khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng

MỤC LỤ

DANH MỤC BẢNG.........................................................................................................ii
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................................iii
DANH MỤC VIẾT TẮT.................................................................................................iv
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ( PUD /VLDDTT)............3
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG..................................................7
1.3

CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI..............................................20

1.4

TỔNG QUAN CƠ SỞ NGHIÊN CỨU...............................................................22

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................23
2.1

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................................23

2.2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................................23

2.3

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU................................................................................24

2.4

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.................................................................................25

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI..............................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................................27
PHỤ LỤC - PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN....................................iv

i


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm HP
Bảng 1.2: Một số đặc tính dược động học của các thuốc kháng thụ thể H2-

7
16

histamin
Bảng 1.3. Chỉ định, liều lượng của các thuốc kháng thụ thể H2- histamin
Bảng 1.4. Một số đặc điểm của các thuốc diệt H.pylori
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị theo BYT
Bảng 1.6. Nghiên cứu Helicobacter pylori đề kháng clarithromycin và

16
18
19
20

levofloxacin
Bảng 1.7. Nghiên cứu điều trị diệt trừ Helicobacter pylori bằng phác đồ PBMT

Bảng 2.1. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

21
24

ii


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Sơ đồ hướng dẫn điều trị VLDDTT

8

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị Helicobacter pylori theo đồng thuận Maastricht IV

12

DANH MỤC VIẾT TẮT
iii


PUD

Peptic Ulcer Disease

Bệnh loét dạ dày – tá tràng

HP

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

VLDDTT

Viêm loét dạ dày-tá tràng

PPI

Proton-Pump Inhibitor

Ức chế bơm proton

ITT

Intention to treat

Ý định để điều trị

AMX

Amoxicillin

Kháng sinh Amoxicillin

ACG

American College of Gastroenterology

Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kì

CLR

Clarithromycin

Kháng sinh Clarithromycin

MTC

Metronidazole

Kháng sinh Metronidazole

LVX

Levofloxacin

Kháng sinh Levofloxacin

TET

Tetracycline

Kháng sinh Tetracycline

BYT

Bộ Y Tế

VDD

Viêm dạ dày

NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory drug

Thuốc chống viêm không
steroid

iv


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày-tá tràng là bệnh có tần suất mắc cao trên thế giới, ảnh
hưởng tới 5-10% dân số thế giới [28]. Mỗi năm bệnh loét dạ dày tá tràng
(VLDDTT) ảnh hưởng đến 4 triệu người trên toàn thế giới [1]. Biến chứng gặp
phải ở 10% -20% những bệnh nhân này và 2% -14% các vết loét sẽ thủng [29],
[30]..
Trên thế giới số bệnh nhân mắc bệnh dạ dày chiếm từ 5 đến 10% toàn dân
số thế giới và ở nước ta con số này đã lên đến 7%. Trước đây, trong điều trị
viêm loét dạ dày-tá tràng thường được thực hiện bằng can thiệp ngoại khoa. Tuy
nhiên, với sự phát triển của ngành y, dược học thì hiện nay bệnh chủ yếu được
điều trị bằng nội khoa.
Trong khi tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) đã giảm đáng
kể, nó vẫn là một vấn đề phổ biến. Trong 25 năm qua, với sự ra đời của thuốc
kháng histamin H2; thuốc ức chế bơm proton, song song là chẩn đoán và điều trị
nhiễm trùng H. pylori, PUD đã được thay đổi từ một bệnh phẫu thuật sang điều
trị chủ yếu. Tuy nhiên, trong những trường hợp nghiêm trọng, chẳng hạn như

những trường hợp cần quản lý chăm sóc quan trọng, quản lý chung giữa bác sĩ
nội khoa, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ X quang can thiệp là rất cần
thiết.
Các nhóm thuốc trị viêm viêm loét dạ dày-tá tràng (VLDDTT): Ức chế
bơm proton (PPI) và các thuốc kháng thụ thể H2. Vấn đề sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý, hiệu quả, tránh lạm dụng được quan tâm hàng đầu; tuy nhiên trong
những năm gần đây tỷ lệ sử dụng các thuốc trị VLDDTT có khuynh hướng tăng
theo từng năm.
Năm 2013 tỷ lệ sử dụng các thuốc trị VLDDTT là 11,59%, trong khi đó
theo số liệu thống kê tiền thuốc sử dụng nội trú năm 2014 tại Bệnh Viện ĐKKV
Cái Nước, tổng tiền thuốc điều trị VLDDTT sử dụng chiếm tỷ lệ 18,68% tổng
tiền thuốc sử dụng trong nội trú [2] .
Chính vì vậy, sử dụng thuốc điều trị VLDDTT hợp lý, đúng cách, đúng
phác đồ có vai trị quan trọng trong việc điều trị bệnh và tiết kiệm chi phí cho
người bệnh. Những năm gần đây, bệnh viện y dược Thành phố Cần Thơ đã có
1


nhiều đề tài nghiên cứu khoa học nhưng chưa có đề tài nghiên cứu về việc sử
dụng thuốc an toàn hợp lý và hiệu quả trong điều trị VLDDTT vì vậy chúng tơi
tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc trị viêm loét dạ dày-tá
tràng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Cần thơ
năm 2019” được tiến hành với 3 mục tiêu sau:
Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày, tá
tràng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Cần thơ
năm 2019.
Mục tiêu 2: Phân tích vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị
VLDDTT trị viêm loét dạ dày-tá tràng tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố
Cần thơ năm 2019.
Mục tiêu 3: Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ điều trị viêm loét dạ

dày-tá tràng.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ( PUD /VLDDTT)
1.1.1. Khái niệm
Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là một bệnh lý đường tiêu hóa mạn
tính, diễn biến có tính chu kì. Tổn thương là những ổ viêm, vết loét từ niêm mạc
dạ dày- ruột có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc. Vị trí ổ viêm (loét)
ở dạ dày thì gọi là viêm (lt) dạ dày. Vị trí ổ viêm (loét) ở tá tràng thì gọi là
viêm (loét) tá tràng.
1.1.2 Phân loại
Tùy theo quan điểm điều trị và nghiên cứu, hiện nay, người ta sử dụng
một số cách phân loại viêm dạ dày (VDD) sau [17], [18]:
- Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp và mạn tính
- Theo hình ảnh nội soi: VDD nơng. VDD teo và VDD phì đại
- Theo tổ chức học: VDD nông, kẽ, tiền teo, teo: VDD nông và sâu
- Theo cơ chế bệnh sinh có thể chia VDD thành 3 loại: loại A, B và C
+ Viêm dạ dày loại A: Viêm dạ dày tự miễn
+ Viêm dạ dày loại B: Viêm dạ dày do vi khuẩn H. pylori
+ Viêm dạ dày loại C: Viêm dạ dày do thuốc hoặc do hồi lưu
Dựa vào vị trí tổn thương (vết lt) có thể chia lt dạ dày tá tràng thành
các loại sau [17]:
- Loét tá tràng: Tá tràng là phần đầu của ruột non, đoạn nối với dạ dày.
Trên 90% loét tá tràng nằm ở đoạn đầu. Tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân loét
tá tràng là trên 90% ngoài ra loét tá tràng do nguyên nhân khác: Các thuốc

chống viêm không steroid, glucocorticoid, cà phê, rượu, thuốc lá…
3


- Loét dạ dày: Có tỷ lệ thấp hơn so với loét tá tràng nhưng có nguy cơ gây
ung thư cao hơn loét tá tràng, loét dạ dày ở vùng hang vị là 60%, vùng nối hang
vị và thân vị dạ dày trên bờ cong nhỏ là 25%. Tỷ lệ loét dạ dày nhiễm H. pylori
là từ 80-85%.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế gây bệnh VLDDTT là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công
(acid, pepsin) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bicarbonat, prostaglandin). Các yếu
tố này được trình bày tóm tắt trong bảng 1.1 [17], [18].
Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công dạ dày
Yếu tố tấn công
Yếu tố bảo vệ
- Acid chlorhydric và pepsin
- Natri hydrocacbonat
- Vi khuẩn H. pylori
- Lớp nhầy, Prostaglandin
- NSAIDs, glucocorticoid
- Hệ thống tưới máu niêm mạc
- Cà phê, rượu, thuốc lá, gia vị…
- Sự tái tạo các tế bào biểu mô
Các nghiên cứu ngày nay cho rằng loét tá tràng là do các yếu tố bảo vệ
khơng thích ứng được với sự tấn cơng của acid, pepsin quá mức. Loét dạ dày là
do các yếu tố bảo vệ bị suy yếu không đủ khả năng chống đỡ với sự tấn cơng dù
lượng acid vẫn bình thường thậm chí là giảm. Cả hai trường hợp đều khởi đầu
với một tổn thương viêm.
• Các yếu tố gây loét ( tấn cơng) [6], [20]
- Acid HCl và pepsin: Có vai trị quan trọng trong q trình tiêu hố thức

ăn nhưng cũng là nguyên nhân tạo ra loét. HCl xúc tác để pepsinogen chuyển
thành pepsin, đồng thời tạo môi trường thuận lợi cho pepsin hoạt động. Tác
dụng tiêu protein và tính chất ăn mịn của HCl gây tổn hại các mơ tạo điều kiện
cho các ổ lt hình thành.
- Thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID): Kích ứng tại chỗ niêm mạc
đường tiêu hóa và ức chế COX-1 làm giảm tổng hợp Prostaglandin (là chất kích
thích bài tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc) tạo điều kiện cho ổ loét phát triển, dẫn
đến giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc dạ dày.
- Nhóm thuốc glucorticoid: Tăng tiết dịch vị và ức chế prostaglandin chất
có vai trị quan trọng bảo vệ niêm mạc dạ dày.
- Vi khuẩn Helicobacter pylori:
4


Năm 1938 Doengar đã phát hiện ra trong dạ dày tá tràng của một tử thi có
vi khuẩn như đến năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công và
chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong dạ dày đó chính là vi
khuẩn H. pylori. Vi khuẩn H. pylori, là xoắn khuẩn hiếu khí Gram (-) kích thước
từ 0,35-1 micromet, dài 1,5-5 micromet có từ 4- 6 roi (lơng) mảnh ở đầu. Nhờ
có cấu trúc xoắn và các roi (lơng) H. pylori có khả năng di chuyển luồn sâu
trong lớp màng nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày. Khi gặp môi trường không
thuận lợi, vi khuẩn có thể biến đổi thành dạng hình cầu, tạm ngừng hoạt động và
ngừng tiết men urease. Khi gặp điều kiện thích hợp vi khuẩn hoạt động trở lại.
Đây là những đặc tính thích nghi khá độc đáo giúp vi khuẩn tồn tại được trong
môi trường acid dạ dày. H. pylori tiết ra các enzyme: Catalase, oxydase, lipase,
Urease….Trong các enzyme nói trên đáng chú ý nhất là urease.
Vi khuẩn H. pylori tiết ra men urease thuỷ phân ure trong dạ dày thành
ammoniac gây kiềm hố mơi trường xung quanh. Sau khi bám vào thành tế bào,
vi khuẩn H. pylori tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu
mơ dạ dày, gây thối hố, hoại tử, tạo điều kiện cho acid- pepsin thấm vào niêm

mạc, tiêu huỷ lớp niêm mạc rồi tạo thành ổ loét.

Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori
• Các yếu tố bảo vệ

5


- Chất nhầy: Độ dày lớp này khoảng 1mm bao bọc biểu mơ dạ dày ở dạng
gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuyếch tán sâu qua lớp
niêm mạc.
- Bicacbonat: Trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc dạ dày, ngăn cản
sự khuyết tán ngược của ion H+
- Tế bào biểu mô: Niêm mạc dạ dày được hàn gắn nhờ sự tưới máu phong
phú của các tế bào biểu mô và cầu nối liên bào tạo nên một hàng rào niêm mạc.
Ngồi ra nó cịn tiết bicarbonat trung hịa một phần H+ nếu nó qua được lớp gel.
- Prostaglandin: tác dụng khuyếch đại, điều chỉnh, cân bằng các yếu tố
bảo vệ.
* Viêm loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:
NSAID ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày và đường tiêu hóa trên của người
bệnh, bao gồm: bệnh loét dạ dày tá tràng và các biến chứng phức tạp của nó,
nghiêm trọng nhất có thể kể đến xuất huyết tiêu hóa và thậm chí bị thủng đường
tiêu hóa. Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển thành bệnh loét
đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa. Hằng năm tại
các bệnh viện ở Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử vong do các vấn đề liên
quan đến tiêu hóa, đặc biệt những người dùng NSAID có nguy cơ cao hơn.
Các chuyên gia y tế khuyến cáo khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc NSAID
nên chú ý đến 2 vấn đề sau:
- Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao
- Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng và

các biến chứng của nó.
Việc lựa chọn thuốc NSAID nào để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc khả
năng giảm đau, chống viêm của thuốc, độc tính trên tiêu hóa,đánh giá nguy cơ
tim mạch trên từng cá nhân. Người ta nhận thấy rằng aspirin và NSAID, bao
gồm cả các coxib, có thể làm giảm nguy cơ u tuyến đại tràng và ung thư đại trực
tràng.
Yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa bao gồm:
+ Có tiền sử gặp biến cố trên đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến
chứng,
+ Tuổi > 65
6


+ Bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đơng máu, các NSAID khác bao
gồm sử dụng aspirin liều thấp, hoặc NSAID liều cao.
+ Các rối loạn khiến cơ thể suy nhược mạn, đặc biệt các bệnh tim mạch.
+ Liều thấp aspirin cũng là yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu
hóa.
+ Nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ gặp biến chứng đường tiêu hóa khi
sử dụng NSAID. Tất cả các bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng địi hỏi
dùng NSAID thì nên được ưu tiên xét nghiệm H. pylori, và nếu dương tính với
H. pylori, liệu pháp kháng sinh nên được dùng để diệt H. pylori. Phân loại bệnh
nhân theo mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID dựa theo Bảng 1.2.
Bảng 1.2: Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID
Nguy cơ

Cao

Trung bình
(1-2 YTNC)

Thấp
(0 YTNC)

Yếu tố
 Đã từng bị hoặc đặc biệt gần đây bị loét tiêu hóa có
biến chứng HOẶC
 Dùng đồng thời NSAID và Corticoid hoặc dùng thuốc
chống đông) HOẶC
 Nhiều (>2) các yếu tố nguy cơ
 Tuổi > 65 năm
 Dùng NSAID và Corticoid liều cao
 Tiền sử lt tiêu hóa khơng biến chứng
 Sử dụng đồng thời Aspirin (liều thấp), thuốc chống
đông máu
 Không có yếu tố nào

Bảng 1.3: Khuyến cáo trong phịng ngừa các biến chứng loét tiêu hóa do
NSAID
Nguy cơ
tim mạch
Thấp

Thấp
NSAID
(chọn
NSAID có ít
nguy cơ loét tiêu
hóa với liều thấp

Nguy cơ tiêu hóa

Trung bình
Cao
NSAID
Sử dụng các biện pháp
+ PPI/Misoprostol thay thế khác nếu có thể
HOẶC
thuốc ức chế COX7


nhất có hiệu quả)

2 + PPI/Misoprostol
Cao
Tránh NSAID hoặc
(dùng
Naproxen + PPI/
Naproxen + PPI/ thuốc ức chế COX-2.
aspirin liều
Misoprostol
Misoprostol
Dùng liệu pháp thay thế
thấp)
khác.
Nguy cơ tim mạch cao được định nghĩa khi đòi hỏi dùng Aspirin liều thấp
để phòng các biến cố tim mạch nghiêm trọng.
Các phương pháp bảo vệ niêm mạc tiêu hóa khi dùng NSAID:
- PPI làm giảm đáng kể loét dạ dày và tá tràng và các biến chứng của nó ở
những bệnh nhân dùng NSAID hoặc các thuốc ức chế COX-2.
- Misoprostol, sử dụng liều tối đa (800 mcg/ngày) rất hiệu quả trong việc
ngăn ngừa viêm loét, và các biến chứng loét ở bệnh nhân dùng NSAIDs. Tuy

nhiên, tính hữu dụng của nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ gây ra trên đường
tiêu hóa. Khi dùng với liều thấp hơn, các tác dụng phụ của nó tương tự như các
thuốc PPI, và cũng tương tự về hiệu quả.
- Sử dụng các thuốc ức chế COX-2 có tỷ lệ thấp hơn đáng kể loét dạ dày –
tá tràng so với sử dụng các NSAIDs truyền thống.Tuy nhiên, các tác dụng có lợi
này bị giảm đáng kể khi bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp. Lợi ích
này của các thuốc này cũng bị giảm vì một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên
quan giữa nhồi máu cơ tim và biến cố khác về tim mạch khi sử dụng các thuốc
ức chế COX-2. Vì vậy, liều thấp nhất của celecoxib nên được sử dụng để giảm
thiểu nguy cơ biến cố về tim mạch.
– Mặc dù, sử dụng nhóm kháng H2 liều cao có thể làm giảm nguy cơ
viêm loét dạ dày tá tràng chẩn đoán qua nội do NSAID gây ra so với placebo.
Tuy nhiên, nhóm kháng H2 kém hiệu quả hơn đáng kể so với PPI, và
khơng có dữ liệu lâm sàng nào chứng minh dùng kháng H2 ngăn ngừa các biến
chứng của loét dạ dày – tá tràng.
Nguy cơ tim mạch khi sử dụng các coxib và NSAID:
Nhiều báo cáo đã chỉ ra tác dụng phụ về tim mạch khi sử dụng các chất ức
chế COX-2, điều này làm hạn chế sử dụng thuốc này.
Trên cơ sở đó, rofecoxib và valdecoxib đều đã bị thu hồi khỏi thị trường
bởi FDA. Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy cả các coxib và NSAID đều làm
8


tăng nguy cơ tim mạch, có thể ngoại trừ naproxen liều đầy đủ (fulldose). Khơng
có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tim mạch giữa nhóm ức chế COX-2 và
nhóm NSAID khơng chọn lọc. Naproxen là thuốc duy nhất mà không liên quan
đến làm tăng biến cố trên tim mạch [41].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm loét dạ dày tá tràng rất đa dạng, tuỳ

thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Thể điển hình: Đau thượng vị, có thể đau âm ỉ, đau quặn trước hoặc sau
ăn. Đau có tính chất chu kỳ: Đợt đau kéo dài vài tuần, vài tháng hoặc cả năm,
năm sau lại xuất hiện đợt đau tương tự. Đợt đau năm sau tăng dần và dày hơn
[18], [19].
Ngoài ra bệnh nhân thường đau trước hoặc sau bữa ăn. Khi đói ăn vào đỡ
đau (loét tá tràng) hoặc khi ăn no đau (loét dạ dày). Cơn đau có cường độ đau về
đêm mạnh. Khi đau người bệnh có kèm theo buồn nơn, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua,
mệt mỏi, sút cân.
- Thể không điển hình: Bệnh khơng có các triệu chứng trên, khi có các
biến chứng như: Nơn ra máu, chảy máu tại ổ loét, đi ngoài ra phân đen, thủng ổ
loét rồi mới phát hiện ra [18].
• Cận lâm sàng
- Xét nghiệm dịch vị: Các xét nghiệm như: dịch vị đồ Kay ( kích thích
bằng histamin), dịch vị đồ Hollander (kích thích bằng Insulin). Xét nghiệm này
đánh giá độ acid dịch vị, sự bất thường của dịch vị, khả năng bài tiết của dạ dày.
- Chụp X- quang dạ dày: Chỉ định cho bệnh nhân uống barisulfat lúc đói
có thể tìm thấy ổ lt, phương pháp này có độ chính xác khơng cao, dễ bỏ sót
các ổ lt nhỏ mới hình thành và ổ loét lành tính hay ác tính [15], [19].
- Nội soi là phương pháp có độ tin cậy cao vì phát hiện được các ổ loét
với tỉ lệ cao, kể cả những vùng mà chụp X- quang không phát hiện được, theo
dõi được sự tiến triển của ổ loét, nhất là ổ loét dạ dày; soi và sinh thiết giúp chẩn
đốn phân biệt chính xác ổ lt lành tính hay ác tính. Qua nội soi có thể điều trị
cầm máu ổ loét, cắt polyp...[18], [19].
9


Ngồi việc chẩn đốn bệnh, nội soi dạ dày cịn được chỉ định để lấy các dị
vật trong dạ dày, điều trị xuất huyết dạ dày, khi đang chảy máu dùng nước lạnh
bơm trực tiếp gây co mạch, xét nghiệm vi khuẩn H. pylori, giúp lấy các mẫu mô

sinh thiết từ tổn thương niêm mạc dạ dày gửi xét nghiệm khi nghi ngờ ung thư,
đánh giá tổn thương trong quá trình nội soi.
- Chẩn đốn phát hiện H. pylori. Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi (Test
nhanh urease qua mảnh sinh thiết, nuôi cấy, mô học, phân tử học...); xét nghiệm
khơng xâm lấn (huyết thanh chẩn đốn, test urease qua hơi thở, tìm H. pylori....).
1.1.5. Biến chứng
Khi bệnh viêm loét dạ dày tá tràng không được phát hiện sớm hoặc điều
trị tích cực có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm như XHTH, thủng, hẹp hoặc
ung thư hóa dạ dày, tá tràng.
Thủng chiếm khoảng 6 - 7 % trường hợp xảy ra trong loét tá tràng nhưng
tỉ lệ tử vong ít hơn thủng dạ dày 3 lần. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng hẹp dạ
dày, tá tràng chiếm khoảng 1 - 2%. Loét dạ dày bờ cong nhỏ có khả năng hóa
ung thư 90% [21].
- Xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày - tá tràng:
XHTH do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu thường gặp tại các bệnh
viện ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm khoảng 50 - 60% những trường
hợp XHTH trên. Theo nhiều nghiên cứu, XHTH do LDD chiếm 54,4% nhiều
hơn so với LTT chiếm 37,1%. Bệnh nhân thường nhập viện do ói ra máu hay
tiêu phân đen hoặc cả 02 triệu chứng trên. Một số trường hợp xuất huyết nặng
gây ra chống mất máu, đe dọa tính mạng [25], [27], [37].
- Lâm sàng: hội chứng thiếu máu, nôn máu tươi hoặc/và máu cục, đi
ngồi phân đen. Trên hình ảnh nội soi đường tiêu hố trên mơ tả giai đoạn xuất
huyết (theo phân loại Forrest).
- Các xét nghiệm cần làm: công thức máu, đông máu cơ bản, nội soi
đường tiêu hoá trên cấp cứu ...
- Điều trị: Theo khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính khơng
do tăng áp lực tĩnh mạch cửa của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, ngay khi BN
vào viện, cần đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân. Sau đó tiến hành
các xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đơng máu, nhóm máu
10

và điện tâm đồ. Cần hồi sức tích cực cho BN ngay từ đầu (bù lại lượng dịch mất
và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động). PPI đường tiêm truyền liều cao
được ưu tiên sử dụng, sau đó chuyển sang dạng uống.
Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định khơng có yếu tố tiên lượng nặng có thể
điều trị tại chỗ. Trường hợp BN nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay
tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi. Trường hợp không
thể chuyển BN, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn khơng ổn định thì
hội chẩn bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật [10].
Thủng dạ dày - tá tràng:
- Lâm sàng: đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng.
- Xử trí:
+ Phẫu thuật khâu lỗ thủng.
+ Cắt dạ dày khi nghi ngờ ung thư hoặc không khâu được lỗ thủng.
- Rò vào các tạng xung quanh (đường mật, ruột non, tụy, đại tràng, ...)
- Chẩn đoán: chụp CT có uống thuốc đối quang, nội soi
- Điều trị: phẫu thuật.
- Hẹp mơn vị
- Chẩn đốn: nơn ra thức ăn cũ, bụng óc ách buổi sáng, đau bụng nhiều,
ăn không tiêu.
- Nội soi: thấy hẹp môn vị hoặc tá tràng, máy nội soi qua khó khăn hoặc
khơng thể qua được. Trong trường hợp nghi ngờ ung thư hoá: cần sinh thiết để
làm mô bệnh học.
- Điều trị:
+ Điều trị không phẫu thuật: nong chỗ hẹp (trường hợp hẹp lảnh tính).
+ Phẫu thuật: nong thất bại hoặc ung thư.
1.2. Điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
1.2.1. Điều trị viêm dạ dày
Giảm cơn đau dạ dày bằng các thuốc antacid, thuốc ức chế tiết acid

(kháng thụ thể H2), thuốc ức chế bơm proton.
- Trường hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori, điều trị theo phác đồ phối hợp với
thuốc diệt H.pylori.
- Theo dõi, kiểm tra thường xuyên trường hợp viêm teo, di sản ruột.
11


- Kết hợp tăng cường thể lực cho bệnh nhân bằng: Tư vấn chế độ ăn, hạn
chế các chất kích thích, bổ xung vitamin nhóm B, vitamin PP, acid folic.
1.2.2. Điều trị loét dạ dày tá tràng
* Điều trị nội khoa [2]
Mục tiêu điều trị: Làm liền ổ loét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do
loét bao gồm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây loét và dùng thuốc chống loét.
 Giảm đau, liền sẹo ổ loét, ngăn ngừa tái phát, ngăn ngừa biến chứng.
 Giảm yếu tố gây loét: Dùng thuốc ức chế bài tiết HCl và pepsin; Dùng
thuốc trung hòa HCl đã được bài tiết.
 Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc: Dùng các thuốc bao phủ niêm
mạc và băng bó ổ loét; Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat.
 Diệt trừ HP: Dùng kháng sinh và các chất kháng khuẩn kết hợp với
thuốc ức chế tiết acid theo phác đồ.
 Chế độ dinh dưỡng và chăm sóc: Cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng,
tránh sử dụng các chất kích thích và chăm sóc hợp lý.
* Ngun tắc điều trị:
- Khơng dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế, khơng dùng nhóm antacid
cùng lúc với các thuốc khác.
- Điều trị nội khoa (chống loét, điều trị triệu chứng) là chủ yếu. Hiện tại,
chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa mà không có kết quả.
- Nếu ổ lt nghi ung thư hố: sau 1 tháng nội soi sinh thiết lại, nếu ổ loét
không đỡ nên điều trị ngoại khoa.
- Thời gian điều trị: 4-8 tuần/đợt điều trị. Có thể kéo dài tùy theo kết quả

điều trị. Kiểm tra nội soi lại sau điều trị.
- Sau 8 tuần nếu không đỡ trên nội soi, nên nội soi nhuộm màu, siêu âm
nội soi. Nếu nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật.
Phương hướng điều trị: [2], [18]:
- Dùng thuốc: Thuốc antacid, thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị (kháng H2,
ức chế bơm proton), thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ
loét, thuốc diệt trừ H.Pylori, các thuốc hỗ trợ (giảm đau, chống co thắt,
vitamin...).
12


+ Giảm thiểu các yếu tố gây loét bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị
acid, thuốc trung hoà lượng acid dịch vị.
+ Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc: Dùng các thuốc bao niêm mạc và
băng bó ổ loét, bổ xung thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat
+ Tiêu diệt H. pylori: Phối hợp kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn, kết
hợp với ức chế tiết acid theo phác đồ.
- Cải thiện lối sống - chế độ ăn uống:
+ Chế độ ăn uống: tránh dùng các loại thức ăn, nước uống mang tính kích
thích: chua, cay, đặc biệt bệnh nhân phải kiêng cà phê, thuốc lá, rượu, bia, các
chất kích thích.
+ Phịng ngừa stress, cải thiện lối sống, thư giãn ...
+ Giảm nhiễm H.Pylori: cải thiện vệ sinh cá nhân và môi trường sống.

13


Hình 1.1 Sơ đồ hướng dẫn điều trị VLDDTT
- Điều trị ngoại khoa
Áp dụng khi có biến chứng (thủng ổ lt, hẹp mơn vị…) đã điều trị nội

khoa tích cực, đúng phác đồ mà vẫn bị thất bại.
1.2.3. Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có HP
Phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn Hpylori (xét nghiệm có
vi khuẩn HP dương tính) cập nhật sau đây được thống nhất bởi hội nghị
Masstricht IV (2012) và được các bác sỹ tiêu hóa hàng đầu Việt Nam áp dụng
với sự thay đổi không đáng kể theo vùng miền [10], [35].
Bảng 1.4 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT [10], [35]
14


Phác đồ
Phác đồ 3 thuốc
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
Amoxicillin 2g/ngày
Hoặc
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với: Clarithromycin
500mg: 2 viên/ngày
Metronidazol (hoặc Tinidazol) 500mg: 2 viên/ngày
Dùng trong 10 – 14 ngày
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth
Bismuth 120mg: 4 viên/ngày, kết hợp với:
Metronidazol (hoặc tinidazol) 500mg: 2 viên/ngày
Tetracyclin 500mg: 4 viên/ngày
PPI: 2 lần/ngày hoặc Ranitidin 150mg: 2 lần/ngày
Phác đồ 4 thuốc khơng có Bismuth
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Amoxicillin 1g: 2 viên/ngày
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
Metronidazol 500mg: 2 viên/ngày

Dùng trong 10 – 14 ngày
Phác đồ kế tiếp
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Amoxicillin 2g/ngày
Dùng trong 5 ngày, sau đó tiếp tục dùng:
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
Tinidazol 500mg: 2 viên/ngày
Dùng trong 5 ngày tiếp theo
Phác đồ 3 thuốc sử dụng Levofloxacin
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Levofloxacin 500mg: 2 viên/ngày
Amoxicillin 2g/ngày
15

Lưu ý
Phác đồ này là phác đồ
sử dụng đầu tay tại Mĩ,
thời gian dùng ít nhất 10
ngày
Dùng khi BN dị ứng với
penicilin, ít dùng ở Việt
Nam do HP kháng thuốc
metronidazol cao.

Phác đồ này được sử
dụng khi phác đồ 3
thuốc thất bại. Tăng
nguy cơ HP kháng kép
và khó dung nạp do

dùng nhiều thuốc.

Phác đồ này được coi
là phác đồ kế tiếp hoặc
cũng có thể dùng ngay
từ đầu nhưng khó tuân
thủ.
Sử dụng phác đồ này
khi phác đồ kế tiếp và
phác đồ 4 thuốc thất bại.


Dùng trong 10 ngày
Một số yếu tố như không tuân thủ điều trị, hút thuốc lá và uống rượu bia
là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến điều trị diệt trừ H.P thất bại.
Thuốc ức chế bơm proton phải uống trước bữa ăn chính 60 phút. Khơng tn thủ
điều trị có thể giảm tỷ lệ diệt trừ thành cơng của cùng một phác đồ điều trị đến
hơn 20% [1], [10], [33]. Theo khuyến cáo của Đồng thuận Maastricht IV trong
trường hợp vẫn diệt trừ thất bại sau 2 lần điều trị cần nuôi cấy vi khuẩn và làm
kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp [35].
1.3. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ VLDDTT
1.3.1. Thuốc kháng thụ thể H2 – histamine [3]
* Tác dụng và cơ chế.
Các thuốc kháng thụ thể H2-histamin có cấu trúc tương tự histamin nên
cạnh tranh với histamin trên receptor tại tế bào viền của dạ dày làm giảm bài tiết
acid dịch vị không chỉ do kích thích của histamin mà cịn do gastrin và
acetylcholin thơng qua histamin như một chất trung gian chủ chốt.
Các thuốc kháng thụ thể H2-histamin có độ chọn lọc cao, ức chết sự bài
tiết acid do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thuốc làm giảm cả nồng độ H+ và
lượng dịch bị bài tiết. Tác dụng ức chế bài tiết dịch vị phụ thuộc liều, các thuốc

thế hệ sau mạnh hơn thế hệ trước:
Famotidin > Nizatidin > Ranitidin > Cimetidin
* Dược động học.
- Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống. Thuốc gắn ít với protein huyết
tương (khoảng 10-35%), phân bố ở nhiều mô trong cơ thể, qua được rau thai và
bài tiết vào sữa mẹ.
- Hầu hết các thuốc kháng thụ thể H2-histamin (trừ nizatidin) đều bị
chuyển hóa vịng đầu qua gan. Đặc biệt, cimetidin ức chế mạnh hệ Cytochrom
P450 (Cyt.P450). Thải trừ chủ yếu qua thận.
* Chỉ định, liều lượng và cách dùng.
Bảng 1.2. Chỉ định, liều lượng của các thuốc kháng thụ thể H2histamine [3]
Chỉ định
Liều dùng
Cimeditin
Ranitidin
Famotidin
Nizatidin
Phòng hoặc
200 mg/ngày
75 mg/ngày
10 mg/ngày
75 mg/ngày
16