Giao trinh tien lam sang 2 phan 2 49

Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH
KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC
MỤC TIÊU
1. Đánh giá chức năng thần kinh cao cấp của vỏ não
2. Trình bày thang điểm đánh giá trương lực cơ. Khám trương lực cơ đúng kỹ thuật
3. Khám được phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý
4. Khám được các cảm giác nông, sâu, vỏ não
5. Khám đúng kỹ thuật các dấu hiệu màng não
6. Khám đúng nguyên tắc và kỹ thuật. Mơ tả kết quả bình thường hay bệnh lý
I.

KHÁM CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP VỎ NÃO
1.1. Đánh giá định hướng lực của bệnh nhân bằng cách hỏi:
- Định hướng không gian: hỏi nơi chốn bệnh nhân đang nằm, địa chỉ nhà…
- Định hướng thời gian: hỏi ngày tháng, buổi trong ngày…
- Định hướng bản thân: hỏi tên tuổi, nghề nghiệp, người quen…
+ Nếu bệnh nhân tỉnh táo sẽ trả lời các câu hỏi rõ ràng, mạch lạc, thực hiện đúng theo
y lệnh.
+ Nếu bệnh nhân lơ mơ, hôn mê cần đánh giá mức độ hôn mê dựa vào thang điểm
Glasgow.
1.2. Khám chức năng ngôn ngữ: mất ngôn ngữ Broca, ngơn ngữ Wernicke, mất
ngơn ngữ tồn bộ.
Broca’s aphasia (expressive aphasia): chứng mất ngôn ngữ vùng Broca (Mất ngôn
ngữ diễn đạt) là một dạng rối loạn khả năng nói lưu lốt (speech fluency) (có nghĩa là
rối loạn khả năng tạo lập từ). Nhận thức hay tiếp nhận ngôn ngữ ít bị ảnh hưởng (nếu
so sánh với tổn thương tiếp nhận ngôn ngữ hay chứng mất ngôn ngữ vùng Wernicke).
Bệnh nhân có các biểu hiện bất thường về lời nói như nói khó khăn, lời nói ngắn,
thiếu ngữ điệu thơng thường, đơn giản về mặt ngữ pháp và đơn điệu. Đặc biệt là độ
dài củacâu nói giảm, số lượng danh từ không tương xứng với việc sử dụng giới từ và

mạo từ. (có nghĩa là những từ chứa “nội dung” thì có nhưng ngữ pháp gắn kết hay cú
pháp thì có thể khơng có ý nghĩa).
Wernicke’s aphasia (receptive aphasia): chứng mất ngôn ngữ vùng Wernicke (Mất
ngôn ngữ tiếp nhận) là một dạng rối loạn khả năng hiểu ngôn ngữ (language
comprehension). Khả năng nói lưu lốt (speech fluency) (có nghĩa là khả năng tạo lập
từ) thường không bị ảnh hưởng. Người bệnh gặp khó khăn trong việc hiểu những câu
nói của người khác. Vì lí do đó, lời nói của người bệnh thường vơ nghĩa, kì lạ và có
thể có lỗi dùng sai từ (paraphasic errors), “thay thế một từ bằng một từ tương quan về
Tr.63


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

âm thanh (Phonemic paraphasia), bằng một từ khơng chính xác nhưng cùng thể loại
với từ muốn nói (Verbal paraphasia) hoặc bằng một từ khơng có trong từ điển
(Neologistic paraphasia)”. Họ cũng không ý thức được là họ đã nói sai.
1.3. Thang điểm Glasgow
Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động. Điểm chi
tiết cũng như tổng số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo dõi. Tổng điểm GCS
thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là 15 (người hoàn toàn tỉnh và
đang thức).
- Tiếp cận người bệnh
+ Nguyên tắc là phải luôn bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để
xem đáp ứng của họ. Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đầu các biện pháp
gây đau.
+ Ghi nhận điểm cao nhất mà bệnh nhân đạt được trong từng loại đáp ứng.

Tr.64

Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

THANG ĐÁNH GIÁ GLASGOW

Điểm

Đáp ứng bằng mắt (E)
Có 4 mức độ:
- Mở mắt tự phát.

4đ

- Mở mắt khi nghe gọi. (Cần phân biệt với ngủ, nếu bệnh nhân ngủ và mở
mắt khi bị đánh thức thì ghi là 4 điểm, khơng phải 3).

3đ

- Mở mắt khi bị kích thích đau. (Ấn vào giường móng, nếu không đáp
ứng mới dùng các phép thử khác gây đau nhiều hơn - ấn trên hốc

2đ

mắt hoặc trước xương ức bằng góc giữa đốt ngón tay thứ nhất và thứ hai).
- Khơng mở mắt.

1đ

Đáp ứng bằng lời nói (V)
Có 5 mức độ:
- Trả lời chính xác. (Bệnh nhân trả lời đúng những nội dung đơn giản,

quen thuộc như tên, tuổi của bản thân, quê quán, mùa, năm…).
- Trả lời, nhưng nhầm lẫn. (Bệnh nhân vẫn "nói chuyện" được với người

5đ
4đ

khám nhưng tỏ ra lú lẫn trong các câu trả lời).
- Phát ngơn vơ nghĩa. (Bệnh nhân có thể nói thành câu, nhưng khơng "nói
chuyện" với người khám).
- Phát âm khó hiểu. (Có thể kêu rên, nhưng khơng thành những từ ngữ
hẳn hoi).

3đ
2đ
1đ

- Hồn tồn im lặng.
Đáp ứng vận động (M)
Có 6 mức độ:
- Thực hiện yêu cầu. ("Tuân lệnh", làm những việc đơn giản theo yêu cầu
của người khám: mở/nhắm mắt, nắm/xịe bàn tay…)
- Kích thích đau đáp ứng chính xác.
- Kích thích đau đáp ứng khơng chính xác.
- Co cứng kiểu mất vỏ khi đau. (Phản xạ bất thường: co cứng các chi - tư
thế của người bị tổn thương vỏ não).
- Duỗi cứng kiểu mất não khi đau. (Co cơ khiến cho vai xoay trong, cánh
tay bị úp sấp xuống - tư thế của người bị tổn thương não).
- Khơng đáp ứng với đau.
- Phân tích các điểm ghi nhận

Tr.65

6đ
5đ
4đ
3đ
2đ
1đ


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

+ Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm
Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: “GCS = 10
(E3 V4 M3) lúc 17h30ph”
+ Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chun mơn, nhưng nhìn chung, mức
độ hơn mê được đánh giá là: nặng khi GCS ≤ 8, trung bình với GCS từ 9 - 12, nhẹ
khi GCS ≥ 13.
II.

KHÁM VẬN ĐỘNG VÀ TRƯƠNG LỰC CƠ
Khám cơ lực rất quan trọng để phát hiện liệt vận động kín đáo. Trong trường hợp
bệnh tỉnh, khám vận động chủ động, cịn khi bệnh nhân mê hoặc khơng hợp tác thì
khám vận động thụ động.
2.1. Nguyên tắc khám:
Yêu cầu bệnh nhân làm động tác gắng sức, người thầy thuốc dùng sức mình để cản
lại động tác của bệnh nhân, qua đó so sánh hai bên xem có bên nào cơ lực yếu hay
tăng không.
2.2. Thang điểm đánh giá cơ lực:
- Không có co cơ.

:0/5 điểm

- Co cơ nhưng khơng phát sinh động tác.
- Vận động được trên mặt phẳng nhưng không thắng trọng lực chi.
- Vận động được chi thắng được trọng lực, nhưng không thắng lực cản.
- Vận động chống được lực cản nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường

: 1/5 điểm
: 2/5 điểm
: 3/5 điểm
: 4/5 điểm

- Vận động bình thường.

: 5/5 điểm

2.3. Các phương pháp khám sức cơ và trương lực cơ
2.3.1. Khám vận động chi trên
a) Ngọn chi
- Bệnh nhân nắm chặt 2 ngón tay thầy thuốc trong
lịng bàn tay mình, thầy thuốc rút ngón tay ra để
xem sức co kéo của 2 bàn tay bệnh nhân.

Hình 1. Thao tác khám cơ lực ngọn chi

Tr.66


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

- Nghiệm pháp gọng kìm: Bệnh nhân bấm chặt ngón
cái và ngón trỏ thành gọng kìm, thầy thuốc luồn ngón
tay cái và ngón trỏ vào và lấy sức dạng ra. Khi gọng
kìm khỏe sẽ giữ chặt tay thầy thuốc. Gọng kìm sẽ rơi ra
dễ dàng ở bên liệt.

b) Gốc chi
Hình 2. Nghiệm pháp gọng kìm
- Cơ gập: bệnh nhân gập cẳng tay áp vào cánh tay, thầy thuốc nắm cổ tay và kéo co
với bệnh nhân. So sánh lực cơ hai bên.
- Cơ duỗi: bệnh nhân duỗi cẳng tay đẩy tay thầy thuốc ra, thầy thuốc nắm cổ tay và
đẩy gập cẳng tay bệnh nhân vào. So sánh lực cơ hai bên.

Hình 3. Thao tác khám cơ gập chi trên

Hình 4. Thao tác khám cơ

duỗi chi trên
- Nghiệm pháp Barré chi trên: bệnh nhân nằm ngữa hoặc ngồi, đưa 2 tay ra trước, 2
bàn tay ngữa và giữ nguyên tư thế đó, bên tay nào yếu sẽ rơi xuống trước.
2.3.2. Khám vận động chi dưới
a) Ngọn chi
Bệnh nhân gấp các ngón chân vào lịng bàn chân, thầy thuốc dùng ngón tay kéo
ngược chiều về lưng bàn chân. Khám lần lượt so sánh hai bên.
b) Gốc chi
- Cơ gập: bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp, thầy thuốc cố kéo thẳng chân bệnh
nhân ra, trong khi đó yêu cầu bệnh nhân gấp cẳng chân vào. So sánh lực cơ hai bên.
- Cơ duỗi: bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp, thầy thuốc cố đẩy cẳng chân bệnh
nhân vào trong khi đó yêu cầu bệnh nhân cố duỗi thẳng cẳng chân ra. So sánh lực cơ

hai bên.

Tr.67


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

Hình 5. Thao tác khám cơ gập, cơ duỗi chi dưới
- Nghiệm pháp Mingazzini: bệnh nhân nằm ngữa giơ cao 2 chân để đùi vuông góc

với mặt giường, cẳng chân vng góc với đùi, giữ n ở vị trí đó bên liệt cẳng chân
sẽ rơi xuống trước.
Chú ý: Nếu bệnh nhân hôn mê hoặc không hợp tác, thì khám vận động thụ động:
Nâng từng chi trên và chi dưới của bệnh nhân sau đó bng ra, bên nào liệt sẽ rơi
mạnh nhanh xuống đất như khúc gỗ. Trong trường hợp hôn mê nhẹ và hôn mê thật
sự, xác định chủ yếu dựa vào kích thích đau bằng cách day vào xương ức.
2.3.3. Khám trương lực cơ:
Trương lực cơ có thể tăng hoặc giảm trong trường hợp bệnh lý.
- Độ doãi cơ: làm các động tác gấp duỗi các khớp, tạo các góc mà đỉnh là khớp rồi so
sánh độ hẹp của khớp đó với bên đối diện. Góc càng hẹp độ dỗi cơ càng tăng và
ngược lại.
- Độ chắc của cơ: dùng tay sờ nắn các cơ 2 bên so sánh xem có bên nào tăng hoặc
giảm hơn.
- Độ ve vẩy: cầm cổ tay (hoặc cổ chân) bệnh nhân lắc mạnh, bàn tay (bàn chân) sẽ ve
vẩy theo. Xem bên nào độ ve vẩy giảm (bật không mạnh, biên độ lắc giảm) hoặc tăng
(bật mạnh, biên độ lắc tăng).
Tóm lại:
+ Trương lực cơ tăng thì độ doãi cơ giảm, độ chắc tăng, độ ve vẩy giảm.
+ Trương lực cơ giảm thì độ dỗi cơ tăng, độ chắc giảm, độ ve vẩy tăng.

Tr.68


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

III.

KHÁM PHẢN XẠ
3.1. GIỚI THIỆU VỀ PHẢN XẠ
3.1.1. Phản xạ và cung phản xạ
Phản xạ là sự đáp ứng của hệ thần kinh đối với kích thích bên ngồi hoặc bên trong
thơng qua hệ thần kinh trung ương.
Cơ sở của phản xạ là vòng cung phản xạ gồm nơron cảm giác và nơron vận động.
Cung phản xạ là một mơ hình phản ánh phương thức hoạt động của hệ thần kinh và
có 5 khâu: cơ quan cảm thụ, dẫn truyền hướng tâm, trung khu phản xạ, dẫn truyền ly
tâm, cơ quan đáp ứng.
Sự thay đổi và chênh lệch phản xạ cung cấp cho ta những thơng tin q giá trong
chẩn đốn định khu và trong chẩn đoán bệnh. Rối loạn phản xạ biểu hiện là tăng hoặc
giảm phản xạ.
Khi khám phản xạ cần xác định được: Bệnh nhân có rối loạn phản xạ khơng? Phản xạ
nào bị rối loạn, tăng, giảm hoặc mất phản xạ? Có các phản xạ bệnh lý khơng?
3.1.2. Phân loại phản xạ:
Trong lâm sàng, phản xạ được chia thành hai loại là phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh
lý.
3.1.2.1. Phản xạ sinh lý:
- Phản xạ gân xương (phản xạ sâu):
+ Ở chi trên có 3 phản xạ quan trọng là: phản xạ trâm quay, phản xạ gân cơ nhị đầu,
phản xạ gân cơ tam đầu.
+ Ở chi dưới có hai phản xạ quan trọng là: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân
gót (phản xạ gân Achilles).

- Phản xạ da niêm (phản xạ nông):
+ Phản xạ da bụng (trên, giữa và dưới)
+ Phản xạ da đùi-bìu
+ Phản xạ da gan bàn chân.
3.1.2.2. Phản xạ bệnh lý:
- Phản xạ bệnh lý bó tháp:
+ Nhóm duỗi: phản xạ Babinski, phản xạ Oppenheim, phản xạ Gordon, phản xạ
Schaeffer...
+ Nhóm gấp: phản xạ Hoffmann, phản xạ Rossolimo, phản xạ Troemner.
- Phản xạ tự động tủy gồm có các phản xạ ba co và phản xạ ba duỗi.
- Phản xạ nắm.
- Phản xạ tự động miệng: phản xạ mũi-môi, phản xạ mút.
Tr.69


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

- Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco).
2.
Ý NGHĨA, NGUYÊN TẮC KHÁM PHẢN XẠ
3.2.1. Ý nghĩa khám phản xạ: là một quá trình quan trọng trong việc khám thần
kinh vì:
- Có rối loạn phản xạ, chắc chắn là có tổn thương thực thể ở bộ máy thần kinh.
- Đối chiếu các khoanh phản xạ với khu trú của phản xạ bị rối loạn, ta có thể biết
được địa điểm của tổn thương.
MỘT SỐ PHẢN XẠ QUAN TRỌNG TRONG LÂM SÀNG
Phản xạ

Phân loại

Cơ đáp ứng

Dây TK

Trung khu

Giác mạc

Nơng, niêm
mạc

Cơ vịng mi

Dây V,VII

hành, cầu
não

Gân cơ nhị đầu
cánh tay

Sâu, gân

Cơ nhị đầu

Dây cơ bì

C5-C6

Gân cơ tam đầu

cánh tay

Sâu, gân

Cơ tam đầu cánh tay

Dây quay

C7-C8

Trâm quay

Sâu, màng
xương

Cơ sấp, gấp ngón tay

Dây giữa

C5-C8

Da bụng

Nơng, da

Cơ thẳng bụng

TK gian
sườn

D8-D12

Da bìu

Nơng, da

Cơ bìu

Dây sinh
dục-đùi

L1-L2

Gối

Sâu, gân

Cơ tứ đầu đùi

Gót

Sâu, gân

Cơ tam đầu cẳng chân

Dây TK
chày

S1-S2

Gan chân

Nơng, da

Cơ gấp ngón chân

Dây hơng
to

L5-S2

Da hậu mơn

Nơng, da

Cơ thắt hậu mơn
ngồi

L3-L4

S4-S5

Ở trên người bình thường:
- Mỗi phản xạ đều có một địa điểm cố định (vùng gây phản xạ) và hầu hết là đối
xứng hai bên với nhau.
- Đối với mỗi phản xạ, hai bên sẽ đều nhau, khi cường độ kích thích bằng nhau.
- Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa
để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè (khoanh tuỷ: TL2, TL3, TL4) tương ứng ở tuỷ lưng
L3.
Tr.70

Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

3.2.2. Nguyên tắc khám phản xạ
- Bệnh nhân nằm hay ngồi, các chi ở tư thế thoải mái,
không co cơ chủ động. Thường trong khi khám thầy
thuốc nên nói chuyện với bệnh nhân để đánh lạc hướng
hoặc dùng biện pháp tăng cường phản xạ gân cơ như
nghiệm pháp Jendrassik.
- Bộc lộ vùng cần thăm khám, gõ đúng vào vùng sinh
phản xạ. Dùng búa phản xạ trọng lượng đã qui định gõ
đúng vào gân cơ và màng xương. Khơng gõ vào thân cơ,
vì như thế là phản xạ cơ, chứ khơng phải phản xạ thần
kinh.
Hình 6. Nghiệm pháp Jendrassik
- Khi ở tư thế nằm, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, cầm búa bằng ngón 1, 2, 3.
Gõ nhẹ nhàng, chủ yếu dùng trọng lượng búa và lực cổ tay rơi xuống, khơng dùng
sức mình để gõ.
- Gõ từng cặp phản xạ hai bên đối xứng nhau, lực gõ đều nhau, từ trên xuống dưới
theo một trình tự nhất định, để tránh bỏ sót.
3.
DỤNG CỤ THĂM KHÁM
- Búa gõ phản xạ
- Kim đầu tù, không sắc
- Bơng gịn, tăm bơng
4.
CÁC LOẠI PHẢN XẠ THƠNG THƯỜNG
3.4.1. Phản xạ gân xương
3.4.1.1. Phản xạ gân xương chi trên


Phản xạ mỏm trâm quay (C5,6,7,8):
+ Bệnh nhân: nằm ngữa, cẳng tay quay sấp hơi gấp để lên bụng hay ngồi giơ tay ra
trước hơi gấp.
+ Thầy thuốc nắm lấy các ngón tay của bệnh nhân nhẹ nhàng rồi dùng búa gõ nhẹ và
dứt khoát vào gân cơ ngữa dài cách mỏm trâm xương quay 0,5 cm.
+ Đáp ứng: bình thường gây gấp xoay cẳng tay (úp bàn tay) do co cơ ngữa dài.

Phản xạ gân cơ nhị đầu (C5,6):
+ Bệnh nhân: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngữa, để khớp khủyu gấp 30-90o, cẳng tay để
ngữa để tự do trên bụng hoặc để tựa lên cánh tay người thầy thuốc.

Tr.71


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

+ Thầy thuốc đặt và ấn nhẹ ngón tay cái lên trên gân cơ nhị đầu cần khám. Dùng búa
phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên ngón tay cái đó.
+ Đáp ứng: gấp cẳng tay do co cơ nhị đầu hay có cảm giác giật dưới ngón tay.

Phản xạ gân cơ tam đầu (C7,8):
+ Bệnh nhân: ngồi hoặc nằm ngữa. Ngồi: khớp khủyu tay để 90o, giơ cánh tay ra
ngang cẳng tay để thỏng. Nằm ngữa: khớp khủyu để 90o, bàn tay đặt trên bụng.
+ Thầy thuốc nâng nhẹ cánh tay bênh nhân, dùng búa phản xạ gõ nhẹ phía trên mỏm
khủyu.
+ Đáp ứng: duỗi cẳng tay do co cơ tam đầu cánh tay.

Hình 7. Thao tác gõ phản xạ cơ nhị đầu (trái), phản xạ cơ tam đầu cánh tay
(phải)

3.4.1.2. Phản xạ gân xương chi dưới.

Phản xạ gân gối (L3-4):
+ Bệnh nhân: nằm ngữa, chống cẳng chân cho khớp gối tạo góc 90-120o, hay tốt nhất
là bệnh nhân ngồi thỏng 2 chân không chạm đất.
+ Thầy thuốc luồn cẳng tay trái xuống dưới khoeo chân và hơi nâng chân người bệnh
lên, dùng búa gõ vào gân gối ngay dưới xương bánh chè (gân cơ tứ đầu đùi).
+ Đáp ứng duỗi cẳng chân do co cơ tứ đầu đùi.

Tr.72


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

Hình 8. Thao tác gõ phản xạ gân gối tư thế nằm và ngồi



Phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles) (S1-S2):

+ Bệnh nhân có thể nằm ngữa hoặc nằm sấp. Nằm ngữa: đặt cẳng chân bên này lên
cẳng chân bên kia để đùi tạo với cẳng chân một góc 150 o. Nằm sấp: để cẳng chân
vng góc với đùi.
+ Thầy thuốc dùng tay trái đỡ bàn chân của bênh nhân và gấp nhẹ về phía mu chân,
tay phải dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khốt lên gân gót của bệnh nhân.
+ Đáp ứng: bàn chân bệnh nhân gấp về phía gan chân do co cơ tam đầu cẳng chân.

Hình 9. Thao tác gõ phản xạ gân gót
3.4.1.3. Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương
- Tăng phản xạ: Tăng phản xạ là giật đoạn chi mạnh, đột ngột, biên độ rộng. Có

những mức độ tăng hơn như sau:
+ Phản xạ lan truyền: Gõ ngoài vùng gây phản xạ hoặc gõ rất nhẹ vẫn gây phản xạ.
+ Phản xạ đa động: Gõ một lần giật 3-4 lần.
+ Rung giật bàn chân và xương bánh chè (clonus): Bệnh nhân nằm ngữa thầy thuốc
nắm lấy bàn chân đẩy lên rồi giữ nguyên tư thế đó hay nắm lấy xương bánh chè đẩy
xuống nhanh rồi giữ nguyên tư thế đó. Nếu bàn chân hay xương bánh chè tự đưa lên
Tr.73


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

đưa xuống là (+) và nếu giật chỉ vài cái rồi hết mặc dù còn kích thích là rung giật giả
cịn rung giật mải cho tới khi nào thầy thuốc thả tay ra mới hết là rung giật thật.
* Giá trị triệu chứng của tăng phản xạ:
+ Tăng phản xạ gặp trong tổn thương bó tháp, uốn ván hoặc nhiễm độc strychnin.
+ Thường tăng phản xạ đi đôi với tăng trương lực cơ. Nhưng cũng có trường hợp
trương lực cơ giảm mà phản xạ gân xương lại tăng (trường hợp liệt mềm chuyển sang
liệt cứng).
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương: Giảm là khi cơ giật yếu nên không thấy gấp
hay duỗi đoạn chi. Mất phản xạ là khi không thấy cơ giật.
+ Khi thấy phản xạ giảm hoặc mất lúc khám tư thế thơng thường thì phải khám tư thế
tốt nhất. Nếu khơng thấy đáp ứng thì phải dùng nghiệm pháp Jendrassick (chỉ cho chi
dưới): bệnh nhân ở tư thế tốt nhất rồi bảo họ móc hai tay lại và kéo mạnh ra, đồng
thời lúc đó thầy thuốc gõ vào gân gối hay gân gót nếu khơng thấy đáp ứng, như vậy
là mất phản xạ gân xương. Lúc đó cần khám phản xạ bản thân cơ để xác định mất
phản xạ do cơ hay do thần kinh. Nếu phản xạ bản thân cơ còn là do tổn thương thần
kinh, còn nếu phản xạ bản thân cơ mất là do bệnh cơ hay do hạ K+ máu.
+ Giảm hay mất phản xạ gân xương là do tổn thương thần kinh ngoại biên hay tổn
thương tháp giai đoạn liệt mềm hoặc là do bệnh cơ, do rối loạn một số chất điện giải.
+ Phản xạ đảo ngược: khi ta gõ đúng quy định, nhưng chi lại giật ngược lại. Giá trị

triệu chứng coi như mất hay giảm phản xạ.
+ Cần lưu ý trong thực tế có khoảng 5-10% người bình thường khơng có đáp ứng
phản xạ gân xương, vì vậy việc đánh giá phản xạ cơ bản phải dựa vào so sánh đáp
ứng phản xạ giữa hai bên cơ thể.
3.4.2. Phản xạ da, niêm mạc: Người bệnh ở tư thế doãi cơ thoải mái. Dùng kim đầu
tù, vạch vào những vùng quy định trên da, sẽ phát sinh phản xạ.
3.4.2.1. Phản xạ kết mạc mắt (thần kinh V1, VII):
Dùng bơng gịn vuốt nhọn quẹt vào kết mạc mắt nhưng tránh để bệnh nhân nhìn thấy.
Bình thường gây chớp mắt. Nếu chớp mắt nhẹ hay không chớp mắt là giảm hoặc mất
phản xạ, thường do u góc cầu tiểu não hay bệnh lý mỏm xương đá.
3.4.2.2. Phản xạ hầu họng (IX, X):
Dùng đè lưỡi kích thích thành sau họng hai bên, bình thường gây buồn nơn. Khi mất
phản xạ này một bên là có tổn thương dây IX, X thường do bệnh lý lỗ rách sau, u nền
não. Cịn mất phản xạ này hai bên có thể do hystérie hoặc tổn thương thật sự cả 2
bên.
Tr.74


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

3.4.2.3. Phản xạ da bụng (D8-9, D10, D11-12)
- Bệnh nhân: nằm ngữa, hai chân chống lên để cơ bụng mềm.
- Thầy thuốc: dùng kim đầu tù kích thích trên da bụng bệnh nhân từ ngồi vào đường
trắng giữa ở 3 mức khác nhau, đồng thời quan sát thành bụng bên bị kích thích và rốn
của bệnh nhân:
+ Kích thích dưới bờ sườn (phản xạ da bụng trên, trung khu phản xạ là D8-D9).
+ Kích thích ngang rốn (phản xạ da bụng giữa, trung khu phản xạ là D 10).
+ Kích thích bên trên nếp bẹn (phản xạ da bụng dưới, trung khu phản xạ là D 11-D12).
- Đáp ứng: thành bụng bên bị kích thích co lại, rốn của bệnh nhân lệch về hướng kích
thích. Giảm hoặc mất phản xạ này gặp trong tổn thương tháp hay tổn thương rễ thần

kinh D8-12. Khó đánh giá khi bụng nhão, quá mập và bụng báng quá căng lúc đó
phản xạ này có thể mất nhưng khơng có ý nghĩa bệnh lý.
3.4.2.4. Phản xạ da bìu (L1-L2):
- Bệnh nhân nằm ngữa, đùi hơi dạng ngữa ra ngoài
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch lên mặt trong 1/3 đùi trên bệnh nhân theo hướng
từ dưới lên trên.
- Đáp ứng: da bìu bên bị kích thích co lại và kéo tinh hồn lên trên. Nếu khơng nâng
lên hay nâng lên yếu là có tổn thương tháp.

Hình 10. Vùng và hướng kích thích khi khám
phản xạ da bụng, bìu.
3.4.2.5. Phản xạ da lòng bàn chân (L5-S2)
- Bệnh nhân nằm ngữa hoặc ngồi.

Tr.75


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch dọc cạnh ngoài gan bàn chân bệnh nhân theo
hướng từ gót đến hết nếp gấp các ngón chân đến ngón chân cái ấn mạnh.
- Đáp ứng: các ngón chân của bệnh nhân gấp lại. Trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽ
duỗi ra và các ngón khác xoè ra như nan quạt (dấu Babinski +). Triệu chứng này xuất
hiện thường xuyên trong liệt trung ương, là một dấu hiệu sớm và tinh vi nhất, biểu
hiện thương tổn sự nguyên vẹn của bó tháp ở não hoặc tuỷ sống bên trên khoanh tuỷ
của cung phản xạ da gan chân.
Hình 11. Thao tác khám phản xạ da lòng bàn chân

3.4.2.6. Phản xạ hậu môn (S4-S5):
Bệnh nhân nằm ngửa co hai chân lên hay tư thế gối ngực. Kích thích da quanh hậu

mơn hai bên bình thường gây co rúm hậu môn. Giảm hay mất phản xạ này là do tổn
thương tháp hay chóp cùng đi ngựa.

Tr.76


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

3.4.3. Phản xạ bệnh lý
3.4.3.1. Phản xạ bệnh lý bó tháp

Nhóm duỗi:
- Phản xạ Babinski: mơ tả ở phần khám da lịng bàn chân. Phản xạ Babinski là phản
xạ đặc trưng của tổn thương bó tháp. Nhưng cần phân biệt với Babinski giả, biểu hiện
như sau:
+ Khi kích thích, ngón cái gập xuống rồi mới duỗi ra.
+ Khi kích thích quá mạnh, người bệnh đột ngột rụt bàn chân lại, ngón cái cũng duỗi
theo.
+ Trong một số trường hợp viêm tủy xám vùng thắt lưng cùng chỉ tổn thương nhóm
cơ gấp các ngón chân nên khi kích thích thì chỉ cịn lại các cơ duỗi hoạt động vì thế
ngón cái duỗi ra nhưng khi bảo bệnh nhân gấp ngón chân thì khơng làm được.
+ Trẻ em dưới 3 tuổi, bó tháp chưa hồn chỉnh nên khơng phải bệnh lý nếu có
Babinsky.
Để xác định có phải là dấu hiệu Babinski giả hay không, cần phải khám nhiều lần
trong ngày và nhiều ngày khác nhau.
Ngồi ra cịn nhiều nghiệm pháp khác nhau để phát hiện tổn thương bó tháp, có giá
trị triệu chứng như dấu Babinski:
- Dấu Oppenheim: vuốt dọc theo xương chày từ trên xuống
dưới.
- Dấu Gordon: bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau (cơ dép).

- Dấu Schaeffer: bóp mạnh vào gân Achilie.
- Dấu hiệu Chaddock: vạch dưới mắt cá ngoài.
- Dấu hiệu Meige: vạch ở gan bàn chân phía trong từ sau ra
trước.
- Dấu hiệu bật ngược ngón chân giữa lên.
Hình 12. Dấu hiệu Babinski (+)


Nhóm gấp:
- Phản xạ Rossolimo:
+ Bệnh nhân: bàn tay bệnh nhân để úp, rủ mềm mại.
+ Thầy thuốc: cầm và nâng tay bệnh nhân, dùng các đầu ngón tay cịn lại gõ nhẹ đột
ngột vào các đầu ngón tay 2-3-4 của bệnh nhân theo hướng từ dưới lên.
+ Đáp ứng: các ngón tay gấp đột ngột (đặc biệt là ngón tay cái).
Tr.77


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

Tương tự như vậy khám phản xạ Rossolimo ở chân.
- Phản xạ Hoffmann: phản xạ này chỉ có giá trị khi có một bên.
+ Bệnh nhân: tay bệnh nhân để rủ, sấp.
+ Thầy thuốc: gấp mạnh đốt 3 ngón tay thứ ba của bệnh nhân rồi thả đột ngột hoặc
búng, gõ.
+ Đáp ứng: ngón tay cái và ngón tay trỏ của bệnh nhân khép cong lại như gọng kìm.
3.4.3.2. Phản xạ tự động tủy
Thường biểu hiện ở chi dưới, rất ít ở chi trên. Cơ chế xuất hiện của phản xạ cũng
được giải thích bằng cung phản xạ ở tuỷ sống đã thoát khỏi sự kiểm soát của các cấu
trúc thần kinh ở cao trong hệ thần kinh trung ương. Những phản xạ này đặc biệt rõ
nét trong tổn thương cắt ngang tuỷ sống, hay gặp trong trường hợp liệt cứng hai chi

dưới do chèn ép tuỷ.
Phản xạ này góp phần chẩn đốn định khu tổn thương tuỷ sống: kích thích từ bàn
chân trở lên, đến chỗ nào không thấy hiện tượng ba co nữa, đó là giới hạn giữa tuỷ bị
chèn ép và tuỷ lành.
- Phản xạ 3 co: bệnh nhân nằm ngữa, hai chân duỗi thẳng. Thầy thuốc kích thích ở
ngọn chi (kích thích đau bằng cách bóp mạnh vào ngón chân bệnh nhân). Đáp ứng:
chân bệnh nhân co lại ở 3 mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi
và đùi gấp vào bụng):
+ Đáp ứng 1 thì: bệnh nhân chỉ co chân lại sau đó khơng duỗi ra, trong tổn thương
tủy hồn tồn.
+ Đáp ứng 2 thì: bệnh nhân co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi hai chân
thẳng ra, gặp trong tổn thương tủy khơng hồn tồn.
- Phản xạ 3 duỗi: chân bệnh nhân co ở 3 mức như trong đáp ứng của phản xạ 3 co.
Thầy thuốc kích thích ở đùi hoặc đầu gối của bệnh nhân (có thể kích thích đau bằng
kim hoặc véo da đùi). Đáp ứng: chân bệnh nhân sẽ duỗi ra ở ba mức đùi, cẳng chân
và bàn chân.
3.4.3.3. Phản xạ nắm (grasping reflex): bệnh nhân ngồi, đứng hoặc nằm, bàn tay để
rủ mềm mại tự nhiên. Thầy thuốc dùng ngón tay hoặc cán búa phản xạ vuốt qua lòng
bàn tay bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa phản xạ hoặc ngón tay
thầy thuốc, khơng buông ra. Ở trẻ nhỏ đây là phản xạ sinh lý, ở người lớn phản xạ
nắm biểu hiện tổn thương ở thùy trán.

3.4.3.4. Các phản xạ bệnh lý ở miệng (các phản xạ trục hay phản xạ thân não):
Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và người già khoẻ mạnh. Ở người trưởng thành
phản xạ biểu hiện trong liệt giả hành não, hội chứng Parkinson.
Tr.78


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

- Phản xạ mũi-mơi: bệnh nhân ngồi hoặc nằm, thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ
trên sống mũi bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân co cơ vịng miệng làm cử động dẩu
mơi.
- Phản xạ mút: bệnh nhân như trong các phản xạ trên, thầy thuốc gõ hoặc vạch nhẹ
vào môi bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân thực hiện cử động mút.
- Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco): bàn tay cần khám để rủ mềm
mại; thầy thuốc một tay cầm bàn tay cần khám của bệnh nhân, tay kia dùng kim đầu
tù vạch chậm, dứt khốt vào lịng bàn tay bệnh nhân. Đáp ứng: cơ cằm của bệnh nhân
cùng bên với bàn tay bị kích thích co nhẹ.
IV.
KHÁM CẢM GIÁC
4.1. Nguyên tắc khám cảm giác
Kết quả thăm khám cảm giác phụ thuộc nhiều vào yếu tố chủ quan của bệnh nhân,
cần phải tuân thủ các nguyên tắc sau:
- Giải thích cho bệnh nhân trước khi khám.
- Bệnh nhân tỉnh táo hợp tác tốt.
- Không khám lúc bệnh nhân mệt mỏi, nếu cần khám nhiều đợt.
- Khám 2 bên và khám từ trên xuống dưới để so sánh. Hỏi bệnh nhân về kết quả
khám “cảm thấy ra sao”, “cảm thấy như thế nào”.
- Đối với các loại khám cảm giác bệnh nhân phải nhắm mắt.
4.2. Dụng cụ thăm khám
- Kim đầu tù, không sắc
- Ống nước nóng, ống nước lạnh
- Tăm bơng mịn hoặc bông chổi
- Âm thoa
4.3. Thao tác thăm khám
4.3.1. Cảm giác nông
- Cảm giác đau: Dùng kim châm nhẹ trên da bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân cho biết
vị trí, tính chất kích thích. Các vùng khơng đau được đánh dấu phân biệt với các vùng
khác và so sánh với sơ đồ cảm giác.

- Cảm giác nóng, lạnh: dùng các ống nước nóng, lạnh đã xác định nhiệt độ bằng nhiệt
kế, lần lượt đặt trên da bệnh nhân trong ít giây. Đáp ứng: bệnh nhân dễ dàng cảm thụ
với nhiệt độ 35-36oC và lạnh 28-32oC. Chỉ khám cảm giác này khi nghi ngờ bệnh
rỗng tủy.
- Cảm giác sờ: dùng miếng tăm bông hoặc chổi lông mềm quệt nhẹ trên da bệnh
nhân, tránh thử trên da có nhiều lơng. u cầu bệnh nhân nhắm mắt trả lời có hay
khơng cảm nhận được và nói rõ vị trí chính xác mỗi khi cảm thấy sờ.
Tr.79


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

4.3.2. Cảm giác sâu
- Cảm giác tư thế khớp: Bệnh nhân nhắm mắt, tư thế thoải mái, thư giãn. Thầy thuốc
cầm nhẹ từng ngón chân, từng ngón tay bệnh nhân bằng ngón cái, ngón trỏ ở 2 cạnh,
sau đó bẻ gập xuống hoặc đưa lên nhẹ nhàng. Yêu cầu bệnh nhân trả lời vị trí ngón
nào, bẻ lên hay xuống?
Chú ý: Nếu bệnh nhân mất cảm giác tư thế ở một
khớp nào thì phải thử tất cả các khớp khác: khớp gối,
khớp khuỷu, khớp vai…
- Cảm giác rung: đặt âm thoa ở chỗ lồi của xương như
xương mắt cá, xướng bánh chè, mõm trâm quay, gai
chậu trước trên... Yêu cầu bệnh nhân trả lời có cảm
thấy rung hay khơng?
Hình 12. Khám cảm giác rung ở mắt cá chân
4.3.3. Cảm giác vỏ não
- Nhận biết chữ viết: dùng đầu ngón tay thầy thuốc viết các chữ cái lên các phần cơ
thể bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt đọc đúng các chữ, số. Lần lượt khám 2
bên để so sánh. Vị trí thường làm ở lịng bàn tay.
- Nhận biết hình dạng đồ vật qua sờ: đặt vật quen thuộc vào lòng bàn tay cho bệnh

nhân sờ. Yêu cầu bệnh nhân nói được tên vật, hình dáng, kích thước, chất liệu.
- Chú ý: Chỉ khám cảm giác vỏ não khi các cảm giác nông khác của người bệnh vẫn
bình thường.
V.
KHÁM DẤU HIỆU MÀNG NÃO
5.1. Dấu hiệu cổ cứng
- Bệnh nhân: nằm ngửa
- Thầy thuốc: đứng hoặc ngồi bên phải bệnh nhân, đặt bàn tay dưới đầu bệnh nhân,
nâng đầu bệnh nhân gấp gáy ra phía trước cho cằm gập vào ngực.
- Đáp ứng: bình thường cằm bệnh nhân gập sát ngực được. Nếu cằm không gập sát
ngực được và thử nghiêng đầu sang phải, trái vẫn cứng thì phải loại trừ bệnh của cột
sống. Gáy cứng của màng não chỉ cứng theo chiều trước sau.
5.2. Dấu hiệu Kernig
- Bệnh nhân: nằm ngửa
- Thầy thuốc: gập đùi bệnh nhân lên vng góc với thân người, sau đó từ từ duỗi
thẳng gối.
- Đáp ứng: dấu Kernig (+) được mô tả là cử động gập tự động tại khớp gối khi gập
đùi bệnh nhân.
5.3. Dấu hiệu Brudzinski
- Bệnh nhân: nằm ngửa duỗi 2 chân.
Tr.80


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

- Thầy thuốc: một tay nâng đầu gấp gáy bệnh nhân ra phía trước, một tay đặt lên
thành ngực.
- Đáp ứng: Brudzinski (+) là 2 cẳng chân bệnh nhân gập lại khi gập gáy. Bệnh nhân
có thể chỉ gập một chân khi hội chứng màng não và hội chứng liệt nửa người cùng
xuất hiện.

5.4. Dấu vạch màng não (dấu hiệu Trousseau):
Đây là tình trạng đánh giá rối loạn vận mạch không đặc hiệu. Độ nhạy và độ đặc hiệu
không cao trong hội chứng màng não.
- Bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng bụng.
- Thầy thuốc: dùng kim đầu tù vạch các đường trên da bụng bệnh nhân (thường vạch
theo các đường: đường núm vú, đường nối hai cung sườn, và đường nối hai gai chậu)
- Đáp ứng: dấu hiệu vạch màng não dương tính: các đường vạch nổi màu đỏ và tồn
tại quá 5 phút.

Tr.81


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chương (2012), Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 1: Khám lâm
sàng hệ thần kinh, Nhà xuất bản y học.
2. Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa (2015), Bài giảng Kỹ năng y khoa, Trường Đại
học Y Hà Nội, Nhà xuất bản y học Hà Nội.
3. Đào Văn Long, Nguyễn Thị Đoàn Hương (2009), Kỹ năng y khoa cơ bản, Dự án
đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường/ khoa y Việt Nam, Nhà xuất
bản y học Tp. HCM.
4. Vũ Anh Nhị (2010), Sổ tay lâm sàng thần kinh, Bộ môn thần kinh – Đại học Y
dược thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản đại học quốc gia Tp. HCM.
5. Graham Douglas, Fiona Nicol and Colin Robertson (2013), Macleod’s Clinical
examination 13th edition, Churchill Livingstone Elsevier, pp239-275.
6. Lynn S. Bickley (2016), Bates’ guide to physical examination and history taking,
12th edition, Lippincott Williams & Wilkins.
7. Nicholas J Talley and Simon O’Connor (2014), Clinical examination – A
systematic guide to physical diagnosis 7th edition, Elsevier Australia.

Tr.82


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

BẢNG KIỂM SỐ 6:
THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH
KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC
Mức độ thực hiện
STT

Chưa đầy

Nội dung thực hiện

Khơng

đủ, chưa
thích hợp

Đầy
đủ,
thích
hợp

CHUẨN BỊ TRƯỚC THĂM KHÁM
1

Thầy thuốc: mang trang phục y tế (áo,

mũ, mask), rửa tay.

2

Bệnh nhân: được giải thích và chuẩn bị
tư thế

3

Dụng cụ: bơng gịn, kim đầu tù, búa gõ
phản xạ, âm thoa.

THỰC HIỆN THĂM KHÁM
4

Chào hỏi và giải thích cho bệnh nhân

5

Khám chức năng thần kinh cao cấp
vỏ não (mô tả thời gian, không gian,
bản thân)

6

Khám vận động và trương lực cơ (đúng ngun tắc, kỹ thuật, mơ tả kết quả
chính xác)

6.1

Khám cơ lực chi trên (ngọn chi, gốc
chi)

6.2

Khám cơ lực chi dưới (ngọn chi, gốc
chi)

6.3

Đánh giá cơ lực theo thang điểm

6.4

Khám vận động thụ động (nếu bệnh
nhân hôn mê hoặc không hợp tác)

Tr.83


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

6.5

Đánh giá trương lực cơ (độ doãi cơ, độ
chắc, độ ve vẩy)

7
7.1

Khám phản xạ (đúng ngun tắc, kỹ thuật, mơ tả kết quả chính xác)
Khám phản xạ chi trên (gân cơ nhị đầu,
cơ tam đầu cánh tay)

7.2

Khám phản xạ chi dưới (gân gối, gân
gót)

7.3

Khám phản xạ da (da bụng, da gan bàn
chân)

7.4

Khám phản xạ bệnh lý bó tháp (phản
xạ Babinski, phản xạ Hoffman)

7.5
8

Khám phản xạ tự động tủy (phản xạ 3
co, phản xạ 3 duỗi)
Khám cảm giác (đúng nguyên tắc, kỹ thuật, mô tả kết quả chính xác)

8.1

Khám cảm giác nơng (cảm giác đau,
nóng lạnh, sờ)

8.2

Khám cảm giác sâu (cảm giác tư thế
khớp, cảm giác rung)

8.3

Khám cảm giác vỏ não (nhận biết chữ
viết, hình dạng đồ vật)

9

Khám dấu hiệu màng não (đúng nguyên tắc, kỹ thuật, mơ tả kết quả chính
xác)

9.1

Dấu hiệu cổ cứng

9.2

Dấu hiệu Kernig

9.3

Dấu hiệu Brudzinski

10

Thông báo kết thúc khám, chào và
cám ơn bệnh nhân

Tr.84


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

THĂM KHÁM TIẾT NIỆU – SINH DỤC NAM
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỘ MÁY TIẾT NIỆU

I.
1.1.

Thận

Mỗi cơ thể bình thường có hai thận, thận nằm sau phúc mạc, nằm ở hố thắt lưng (tạo
bởi bờ dưới xương sườn thứ 12 và bờ ngồi cơ lưng, cịn gọi là góc sống sườn), có
hình hạt đậu với mặt lõm gọi là rốn thận hướng vào trong. Thận được bọc bởi một
bao sợi, bên ngồi có một lớp mỡ bao quanh.
Thận nằm hai bên cột sống, cực trên ngang với xương sườn thứ 11 và cực dưới ngang
với mỏm ngang đốt sống L2 – l3. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1 cm vì có gan
nằm phía trên. Kích thước thận vào khoảng 2,5 x 6 x 11 cm.

Tr.85


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

1.2.

Niệu quản

Niệu quản đi từ bể thận đến bàng quang, kích thước khoảng 25 cm, đi từ bể thận
thẳng xuống bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước
và đổ vào góc sau bên bàng quang.
Thành niệu quản gồm 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài. Lớp cơ tạo thành
sóng nhu động trong niệu quản đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang theo tác
dụng trọng lực. Niệu quản có ba chỗ hẹp sinh lý:
· Chỗ nối bể thận – niệu quản: đường kính 2 mm.
· Đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu: đường kính 4 mm
· Đoạn niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản: đường kính 3-4 mm.
Các đoạn khác của niệu quản có đường kính lớn hơn.
1.3.

Bàng quang

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu, nằm trong khung chậu sau khớp mu, cấu tạo
gồm lớp cơ, màng. Hình dạng tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong. Khi khơng có
nước tiểu bàng quang xẹp xuống, khi đầy nước tiểu bàng quang căng trịn giống hình
quả lê và nhơ vào ổ bụng gọi là cầu bàng quang. Chỉ khám được cầu bàng quang khi
bệnh nhân bị bí tiểu.
Ở cổ bàng quang - niệu đạo, cơ trơn bàng quang tạo thành cơ vịng niệu đạo trong,
hoạt động khơng theo ý muốn. Ngược lại, cơ vịng niệu đạo ngồi hoạt động theo ý
muốn.

Tr.86


Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2

1.4. Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang đưa ra ngoài nhờ động tác đi tiểu. Niệu
đạo nữ ngắn, khoảng 2-4 cm. Niệu đạo nam dài khoảng 17 cm, gồm niệu đạo tuyến
tiền liệt, niệu đạo màng, niệu đạo dương vật.
1.5. Tuyến tiền liệt
Là một tuyến tiết tinh dịch nằm ngay dưới cổ bàng quang quanh niệu đạo, nặng
khoảng 20-25 gam.
1.6. Phản xạ đi tiểu
Ở người lớn, thể tích bàng quang khoảng 800 - 1000 ml. Khi thể tích nước tiểu tăng
trên 300 ml, áp lực trong bàng quang tăng gây cảm giác mắc tiểu.
· Nước tiểu đổ đầy bàng quang sẽ kích thích các thụ thể căng ở thành bàng quang tạo
ra các điện thế động được các sợi thần kinh cảm giác truyền đến đoạn cùng của tủy
sống. Từ tủy sống phát ra hai luồng tín hiệu: luồng thứ nhất đi đến cơ vòng bàng
Tr.87