Luan van tom tat no 10 2 2014

1

24
3. Trang b h th ng th khí NO
ch nên t p trung nh ng trung
tâm s sinh tuy n cu i, có kh n ng theo dõi và h tr hô h p, bao g m th
máy rung t n s cao cho tr s sinh suy hô h p n ng.
4. Chi phí
u tr th khí NO c n
c b o hi m y t thanh tốn, vì ây là
t trong các ph ng pháp u tr c p c u cho tr s sinh suy hô h p n ng.
5.

c u áp d ng k thu t th khí NO cho th y hi u qu c i thi n oxy hóa
máu và an tồn, khơng có tác d ng ph . Vì v y, chúng tơi m nh d n xu t
ti p t c nghiên c u a trung tâm, v i c m u l n h n, c bi t quan tâm
chi phí hi u qu s ng còn tr c khi quy t nh tri n khai k thu t này t i
Vi t nam.

GI I THI U LU N ÁN
TV N
Suy hô h p c p là v n th ng g p nh t tr s sinh
tháng, non tháng
mu n (>34 tu n) nh p khoa H i s c s sinh. Cao áp ph i t n t i s sinh
(PPHN) là m t nguyên nhân gây suy hô h p tu n hoàn quan tr ng, t n su t
kho ng 1,9 trên 1000 tr sinh s ng, x y ra do tình tr ng khơng thích nghi
ngun phát c a tr s sinh ho c th phát sau các b nh lý khác nh viêm ph i
hít phân su, nhi m trùng huy t, và thoát v hoành b m sinh.
Trên th gi i, nhi u báo cáo cho th y hi u qu và chi phí c a th NO trong
u tr tr s sinh b suy hô h p n ng do t ng áp ph i. Các nghiên c u g n ây
cho th y th khí NO có th

c s d ng trong nhi u tr ng h p b nh v i m c
ích u tr , ánh giá, và phịng ng a b nh lý tim m ch và hô h p.
Nghiên c u này
oxide tr s sinh
chi phí nh th nào.

c th c hi n nh m tr l i câu h i
u tr th khí Nitric
tháng và non tháng mu n suy hơ h p n ng có k t qu và

TÍNH C P THI T C A

TÀI

i Vi t nam cho n nay ch a có cơng trình nào báo cáo v s d ng khí
NO trong u tr suy hô h p n ng.
Hàng n m Khoa H i s c s sinh B nh vi n Nhi ng I nh n kho ng 200 tr
sinh g n
tháng (>34 tu n) suy hô h p n ng ph i th máy, trong ó có h n
30 tr suy hô h p do cao áp ph i t n t i n ng, th t b i v i th máy rung t n s
cao, t l t vong cao, kho ng 70%.

NH NG ÓNG GÓP M I C A LU N ÁN
1. Xác nh các c m lâm sàng, c n lâm sàng c a tr s sinh
non tháng mu n suy hô h p gi m Oxy máu n ng.

tháng và

2. Xác nh t l áp ng hồn tồn, m t ph n ho c khơng áp ng v i th
khí Nitric oxide nhóm tr s sinh

tháng và non tháng mu n suy hô h p
ng.
3. So sánh c m lâm sàng, c n lâm sàng trong nhóm tr
hồn tồn và khơng áp ng.
4. Xác

nh t l t ng MetHemoglobin máu, t ng NO2 máu.

áp ng th NO


23

2
ng th NO t t h n.
5. Xác nh k t qu
nhóm u tr .
6. Xác

nh chi phí

u tr , t l t vong và di ch ng lúc 30 ngày tu i c a
u tr trung bình c a th khí NO.

C C C A LU N ÁN
Lu n án g m 105 trang: Ph n m
u 2 trang, t ng quan 37 trang, ph ng
pháp nghiên c u 14 trang, k t qu 27 trang, bàn lu n 19 trang, k t lu n và ki n
ngh 5 trang.

Lu n án có 28 b ng, 7 bi u , 4 s
và 18 hình.
Lu n án có 198 tài li u tham kh o ti ng Anh.
Ch

ng 1 : T NG QUAN TÀI LI U

1.1. C

S

SINH H C PHÂN T

TRONG CAO ÁP PH I

Nh ng phát hi n g n ây nh n m nh vai trò co th t m ch máu trong ti n
trình tái c u trúc, bao g m r i lo n ch c n ng n i mô và t bào c tr n m ch
máu trong cao áp ph i.
Cao áp ph i có th có tính ch t gia ình, và n m 2000, các nhà khoa h c ã
tìm th y BMPR2 trong h n 70% tr ng h p cao áp ph i có tính di truy n.
1.2. KHÍ NITRIC OXIDE
1.2.1. L ch s
m 1980, Furgott và Zawadzki báo cáo r ng c tr n m ch máu ph n ng
khác nhau v i ch t giãn m ch t o acetylcholin khi có n i mơ m ch máu h n là
khi khơng có. Lúc u, ng i ta g i y u t này là y u t giãn m ch xu t phát t
i mô, v sau ng i ta bi t y u t giãn m ch xu t phát t n i mô này là nitric
oxide.
1.2.2. Gi i thi u khí Nitric Oxide
Nitric oxide (NO) là m t lo i khí khơng màu, khơng mùi. NO n ng
th p giúp t bào t n t i và phát tri n, tuy nhiên, n ng

cao, NO l i gây
ng ng phát tri n t bào, ch t t bào và /ho c lão hóa.
1.2.3. T ng h p khí Nitric oxide
Phân t NO n i sinh có ngu n g c t ph n ng gi a oxy và 1 nguyên t nit
a acid amine L-Arginine, d i tác d ng c a men t ng h p NO.

82% có áp ng v i th khí NO 20 ppm trong 30 - 60 phút. áp
ng ban u v i th khí NO khơng m b o
c r ng áp ng này s duy
trì, và khơng ch c
c r ng b nh nhi s tránh
c t vong ho c tránh
khơng s d ng ECMO. Có 52 % tr lúc nh p vi n OI > 40
c c u s ng
i th NO.
4. Sau khi th khí NO,
c MetHemoglobin cao nh t là 2,8%.
c NO2 o
c trung bình là 0,5 ± 0,2 ppm. T l b nh ph i mãn
trong nghiên c u là 16%. T l xu t huy t não nh
c ghi nh n 3%
tr ng h p. K t qu theo dõi tái khám 30 tr cho th y khơng có tr nào b
c, m t tr có b t th ng th n kinh nh .
5.
l t vong chung lúc 30 ngày tu i c a nhóm
u tr là 32%.
Nhóm tr cao áp ph i th phát sau lo n s n ph nang và nhi m khu n
huy t có t l t vong cao h n so v i nhóm tr cao áp ph i t n t i, b nh
màng trong. Th i gian u tr th NO trung bình là 25,1 ± 11 gi và th i
gian th máy trung bình là 12 ngày. Th i gian n m vi n trung bình là 24

ngày.
6. Chi phí - hi u qu s ng cịn trung bình trong nghiên c u này
là 45.121.323 VN , v i hi u qu s ng còn khi xu t vi n là 68%, trong
ó chi phí khí NO trung bình là 28.402.000 VN /m t b nh nhi,
chi m 62,9% t ng vi n phí.

KI N NGH
1.
2.

Xây d ng h ng d n chi ti t
p s sinh n ng.

u tr th khí Nitric oxide trong suy hơ

Bi n pháp an tồn b nh nhi và mơi tr

trình

ng:

Bi n pháp an tồn b nh nhi:
lo i b
c tính c a NO thì trong quá
u tr c n theo dõi n ng NO, NO2 khí hít vào, và n ng MetHb.

- Bi n pháp an tồn mơi tr ng:
ng th ra c a máy th
cn iv i
th ng hút trung tâm, tránh khí NO và NO2 trong

ng th ra th i vào phòng
nh. Ki m tra h th ng cung c p NO, m b o khơng có dị r khí tr c khi
cho b nh nhi th NO.


3

22
Trong nghiên c u này, chi phí khí NO trung bình là 28.402.000 VN
/m t b nh nhi (7.375.000 – 38.999.000 VN ). Chi phí khí NO khơng q t
ti n n u so sánh v i chi phí
u tr surfactant. T ng vi n phí
u tr cho m t
nh nhi trung bình là 30.682.500 VN , so v i tác gi Philip Jacobs Canada
m 2000 là 21.163 ô la Canada (T giá 1 ôla Canada = 20.331 VN ). Trong
nghiên c u này, chi phí khí NO chi m 27,3% t ng vi n phí.
4.6.2. Chi phí

u tr

Chi phí
u tr trung bình cho m t b nh nhi th NO c u s ng là
41.117.500 VN cao h n có ý ngh a th ng kê so v i nhóm b nh nhi th NO và
vong, ch có 16.266.000VN ( P = 0,018) do th i gian n m vi n nhóm c u
ng kéo dài h n.
4.6.3. Chi phí hi u qu s ng cịn
i hi u qu s ng còn khi xu t vi n là 68%, chi phí - hi u qu trung bình
trong nghiên c u này là 45.121.323 VND, so v i tác gi Philip Jacobs 30.187
ôla Canada cho m t tr ng h p NO
c c u s ng. Chi phí

u tr t i
Canada cao h n do cơng ch m sóc c a nhân viên y t t i Canada
c tính cao
n, c bi t chi phí gi ng b nh t i Canada là 793 ơ la Canada/ngày, bao
m chi phí ch m sóc, chi phí bác s và chi phí khác, l n l t là 376, 38 và 379
ô la Canada/ngày), so v i Vi t nam là 30.000 VN / ngày.
T LU N
1. Các tr có ngày tu i trung bình vào lơ nghiên c u là 2,7 ± 0,9
ngày. 100% tr nh p vi n có tri u ch ng tím tr c khi vào lơ nghiên c u.
Hai ph n ba tr ng h p có SpO2 tr c ng M cao h n SpO2 sau ng
M. Khí máu ng m ch tr c khi vào lơ có pH trung bình 7,2 ± 0,1. OI
trung bình trong lô nghiên c u là 69,6 ± 6,1. Siêu âm tim Doppler màu
phát hi n 81,5% tr có lu ng thông hai chi u ho c lu ng thông ph i – trái
ngoài ph i (qua l b u d c và /ho c qua ng ng m ch) th i
mb t
u vào lơ nghiên c u.

tr

2. Có 60% tr ng h p áp ng v i th NO hồn tồn, 22 %
ng h p áp ng thống qua và 18% cịn l i khơng áp ng.

3. Tr t ng áp ng m ch ph i t n t i th phát sau nhi m khu n
huy t v i s c kéo dài, thi u s n ph i, lo n s n ph i kém áp ng v i th
NO và th i gian áp ng th NO khác v i tr t ng áp ng m ch ph i có
ph i phát tri n bình th ng. Tr có pH cao h n và OI th p h n có áp

1.2.4. Tác d ng c a khí Nitric Oxide
Tác d ng trên ph i: giãn m ch ph i ch n l c, khơng có nh h ng v m t
lâm sàng trên huy t áp và cung l ng tim. Tác d ng ch n l c này do s g n k t

a khí NO vào ph n heme c a phân t hemoblobin sau khi i qua thành m ch
máu ph i. Sau ó NO b oxid hóa thành NO2 và NO3.
Tác d ng trên ông máu: c ch k t t ti u c u.
Tác d ng trên ph n ng viêm: Th khí NO khơng làm gi m áp ng viêm
khi ti n trình viêm ang x y ra, nh ng khi th NO r t s m ho c tr c khi ph n
ng viêm x y ra có th giúp gi m ti n trình viêm t i ph i và ngồi ph i.
1.2.5. C ch
u hịa s n xu t NO m c
sinh h c phân t : Kích thích
ch chuy n và kích thích th d ch phóng thích NO.
1.2.6. C ch tác d ng c a NO m c
sinh h c phân t : Tác d ng c a
NO n ng th p thông qua c ch khuy ch i liên quan cGMP và PKG, trong
khi tác d ng NO n ng cao h n thông qua các kênh ion.
1.3. ÁP D NG LÂM SÀNG TH
1.3.1. Suy hơ h p

tr

KHÍ NO

tháng và non tháng mu n

m 2009, Finer và Barrington k t lu n r ng th khí NO thích h p tr s
sinh
tháng và non tháng mu n khi OI trên 25 ho c khi PaO2 d i 100mmHg
i FiO2 100%.
1.3.2. Suy hô h p tr sanh non
Theo Cochrane 2010, tr sanh non suy hô h p n ng, th NO không c i
thi n t l c u s ng, t l s ng không kèm b nh ph i mãn, ho c t n th ng

não, m c dù có th c i thi n oxy hóa máu giai
n tr c m t.
t khác, có b ng ch ng gia t ng xu t huy t não n ng và nh n ch t tr ng
quanh não th t. Vì v y, khơng nên s d ng th NO th ng quy cho tr sanh
non suy hô h p n ng.
1.3.3. B nh ph i mãn
Th NO giai
n sau
ng n ng a b nh ph i mãn khơng có v hi u qu .
n có các nghiên c u thêm
nh ngh a nhóm tr nào th NO thu n l i nh t,
và mô t d h u lâu dài.


21

4
1.3.4. T n th

ng ph i c p

tr em và ng

il n

M c dù có c i thi n oxy hóa máu thống qua, các tác gi khơng tìm th y
hi u qu có ý ngh a th ng kê c a th NO v t vong ho c th i gian n m vi n.
t khác, th NO có v làm t ng nguy c suy th n. Các th nghi m lâm sàng
ng u nhiên hi n nay không ng h th NO tr em ho c ng i l n.
1.3.5. H u ph u tim b m sinh

Khơng có s khác bi t v h u h t các y u t d h u gi a nhóm s d ng NO
so v i nhóm ch ng.
Khó a ra nh ng k t lu n có giá tr b i vì s lo ng i v ph
nghiên c u, y u t gây nhi u, c m u, và tính khơng ng nh t.

ng pháp

1.4. TÁC D NG PH C A KHÍ NO
1.4.1

c tính c a NO:

4.5.1.3. T vong theo m c

4.5.1.4. T vong theo nguyên nhân suy hơ h p
Tr b nh viêm ph i hít phân su, và cao áp ph i nguyên phát có t l s ng
n l t là 71,4% và 93,3%, t ng t so v i nghiên c u c a tác gi Gupta n m
2002, v i t l c u s ng l n l t là 89,2% và 97,4%. Tuy nhiên, tr cao áp
ph i th phát do nhi m khu n huy t trong nghiên c u này có t l c u s ng
th p 53,3%, so v i báo cáo c a Gupta, 72,7%, có l do tác gi Gupta ã s
ng ECMO trong
u tr 45% tr ng h p cao áp ph i th phát sau nhi m
khu n huy t.
4.5.2. Di ch ng

Gi i h n trên ch p nh n cho ti p xúc v i NO2

4.5.2.1. Di ch ng

ng

i là 2 ppm.

c tính t bào ti m tàng t o nên m t trái c a c tính sinh h c u vi t c a
NO.
c tính này làm h n ch s d ng NO trong
u tr . Hi n nay NO ch
c dùng trong cao áp ph i t n t i tr s sinh
tháng và g n
tháng suy hô
p n ng.
1.4.2 Ph n ng d i cao áp ph i và gi m oxy máu
ng kháng l c m ch máu ph i e d a tính m ng ã
ng h p ng ng iNO t ng t.

áp ng th NO

t c tr trong nhóm khơng áp ng v i
u tr NO u th t b i v i các
thu c giãn m ch khác nh Prostacyclin, Magnesium sulfate, Sildenafil và u t
vong.

Methemoglobin máu nói chung khơng th ng g p vì methemoglobin b xúc
tác b i men kh methemoglobin h ng c u.

Peroxynitrite là m t ch t kích thích ph i và c ch ch c n ng ty th không
ph c h i.

tr

Dùng s o PR (Prevalence risk) phân tích cho th y nhóm tr có OI >
40 có nguy c t vong cao g p 6,4 l n nhóm có OI < 40.

n 12 tháng theo dõi

ng 4.28. Di ch ng

n 12 tháng theo dõi

u qu

Lô nghiên c u

G. Ganesh Konduri

i não trung bình -n ng

1/15 (6,7 %)

4,9%

i não nh

2/15 (13,3%)

16%

Mù

0/30

0,9%

Gi m thính l c

1/30

3%

Co gi t

1/40

3,7%

c ghi nh n trong

ng n ng a ph n ng d i cao áp ph i, nên gi m li u iNO d n và không
nên ng ng NO khi FiO2 cao trên 50%. Cai th NO
c ti n hành khi n ng
iNO chu n b ng 0,5 ppm và t thành công m i b nh nhân. N u cai th NO
gây t ng áp l c ph i và gi m oxy máu nhi u, nên th NO l i và áp d ng ti n
trình cai tích c c h n.

4.5.2.2. Tái khám th n kinh
li u theo dõi 30 tr cho th y khơng có tr nào b
c, m t tr có b t
th ng th n kinh nh . Nh v y, kho ng 86,7% tr
c ánh giá phát tri n th n
kinh bình th ng, t ng t nghiên c u c a tác gi Konduri 84%.

4.6.CHI PHÍ

U TR TRUNG BÌNH

4.6.1. Chi phí khí NO


20
4.4. H U QU TH

5

NO

Ch

ng 2 :

I T

4.4.1. MetHemoglobin máu

2.1.

ng MetHemoglobin,
c nh ngh a trong nghiên c u này là khi MetHb
qua da > 5%. M c MetHemoglobin cao nh t là 2,8%, th p h n nhi u so v i báo
cáo c a tác gi Dennis Davidson n m 1997 (11,9%), có th do th i m m i
t u tri n khai th NO, các tác gi s d ng li u NO t n công là 80 ppm.

2.1.1. Dân s m c tiêu

4.4.2. T ng NO2 khí hít vào
c NO2 trong khí th vào t l thu n v i n ng
NO khí hít vào và n ng
khí Oxy hít vào. Do v y, trong nghiên c u này v i li u th NO 20 ppm, m c
NO2 o
c trung bình là 0,5 ± 0,2 ppm, th p h n áng k so v i nghiên c u
a tác gi Dennis Davidson v i li u th NO 80 ppm, trung bình là 2 – 3 ppm.
Do ó, s d ng NO li u d i 20 ppm không gây t ng NO2 quá m c quy nh
chu n an toàn.
4.5. K T QU
U TR CHUNG – T L T
TU I VÀ DI CH NG

VONG LÚC 30 NGÀY

4.5.1. T vong

cm t

Tr s sinh suy hô h p nh p vi n

Lô nghiên
u

David
L.Wessel

(n=50)

(n= 26)

ca (%)
vong lúc 30 ngày tu i

ca (%)

16 (32%)

2 (8%)

ECMO

-

8 (31%)

Th i gian th máy trung bình, ngày (ph m vi)

12 (4 – 80)

9

Th i gian n m vi n trung bình, ngày (ph m vi)

24 ( 1 – 82)

22

u tr t i B nh vi n Nhi

ng 1.

2.1.2. Dân s ch n m u
t c tr s sinh l n h n ho c b ng 34 tu n tu i thai và 30 ngày tu i, c n
th máy vì suy hô h p n ng nh p khoa H i s c s sinh b nh vi n Nhi ng 1 t
10/2010 n 4/2013.
2.1.3. Thi t k nghiên c u: Ti n c u, mô t hàng lo t ca.
2.1.4. C m u
t qu c a th NO
c c tính d a trên vi c o l ng s c i thi n PaO2,
FiO2 và MAP, hay nói cách khác, c i thi n tr s OI sau khi th khí này. G i Yi
là tr s OI tr c khi vào lơ nghiên c u th khí NO và Xi là tr s OI sau khi th
NO 30 – 60 phút. nh h ng c a
u tr có th
c tính cho m i b nh nhi
ng di = Yi – Xi.

d = 16 v i
u qu

NG PHÁP NGHIÊN C U

NG NGHIÊN C U

nghiên c u pilot ban
chu n (s) c a di:

4.5.1.1.T l t vong chung

ng 4.27. H u qu lâm sàng tr

IT

NG VÀ PH

u, tính

c ch s trung bình (d) và

l ch

l ch chu n s = 26.

Ta có c m u hi u qu ES (Effect size) = d/s
Ch n = 0,01 và = 0,05;
tính t z và z ) = 19,84.
ih s t

m nh = 1 -

ng quan 0,6, có th

= 0,95

H ng s C (constant,

c tính c m u nh sau:

2 X C X (1 –r)

N=

ES2

Nh v y, c m u g m 43 tr .

Do khơng có u tr ECMO, t l t vong trong nghiên c u này cao h n so v i
nghiên c u c a David L. Wessel 1997.
4.5.1.2. T vong theo OI tr

c th NO

2.1.5. K thu t ch n m u
L y m u liên ti p t 10/2010

n 4/2013.

2.1.6. Tiêu chí ch n m u
Tiêu chí
a vào: T t c tr s sinh 34 tu n tu i thai và 30 ngày tu i,
th máy v i ch s oxygen > 25 ho c khi PaO2 < 100mmHg v i FiO2 100% .


6

19

Có ngun nhân gây suy hơ h p n ng thu c nhóm b nh lý n i khoa: cao áp
ph i t n t i, viêm ph i hít phân su, viêm ph i, nhi m trùng huy t, b nh màng
trong.

nh lý nhu ph i lan to và th tích ph i gi m (ví d b nh màng trong,
viêm ph i). Th máy HFO cùng v i th NO có t l thành cơng cao h n th
máy HFO ho c th khí NO n thu n b nh nhi PPHN n ng, và s áp ng
khác bi t này do b nh lý n n kèm theo PPHN. b nh nhi PPHN kèm b nh
ph i n ng, th NO và th máy HFO hi u qu h n th NO và th máy thông
th ng. Ng c l i, b nh nhi khơng có t n th ng ph i, th NO hi u qu h n
th máy HFO.

Tiêu chí lo i ra: thốt v hoành b m sinh, tim b m sinh ph c t p nh
chuy n v i ng m ch, thi u s n th t (T), h p eo
nh m ch ph i v tim, b t th ng Ebstein.
2.2. PH

ng m ch ch , b t th

ng

NG PHÁP NGHIÊN C U

2.2.1. Các b

c th c hi n

- Ki m tra h th ng cung c p NO,

m b o khơng có dị r khí tr

c khi cho

nh nhi th NO.
ng th ra c a máy th
c n i v i h th ng hút trung tâm, tránh khí NO
và NO2 trong
ng th ra khơng th i vào phịng b nh.
- Khí Nitric oxide
c cung c p có ch a ít h n 5% NO2 (nitrogen dioxide).
Khí
c cung c p vào nhánh hít vào c a h th ng dây máy th và tr c khi
vào n ng n i khí qu n c a b nh nhi, khí
c phân tích liên t c xác nh
ng
Nitric oxide và nitrogen dioxide b ng h th ng máy phân tích n ng
khí NO (iNO box analyzer). Quy trình ki m tra ch t l ng m b o chu n hóa
máy chính xác và ng n ng a cung c p khí nitric oxide b nhi m b n.
- M c n ng NO, NO2 , FiO2
c ghi nh n m i 2 gi
và sau khi u ch nh thông s th máy.
- M c MetHemoglobin

c theo dõi liên t c qua da.

- Kh o sát mô h c ph i: tr
không áp ng th NO.
- o thính l c: tr

n khi ng ng th NO

c khi t vong,

tr cao áp ph i nguyên phát và

c khi cho tr xu t vi n

- Tái khám th n kinh:

th i

m 3, 10, 12 tháng.

2.2.2. Qu n lý và x lý s li u
nh ngh a các bi n s
lý d li u b ng ph n m m SPSS 13.0.
Dùng phép ki m phi tham s Mann-Whitney so sánh tr s OI, pH và PaCO2
gi a nhóm áp ng và khơng áp ng. Dùng phép ki m Wilcoxon so sánh OI
tr c khi b t u th NO và trong 24 gi sau th NO. Có ý ngh a th ng kê khi
p < 0,05.

l áp ng trong nghiên c u c a chúng tôi cao (68%, so v i nghiên c u
a Kinsella, 60%) có l do chúng tơi s d ng HFO tích c c, nh m làm n ph
nang t i a tr c khi th khí NO, v i 90% tr
c th HFO so v i 58% trong
nghiên c u c a Kinsella.
4.3.2. Ngày tu i lúc b t
không áp ng

u th NO

nhóm th NO áp ng hồn tồn và

Trong nhóm khơng áp ng th NO, a s tr (81,2%) c n th NO lúc d i
24 gi tu i.
u này ch ng t tr m c b nh lý gây suy hô h p n ng và s m
ngay sau sanh, ví d b nh lý b m sinh , nh lo n s n ph nang mao m ch. Tr
không kh i phát suy hô h p n ng trong vịng 24 gi
u sau sanh, sau ó m i
n u tr NO, ch ng t cao áp ph i có th do nh ng bi n c x y ra sau sanh,
và nh ng bi n c này có th d
u tr h n.
4.3.3.
c
m c n lâm sàng
hồn tồn và khơng áp ng

nhóm th NO

4.3.3.1.
c
m X quang ng c
khơng áp ng

nhóm th NO áp

nhóm th NO áp

ng

ng hồn tồn và

Có v c i thi n oxy hóa máu kém b nh nhi kèm t n th ng ph i lan t a.

c dù s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê, X quang ph i có th giúp g i ý
nh nhi ít áp ng v i th khí Nitric oxide.
4.3.3.2.
áp ng

c

m OI, pH máu

nhóm th NO áp ng hồn tồn và khơng

i liên quan t l ngh ch gi a OI và áp ng th NO t ng t báo cáo
trong nghiên c u NINOS. K t qu nghiên c u cho th y tr có pH cao h n và OI
th p h n có áp ng th NO t t h n. a s (90%) tr có OI tr c th NO t 25
n 40 s áp ng th NO. Trong khi ó, ch có 57,1% tr OI tr c th NO >
40 có c i thi n oxy hố máu và ã
c xu t vi n. các n c có trung tâm
ECMO, nh ng tr này
c g i là nhóm thốt kh i ECMO. Vì v y, t i các
trung tâm H i s c s sinh chuyên sâu nh ng n c ã phát tri n, ng i ta
ng th
u tr th NO tr c khi quy t nh dùng ECMO.


7

18
c
trung bình n n ng. Nhi m trùng huy t có th gi m tr ng l c
ch máu h th ng, d n n t t huy t áp h th ng, và t ng áp ng m ch ph i

ng.
nh nhân có lu ng thơng ph i–trái ngồi ph i áp ng c i thi n oxy máu
t nhanh khi kháng l c m ch máu ph i gi m d i m ch máu h th ng trong
th i gian th NO. Riêng i v i b nh nhân có lu ng thơng trong ph i ch y u,
ví d tr b nh màng trong, áp ng v i th NO kém ngo n m c h n.
Tr s sinh v i h i ch ng hít phân su, phân su có th gây t c ngh n m t s
ng th , gây gi m t l thơng khí t i máu, và gia t ng lu ng thông trong
ph i. M t s phân thu ph i khác có th b thơng khí q m c và làm t ng
kho ng ch t sinh lý. Ngồi ra, b nh nhi hít phân su này có th b cao áp ph i
ng v i lu ng thơng ph i–trái ngồi ph i qua ng ng m ch và l b u d c.
Không nh ng s ch ng chéo c a các c ch sinh b nh làm vi c x trí lâm sàng
ph c t p mà khuynh h ng thay i theo th i gian c a các c ch gây gi m oxy
máu này òi h i th y thu c ph i theo dõi c n th n di n ti n b nh. Vì v y, vi c
hi u bi t v các c ch gây suy hô h p khác nhau là r t quan tr ng khi ch n l a
bi n pháp u tr .
Do vai trò quan tr ng c a b nh lý nhu mô ph i trong nhi u tr ng h p cao
áp ph i, vi c
u tr giãn m ch ph i n thu n có th khơng duy trì
cc i
thi n lâm sàng. Hi u qu c a th NO có th khơng t chu n khi th tích ph i
gi m do b nh lý nhu mô ph i. Trong tr ng h p b nh nhu mô ph i ng nh t
(X quang t n th ng ph i d ng m lan t a) và ph i n kém, tình tr ng suy hơ
p có th khơng c i thi n. Tr ng h p này c n
u tr tình tr ng b nh c n
ngun (ví d b m surfactant cho b nh nhân b nh màng trong) là c n thi t
gi m cao áp ph i.
Nghiên c u chúng tơi có 60% tr ng h p áp ng v i th NO hoàn toàn,
22 % tr ng h p áp ng thống qua và 18% cịn l i không áp ng. Trong
tr ng h p th NO không áp ng, ho c ch áp ng m t ph n, c n tìm nguyên
nhân khác gây cao áp ph i nh lo n s n ph nang mao m ch. Tr thốt v

hồnh b m sinh áp ng th NO kém, v i t l t vong ho c t l c n ECMO
nhóm th NO cao h n nhóm ch ng. Tr cao áp ph i th phát không áp ng
i th NO do b nh n n không
u tr
c nh nhi m khu n huy t v i s c
kéo dài, thi u s n ph i.
tr s sinh có b nh lý ph i n ng, th máy rung t n s cao (HFO) nh m
chu n hóa
giãn c a ph i và gi m thi u t n th ng ph i. Trong các nghiên
u lâm sàng th khí NO c a Kinsella, vi c ph i h p th máy rung t n s cao
và th khí NO giúp c i thi n oxy hoá máu t t nh t tr s sinh PPHN n ng có

Ch

ng 3 : K T QU

3.1.

C

NGHIÊN C U

M DÂN S NGHIÊN C U

3.1.1. Triêu ch ng lâm sàng
Có 50 b nh nhân vào lơ nghiên c u.
ti n c n s n khoa, sanh m chi m 40%. Trong nhóm sanh m , nguyên
nhân do b nh lý (suy thai) ch chi m 35%, còn l i 13/20 tr ng h p sanh m
ch
ng (ch a chuy n d ) theo yêu c u c a ng i nhà, chi m 65%.

3.1.2. C n lâm sàng
3.1.2.1. Xquang ng c
Bình th

ng ho c t n th

3.1.2.2. Khí máu

ng khu trú g p

12/42 (28,6%) tr

ng h p.

ng m ch

B ng 3.10 : Giá tr OI

OI

14

15 - 24

25 - 40

> 40

ca (%)

0

8 (16,7%)

7 (13,9%)

35 (69,4%)

OI trung bình

-

20,25 ± 2,9

34,5 ± 4,6

88,47 ± 63,8

Giá tr OI

-

15 – 23,9

27,6 - 39

40,3 - 340

nh nh t-l n nh t

n 2/3 tr
ECMO.
3.1.2.3.

c

ng h p (69,4%) có OI > 40, t c là

n tiêu chu n can thi p

m siêu âm tim màu
ng 3.11 :
c

c

m siêu âm tim màu

m siêu âm tim màu

Lu ng thông (ph i) – (trái) qua ng

ng m ch ho c PFO

Giãn tâm th t ph i n ng v i h van ba lá
Lu ng thông 2 chi u qua ng

ng m ch ho c PFO

ca (%)

24 (48)
4 (8)
17 (34)


8

17

Lu ng thông ph i – trái qua ng M (do kháng l c m ch ph i
cao) và h hai lá v i lu ng thông trái – ph i qua l b u d c

6 (12)
ng 4.26. Nguyên nhân suy hô h p

3.1.3. Nguyên nhân gây suy hô h p
ng 3.12. Nguyên nhân suy hô h p
Nguyên nhân suy hô h p

ca

Th NO

Th máy

(%)

(gi )

(ngày)

nh màng trong

13 (26)

33,1 ± 25,2

7,2 ± 3,2

Cao áp ph i t n t i

12 (24)

23,3 ± 20

6,5 ± 3,9

i ch ng hít phân su
Viêm

Nguyên nhân suy hô h p

Viêm ph i/Nhi m khu n huy t
Khác *
ng c ng

11 (22)

32 ± 24,3

12,7 ± 3,5

11 (22)

36 ± 30,1

12,4 ± 3,6

3 (6)

1 ± 0,5

9,7 ± 8,8

50 (100)

Nghiên c u mô h c c u trúc ph i: ng c ng có 6 tr ng h p
c
sinh thi t ph i. Có 3 tr ng h p k t qu sinh thi t ph i c a tr s sinh
tháng
cho th y lo n s n ph nang.
3.2

T QU

3.2.1. Nhóm tr

U TR TH

KHÍ NITRIC OXIDE

áp ng v i th khí Nitric oxide

3.2.1.1. Sau th NO m t gi
Có 41/50 tr (82%) áp ng li u NO 20 ppm v i t ng PaO2 > 40mmHg so
i giá tr n n c a PaO2 60 phút sau khi th NO.
3.2.1.1. Sau th NO 24 gi

MAP ti p t c gi m còn 12,6 ± 2,8 cmH2O và OI trung bình gi m t
69,6 ± 6,1 xu ng 19 ± 14,2 trong vòng 24 gi
u tr NO.
3.2.2. Ba m c

áp ng v i th NO

ng 3.15. Ba m c

áp ng th khí NO

Lơ nghiên c u (%)

David L Wessel (%)

nh màng trong

26

2

Cao áp ph i t n t i

24

23

22

45

Viêm ph i/ Nhi m trùng huy t

22

24

Khác

6

6

i ch ng hít phân su

4.2 . K T QU
4.2.1. Nhóm tr

U TR TH

KHÍ NO

áp ng v i th khí Nitric oxide

ng t nghiên c u c a Kinsella có s c i thi n c a PaO2, OI và AaDO2
sau 1 gi
u tr NO.
4.2.2. Ba m c

áp ng th v i th khí NO

ng c ng có 68 % tr áp ng hồn tồn v i th NO. Tuy nhiên, cịn l i
32 % tr th t b i v i th NO, và bi u hi n khơng áp ng có th x y ra ngay
ho c sau 48 gi th NO. áp ng v i th NO ban u không m b o tr s có
áp ng duy trì. Lý do c a nh ng tr ng h p áp ng thống qua này có th
liên quan n kh n ng gây giãn m ch NO t
c m c ranh gi i gi a hi u
qu và không hi u qu .
t ng d ng lâm sàng quan tr ng c a s liên quan gi a thi u s n ph i và
áp ng th NO thoáng qua là nên sinh thi t ph i cho nh ng tr khơng th gi m
li u NO trong vịng 6 n 24 gi sau khi b t u th NO.
Có m t t l nh tr s sinh t ng áp ng m ch ph i t n t i vô c n, khơng
kèm b nh nhu mơ ph i. nhóm này ch c n giãn m ch ph i ch n l c là có th
i thi n ngo n m c oxy hoá máu. Tuy nhiên, t ng áp ng m ch ph i t n t i
th ng x y ra kèm v i nhi u nguyên nhân suy hơ h p s sinh có b nh lý ph i


9

16
là tác gi nh n th y th

NO không

gi m

c t l s d ng ECMO.

Th i gian

Ba m c

áp ng th khí NO

4.1.2.3. Siêu âm tim màu
Có 28 tr nh p vi n vì tím, sau khi siêu âm tim màu
c ch n ốn tim
m sinh tím và lo i kh i lô nghiên c u. Siêu âm tim màu l n u r t quan
tr ng giúp ch n oán phân bi t PPHN v i b nh tim c u trúc gây gi m oxy máu
(nh h p eo ng m ch ch , b t th ng t nh m ch ph i v tim, ...). H n n a,
siêu âm tim màu r t c n thi t giúp ch n oán t t tim b m sinh mà ch ng ch
nh th NO, nh h p ng m ch ch , gián
n cung ng m ch ch , và h i
ch ng thi u s n th t trái.
Ngoài ra, siêu âm tim màu phát hi n lu ng thông ph i – trái qua ng ng
ch (do kháng l c m ch ph i cao) và h hai lá v i lu ng thông trái – ph i qua
b u d c g p trong r i lo n ch c n ng th t trái 6 b nh nhi t ng áp t nh m ch
ph i. Trong tr ng h p có r i lo n ch c n ng th t trái n ng kèm t ng áp ng
ch ph i, ch
u tr giãn m ch ph i n thu n có th khơng hi u qu c i
thi n oxy máu. B nh c nh này c n
u tr gi m kháng l c m ch ph i kèm

thu c t ng co bóp c tim và gi m h u t i th t trái. Nh v y, siêu âm tim màu
cịn giúp d ốn ho c c t ngh a s áp ng ho c không áp ng c a b nh nhi
i u tr .
4.1.3. Nguyên nhân suy hô h p
Nguyên nhân n i khoa th ng g p gây suy hô h p n ng tr s sinh trong
nghiên c u này là b nh màng trong, chi m t l 26%, so v i nghiên c u c a
David L Wessel là h i ch ng hít phân su, chi m t l 45%. S khác bi t này có
th do t l sanh m ch a chuy n d , theo yêu c u c a ng i nhà nghiên c u
này cao h n.

Hồn tồn

t ph n

Khơng

Sau m t gi

41/50 (82%)

-

9/50(18%)

Trong q trình th NO

30/50 (60%)

11/50 (22%)

-

30/50 (60%)

4/50 (8%)

16/50 (32%)

29 ± 23

34 ± 25

1 ± 0,5

n th i

m ng ng NO

Th i gian th NO (gi )

60% (n= 30) ti p t c áp ng v i th NO và cai NO thành cơng trong vịng
2 – 3 ngày.
Trong nhóm áp ng thoáng qua (11 b nh nhi), 9 b nh nhi ch áp ng
trong 24 gi và 2 b nh nhi áp ng trong 48 gi ; sau ó ã có 7 tr t vong, và
4 tr
c c u s ng nh ph i h p u tr surfactant và th HFO.
ng 3.16. M c

áp ng th NO theo nguyên nhân suy hô h p

Nguyên nhân suy hô h p

Ba m c
Hồn tồn

áp ng th khí NO
t ph n

Khơng

nh màng trong

10

42

1

Cao áp ph i t n t i

9

12

1

7

2

2

4

45

2

0

0

3

30

11

9

i ch ng hít phân su
i Viêm ph i/ Nhi m khu n huy t
Khác *
ng c ng


15

10
3.3. SO SÁNH

C
M LÂM
SÀNG, C N LÂM SÀNG
NHÓM TH NO ÁP NG HỒN TỒN VÀ KHƠNG ÁP NG
Sau khi tách riêng 4 tr ng h p áp ng th NO m t ph n và s ng nh th
HFO, 46 tr ng h p
c phân tích, g m có 30 tr áp ng th NO hồn tồn
và 16 tr khơng áp ng ho c áp ng m t ph n và t vong.
3.3.1. Nguyên nhân suy hô h p
không áp ng

nhóm th NO

áp

ng hồn tồn và

Tr b b nh màng trong, cao áp ph i nguyên phát có kh n ng áp ng th
NO t t h n tr nhi m khu n huy t (Fisher p = 0,039, t s chênh odds ratio
1,412 v i 95% kho ng tin c y trong kho ng 1,067 n 1,867).
3.3.2. Ngày tu i lúc b t
áp ng

u th NO

nhóm áp ng hồn tồn và khơng

Có 18/30 (60%) tr thu c nhóm áp ng b t u th NO lúc trên 24 gi
tu i, so v i 3/16 (18,8%) tr nhóm khơng áp ng b t u th NO lúc trên 24
gi tu i (p = 0,002, t s chênh OR 0,529 v i 95% kho ng tin c y trong kho ng

0,34 n 0,81).
3.3.3.1.
c
m X quang ng c
khơng áp ng

nhóm th NO áp

ng hồn tồn và

Oxy hố máu d ng nh kém c i thi n b nh nhi có hình nh t n th ng
nhu mô ph i lan to trên X quang ng c. Tuy nhiên, s khác bi t này khơng có ý
ngh a th ng kê (phép ki m chính xác Fisher, p > 0.05).
3.3.3.2.
áp ng

c

m OI, pH máu

nhóm th NO áp ng hồn tồn và khơng

Tr có pH cao h n ( 7,3 ± 0,16 so v i 7,21 ± 0,17; p = 0,005) và OI th p
n (44,9 ± 2,8 so v i 58,8 ± 4,36; p = 0,01) có c h i áp ng v i th NO t t
n.
20/35 tr (57,1%) có OI > 40 tr c khi th NO ã áp ng v i th NO, OI
gi m xu ng rõ r t và ã
c xu t vi n.
3.4. H U QU C A TH

NO

3.4.1. MetHemoglobin máu
Tr

c khi vào lô nghiên c u: 1,1 ± 0,4%.

Khi b t

u th NO li u t n cơng 20 ppm: 1,4 ± 0,7%.

Trong q trình cai NO: 1,3 ± 0,6%.

p cịn l i có
ch.

bão hịa oxy tr

c

ng

ng m ch cao h n sau ng

ng

4.1.2. C n lâm sàng
4.1.2.1. X quang ng c
Hình nh Xquang ng c bình th ng ho c t n th ng khu trú g p 20/50
(40%) tr ng h p trong lô nghiên c u. Ch n ốn PPHN v i hình nh Xquang

bình th ng ơi khi cịn g i là PPHN « ph i en ». thi u oxy máu n ng (dù ã
cung c p oxy) mà khơng có hình nh Xquang t n th ng nhu mơ ph i g i ý có
lu ng thơng ph i-trái ngồi ph i, nh trong PPHN ho c tim b m sinh tím.
4.1.2.2. Khí máu
Các ch s hơ h p tr c khi th NO c a nghiên c u chúng tôi không khác
bi t so v i nghiên c u c a Kinsella.
ng 4.25. Ch s hô h p tr

c khi th NO

Ch s

Lô nghiên c u

Kinsella

FiO2

100%

100%

MAP (cmH2O)

16,9 ± 3,6

16,7 ± 0,4

Oxy hoá máu (OI)

69,6 ± 6,1

49,3 ± 3,4

PaO2 (mmHg)

34,9 ± 19,1

40,3 ± 1,7

PaCO2 (mmHg)

49,7 ± 11,6

35,5 ± 1,3

AaDO2 (mmHg)

624,7 ± 19,6

-

pH

7,2 ± 0,1

7,41 ± 0,02

c dù các th nghi m lâm sàng th ng b t u cho th NO khi OI > 25,
OI trung bình trong lơ nghiên c u c a chúng tôi g n 69,6 ± 6,1, ngh a là r t cao,

t tiêu chu n u tr ECMO trên th gi i.
t khác, câu h i t ra là n u b nh nhi trong lô nghiên c u suy hô h p
không quá n ng nh th , thì t l thành cơng th NO có cao h n khơng ?
Davidson và c ng s ã báo cáo m t th nghi m lâm sàng có nhóm ch ng,
trong ó OI trung bình lúc vào lô nghiên c u là 24 ± 9.
m l u ý quan tr ng


11

14
ng c ng (ph m vi)

41.117.500 (9.436.000 – 87.842.000)

3.4.2. T ng NO2 khí hít vào
M c nitrogen dioxide trung bình là 0,5 ± 0,2 ppm.

3.6.1. Chi phí khí NO
t bình khí NO y ch a dung tích 10 lít khí nén, t ng
ng 140 bar,
i n ng
1000 parts per million (ppm). Bình khí NO y t 10 lít giá thành
42.000.000 VN (kho ng 2000 USD), t h n khí NO cơng nghi p r t nhi u
n.
Chi phí th NO thay i tu theo li u l ng và s gi s d ng. Chi phí khí
NO trung bình dùng cho m t b nh nhi là 28.402.000 VN (7.375.000 –
49.527.099 VN ).
3.6.2. Chi phí

u tr

Chi phí
u tr trung bình cho m t b nh nhi th
41.117.500 VN (9.436.000 – 87.842.000 VN ).

3.5.
T QU
U TR CHUNG – T L
TU I VÀ DI CH NG

3.5.1.1.T l t vong chung: 16/50 = 32%.
3.5.1.2. Ti l t vong theo tr s OI tr

c khi th khí NO

Khơng có tr nào OI t 15 n 24 t vong. T l t vong c a nhóm tr v i
OI t 25 n 40 là 1/16, chi m 6,2%, t l t vong c a nhóm tr v i OI > 40 là
15/16, chi m 93,8 % so t vong chung (p =0,000).

NO c u s ng là

ng 3.18. Ti l t vong theo tr s OI tr
OI

> 40

T ng c ng

15

1

16

S ng

20

14

34

T ng c ng

35

15
50
Kho ng tin c y 95%
0,93 - 44,3

V i hi u qu s ng còn khi xu t vi n là 68%, chi phí - hi u qu s ng cịn
trung bình trong nghiên c u này là 45.121.323 VND.
ng 4 : BÀN LU N
C

M DÂN S

NGHIÊN C U

c khi th khí NO
< 40

T vong

4.1

VONG LÚC 30 NGÀY

3.5.1. T vong

3.6.3. Chi phí hi u qu s ng cịn

Ch

T

s t su t hi n m c (PR)

6,4

4.1.1. Tri u ch ng lâm sàng

Ngày tu i trung bình vào lơ nghiên c u là 2,7 ± 0,9 ngày. Tu i trung bình
t u th NO c a nghiên c u NINOS n m 1997 là 1,7 ngày, s m h n so v i
nghiên c u c a chúng tơi. Ngun nhân có th do kho ng th i gian chuy n vi n
các t nh lên b nh vi n Nhi ng 1, m c dù h u h t b nh nhi nh p khoa S
sinh b nh vi n tuy n tr c s m, trong vòng 10 gi
u sau sanh.

Có 7 tr b h huy t áp tr c khi th NO, và b nh n n không ph i nhi m
khu n huy t. Nguyên nhân h huy t áp
ây có th do suy hơ h p, gi m oxy
máu n ng và kéo dài.
84% tr nh p vi n v i b nh c nh tím, thi u oxy máu n ng, nh ng l i
khơng có bi u hi n th co lõm ng c, vì nguyên nhân suy hô h p là cao áp ph i,
không kèm b nh lý nhu mô ph i n ng.
Sau khi lo i tr nh ng tr tim b m sinh tím, lơ nghiên c u cịn l i 1/3 tr ng
p SpO2 tr c ng ng m ch = SpO2 sau ng ng m ch, ch ng t có cao áp
ph i kèm lu ng thơng trong ph i và /ho c kèm t n t i l b u d c. 2/3 tr ng

3.5.1.3. T l t vong theo m c

áp ng th khí NO

ng 3.19. T l t vong theo m c
c

áp ng th khí NO

áp ng th khí NO
t ph n

Khơng

30 (60%)

11 (22%)

9 (18%)

ca t vong,%

0 (0%)

7/11 (63,6%)

9/9 (100%)

l t vong/ 16 ca t vong

0 (0%)

7/16 (43,7%)

9/16 ( 56,3%)

ca, %

Hoàn toàn


12
ng 3.20. Ch n ốn lâm
Ngun nhân chính gây suy
hơ h p và t vong

13

sàng nguyên nhân suy hô h p và t

ca

ca

nh

% t vong/
ca b nh

% t /t ng
t

nh màng trong

13

1

7,7

6,2

Cao áp ph i t n t i

12

2

16,7

12,5

11

4

36,4

25

Nhi m khu n huy t /Viêm
ph i

11

6

54,6

37,5

Khác (lo n s n ph nang)

3

3

100

18,8

i ch ng hít phân su

ng c ng

50

16

-

100

vong

Nhóm tr cao áp ph i th phát sau lo n s n ph nang, nhi m khu n huy t
có t l t vong cao h n so v i nhóm tr cao áp ph i t n t i, b nh màng trong.

B ng 3.22. Tái khám th n kinh
Tháng tu i
3

6

12

34

29

15

0

0

2

i não nh

-

-

1

i não trung bình

-

-

1

ca tái khám
m ASQ d

n 12 tháng theo dõi

Di ch ng

ca

ng

U TR TRUNG BÌNH

Chi phí này bao g m chi phí c
nh (chi phí gi ng b nh) và chi phí bi n
i, bao g m chi phí khí NO, chi phí th máy, b m surfactant và các chi phí
khác nh thu c (surfactant, kháng sinh), v t t y t tiêu hao.

n 12 tháng theo dõi

ng 3.21. Di ch ng

i ng

ng c ng có 34 tr
c tái khám lúc 3 tháng tu i, 29 tr
c tái khám
lúc 6 tháng tu i và 15 tr
c tái khám lúc 12 tháng tu i. K t qu s d ng b
câu h i ASQ tr 12 tháng cho th y có 2/15 tr
t t ng s
m th p h n m
ng ng. Hai tr này
c khám chuyên khoa Th n kinh và ghi nh n m t tr có
phát tri n th n kinh b t th ng trung bình và m t tr có phát tri n th n kinh b t
th ng nh th i m 12 tháng.

3.6. CHI PHÍ

3.5.2. T l di ch ng
3.5.2.1. Di ch ng

3.5.2.2. Tái khám th n kinh

ng 3.24. Chi phí

l (%)

Co gi t

1

2

Xu t huy t não nh

2

4

nh ph i mãn

8

16

Gi m thính l c

1

2

u tr trung bình cho 1 ca th NO (VN

Lo i chi phí
Gi

ng/ngày

ng)

Giá ti n (Vi t nam

ng)

30.000

Th máy/ ngày

300.000

Khí NO (ph m vi)

28.402.000 (7.375.000 – 49.527.099)

Surfactant, n u có (ph m vi)

34.000.000 – 51.000.000

Khác: kháng sinh, v t t tiêu hao (ph m vi)

1.200.500 – 2.050.500