16 phu luc 7 mau benh an nghien c²u
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (48.74 KB, 3 trang )
Phụ lục 7: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. Phần hành chính:
1. Họ và tên:
t̉i:
Giới:
2. Địa chỉ:
3. Sớ điện thoại:
3. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi làm niệu động học và điều trị (tuần):
4. Mức tổn thương (ASIA):
Vị trí tổn thương:
5. Nguyên nhân chấn thương:
6. Ngày làm niệu động học:
Lần 1
lần 2
lần 3
lần 4
7. Ngày tiêm BoNT/A:
Số vị trí tiêm: 20
Liều tiêm/1 vị trí: 1ml (10 đơn vị)
II. Phần hồ sơ bệnh án
1. Tiền sử
2. Bệnh sử
3. Khám lâm sàng
Phản xạ hành hang/âm vật
Có
Không
Phản xạ hậu môn
Có
Không
Phản xạ đùi bừu (nam)
Có
Không
Co thắt hậu môn chủ động
Có
Không
Cảm giác quang hậu môn
Có
Không
Lượng nước tiểu tồn dư:
Lần 1:
ml;
ml
lần 2:
ml;
lần 3:
ml;
lần 4: ml
4. Niệu động học lần 1
4.1. Cơ bàng quang co bóp không tự chủ trong pha đổ đầy
+ Số lần cơ bàng quang co bóp khơng tự chủ:
lần
+ Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên:
lần
+ Thời gian trung bình co bóp khơng tự chủ:
giây
+ Áp lực cơ bàng quang cao nhất (Pdet max):
cmH2O
+ Độ giãn nở bàng quang:
ml/ cmH2O
+ Sức chứa bàng quang tối đa:
ml
4.2. Các chỉ số khác
+ Cảm giác buồn tiểu gấp khi đổ đầy
Có
Khơng
+ Bất đồng vận bàng quang cơ thắt:
Có
Khơng
+ Rối loạn phản xạ tự động tủy:
5. Niệu động học lần 2
5.1. Cơ bàng quang co bóp không tự chủ trong pha đổ đầy
+ Số lần cơ bàng quang co bóp khơng tự chủ:
lần
+ Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên:
lần
+ Thời gian trung bình co bóp khơng tự chủ:
giây
+ Áp lực cơ bàng quang cao nhất (Pdet max):
cmH2O
+ Độ giãn nở bàng quang:
ml/ cmH2O
+ Sức chứa bàng quang tối đa:
ml
5.2. Các chỉ số khác
+ Cảm giác buồn tiểu gấp khi đổ đầy
Có
Khơng
+ Bất đồng vận bàng quang cơ thắt:
Có
Khơng
+ Rối loạn phản xạ tự động tủy:
Có
Khơng
6. Niệu động học lần 3
6.1. Cơ bàng quang co bóp không tự chủ trong pha đở đầy
+ Số lần cơ bàng quang co bóp khơng tự chủ:
lần
+ Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên:
lần
+ Thời gian trung bình co bóp khơng tự chủ:
giây
+ Áp lực cơ bàng quang cao nhất (Pdet max):
cmH2O
+ Độ giãn nở bàng quang:
ml/ cmH2O
+ Sức chứa bàng quang tối đa:
ml
6.2. Các chỉ số khác
+ Cảm giác buồn tiểu gấp khi đổ đầy
Có
Khơng
+ Bất đồng vận bàng quang cơ thắt:
Có
Khơng
+ Rối loạn phản xạ tự động tủy:
Có
Khơng
7. Niệu động học lần 4
7.1. Cơ bàng quang co bóp không tự chủ trong pha đổ đầy
+ Số lần cơ bàng quang co bóp khơng tự chủ:
lần
+ Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên:
lần
+ Thời gian trung bình co bóp khơng tự chủ:
giây
+ Áp lực cơ bàng quang cao nhất (Pdet max):
cmH2O
+ Độ giãn nở bàng quang:
ml/ cmH2O
+ Sức chứa bàng quang tối đa:
ml
7.2. Các chỉ số khác
+ Cảm giác buồn tiểu gấp khi đổ đầy
Có
Khơng
+ Bất đồng vận bàng quang cơ thắt:
Có
Khơng
+ Rối loạn phản xạ tự động tủy:
Có
Khơng
8. Tác dụng khơng mong muốn ở nhóm can thiệp (chỉ dùng cho nhóm điều trị
Botox)
+ Chảy máu:
Có
Khơng
+ AD do tiêm:
Có
Khơng
+ Đau chỗ tiêm
Có
Khơng
+ Yếu cơ:
Có
Khơng
+ Suy hơ hấp:
Có
Khơng
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu do thủ thuật:
Có
Khơng
+ Tác dụng khác
Có
Khơng
