của bệnh nhân
(thường bắt mạch quay nhiều hơn).
Trình tự nghe tim
Trước tiên, phải nghe tim ở tất cả các vùng van, theo trình tự hình chữ z hay
số 2: thứ tự từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức, bờ phải xương ức vùng thấp, dọc
bờ trái xương ức, đáy tim, khoang liên sườn 2 trái, khoang liên sườn 2 phải,
và chấm dứt ở động mạch cảnh phải (hoặc có thể nghe theo chiều ngược lại,
từ khoang liên sườn 2 phải trở xuống).
Phân tích các đặc điểm khi nghe tim
-

Cường độ: rõ hay mờ.

-

Nhịp tim
+ Đều.
+ Khơng đều:
•

Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm):

Thưa: ghi nhận số ngoại tâm thu/phút.
Có chu kỳ: nhịp 2, 3, 4.
Loạn nhịp hồn tồn: nhịp khơng đều, khơng chu kỳ.
Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y

Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
6


-

Tần số: số nhịp đập/phút.

-

Nghe tiếng tim, âm thổi.

Tiếng tim
-

Vị trí.

-

Cường độ: mạnh, mờ.

-

Âm sắc: đanh.

-

Thời gian: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối).

Tl: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; thì tâm thu: click, thì tâm trương: clắc mở
van, T3, tiếng cọ màng tim, T4.
-

Số lượng (nếu có): T1 tách đơi, T2 tách đơi.
Ảnh hưởng của hơ hấp:

Thí dụ: T2 tách đơi thuận (rõ khi hít vào), T2 tách đôi nghịch (rõ khi thở ra),
T2 tách đôi cố định.
Âm thổi: 7 đặc điểm
-

Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa.

-

Loại âm thổi: dựa theo thời gian thổi tâm thu hay tâm trương (đầu, giữa,

cuối hay tồn thì), thổi liên tục, hay 2 thì.
-

Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:
1/6 : phịng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ.
2/3 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ.
3/6 : lớn vừa, đặt ông nghe vào là nghe được.
4/6 : lớn, có rung miêu.
5/6 : lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe vẫn nghe, nhưng ống nghe tách
khỏi lồng ngực thì khơng nghe nữa.
6/6 : rất lớn, có rung miêu, ống nghe tách khỏi lồng ngực vài mm vẫn nghe.
Hình dạng:

+ Âm thổi hình trám: (Crescendo - decrescendo): âm thổi từ nhỏ đến lớn và
từ lớn đến nhỏ) ở giữa tâm thu. Thí dụ: hẹp van động mạch chủ, hẹp v an
động mạch phổi.
+ Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá.

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
7


+ Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu
tâm trương. Thí dụ: hở chủ.
+ Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền tâm thu. Thí dụ: hẹp 2 lá.
Âm sắc: êm, vút cao, âm nhạc.
Hướng lan:
Ví dụ: lan ra nách (âm thổi tâm thu ở mỏm); lan lên cổ phải (thổi tâm thu của
hẹp chủ), lan xuống dưới dọc xương ức (âm thổi tâm trương của hở chủ )...
Yếu tố ảnh hưởng:
Tư thế: Nghiêng về bên T: âm thổi, tiếng tim van 2 lá rõ hơn.
Ngồi nghiêng ra trước: âm thổi của van động mạch rõ hơn.
Hơ hấp: hít vào: âm thổi van 3 lá rõ hơn.
Các loại âm thổi:
-

Âm thổi tâm thu (thổi phun máu giữa tâm thu, phụt ngược toàn tâm thu).

-

Âm thổi tâm trương (thổi phụt ngược, thổi đổ đầy thất).

-

Âm thổi liên tục.

-

Âm thổi 2 thì (thổi tâm thu + thổi tâm trương).
THỰC HÀNH
-

Xem, nghe đĩa CD.

-

Nghe trên búp bê.

-

Khám bệnh nhân giả.

Thưc hành khám lẫn nhau.

1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học
1.3.1. Nội dung thảo luận
- Thực hiện được các kỹ năng giáo dục sức khỏe và tư vấn bệnh nhân
- Áp dụng đúng kỹ thuật các kỹ năng thăm khám cơ bản trong khám tồn thân, khám
hệ tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, vận động, huyết học

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y

Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
8


1.3.2. Nội dung ơn tập và vận dụng thực hành
Ơn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến
thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng.
1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu
Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các
ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
9


Bảng 1.1: BẢNG KIỂM SỐ 1: KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
10


Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
11

CHƯƠNG 2
KỸ NĂNG KHÁM PHỔI
2.1. Thông tin chung
2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản
khoa, nhi khoa,... trên mơ hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm
sàng tại bệnh viện.
2.1.2. Mục tiêu học tập
1.

Nhận định được các mốc để xác định đúng các ranh giới, định khu của

lồng ngực.
2.

Thực hiện được thãm khám phổi theo trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe.
2.1.3. Chuẩn đầu ra
Ứng dụng được các hiểu biết về tiền lâm sàng 2 vào các mơn y học khác để

phịng bệnh và điều trị.
2.1.4. Tài liệu giảng dạy
2.1.4.1. Tài liệu học tập
Khoa Y (2022). Bài giảng Tiền lâm sàng 2. Trường Đại học Võ Trường Toản.
2.1.4.2. Tài liệu tham khảo
PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương (2011). Tài liệu huấn luyện kỹ năng y
khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích

cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các
nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
12


2.2. Nội dung chính
2.2.1. Định khu giải phẫu học lồng ngực
Các tên gọi mốc giải phẫu:
-

Xương ức.

-

Hõm trên ức.

-

Góc Louis cách phía dưới hõm ức khoảng 5 cm, là chỗ gờ lên tiếp giáp giữa

cán và thân xương ức.
-

Xương sườn 2, 3, 4...

-

Đốt sống cổ 7 ở phía sau cổ.
Các đường tưởng tượng:

-

Mặt trước ngực
+ Đường giữa xương ức.
+ Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức).
+ Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn,
song song với đường giữa ức.

-

Mặt bên hông
+ Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách.
+ Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường
nách giữa.
+ Đường nách sau: Từ nếp nách sau kẻ thẳng xuống song song với đường
nách giữa.

-

Mặt sau lưng
+ Đường giữa cột sông.
+ Đường xương bả vai phải và trái đi qua đỉnh thấp nhất củ a bờ dưới xương
bả vai song song với đường giữa cột sống.
+ Đường thẳng nối hai đầu dưới xương bả vai hợp với đường xương bả vai
phải và trái chia mặt lưng thành hai vùng:

•

Vùng liên bả cột sơng (ở phía trên).

•

Vùng dưới xương bả vai (ở phía dưới).

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
13


2.2.2. Khám lâm sàng
Nguyên tắc thăm khám tuân thủ các bước: nhìn - sờ - gõ - nghe.
2.2.2.1. Nhìn
Tìm các dấu hiệu liên quan bệnh lý đường hô hấp
-

Biểu hiện nét mặt: lo lắng, bồn chồn, ngủ gà.

-

Thay đổi màu sắc da:

+ Xanh tím: ở móng, ở mơi, ở đáy lưỡi.
+ Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai.
-

Tĩnh mạch cổ nổi: thường xuyên hay chỉ xảy ra rõ khi bệnh nhân thở ra.

-

Thở chúm mơi (thì thở ra).

-

Ngón tay dùi trống.

Kiểu thở
Bình thường: Thở dễ dàng, đều đặn, tần số 16 - 20 lần/phút.
Các kiểu thở bất thường:
Kiểu thở bất thường có chu kỳ:
Thở Kussmaul: Bệnh nhân hít sâu vào - ngừng thở - thở ra - ngừng thở thời gian ngưng thở giữa thì hít vào và thở ra khoảng 30 giây. Gặp trường
hợp toan huyết mạn, viêm màng não, u não, xuất huyết não. Gặp trong u não,
viêm màng não, viêm phổi.
Thở Cheyne - Stokes: Trong chu kỳ thở có: biên độ hít vào tăng dần đến tối
đa sau đó giảm dần - tiếp theo là giai đoạn ngừng thở - rồi bắt đầu một chu
kỳ mới.
Rối loạn nhịp thở không chu kỳ:
Thở Biot: Nhịp thở không đều, lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nông lúc thở sâu
có lúc ngừng thở. Gặp trong trường hợp bệnh tim có rung nhĩ.
Thở ra gắng sức: Bệnh nhân có kỳ thở ra kéo dài, gồng các cơ cổ, vai,
khoảng liên sườn. Thở chúm môi. Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản
mạn.
Hít vào gắng sức: Bệnh nhân có dấu hiệu co kéo cơ liên sườn, trên địn khi
Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.

14


tắc nghẽn đường thở lớn hay đường thở nhỏ.
Quan sát khung xương lồng ngực
Bình thường lồng ngực cân xứng hai bên. Di động đều theo nhịp thở.
-

Các bất thường của khung xương lồng ngực có thể gặp là: Xương ức bị nhơ

lên (ức gà) hay lõm xuống (ức hình phễu)
-

Quan sát xem các xương di động có đốì xứng hay khơng. Tốt nhất nên đặt

tầm nhìn cách ngực khoảng 1,5 -1,8 mét. Nếu nghi ngờ cử động khung xương
khơng đốì xứng thì u cầu bệnh nhân hít sâu vào trong lúc quan sát.
-

Cử động của góc ức sườn.

+ Bình thường cử động góc ức sườn mở khoảng 90°, khi hít sâu vào góc này
mở rộng ra.
+ Cử động nghịch thường: (khi hít vào bụng hõm vào) cử động này xảy rakhi
có sự ép cơ hồnh do tình trạng ứ khí phế nang nhiều.
-

Kiểm tra các cung sườn sau:

+ Các cung sườn sau có hợp với đường thẳng giữa cột sơng thành một góc 45

độ khơng? (Hình 8).
+ Các xương sườn có di động tách rời ra ở kỳ hít vào hay khơng (mảng sườn
di động)?
-

Bệnh nhân có lồng ngực hình thùng hay không?

+ So sánh khoảng cách trước sau và khoảng cách bên c ủa lồng ngực (Hình 9
và 10) lập tỉ số:
Bình thường=

< 1 / 2 đến 5 / 7

Lồng ngực hình thùng khi tỉ số trên ~ 1/1
-

Khi thấy bệnh nhân hít vào có sự co kéo các cơ vùng cổ:
+ Chú ý tìm xem: có sự co kéo cơ ức đòn, co thắt cơ cổ hay hõm ức đòn b ị
hõm vào, co kéo các cơ liên sườn.
+ Một tư thế ngồi của bệnh nhân trong lúc khám bệnh làm nổi các cơ hô hấp
phụ là bệnh nhân ngồi thẳng, chồm nhẹ về phía trước, ngồi trên ghế hai tay
chơng thẳng lên đầu gốì hay tì lên bàn khám.

Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh (2011).
Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương.
15