15 phu luc 1 6

PHỤ LỤC
Phụ lục1: Bảng nhật ký đi tiểu hàng ngày
Tên bệnh nhân:_________________________________________________
Ngày tháng:___________________________________________________
Thời
gian

Đồ uống
Đồ uống gì?
Uống bao nhiêu?

Tự đi tiểu
Bao nhiêu
lần?
Lượng nước
tiểu?

Thông tiểu
Số lần
ngắt quãng bao rỉ
nhiêu lần?
tiểu?
Lượng nước
tiểu?

Số
bỉm
phải
dùng?

Ghi chú: Câu hỏi để hỏi nhân viên y tế:

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….


Phụ lục 2: Đánh giá ảnh hưởng triệu chứng tiết niệu - sinh dục đến sinh
hoạt hàng ngày: sử dụng bảng điểm UDI-6 (Urinary Distress Inventiry 6)
Quý vị có triệu chứng sau đây khơng, nếu có

khơng

Ít

Nhiều

mức độ phiền tối như thế nào?

Rất
phiền

1. Đi tiểu thường xuyên

0

1

2

3

2. tiểu liên quan đến cảm giác buồn tiểu gấp

0

1

2

3

3. Rỉ tiểu liên quan đến ho hay hắt xì hơi

0

1

2

3

4. Lượng rỉ tiểu

0

1

2

3

5. Khó khăn trong việc đi tiểu hết

0

1

2

3

0

1

2

3

6. Đau hay khó chịu ở bụng dưới, vùng sinh
dục


Phụ lục 3: Đánh giá rỉ tiểu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống: sử dụng
bảng điểm IQoL (Incontinence quality of life)
Mức độ bị phiền của

Không

Ít

Vừa

Nhiều

bạn khi có triệu chứng
Sợ không đến kịp nhà
vệ sinh khi buồn tiểu
Sợ mình ho, hắt hơi
làm rỉ tiểu
Có phải cẩn thận thay
đổi tư thế vì sợ rỉ tiểu

Rất
nhiều

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Có phải đe ý xem nhà
vệ sinh ở đâu khi đến
một chỗ xa lạ
Có buồn, chán vì sợ rỉ
tiểu
Có ngại đi xa nhà lâu
do rối loạn tiểu tiện
Có chán nản vì rỉ tiểu
ngăn anh/chị làm
những gì mình muốn
Có sợ mình bốc mùi
khai không
Có nghĩ đến tình trạng
rỉ tiểu không
Thường xuyên đi tiểu
có quan trọng với anh/
chị không
Có phải sắp xếp mọi
chi tiết trước khi làm


việc gì không do rối
loạn tiểu tiện
Có lo ngại rỉ tiểu ngày
càng tăng lên theo tuổi

Có mất ngủ hay ngủ
không ngon do rỉ tiểu
Có xấu hổ khi bị ướt do
rối loạn tiểu tiện

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Có cảm thấy mình là
người không khẻo
mạnh khi bị rỉ tiểu
Có cảm thấy không
được giúp đỡ

Rỉ tiểu có làm giảm khả
năng vui chơi, giải trí
bên ngoài
Có lo lắng bị ướt người
Có khi nào cảm giác
mình không kiểm soát
được bàng quang của
mình
Có tính toán nên uống
gì và uống bao nhiêu
không
Có bị hạn chế khi chọn
quần áo vì rỉ tiểu không
Có lo lắng về chuyện
gần chồng do bị rỉ tiểu


không
Vì những lý do gì?
( có thể có nhiều lựa
chọn)

(1) Do ngại mùi khai
(2) Cảm giác cơ thể thay đổi
(3) Không còn thích thú
(4) Mệt mỏi


Phụ lục 4: Thang điểm đánh giá mức độ hài lòng Visual Analogue Scale
(VAS)

Bệnh nhân được hỏi mức độ hài lịng bàng cách cho bệnh nhân tích vào
thang cho điểm (hình trên) tùy thuộc vào mức độ hài lịng: 0 điểm là khơng
hài lịng, 5 điểm là hài lịng, 10 điểm là rất hài lòng.
Tiến hành đánh giá thời điểm trước điều trị, sau điều trị 4 tuần, 12 tuần
và 24 tuần.


Phụ lục 5 : Quy trình kỹ thuật đo áp lực bàng quang kết hợp nghi điện cơ
 Chuẩn bị
 Cán bộ thực hiện chuyên môn
- 01 Bác sỹ được đào tạo chuyên sâu về thăm dò niệu động học
- 01 kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa
 Phương tiện và dụng cụ
- Máy niệu động học đa kênh: trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng máy
thăm dị niệu đợng học do hãng Laborie sản x́t tại Canađa gồm nhiều
kênh: kênh đo áp lực bàng quang (Pves), kênh đo áp lực ổ bụng (Pabd),
kênh đo áp lực cơ bàng quang (Pdet = Pves – Pabd), đường biểu diễn biên
độ điện cơ (EMG), đường biểu diễn niệu đồ dịng nước tiểu (Flow).
- Bợ catheter kết nối với bàng quang có gắn biến năng, catheter kết nối với
trực tràng có bóng, điện cực bề mặt ghi điện cơ thắt do hãng Laborie sản
xuất và cung cấp đi kèm hệ thống máy niệu động học, máy in ba màu khác
nhau để in kết quả.
- Giường nằm chuyên dụng có thể điều chỉnh từ tư thế nằm sang ngồi.
- Thông tiểu Foley, Nelaton đóng túi vô khuẩn, bơm tiêm (cỡ 10ml, 20ml)
vô trùng, dụng cụ chứa nước tiểu có chia vạch theo đơn vị mini lít, bơng
gạc, pince kẹp, găng tay, cờn Betadin 1%, băng dính, chất bơi trơn có chất
gây tê tại chỗ (tuýp KY), dụng cụ chứa nước tiểu làm xét nghiệm, nước
muối sinh lý (chai 1000ml).
- Máy đo huyết áp hoặc máy theo dõi huyết áp để theo dõi những bệnh nhân

có nguy cơ xuất hiện cơn rối loạn phản xạ tự động tủy: ví dụ bệnh nhân
tổn thương tủy cao trên mức D6, những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp
lo lắng nhiều v.v.


Hình 1: Hệ thống máy niệu động học tại Trung tâm phục hồi chức năng

Hình 2. Bộ catheter kết nối với bàng quang, trực tràng và ghi điện cơ
 Bệnh nhân


Chuẩn bị bệnh nhân thăm dị

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu sự cần thiết làm thăm dò niệu động học.
- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh bộ phận sinh dục, làm sạch phân trong hỗng
tràng và ghi nhật ký đi tiểu 3 ngày trước khi làm niệu động học.
- Làm xét nghiệm nước tiểu (tổng phân tích, tế bào nước tiểu, cấy nước tiểu)
để loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu, nếu có nhiếm khuẩn phải điều trị theo
kháng sinh đồ đến khi có bằng chứng hết nhiếm khuẩn mới tiến hành thăm
dò niệu động học.




Khám bệnh nhân trước khi thăm dò niệu động học
Cần tiến hành khám thần kinh vùng niệu dục

- Khám cảm giác vùng hậu môn sinh dục
- Khám phản xạ hậu môn
- Khám phản xạ hành hang ở nam

- Khám phản xạ âm vật ở nữ
- Khám phản xạ đùi bìu ở nam
- Khám cơ thắt hậu mơn có co thắt chủ động hay không
- Đánh giá phân loại chấn thương tủy sống theo Hiệp hội chấn thương tủy
sống Hoa Kỳ nếu tiến hành thăm dò niệu động học cho bệnh nhân có tổn
thương tủy
- Cần kiểm tra các xét nghiệm và các chỉ số sinh tồn
- Các xét nghiệm phải có: tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu
- Đo mạch, huyết áp cho bệnh nhân

Hình 3: Vùng da được chi phối bởi khoanh tủy L2 đến S 4, các phản xạ vùng
niệu dục và các phản xạ khác ở vùng tủy thấp


Hồ sơ bệnh án: nhật ký đi tiểu 3 ngày trước khi tiến hành thăm dò niệu

động học, bảng đánh giá mức độ tổn thương tủy theo Hiệp hội chấn thương
tủy sống Hoa Kỳ nếu là bệnh nhân chấn thương tủy sống, bệnh án nội khoa và
các xét nghiệm cơ bản, chuyên khoa)


 Các bước tiến hành
 Kiểm tra hồ sơ bệnh án: các bảng đánh giá kèm theo: bảng phân loại
tổn thương tủy theo Hiệp hội tổn thương tủy của Hoa Kỳ, nhật ký đi tiểu, các
xét nghiệm cần thiết, các thuốc đang điều trị.
 Kiểm tra lại bệnh nhân, giải thích để bệnh nhân hợp tác trong q
trình thực hiện
- Dặn bệnh nhân trong lúc tiến hành thăm dò niệu động học báo cho bác sỹ
biết các loại cảm giác bàng quang nếu có như: cảm giác căng bàng quang,
cảm giác muốn tiểu đầu tiên, muốn tiểu rất nhiều, muốn tiểu gấp hoặc cảm

giác muốn tiểu gấp nếu có và bất kỳ dấu hiệu đau vùng bàng quang.
- Tư thế bệnh nhân: tư thế sản khoa
- Sát khuẩn bộ phận tiết niệu sinh dục
- Gây tê và bôi trơn tại chỗ bằng 01 tuýp nhỏ KY
- Làm trống bàng quang
 Thực hiện kỹ thuật
Bước 1: Đặt thông cho bệnh nhân
- Đặt thông kết nối với bàng quang: thông catheter có một biến năng được
đưa vào trong bàng quang (Pves)
- Thông kết nối với trực tràng được bơm đầy vào bóng 2ml để đuổi hết khí
(Pabd)
- Cố định điện cực bề mặt vào cạnh ụ ngồi bằng băng dính y tế (EMG)
- Kiểm tra xem các thông kết nối vào đúng vị trí chưa bằng cách cho bệnh
nhân ho khi đó áp lực bàng quang và áp lực ổ bùng đồng thời tăng.
- Cố định các thông bằng băng dính y tế
Bước 2: Kết nối máy với các ống thông catherter: Các ống từ máy niệu
động học được đánh dấu để tránh nhầm lẫn: ống A đo áp lực ổ bụng (Pabd),
ống V đo áp lực bàng quang (Pves), đường dịch truyền (Fill)
- Ống A kết nối vào thông catheter trực tràng có bóng
- Ống V kết nối vào thơng catheter bàng quang có biến nằng


- Đường dịch truyền Fill nối với đường dây truyền treo trên cột truyền
Bước 3: Đưa các đường biểu diễn áp lực về 0:
- Ấn nút “all zero” trên màn hình máy tính khi các ống thơng được đặt
ngang mức bàng quang của bệnh nhân
- Ấn nút “start” để kiểm tra xem đã đúng chưa
- Yêu cầu bệnh nhân ho, nếu như áp lực bàng quang và ổ bụng cùng tăng, áp
lực cơ bài niệu ổn định là đúng
Bước 4: Trong khi thăm dò niệu động học

- Thăm dò này tiến hành bằng cách cho truyền nươc muối sinh lý (20-30 độ
C) với tốc độ 30ml/phút qua catheter hai nòng một nòng cho nước vào
bàng quang, một nòng ghi lại áp lực bàng quang và áp lực lực ổ bụng được
đô tại trực tràng
- Cần lưu ý đến các phản ứng của bệnh nhân
- Khi bệnh nhân ho phải ấn vào nút ho trên máy: tùy theo mục đích thơng
tin cần lấy mà yêu cầu bệnh nhân ho nhiều hay ít, thường cứ truyền được
50ml yêu cầu bệnh nhân ho 1 lần.
- Ấn vào nút rỉ tiểu (leak) khi thấy bệnh nhân bị rỉ tiểu
- Ấn vào các nút ho (cough), cảm giác đầu tiên (first sensation), cảm giác
buồn tiểu đầu tiên first desire), cảm giác rất buồn tiểu rất nhiều (strong
desire) và cảm giác tiểu gấp - urgency (nếu có) tương ứng với các thời
điểm bệnh nhân cảm nhận được.
Bước 5: Kết thúc thăm dò
- Ấn vào nút kết thúc và in kết quả
- Rút thông và sát khuẩn bộ phận sinh dục tiết niệu
- Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo đơn và hẹn tái khám
 Các chỉ số cần thu thập trên máy niệu động học
- Áp lực bàng quang (Pves)
- Áp lực ổ bụng (Pabd)
- Áp lực cơ bàng quang (pdet = pves – pabd) máy tính tự tính


- Thể tích bàng quang (ml)
- Điện cơ (EMG)
- Cảm giác bàng quang
- Hoạt động cơ bàng quang
- Độ giãn nở bàng quang
- Khả năng chứa tối đa của bàng quang
 Theo dõi

- Trong quá trình đo phải theo dõi mạch, huyết áp và các triệu chứng lâm
sàng của rối loạn phản xạ tự động tủy nếu bệnh nhân tổn thương trên D6
và có thái độ xử trí kịp thời.
- Nếu bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện cơn rối loạn phản xạ tự động tủy
có thể cho uống 1 viêm Amlor 5mg trước khi đo 30 phút.
- Theo dõi chảy máu sau làm thăm dò, đau và nhiễm khuẩn tiết niệu.


Phụ lục 6: Quy trình tiêm Botulinum toxin nhóm A vào bàng quang
 Chuẩn bị
 Cán bộ thực hiện chuyên khoa
- 01 bác sĩ được đào tạo chuyên khoa
- 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng
 Phương tiện
Bệnh nhân cần được tiến hành tại phòng mổ Khoa Ngoại Tiết niệu
Bệnh viện Giao thơng Vận tải Trung Ương, có máy theo dõi monitoring, các
phương tiện cấp cứu, v.v.
- Máy nội soi bàng quang: hãng Olympus (Nhật) đi kèm là các ống soi cứng
với nhiều cỡ mẫu khác nhau 21F, 22F, 23F có một nòng cho đèn soi và một
nòng cho kim tiêm vào.
- Màn hình ti vi (full HD) kết nối với hệ thống máy nội soi.
- Máy hỗ trợ khác: máy ảnh, máy tính kết nối với hệ thống màn hình ti vi để
quay video.
- Kim tiêm qua nợi soi chuyên dụng dài 45cm (trong nghiên cứu đang dùng
kim do hãng Cook cung cấp sản xuất tại Mỹ).

Hình 4: Hệ thống ống nội soi cứng của hãng Olympus (Nhật Bản) và
kim tiêm chuyên dụng của hãng Cook (do Hoa Kỳ sản suất)

Hình 5: Hệ thống máy nội soi và màn hình kết nối
- Dụng cụ đo nước tiểu: dụng cụ hứng nước tiểu bằng thủy tinh có chia các
vạch theo đơn vị ml được sản xuất đi kèm với máy niệu động học, ống thông
tiểu Foley, Nelaton đóng túi vô khuẩn.
- Gạc, cồn sát trùng, nước muối sinh lý, băng dính ...
- Gây tê tại chỗ: phác đồ các bước gây tê tại chỗ lidocain 2%
 Đặt catherter làm trống bàng quang
 Truyền 40ml lidocain 1-2% vào bàng quang
 Rút catheter và truyền 10ml lidocain 2% vào niệu đạo
 Chờ 15-20 phút
 Đưa ống nội soi vào va làm trống bàng quang
 Truyền lại bàng quang khoảng 100ml dung dịch nước muối sinh lý và
bắt đầu tiêm.
- Thuốc gây tê tủy sống
- Thuốc Botulinum toxin A:


Người bệnh
- Giải thích cho bệnh nhân đồng ý và ký cam kết làm thủ thuật.
- Nhịn ăn ít nhất 6 giờ (nếu có chỉ định gây tê tủy sống).
- Vệ sinh bộ phận sinh dục trước 1 giờ.
 Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án bao gồm các bảng đánh giá ASIA (Hiệp hội chấn
thương tủy sống Hoa Kỳ - American Spinal Injury Association) [87], nhật ký
đi tiểu, kết quả niệu động học, các xét nghiệm cơ bản cho một thủ thuật, các
thuốc đã dùng, bệnh án và bản cam đoan làm thủ thuật.
 Các bước tiến hành
 Kiểm tra hồ sơ
Xem lại hồ sơ bệnh án xem đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật chưa, nếu
chưa đủ phải cho làm bổ sung.

 Kiểm tra bệnh nhân
Sát khuẩn tại chỗ và mặc quần áo phòng mổ
 Thực hiện kỹ thuật
 Kỹ thuật pha thuốc

Bước 1: Đầu tiên pha loãng thuốc với Bước 2: Đưa kim tiêm lấy thuốc với
nước muối sinh lý tới nờng đợ mong góc 45 độ vào lọ thuốc Botox
muốn, thuốc được bảo quản trong (Allergan), bơm chậm dung dịch
bình chân không khô: sử dụng 20ml muối sinh lý vào lọ chứa (thường lực


dung dịch

nước muối

sinh

lý hút chân không sẽ hút dung dịch từ

Natriclorid 0,9% bơm vào lọ thuốc.

syringe vào trong).

Bước 3: Xoay nhẹ nhàng lọ thuốc để Bước 4: Rút dịch vào syringe bằng
pha trộn Botox với dung dịch muối cách cắm kim vào trong góc ống
sinh lý.

thuốc để hút đầy (khơng được lộn
ngược hoàn toàn lọ thuốc).

Bước 5: Rút kiêm lấy thuốc từ syringe ra và thay bằng kim thích hợp để tiêm
(cỡ kim có thể là A25-, 27- hoặc 30-, loại kim tiêm này dùng để tiêm nông và
loại kim dài 22- được sử dụng để tiêm sâu)

Hình 6. Kỹ thuật pha loãng thuốc Botox với nước muối sinh lý
Dung dịch pha loãng với nồng độ là 10 đơn vị/1ml cho 1 lần tiêm ở 1 vị
trí tiêm được cho vào một bơm kim tiêm 10ml, tổng liều được sử dụng phụ
Hình 6: Kỹ thuật pha lỗng thuốc Botox với nước muối sinh lý
Dung dịch pha loãng với nồng độ là 10 đơn vị/1ml cho một lần tiêm ở
một vị trí tiêm được cho vào một bơm kim tiêm 10ml, tổng liều được sử dụng
phụ thuộc vào chỉ định của thây thuốc.
Bảng 1: Tỷ lệ pha loãng Botox với nước muối sinh lý 0,9%


 Kỹ thuật tiêm
- Sử dụng ống nội soi cứng, kim tiêm chuyên dụng dài 45cm do hãng Cook
của Mỹ sản xuất.
- Vô cảm tại chỗ hoặc gây tê tủy sống.
- Nếu bệnh nhân chấn thương tủy sống mất cảm giác bàng quang, không cần
vô cảm.
- Truyền trước dung dịch lidocaine 2% (40ml) vào bàng quang 30 phút nếu
bệnh nhân CTTS còn cảm giác bàng quang.
- Gây tê tủy sống cho những bệnh nhân CTTS có tổn thương trên D6 ngay
cả khi bệnh nhân khơng cịn cảm giác bàng quang để tránh nguy cơ xuất hiện
cơn rối loạn phản xạ tự động tủy.
 Liều dùng
Tiêm 200 đơn vị Botox vào thành bàng, nồng độ pha loãng 10 đơn vị
cho 1 mũi tiêm, thể tích mỗi mũi tiêm là 1ml. Phần lớn các nghiên cứu ở
phương Tây ... đều sử dụng liều 300 đơn vị Botox cho kết quả khả quan khi
điều trị bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt động do chấn thương cột sống. Do

đặc điểm nhân trắc học người Việt Nam thấp bé hơn, điều kiện kinh tế cịn
nghèo, chúng tơi chọn liều 200 đơn vị Botox, nồng độ, thể tích mỗi vị trí tiêm
là 10 đơn vị (tương đương 1ml) cho bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
 Độ sâu của mũi tiêm
Theo Smith và cộng sự (2008), cần tiêm sao cho có thể nhìn thấy thành
bàng quang nổi lên với mỗi vết tiêm nhưng không quá căng phồng. Chúng tôi


tiến hành tiêm dưới niêm mạc bàng quang để đảm bảo độ tập trung thuốc
chính xác vị trí cần tiêm theo khuyến cáo.
 Vị trí tiêm
Với 20 mũi tiêm, những điểm tiêm này phân bổ ở đáy bàng quang hay
là vách sau bên của bàng quang, tránh vùng tam giác và vách trần bàng
quang. Tiêm BoNT/A trải đều vào thành bàng quang với các mũi tiêm theo
hình nan hoa 4 hàng, mỗi hàng tiêm 5 vị trí.

Hình 7: Phân bố vị trí tiêm và độ sâu mũi tiêm trên thành bàng quang


 Các bước tiến hành cụ thể
Bước1: Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân ở tư thế tán sỏi
- Sát khuẩn tại chỗ 3 lần bằng cồn sát trùng Betadine 1% theo hình xốy ốc

Hình 8: Chuẩn bị bệnh nhân
Bước 2: Đưa ống nội soi cứng hai nòng, một nòng để đưa đèn soi vào bàng
quang, một nòng để đưa kim tiêm, phía trên ống nội soi có đường dẫn dịch
vào bàng quang để làm sạch và làm căng bàng quang khi soi.

Hình 9: Đưa ống nội soi cứng vào bàng quang

Bước 3: Mở khóa nước để làm căng bàng quang và kiểm tra toàn bộ thành
niêm mạc bàng quang, xác định vùng tam giác trigone.

Hình 10: Mở khóa làm căng bàng quang và kiểm tra thành bàng quang
Bước 4: Đưa kim tiêm chuyên dụng vào bàng quang

Hình 11: Đưa kim chuyên dụng vào bàng quang