Nghiên cứu đánh giá thái độ và ý muốn của người cao tuổi về kế hoạch chăm sóc cuối đời và các phương tiện duy trì sự sống p2

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

51

thủ, gây nên kê đơn kiểu dòng thác và tăng tỉ lệ tử vong [2],[74]. Chính vì thế điểm
số CPS là một công cụ được phát triển nhằm mục đích dự đốn tỉ lệ sống cịn 10
năm của BN NCT [19],[18],[32],[47],[62]. Tuy đã được tiến hành nghiên cứu và
đánh giá tính giá trị rộng rãi, chỉ số này vẫn mới chỉ sử dụng cho NCT chấn thương
do đó việc áp dụng lên các quần thể NCT khác cũng cần được cân nhắc về tính phù
hợp. Trong mẫu của chúng tôi điểm số CPS phân bố với 25% BN có điểm lớn hơn
hay bằng 10. Sau khi phân thành các nhóm theo điểm cắt tương ứng, nhóm BN
chúng tơi khơng có người nào thuộc nhóm “Rất nặng” (>=22 điểm), 48 % ở nhóm
“trung bình” – 8 đến 12 điểm và “ nặng” – 15 đến 21 điểm có tỉ lệ tử vong trong 1
năm từ 22,2 đến 26,5% theo tác giả Evans và cs [19]. Sự khác biệt về điểm số đa
bệnh đa thuốc ở hai nhóm ung thư và không ung thư thể hiện ở biểu đồ 4.2.

Biểu đồ 4.2. Phân bố nhóm CPS theo chẩn đốn ung thƣ (N=47)
Khơng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố điểm số CPS ở
hai nhóm có chẩn đốn ung thư và khơng (p = 0,71 – phép kiểm Chi bình phương),
có thể do bản chất của các cá nhân ung thư ít bệnh đồng mắc hơn do trẻ hơn và số
thuốc điều trị trong ung thư ít hơn ở người khơng ung thư.
Ta có thể thấy tỉ lệ ung thư ở biểu đồ 4.3 tập trung khá nhiều ở nhóm tuổi trẻ
sơ lão và giảm dần theo độ tuổi tăng dần. Điều này có thể do các trường hợp ung
thư thường phát hiện giai đoạn trễ 3 và 4 nên điều trị triệt để kém hiệu quả dẫn đến
giảm tỉ lệ sống sót. Do đó vấn đề CSCĐ càng nổi bật hơn ở các đối tượng NCT có
ung thư.

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

52

Biểu đồ 4.3. Phân bố nhóm tuổi theo chẩn đốn ung thƣ (N=47)
Trong mẫu của chúng tơi, tỉ lệ không bị suy giảm khả năng độc lập về ADL
trước nhập viện là 80%. Điều này cho thấy hoạt tính của bệnh nền vẫn chưa ảnh
hưởng nhiều đến sinh hoạt của người bệnh. Khi so sánh liên quan giữa mức độ hoạt
động chức năng ECOG và mức độ độc lập ADL bằng phép kiểm Spearman rho cho
thấy hệ số liên quan thuận 0,59 có ý nghĩa thống kê (p<0,001) giữa mức độ độc lập
ADL cao và hoạt động chức năng cao (biểu đồ 4.4). Điểm số ADL được phân nhóm
theo điểm cắt bởi chỉ số Katz [36]. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai
nhóm có ung thư và không ung thư với giá trị p từ phép kiểm Chi bình phương
p=0,046.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

53

Biểu đồ 4.4. Sự phân bố mức hoạt động độc lập theo hai nhóm hoạt động chức
năng cao và thấp theo ECOG (N=47)
Trong mẫu của chúng tôi, tỉ lệ BN NCT có chẩn đốn ung thư đi kèm chiếm
tỉ lệ cao 64%. Trong số đó, 2/3 số BN khơng có hiểu biết về chẩn đốn và tiên
lượng bệnh của họ. Điều này sẽ giới hạn khả năng tự ra quyết định và chuẩn bị các
kế hoạch cá nhân và y tế trong tương lai. Trong thực tế lâm sàng, một hiện tượng
thường gặp là người nhà với lí do không muốn BN lo lắng và sợ hãi về bệnh sẽ giới

hạn việc BS trao đổi thông tin trực tiếp với BN. Mọi thông tin chỉ được trao đổi
giữa người nhà và BS; qua đó mọi quyết định liên quan chăm sóc y tế sẽ diễn ra
giữa BS và gia đình mà khơng có sự tự chủ của BN.
Ngồi ra trong 30 ngày vừa qua, 64% số BN phải đi đến cơ sở khám chữa
bệnh nhiều hơn một lần. Điều này cũng góp phần giải thích gánh nặng y tế quá mức
ở 40% số BN.

4.2

ĐÁNH GIÁ BỘ CÔNG CỤ:

Tuy khơng nằm trong mục tiêu nghiên cứu chính của luận văn này, phần
đánh giá bộ công cụ sẽ cung cấp thêm thơng tin giúp đánh giá tính chính xác của kết
quả nghiên cứu. Chính vì lí do đó, nhóm tác giả xin được bàn luận thêm về tính
chính xác và việc sử dụng bảng câu hỏi trong nghiên cứu này.
4.2.1 Tính ứng dụng thực tiễn của bộ câu hỏi AEOLI
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đồng ý tham gia nghiên cứu là 33,81%.
Tỉ lệ này tương đối thấp so với các nghiên cứu tương tự sử dụng bảng câu hỏi
AEOLI từ tác giả Catt và cs trên 542 NCT Hoa Kì trong cộng đồng được tiếp cận
qua BS gia đình[11] với tỉ lệ đồng ý tham gia là 47,23%. Một nghiên cứu khác trên

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

54

quy mơ tồn bộ dân số người trưởng thành >= 18 tuổi tại Ai-Len với chủ đề đánh

giá suy nghĩ và thái độ về cái chết và sự hấp hối qua thư tín do McCarthy và cs tiến
hành có tỉ lệ đồng ý tham gia là 71% [45]. Đề tài nghiên cứu một vấn đề được xem
là khá nhạy cảm do đặc điểm văn hóa Việt Nam nói riêng và văn hóa châu Á nói
chung khơng muốn nói về cái chết. Một phần có thể do tâm lí sợ chết, một phần do
xem cái chết là điều xấu, khi nhắc đến sẽ mang lại điều chẳng lành. Quá trình
nghiên cứu cũng gặp một số trở ngại từ phía người nhà BN khơng cho BN tham gia
vì lo ngại BN suy nghĩ về vấn đề cuối đời và cái chết sẽ làm BN buồn và lo nghĩ.
Điều này đã được chứng minh qua một nghiên cứu định tính trên đối tượng người
châu Á cho thấy họ có xu hướng nghĩ việc tiết lộ thông tin xấu về bệnh cho BN là
độc ác,có thể gây hại cho BN vì BN rất yếu đuối cần có sự động viên và ủng hộ,
bảo vệ của gia đình và BS[7]. Một đáp ứng khác của người nhà là “đến sau này sẽ
tính cịn giờ khơng muốn nghĩ tới”. Phần lớn lí do BN từ chối khơng tham gia là họ
cịn thấy “u đời”, “muốn sống”, “chưa muốn nghĩ tới vấn đề cuối đời”.
Mặt khác tỉ lệ hoàn thành của nghiên cứu là 100% có thể do hình thức phỏng
vấn trực tiếp mặt đối mặt.Hình thức phỏng vấn này có ưu điểm sẽ khai thác được
nhiều thơng tin hơn, người phỏng vấn sẽ có cơ hội giải thích những gì BN chưa
hiểu, kiểm tra lại câu trả lời, đảm bảo không câu trả lời nào bị bỏ sót. Tuy nhiên
nhược điểm của phương pháp này là với một số vấn đề nhạy cảm, như chủ đề đang
được nghiên cứu, BN có thể khơng trả lời đúng như ý BN muốn. Mặt khác, người
phỏng vấn có thể cố tình làm sai lệch thơng tin phỏng vấn theo ý họ muốn hay đưa
những gợi ý cho BN để có được câu trả lời mong muốn. Việc phỏng vấn khơng có
phịng riêng và có sự hiện diện người nhà bên cạnh có thể ảnh hưởng đến câu trả lời
của BN, họ có thể tác động ý kiến của họ lên BN hay BN có thể thay đổi câu trả lời
của mình do khơng muốn người nhà lo nghĩ. Chính vì thế, việc có mặt của người
nhà nên được quyết định bởi BN miễn là họ cảm thấy thoải mái để cuộc phỏng vấn
diễn ra suôn sẻ hơn. Tóm lại việc chẩn hóa quy trình phỏng vấn và cung cấp không
gian riêng cho cuộc phỏng vấn là vô cùng cần thiết. Một phương pháp giúp tăng
cường tỉ lệ đồng ý tham gia nghiên cứu là gửi bảng câu hỏi qua thư để BN tự điền
khi họ có thời gian tuy nhiên phương pháp này không cho phép việc bảo đảm câu
trả lời từ phiếu câu hỏi là do BN điền. Tuy nhiên phương pháp này sẽ khó khăn cho

NCT cho bảng câu hỏi AEOLI khá dài với 27 câu và nhiều thuật ngữ khó. Việc
phỏng vấn qua điện thoại có thể giảm bớt cảm giác bị đối chất của phỏng vấn mặt
đối mặt, tuy nhiên sẽ làm giảm sự tương tác với BN và giảm khả năng thu hút sự
chú ý của BN vào cuộc phỏng vấn.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

55

1
Rất
đồng
ý

2
Đồng
ý

3

4

5

Rất
Khơng

Khơng
khơng
đồng
ý kiến
đồng
ý
ý

Hình 4.1. Câu trả lời theo thang Likert 5 điểm cho các câu hỏi thái độ
Với số câu hỏi là 27, thời gian hoàn thành buổi phỏng vấn dao động từ 45
đến 90 phút.Trong ghiên cứu của Law và cs sử dụng phiên bản tiếng hoa của
AEOLI trên 50 NCT >=65 tuổi, thời gian trung bình hồn thành bảng câu hỏi là 30
đến 45 phút. Họ ghi nhận đối tượng tình trạng thể chất tốt hơn trả lời nhanh hơn, đối
tượng chậm hơn là người có suy giảm thị lực và thính lực[40]. Trong nghiên cứu
của chúng tôi thời gian dài hơn do đánh giá thêm phần ý muốn bên cạnh đánh giá
thái độ bằng bảng AEOLI. Thời gian ngắn nhất là phỏng vấn những đối tượng có
trình độ học vấn cao đại học và cao đẳng và dài hơn ở đối tượng cao tuổi hơn
>80.Đa phần thời gian dùng để giải thích các câu hỏi về thái độ và cách lựa chọn
các câu trả lời theo thang Likert 5 điểm từ “rất không đồng ý” đến “rất đồng ý”
(hình 4.7) do thang Likert vẫn chưa được dùng nhiều tại Việt Nam. Một nhận xét
chung trong quá trình phỏng vấn là đối tượng NCT trong mẫu của chúng tôi vẫn
chưa quen với việc trả lời theo thang điểm Likert. Một phần là thang điểm Likert
thường được in ra giấy để người trả lời tự chọn, khi đó họ sẽ có khái niệm tốt hơn
về các câu trả lời tương ứng. Về phía bộ câu hỏi AEOLI được thiết kế với hình thức
phỏng vấn mặt đối mặt do vấn đề thái độ về CSCĐ cần được trao đổi nhiều hơn là
đọc và chọn câu trả lời. Chính vì thế, người phỏng vấn phải hỗ trợ các BN sau mỗi
câu hỏi bằng cách dùng gợi ý hình ảnh – 5 câu trả lời theo Likert được in ra giấy và
đưa cho BN – và dùng gợi ý về lời nói – lần lượt đưa cho BN 3 câu trả lời “đồng ý”,
“khơng đồng ý” hay “khơng có ý kiến”, sau đó sẽ làm rõ hơn bằng cách cho thêm
gợi ý “rất đồng ý” hay chỉ “đồng ý” nếu BN chọn đồng ý và tương tự khi BN chọn

không đồng ý. Thêm vào đó, người phỏng vấn cũng phải liên tục giải thích sự khác
biệt về mức độ đồng ý hay không đồng ý từ các câu trả lời. Một phương pháp nữa
giúp BN hiểu rõ hơn về các lựa chọn là thêm màu tối vào các ô vuông dưới mỗi câu
trả lời trên thang Likert với màu sắc giảm dần khi chuyển từ rất đồng ý sang rất
không đồng ý và thêm số đếm cho mỗi câu trả lời. Một vấn đề khác cần cân nhắc là
sử dụng thang Likert 3 điểm với 3 mức độ “đồng ý”, “không ý kiến” và “ không
đồng ý” thay cho thang 5 điểm ở NCT Việt Nam. Điều này sẽ làm giảm mức độ chi
tiết về thông tin thu thập được nhưng sẽ tương đối đơn giản hơn cho NCT để trả lời.
Trong các nghiên cứu của tác giả Lee và cs, Wang và cs [42],[70] cho thấy các cá

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

56

nhân đến từ các nền văn hóa khác nhau sẽ có xu hướng trả lời trên thang điểm
Likert khác nhau. Cụ thể là với các câu hỏi đánh giá thái độ, người châu Á có xu
hướng chọn điểm giữa nhiều hơn người châu Âu, tức là chọn câu trả lời khơng ý
kiến. Họ cịn gợi ý có thể sử dụng thang Likert đơn giản hơn 5 điểm hay có thể loại
bỏ lựa chọn “khơng ý kiến”.
Về mặt ngơn ngữ học, đa phần các BN tham gia gặp khó khăn trong việc
hiểu một số câu hỏi của bộ câu hỏi AEOLI, cần có sự giải thích thêm từ phía người
phỏng vấn. Một số vấn đề BN gặp khó khăn như là hiểu khái niệm “qua đời một
mình”, một phần BN sẽ hiểu là: không chết cùng với ai khác ngồi BN do đó họ có
xu hướng đồng ý nhiều hơn. Nhưng trong thực tế, cụm từ đó phải được hiểu là chết
mà khơng có ai bên cạnh. Một ví dụ khác là câu hỏi về ý muốn đối tượng sẽ được
chia sẻ thơng tin xấu về bệnh có phần lựa chọn “chỉ người nhà được biết”, một số

BN hiểu theo nghĩa là “khơng thơng báo cho những người ngồi gia đình” trong khi
ý tác giả là “khơng thơng báo cho BN, chỉ thơng báo cho gia đình”. Hay lựa chọn
khác cho cùng câu hỏi là “mọi người đều biết”, một số BN hiểu theo nghĩa “cho cả
người không phải gia đình được biết” trong khi ý tác giả là “cả BN và gia đình BN
đều biết”. Do đó, người phỏng vấn cần hỏi lại để làm rõ hơn ý muốn BN để chọn
câu trả lời chính xác. Bên cạnh đó, một số thuật ngữ khi dịch thuật từ tiếng Anh
sang tiếng Việt, dù đã có sự đồng thuận giữa nhóm dịch ngược và xi bảng câu hỏi
nhưng vẫn gây khó khăn cho BN trong việc thơng hiểu và chọn lựa là “di chúc sức
khỏe – living will”, “viện cận tử - hospice”, Do các khái niệm này vẫn chưa có đồng
thuận về từ ngữ Việt Nam tương ứng cũng như chưa có trong điều kiện Việt Nam
để BN hiểu rõ. Một lựa chọn ở giữa của thang Likert là “không ý kiến – neither
agree nor disagree”, do dịch nguyên gốc sẽ là “không đồng ý cũng không không
đồng ý” theo đồng thuận của nhóm chuyển ngữ sẽ khó hiểu với NCT nên đã quyết
định dùng “không ý kiến” tuy hai cụm từ này cũng khơng hồn tồn tương thích về
mặt ngữ nghĩa. Từ “die” – “dying” được các tác giả dịch “chết, cái chết” – “hấp
hối” là những từ ngữ đem lại cảm xúc mạnh cho người nghe, có thể làm người nghe
khó chịu khi nghĩ đến việc này. Vấn đề chọn lựa từ ngữ cho bảng câu hỏi sao cho
phù hợp với văn hóa khi chuyển ngữ cũng được nhóm tác giả Law và cs[40] đề cập
đến. Tương tự như văn hóa Việt Nam, văn hóa Trung Hoa cũng tránh đề cập đến cái
chết do sợ mang lại điềm chẳng lành. Nhóm chuyên gia lo ngại từ “cái chết” sẽ
mang lại cảm giác khó chịu cho NCT nên họ đã dùng “tạ thế” thay vì “chết”. Từ
“living will” được dịch theo tên pháp luật của văn bản qui định chăm sóc y tế từ bộ
luật của Hồng Kơng và phải được giải nghĩa cho người tham gia trước phỏng vấn.
Về “hospice” do tại Hồng Kơng vẫn chưa có dịch vụ này nên được dịch là “Đơn vị
hay BV CSGN”. Chính vì thế, để tránh làm BN có cảm nhận không tốt về nghiên
cứu, phiên bản Việt của AEOLI nên cân nhắc dùng từ “viện an dưỡng” hay “trung
tâm CSGN đặc biệt” thay cho “viện cận tử” với từ “hospice”.
4.2.2 Tính tin cậy của bảng câu hỏi AEOLI
Bất cứ bảng câu hỏi nào khi được phát triển cũng đều phải được đánh giá các
tính chất sau đây: tính giá trị (validity), tính tin cậy (reliability) là hai thành tố tính

và tính diễn giải (interpretability), tính ứng dụng (acceptability) và tính phù hợp văn

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

57

hóa (cultural atrropriateness). AEOLI đã được đánh giá chủ yếu ở yếu tố tính giá trị
bề mặt và nội dung (face validity, content validity), tính tin cậy giữa các lần đánh
giá trong nghiên cứu gốc trên dân số NCT [10]. Do đó trong phạm vi nghiên cứu
này chúng tơi chỉ đánh giá lại một khía cạnh của tính tin cậy là tính đồng nhất nội
tại (internal consistency).
Theo định nghĩa, tính đồng nhất nội tại là một phép kiểm nhằm đánh giá các
câu hỏi của một bộ công cụ đo lường hay các câu hỏi trong một mục nhỏ của bảng
câu hỏi, liên quan như thế nào với nhau, có cùng đo lường một khái niệm, cho cùng
một điểm số đồng nhất khơng. Tính đồng nhất nội tại này được xác định bằng việc
tính tốn hệ số nội tại Cronbach’s alpha. Theo tác giả Tavakol [67] giá trị của trị số
alpha phụ thuộc vào số câu hỏi, sự liên quan giữa các câu hỏi và tính đa chiều của
bảng câu hỏi. Thơng thường một bộ câu hỏi có hệ số Cronbach’s alpha nằm trong
khoảng0,70 đến 0,95. được đánh giá là chấp nhận được đến tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, giá trị alpha cho tồn bộ 27 câu hỏi là 0,75
gợi ý phiên bản AEOLI tiếng Việt có mức độ đồng nhất nội tại chấp nhận được.
AEOLI được thiết kế dựa vào phương pháp phỏng vấn nhóm đại diện cho NCT và
các chuyên gia CSGN, lão khoa dựa trên một danh sách các chủ đề quan trọng trong
CSCĐ cho NCT từ các tổng quan hệ thống. Chính vì lí do đó, AEOLI bao gồm 9
mục nhỏ đại diện cho 9 chủ đề lớn cần quan tâm. Giá trị alpha cho từng mục câu hỏi
này cũng được tính tốn. Tuy nhiên kết quả ra lại khá thấp, ngoại trừ mục “kì thị

tuổi già” đạt được 0,75 ở mức chấp nhận được. Còn lại các chủ đề khác đều nhỏ
hơn 0,5. Đặc biệt mục “di chúc sức khỏe” của chúng tôi có trị số 0,14, thấp hơn
nhiều với nghiên cứu gốc của Catt là 0,68. Riêng mục “an tử” và “chất lượng cuộc
sống và thời gian sống” của chúng tôi là 0,5 và 0,42 vẫn thấp hơn so với kết quả của
Catt là 0,77 và 0,52. Giá trị thấp của Cronbach’s alpha có thể do số lượng câu hỏi ít,
liên quan thấp giữa các câu hỏi hay do tính khơng đồng nhất của các mục trong
bảng câu hỏi.
Các nghiên cứu tiếp theo nên đánh giá thêm các khía cạnh khác của tính tin
cậy như tính tin cậy giữa những người phỏng vấn (inter-rater reliability) và tính tin
cậy sau tái kiểm tra (test retest reliability) để đánh giá sâu hơn hoạt tính của AEOLI
trên dân số NCT Việt Nam.

4.3

BÀN LUẬN VỀ THÁI ĐỘ VÀ Ý MUỐN VỀ CSCĐ VÀ PTDTSS

Mô tả thái độ và ý muốn BN cao tuổi về các vấn đề CSCĐ và các PTDTSS
bằng bộ công cụ “Đánh Giá Thái Độ NCT về Các Vấn Đề Cuối Đời” – “Assess the
attitudes of older people to end-of-life issues (AEOLI)
4.3.1 Thái độ của bệnh nhân cao tuổi về các vấn đề chăm sóc cuối đời và các
PTDTSS
Bảng 4.1 trình bày điểm trung bình và độ lệch chuẩn của mẫu NCT trong
nghiên cứu này và nghiên cứu của tác giả Catt – trên đối tượng NCT >=75 tuổi tại
Hoa Kì trong cộng đồng [11]. Nhóm NCT của Catt là NCT khơng có các tình trạng
bệnh cấp tính phải nhập viện và từ một quốc gia có tư tưởng thống hơn Việt Nam,
nhất là về vấn đề cuối đời.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

58

Với câu hỏi thái độ về khả năng ra quyết định, có sự khác biệt rõ rệt về thái
độ giữa hai nhóm dân số, NCT của chúng tơi có thái độ đồng tình nhiều hơn về việc
dù bệnh có khơng chữa khỏi thì họ vẫn để BS quyết định tồn bộ điều trị và chăm
sóc. Trong khi đó, NCT của Catt có suy nghĩ ngược lại. Điều này có thể lí giải do
khác biệt về mặt văn hóa và khác biệt về cả bối cảnh y tế. Tại các nước phương Tây
luôn đề cao giá trị của bản thân, BN ln được khuyến khích phát huy quyền tự
chủ. Ngoài ra các qui tắc y đức cũng yêu cầu BS phải tôn trọng quyền tự chủ của
BN. Trong khi đó ở nước ta, BN thường khơng hiểu rõ về bệnh tình của bản thân,
thiếu kiến thức y học nên không dám tự ra quyết định mà sẽ giao quyền đó cho
người thân hay BS. Mặt khác, về phía nhân viên y tế, quyết định y khoa vẫn dựa
chủ yếu vào BS mà không phải là việc chia sẻ quyết định giữa BS và BN, gia đình
BN.
Câu hỏi nhận thức xã hội về cái chết và sự hấp hối cũng có sự khác biệt giữa
hai nhóm dân số. Trong khi NCT của Catt có thái độ khơng đồng ý với việc cái chết
và sự hấp hối nên được trao đổi cởi mở hơn trong xã hội, NCT trong nghiên cứu
này có thái độ đồng ý hơn với điều này. Đây là một phát hiện bất ngờ vì từ trước
đến nay, theo quan niệm văn hóa, việc trao đổi về cái chết và sự hấp hối thường
được né tránh ở nước ta. Tuy nhiên mẫu NCT của chúng tôi là các BN nội viện do
đó có thể có suy nghĩ thống hơn về cái chết do họ kém khỏe mạnh hơn, cịn NCT
của Catt ở trong cộng đồng. Để có cái nhìn tổng quan hơn về việc liệu NCT Việt
Nam có cái nhìn thống hơn về cái chết, cần tiến hành khảo sát lớn hơn ở mức độ
cộng đồng.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

59

Bảng 4.1. So sánh thái độ giữa hai dân số của chúng tôi và tác giả Catt
Số thứ tự câu

Nghiên cứu của chúng tôi
N=47

Nghiên cứu của tác giả Catt và
cs [11]
N=129
Điểm trung bình
SD
Điểm trung
SD
bình
KHẢ NĂNG RA QUYẾT ĐỊNH
1,77
0,73
3,10
1,10
C1
ĐAU
3,17
1,22
2,60

1,09
C5
3,66
1,20
2,82
1,08
C9
2,53
1,16
3,56
0,74
C20
MƠI TRƢỜNG CHĂM SÓC
3,77
1,18
3,37
1,02
C3
3,32
1,29
2,70
1,10
C6
2,09
0,80
3,23
1,12
C10
2,79
1,27

2,92
1,10
C15
2,34
0,92
2,68
1,11
C27
DI CHÚC SỨC KHỎE
2,38
1,03
2,53
0,96
C8
2,26
0,90
2,55
1,01
C14
2,43
0,95
3,25
0,96
C19
2,81
0,99
3,40
0,92
C24
AN TỬ - CÁI CHẾT NHÂN ĐẠO / TỰ TỬ CÓ SỰ TRỢ GIÚP CỦA THẦY THUỐC

3,72
1,23
3,11
1,26
C4
2,23
1,25
2,69
1,19
C17
3,72
1,17
2,90
1,13
C18
3,49
1,33
3,29
1,24
C26
KÌ THỊ TUỔI GIÀ
3,62
1,11
3,08
1,19
C13
2,85
1,25
3,49
1,13

C16
2,70
1,28
3,62
1,03
C23
NHU CẦU TÂM LÍ, TÂM LINH VÀ TÔN GIÁO
2,32
1,23
2,94
1,29
C11
2,28
0,90
2,22
0,80
C25
CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG VÀ THỜI GIAN SỐNG
1,79
0,80
3,83
1,01
C2
2,72
1,30
2,74
1,21
C7
2,23
1,13

2,08
0,91
C21
2,53
1,16
2,02
0,90
C22
NHẬN THỨC XÃ HỘI
2,23
0,94
2,68
0,95
C12

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

60

Ở nhu cầu tâm lí tâm linh và tơn giáo, NCT trong mẫu nghiên cứu có ý định
đồng ý nhiều hơn với vai trò to lớn của hỗ trợ tâm linh và tôn giáo trong giai đoạn
cuối đời. Ngược lại, NCT của Catt có vẻ khơng đồng ý nhiều hơn về vấn đề này.
Điều này có thể lí giải do tỉ lệ cao NCT trong mẫu nghiên cứu có một tơn giáo là
Phật hay Thiên Chúa. Mặt khác do đặc điểm văn hóa, người Việt Nam vẫn tin vào
thuyết nhân quả và kiếp sau, do đó hỗ trợ tâm linh và tôn giảo rất quan trọng lúc
cuối đời. Mặc dù vậy hiện tại điều này vẫn chưa được chú trọng nhiều bởi nhân viên

y tế do thời khắc cuối của các BN NCT thường ở BV trước khi về nhà. Do đó, nhân
viên y tế nên tạo mơi trường cởi mở hơn để BN cao tuổi thể hiện mong muốn tâm
linh tôn giáo của bản thân khi họ còn tỉnh táo. Đặc biệt là các khoa Lão, CSGN hay
khoa có chăm sóc NCT cần tạo điều kiện cho BN gặp các lãnh đạo tinh thần theo
tôn giáo của họ khi họ có nhu cầu. Về vấn đề người trẻ gặp nhiều khó khăn hơn
NCT khi đối diện với cái chết của bản thân, cả hai nghiên cứu đều thể hiện NCT có
thái độ đồng ý với vấn đề này.
Về vấn đề kì thị tuổi già, hai nhóm NCT có thái độ khác nhau về cả 3 câu
hỏi. Cả hai nhóm đều khơng đồng tình với việc NCT chỉ được xếp cuối danh sách
ưu tiên trong chăm sóc y tế tuy nhiên NCT của chúng tơi có mức độ không đồng ý
cao hơn Catt. NCT của chúng tôi tuy khơng đồng tình với việc CSCĐ nên ưu tiên
hơn cho người trẻ nhưng mức độ ít hơn so với NCT của Catt. 50% số NCT của
chúng tơi đồng tình rằng CSCĐ nên ưu tiên cho người trẻ hơn người già. Họ suy
nghĩ rằng người trẻ còn tương lai nhiều hơn nên cần được chăm sóc và quan tâm
hơn.
Về mục chất lượng cuộc sống và thời gian sống cũng cho thấy sự khác biệt
về thái độ giữa hai nhóm dân số. Nếu trong tình trạng bệnh nặng khơng thể hồi
phục, thái độ của NCT chúng tơi rất đồng tình với chuyện sống bằng mọi giá, khác
biệt hoàn toàn với NCT của Catt là rất không đồng ý. Tuy vậy cả hai nhóm khơng
đồng ý với việc thử mọi điều trị tối tân nhất bất kể hậu quả, và thái độ này là khác
biệt khơng ý nghĩa thống kê. Có lẽ do cả hai nhóm đều coi trọng chất lượng cuộc
sống hơn thời gian sống thêm và sợ bị phụ thuộc hơn là sợ cái chết. Tóm lại ta có
thể thấy dù vẫn muốn sống bằng mọi giá nhưng NCT trong mẫu nghiên cứu này vẫn
sợ lệ thuộc, sợ bị bất lực và không muốn thử các phương tiện điều trị tối tân nhất
trong điều kiện bệnh nặng, không thể phục hồi. Họ không sợ cái chết và coi trọng
chất lượng cuộc sống hơn. Tuy nhiên đây chỉ là thái độ, việc chuyển từ thái độ
thành quyết định thực sự về chăm sóc y tế cần có hiểu biết tốt hơn về điều trị và
thơng tin cụ thể về chẩn đốn. Hai yếu tố đó là hai yếu tố vẫn cịn hạn chế ở BN
NCT do đặc thù của nền y tế.
Ở vấn đề điều trị đau, thái độ của hai nhóm hồn tồn khác nhau. Về vấn đề

điều trị kiểm sốt đau hoàn toàn dù điều trị làm giảm mức độ nhận thức, mức độ
khơng đồng tình của NCT Việt Nam cao hơn nhiều so với NCT trong nghiên cứu
của Catt. Điều này có thể do NCT Việt Nam vẫn muốn tỉnh táo đến giây phút cuối
để nhìn con cái, nhà cửa lần cuối trước khi qua đời. Tuy cả hai nhóm NCT đều
khơng đồng tình với việc tự kiểm sốt thuốc giảm đau mà không theo điều trị của
BS, NCT chúng tơi có mức độ đồng ý cao hơn nhiều. Điều này tương ứng với thái

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

61

độ về việc ra quyết định y tế, NCT vẫn khơng muốn tự kiểm sốt điều trị của mình
dù bản thân họ là người đánh giá mức độ đau bản thân tốt nhất. Lí do có thể là sự
thiếu kiến thức về thuốc và sợ tác dụng phụ của thuốc, cũng như sợ giảm nhận thức
do điều trị đau triệt để. Có một sự khác biệt hồn tồn về thái độ giữa hai nhóm về
vấn đề đau lúc cuối đời, NCT chúng tơi rất đồng tình với niềm tin rằng hầu hết mọi
người đều bị đau khi cái chết đến gần. Điều này cho chúng ta thấy NCT đều có nỗi
sợ rất lớn với cảm giác đau, nhất là họ tin rằng đau nhiều hơn lúc qua đời. Do đó
nhân viên y tế cần quan tâm đánh giá đau tốt hơn ở NCT và chú trọng điều trị đau ở
giai đoạn cuối đời vì NCT sẽ khơng tự ý dùng thêm thuốc mà tuân thủ theo BS. Tuy
nhiên cần chú ý đánh giá đúng mức độ đau vì họ rất sợ tác dụng phụ và phụ thuộc
hoàn toàn vào BS về việc điều trị đau.
Một vấn đề mới ở nước ta là an tử hay tự tử có sự trợ giúp của thầy thuốc. Về
vấn đề một người không bao giờ được tự tử, NCT trong mẫu của chúng tơi đồng
tình với vấn đề này trong khi NCT của Catt có xu hướng khơng đồng ý với điều đó.
Chính vì thế, NCT của chúng tơi rất khơng đồng tình với việc có sẵn một loại thuốc

để tự kết liễu cuộc sống và việc BS giúp cho BN chết sớm hơn dù có sự đồng thuận
của BN và gia đình. NCT của Catt cũng khơng đồng tình nhưng mức độ khơng bằng
NCT của chúng tơi. Có thể thấy qua khảo sát sơ bộ, NCT trong mẫu chúng tơi có
cái nhìn khơng đồng ý và chưa sẵn sàng với vấn đề an tử hay tự tử có sự trợ giúp
của thầy thuốc. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, vẫn nên đào tạo cho nhân viên
y tế về vấn đề này để không lúng túng khi nhận được yêu cầu giúp chết sớm hơn từ
phía BN. Bên cạnh đó cần tìm hiểu ngun nhân tại sao người bệnh có suy nghĩ như
vậy để tìm ra các vấn đề có thể sửa chữa được.
Một phát hiện đặc biệt là về di chúc sức khỏe, một khái niệm mới với NCT
Việt Nam, NCT có thái độ khá cởi mở về vấn đề này khi được giải thích về di chúc
sức khỏe. Đa phần họ nghĩ rằng luật pháp nên qui định BS phải làm theo di chúc
sức khỏe. Bởi vì ½ trong số họ muốn có di chúc sức khỏe để BS và điều dưỡng biết
BN muốn gì lúc cuối đời. Họ cũng không cho rằng việc suy nghĩ đến viễn cảnh xấu
hơn để hoàn thành di chúc sức khỏelà một việc làm buồn và đáng sợ. Tuy nhiên
78% cho rằng họ khơng cần làm di chúc sức khỏe vì gia đình sẽ biết họ muốn gì.
Điều này chưa tương xứng với thực tế lắm do trong đa phần trường hợp, gia đình
khơng cho nhân viên y tế tiết lộ thơng tin xấu về bệnh, do đó sự trao đổi giữa BN và
gia đình để truyền đạt ý nguyện có thể diễn ra nhưng sẽ không phù hợp với tiên
lượng của BN. Do đó BS cần thảo luận với gia đình, khuyến khích họ trao đổi nhiều
hơn với BN, tạo cơ hội cho BN hiểu biết về bệnh của mình để việc ra quyết định y
khoa chính xác hơn. Ngồi ra tỉ lệ trả lời “không ý kiến” khá cao ở các câu hỏi liên
quan đến di chúc sức khỏe, chứng tỏ khái niệm này vẫn cịn mới lạ với NCT.
Mơi trường chăm sóc ở giai đoạn cuối đời cũng là một vấn đề đáng quan
tâm. Đa phần BN có thái độ khơng đồng tình với ý tưởng qua đời một mình khơng
có ai bên cạnh với 68% khơng đồng tình. Điều này cũng phù hợp với văn hóa Việt
Nam là khi mất phải có người thân bên cạnh, người nhà cũng muốn ở cạnh BN khi
BN qua đời. Khái niệm viện cận tử là một khái niệm xa lạ với NCT do hệ thống y tế
Việt Nam chỉ có một mơ hình chăm sóc là BV và mơ hình chăm sóc tại nhà vẫn

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

62

chưa được phát triển theo hệ thống. Chính vì vậy khảo sát thái độ cho thấy NCT
trong mẫu chúng tơi vẫn đa phần muốn được chăm sóc ở BV hay nhà khi chọn lựa
giữa nhà và viện cận tử cũng như viện cận tử và BV. Với lựa chọn giữa BV và nhà,
52% đồng ý được chăm sóc ở giai đoạn cuối ở BV và 40% muốn được chăm sóc tại
nhà. Lựa chọn này cũng tương ứng với việc 66% muốn gặp càng nhiều nhân viên y
tế càng tốt miễn là nhận được điều trị hiện đại nhất. Ngược lại NCT của Catt có xu
hướng tránh xa BV và nghiêng về viện cận tử hay nhà hơn. Điều này là do hệ thống
y tế của họ đã hoàn thiện việc chăm sóc tại viện cận tử và dịch vụ chăm sóc y tế tại
nhà được đảm nhận tốt bởi đội ngũ BS CSGN, BS gia đình và điều dưỡng cộng
đồng. Năm yếu tố đã được chứng minh định hình ý muốn về muốn chăm sóc tại BV
cũng như nơi mất của người nhà và BN là: nguồn lực chăm sóc, quản lí triệu chứng,
các khía cạnh tâm linh, chất lượng cuộc sống và trải nghiệm về các dịch vụ y
tế[48],[66],[69]. Các yếu tố này giúp giải thích tỉ lệ cao BN không chọn viện cận tử
do chưa từng được tiếp xúc hay nghe đến và chọn nhiều ở BV do lo ngại về việc
quản lí các triệu chứng. Nói tóm lại, BN NCT trong mẫu của chúng tơi có xu hướng
chọn hoặc BV hoặc nhà là nơi chăm sóc ở giai đoạn cuối của bệnh khi bệnh khơng
chữa khỏi.
BN NCT của chúng tơi vẫn cịn thái độ chưa rõ về các vấn đề cuối đời như
chất lượng cuộc sống so với thời gian sống, di chúc sức khỏe; và đa phần muốn hiểu
rõ về bệnh tình của mình. Do đó nhân viên y tế cần cân nhắc thảo luận BN và gia
đình về ý muốn chia sẻ thơng tin bệnh lí của họ như thế nào; để từ đó có lượng
thơng tin phù hợp cung cấp cho BN. Cần mời gia đình tham gia vào cuộc trao đổi
để tranh thủ sự đồng tình của gia đình về việc tiết lộ thông tin bệnh cho BN để việc

trao đổi, cung cấp thông tin về các kế hoạch CSCĐ, di chúc sức khỏe, mong muốn,
việc giới hạn các PTDTSS dễ dàng hơn. Ngồi ra cịn tạo điều kiện cho thảo luận
các vấn đề khó khăn như nơi BN muốn qua đời, thảo luận kế hoạch giúp BN đạt
được mong muốn đó với gia đình do sự hỗ trợ và trao đổi cởi mở của gia đình đóng
vai trị rất quan trọng trong việc BN có thể mất được ở nhà.
4.3.2 Ý muốn của bệnh nhân cao tuổi về các vấn đề chăm sóc cuối đời và các
PTDTSS
Về vấn đề ý muốn đối tượng được chia sẻ thông tin liên quan chẩn đoán và
tiên lượng bệnh, trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ có 56% BN NCT muốn cả bản
thân và gia đình biết thơng tin xấu. Đặc biệt có đến 38% chỉ muốn gia đình biết mà
bản thân BN khơng muốn biết. Kết quả này thấp hơn ở các quốc gia khác có nền
văn hóa tương tự Việt Nam.Các nghiên cứu trên đối tượng BN ung thư ở châu Á
cho thấy BN rất muốn BS trung thực và trao đổi hiểu biết về thông tin bệnh của họ
[17]. Các nghiên cứu toàn quốc trên BN ung thư giai đoạn cuối ở Đài Loan cho thấy
đa phần BN muốn BS thông tin cho BN trước người nhà và muốn tự mình biết
thơng tin bệnh thay vì chỉ cho người nhà biết [64],[65]. 72,5% BN ung thư ở Nhật
muốn biết thông tin bệnh và 32% muốn biết thông tin về tiên lượng sống còn của
bản thân [34]. 65,5% BN NCT trong mẫu nghiên cứu các BN ung thư gốc châu Á
muốn biết càng nhiều thông tin về bệnh càng tốt và gần 90% muốn có người thân
bên cạnh khi nhận thơng tin xấu về bệnh [49]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng bao

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

63

gồm phần kí tự tự do để BN giải thích cho lựa chọn của mình. Chủ đề nổi bật giải

thích vì sao BN muốn cả bản thân và gia đình được biết là việc chia sẻ thơng tin sẽ
giúp mọi người thấu hiểu, có thể giúp đỡ được lẫn nhau. Cụ thể là câu trả lời của
BN X là nữ, 74 tuổi, K đại tràng di căn
“Vì cuộc đời cũng sẽ kết thúc, sợ gì. Con cháu biết để sắp xếp tư
tưởng của hắn. Sắp xếp tư tưởng của mình, quyết định đi theo với chúa.”
BN Y là nữ, 64 tuổi, K buồng trứng di căn:
“Cô và gia đình là một, biết để giữ vững tâm lí”.
Đối với BN chọn chỉ để gia đình biết và bản thân mình khơng muốn biết, lí
do là BN khơng muốn lo nghĩ nhiều chuyện không giải quyết được dẫn đến vấn đề
tâm lí ảnh hưởng điều trị của bản thân. BN Z là nữ, 65 tuổi, K dạ dày di căn:
“Để BN đỡ suy nghĩ, sống được ngày nào thì sống, khơng giải
quyết được gì thì biết thêm chỉ lo lắng, đột tử chết ngay không lo lắng”
BN Q là nam, 85 tuổi, K đại tràng di căn:
“Để người nhà lo tính tốn cơng việc. Cịn BN khơng cần biết vì
BN sẽ lo sợ và phiền não thêm. BN biết sẽ sợ sệt, sinh ra khơng được tốt
cho chữa trị.”
Nói tóm lại, NCT trong mẫu của chúng tơi vẫn có xu hướng muốn hiểu rõ
thông tin bệnh của bản thân. Tuy vậy một số vẫn có ý muốn khơng biết (40%). Do
đó trong thực hành lâm sàng, các BS trước khi thơng báo tin xấu nên tìm hiểu ý
muốn của cả BN và người nhà về đối tượng sẽ nhận thông tin, qua đó làm tăng cơ
hội BN hiểu rõ tình trạng bệnh của mình nếu BN muốn.
Trong mẫu NCT của chúng tơi, chỉ có 46% thể hiện ý định muốn suy nghĩ để
chuẩn bị cho kế hoạch cuối đời của mình. Kế hoạch cuối đời theo giải thích của
người phỏng vấn khơng chỉ là kế hoạch chăm sóc y tế mà có thể là kế hoạch an táng
hay sắp xếp hậu sự, tương tự di chúc sức khỏe. Điều này có vẻ đi ngược xu hướng
trong phần thái độ là 56% BN có thái độ đồng ý với việc cần có di chúc sức khỏe.
Qua đó có thể thấy cịn hiện diện một khoảng cách giữa thái độ và ý muốn của NCT
về vấn đề này, do đó nhân viên y tế cần chú trọng để thảo luận với BN nếu có cơ
hội. Cần khơi gợi và hỗ trợ BN để sắp xếp và thảo luận về kế hoạch CSCĐ hay di
chúc sức khỏe bằng các mẫu “lập kế hoạch chăm sóc cho tương lai – advance care

planning” như mẫu“Five wishes – 5 điều ước” của tổ chức “Aging with Dignity” và
định kì tái thảo luận hay khi có thay đổi về chẩn đoán và tiên lượng.
Vào năm 2012, một khảo sát hơn 2000 người dân tại Vương Quốc Anh bởi
Trung Tâm Quốc Gia Nghiên Cứu Các Vấn Đề Xã Hội [58] cho thấy 70% người
tham gia cảm thấy thoải mái thảo luận về cái chết và có chỉ có 23% người trên 75
tuổi muốn thảo luận về kế hoạch CSCĐ do họ nghĩ rằng cái chết còn ở rất xa. Rõ
ràng ta thấy có một khoảng cách giữa việc cảm thấy thoải mái khi bàn luận về cái
chết và thực sự nghĩ đến và thảo luận kế hoạch cuối đời. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tỉ lệ BN muốn thảo luận về kế hoạch CSCĐ với gia đình cũng khá cao
đến 62%. Tương tự đến 60% BN báo cáo là cảm thấy thoải mái khi bàn luận về cái
chết.Điều này tương thích với việc 78% BN nghĩ là sẽ khơng cần đến di chúc sức
khỏe do gia đình biết BN muốn gì khi thời điểm đến. Đây là một tín hiệu đồng ýcho

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

64

thấy BN sẵn sàng chia sẻ suy nghĩ, ước muốn và giá trị sống của mình với gia đình.
Để góp phần củng cố và hiện thực hóa q trình này, cần có sự hiểu biết về chẩn
đốn, tiên lượng, các lựa chọn điều trị từ phía BS, cũng như vai trò của BS là cầu
nối giúp BN và gia đình có cơ hội trao đổi vấn đề khó nói này. Khía cạnh cần
nghiên cứu thêm là cung cấp các tình huống giả định về mặt y khoa, đánh giá quyết
định của bản thân BN trong tình huống đó. Sau đó so sánh với quyết định của gia
đình khi gia đình đặt mình vào vị trí BN hay khi họ mong muốn điều tốt nhất với
BN. Qua đó đánh giá mức độ tương hợp giữa hai quyết định này.
Với câu hỏi điều gì là quan trọng nhất trong CSCĐ (biểu đồ 4.5), 52% BN

chọn muốn ở cạnh gia đình hay bạn bè, mặc dù vậy tỉ lệ thái độ đồng ý chăm sóc tại
nhà ở giai đoạn cuối đời chỉ khoảng 40%. Điều này cho thấy rằng dù BN muốn
được chăm sóc ở giai đoạn cuối ở đâu, việc cần chú trọng là tạo điều kiện và không
gian để họ có thể tiếp xúc thoải mái với gia đình hay bạn bè. Vấn đề này có thể khó
khăn đối với các BN có ý định sử dụng PTDTSS và phải nhập vào ICU, do đặc thù
mơ hình chăm sóc phải cách li với gia đình. Chính vì vậy việc thảo luận trước các
lựa chọn về y khoa và hệ quả, cũng như điều đó tương ứng thế nào với ý muốn và
giá trị của BN.
Tiếp đến là 16% cho rằng ưu tiên trong CSCĐ của họ là không bị đau. Điều
này có thể giải thích được do trong phần khảo sát thái độ, 76% đồng ý là hầu hết
mọi người đều bị đau đớn khi cái chết đến gần. Tuy nhiên cần nhớ rằng NCT cũng
bày tỏ thái độ lo ngại với việc kiểm soát đau quá mức sẽ gây ra tác dụng phụ lên
nhận thức ở giai đoạn cuối. 10% BN cho rằng cảm thấy bình an và thanh bình là ưu
tiên hàng đầu trong CSCĐ cho họ. Điều này cho thấy chăm sóc tâm linh và tâm lí ở
giai đoạn cuối cũng là một nhu cầu cấp thiết, bởi lẽ 62% BN NCT đồng ý rằng vấn
đề này rất quan trọng trong CSCĐ.
Ngoài ra một số vấn đề nổi bật khác như được mọi người lắng nghe tơn trọng
mong ước bản thân cũng như giữ gìn phẩm giá cá nhân cũng chiếm tỉ lệ 6 – 8%.
Vấn đề này làm nổi bật vai trò của nhân viên y tế phải trao đổi, tìm hiểu và tơn
trọng mong muốn cũng như những giá trị mà BN trân trọng trong CSCĐ.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

65

Ý MUỐN ĐIỀU QUAN TRỌNG NHẤT

TRONG GIÂY PHÚT CUỐI ĐỜI
Mọi người lắng
nghe và tôn
trọng mong ước
của bản thân
6%
Cảm thấy rằng
mình khơng là
gánh nặng với
mọi người
4%

Cảm thấy thanh
bình/ bình an
9%

Khác
4%
Khơng đau
15%

Giữ được phẩm
giá cá nhân
(chăm sóc với
sự tơn trọng)
7%
Ở cạnh gia đình
hay bạn bè
55%

Biểu đồ 4.5. Sự phân bố ý muốn của BN về điều quan trọng nhất trong giây
phút cuối đời (N=47)
Xét về kiến thức và ý muốn sử dụng các PTDTSS, bảng khảo sát đưa ra 5
chọn lựa về PTDTSS là “ấn tim ngoài lồng ngực”, “nội khí quản”, “máy thở”, “lọc
thận nhân tạo” và “dinh dưỡng nhân tạo”. Tỉ lệ hiểu biết về các PTDTSS này chỉ ở
mức dưới 30% rất thấp. Tuy nhiên có thể do cách sử dụng thuật ngữ thuần y khoa
mà BN chưa từng nghe đến nên tỉ lệ trả lời có với câu hỏi kiến thức khá thấp. Thêm
vào đó câu hỏi kiến thức khá đơn giản, chưa tạo điều kiện cho BN mô tả hiểu biết
của họ về PTDTSS. Nhưng vấn đề nổi bật là NCT trong mẫu của chúng tơi vẫn
chưa có đầy đủ kiến thức về các PTDTSS mà trong tương lai có thể họ phải sử dụng
bất kể họ có muốn hay khơng. Trong bối cảnh nước ta, việc áp dụng các PTDTSS là
bắt buộc cho mọi trường hợp BN suy hơ hấp tuần hồn, sẽ khơng tránh khỏi những
trường hợp sử dụng PTDTSS mà không mang lại lợi ích gì cho BN. Trong những
trường hợp đó việc giới hạn những điều trị này là vô cùng cần thiết. Tuy vậy việc
giới hạn các điều trị này sẽ cần thái độ, đánh giá của BS; cũng như hiểu biết từ phía
BN, gia đình về những chọn lựa PTDTSS, chẩn đoán và tiên lượng bệnh; cũng như
trao đổi chi tiết cởi mở giữa nhân viên y tế và BN cũng như gia đình họ. Một trong
các lí do NCT biết về các phương tiện này là gia đình hay người quen đã từng có
trải nghiệm về PTDTSS, tỉ lệ hiểu biết về ấn tim ngoài lồng ngực là cao nhất có thể
do phương pháp này đã được mơ tả nhiều trên các phương tiện truyền thông đại
chúng.
Sau khi được giới thiệu và giải thích về các PTDTSS, tỉ lệ muốn sử dụng các
PTDTSS dao động từ 80 - 90%. Điều này phù hợp với thái độ của NCT trong mẫu
của chúng tôi là khá đồng ý với việc sống bằng mọi giá chiếm tỉ lệ 84%. Một phần
lí do của tỉ lệ cao này có thể do hiểu biết của BN về PTDTSS chỉ ở mức lợi ích mà
chưa hiểu rõ tác hại cũng như tỉ lệ hiệu quả thay đổi theo tình huống lâm sàng của

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

66

PTDTSS. Chính vì thế, họ ln muốn thử dù cơ hội mong manh. Tỉ lệ chọn lựa dinh
dưỡng nhân tạo là cao nhất 90% có thể do đây là phương pháp ít xâm lấn và ít gây
khó chịu nhất so với các phương pháp còn lại. Thêm vào đó cũng có thể do quan
điểm về ăn uống trong tín ngưỡng văn hóa Việt Nam cho rằng nếu qua đời mà
khơng có dinh dưỡng thì sẽ thành “ma đói” và khơng được đầu thai chuyển kiếp.
Gia đình ln rất quan tâm và nhấn mạnh vai trò dinh dưỡng nhân tạo trong tình
huống BN khơng thể ăn uống được. Đây cũng là một vấn đề cần nghiên cứu nhiều
hơn trong tương lai.
Vấn đề quan trọng nhất trong phần đánh giá ý muốn của BN NCT là địa
điểm qua đời mong muốn. Rất nhiều BN thể hiện sự không chắc chắn do khơng biết
mình sẽ mất ở đâu khi đưa ra câu trả lời này nhưng khi được đưa các lựa chọn là
“nhà”, “BV”, “viện dưỡng lão” hay nơi khác thì 92% (46 BN) chọn nhà là nơi qua
đời mong muốn. 2 BN từ chối chọn lựa do chưa muốn nghĩ về vấn đề này, vẫn còn
muốn sống tiếp tục. 2 BN chọn BV với lí do như sau:
“Có nhiều BS, tập trung ý kiến để cứu sống mình, cịn nếu cứu
khơng được thì thơi.” – BN Y, nam, 86 tuổi, khơng có chẩn đốn ung thư.
“Có những biện pháp can thiệp tốt nhất cho BN” – BN A. nam, 63
tuổi, K phổi di căn phát biểu.
Lí do cho việc hầu hết BN NCT của chúng tôi mong muốn được mất tại nhà
có thể tập họp thành 4 chủ đề chính: “qua đời với người thân xung quanh”, “cảm
giác gắn bó với mái ấm”, “nơi hỗ trợ về mặt tâm linh tơn giáo” và”tiết kiệm chi
phí”.
“Ở nhà để gặp mặt mọi người, họ hàng, bạn bè con cháu. Nếu lúc đó con
muốn mình ở đâu thì ở đó. Con có thể sợ nên sẽ vào viện, con gái sẽ toàn quyền
quyết định.” - BN Z là nữ, 65 tuổi, K dạ dày di căn:

“Là nơi mình sống, mình phải qua đời ở đó. Có mặt mọi người thân xung
quanh, liên đới mật thiết. Ở BV chỉ có một mình mình hay một số người thôi.” - BN
H, là nam, 61 tuổi, K phổi.
“Vì ở nhà là nơi ấm cúng nhất để trút hơi thở cuối cùng”.- BN K là nam, 81
tuổi, K dạ dày di căn.
“Đỡ tốn kém hơn” – BN nam, 60 tuổi, K đường mật
“Có con cái, có thờ phật, có ban hộ niệm”– BN Q là nữ, 73 tuổi, khơng có
chẩn đốn ung thư
“Có đạo cơng giáo, đọc kinh cầu nguyện ấm cúng để linh hồn về với chúa” –
BN R là nữ, 62 tuổi, K tá tràng di căn.
Việc hiểu rõ lí do tại sao BN chọn nhà là nơi qua đời mong muốn rất quan
trọng vì nếu trong trường hợp BN không thể về nhà được do một lí do khách quan
nào đó, chúng ta có thể thay đổi mơi trường BV để ít nhất có được các yếu tố mà
BN mong muốn có được khi qua đời ở nhà. Chẳng hạn như việc đánh giá tình trạng
BN sớm và thơng báo với gia đình, hỏi BN về ý muốn hỗ trợ tâm lí tâm linh cuối
đời.
Tuy nhiên ở phần thái độ BN NCT của chúng tơi tỏ thái độ đồng tình hơn với
việc chăm sóc tại BV với tỉ lệ 50%. Điều này cho thấy sự sai biệt giữa thái độ và

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

67

mong muốn của BN. Mặc dù BN mong muốn mất ở nhà nhưng có thể do nhiều yếu
tố họ vẫn muốn được chăm sóc tại BV như: lo sợ triệu chứng sẽ khơng được kiểm
sốt tốt, hay gia đình cảm thấy bất lực khi cho BN về nhà mà khơng có sự hỗ trợ về

mặt y tế ... Thực tế là ý định về nơi qua đời mong muốn là một ý định có trạng thái
động, sẽ thay đổi theo thời gian bởi rất nhiều yếu tố tác động qua lại như đau khơng
kiểm sốt được, các biến cố cấp tính như té ngã, sự bất lực của người nhà trong việc
chăm sóc BN tại nhà, mức độ phụ thuộc của BN tăng dần, hay tránh tác động tiêu
cực lên trẻ nhỏ [26].Khảo sát trên dân số chung tại Vương Quốc Anh cho thấy 60%
người trưởng thành cho rằng họ sẽ thay đổi ý định ban đầu về việc muốn mất ở nhà
sang mất ở một nơi khác nếu khơng có được sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè, các hỗ trợ
y tế và xã hội khác[58]. Tính chất động của nơi qua đời mong muốn càng làm nổi
bật vai trò của việc trao đổi sớm nhằm nắm bắt được ý muốn của BN, cũng như
định kì kiểm tra lại để xác định ý muốn mới hay những vấn đề có thể giải quyết để
BN có thể mất tại nơi họ mong muốn.
Và trên hết là phát triển mơ hình CSCĐ tại nhà. Do trong một tổng quan hệ
thống bởi tác giả Gomes và cs đã phát hiện các yếu tố sẽ tăng khả năng BN mất tại
nhà là mức hoạt động chức năng thấp, thời gian bệnh kéo dài, có sự hỗ trợ từ gia
đình, mong muốn BN là mất ở nhà, đồng thuận ý muốn mất ở nhà từ phía gia đình,
tình trạng kinh tế xã hội tốt và yếu tố liên quan mạnh nhất là được nhận dịch vụ
chăm sóc tại nhà, và cường độ được chăm sóc tại nhà càng cao thì OR của việc mất
tại nhà càng lớn [27]. Bên cạnh đó Gomes cịn chứng minh được tính hiệu quả về
mặt điều trị và chi phí với cả BN và người nhà qua một tổng quan hệ thống khác
của COCHRANE: tăng khả năng BN có thể mất tại nhà, giảm bớt gánh nặng triệu
chứng cho BN [25]. Một trong những nguyên nhân khiến BN thay đổi địa điểm mất
mong muốn từ nhà sang BV là nỗi sợ và sự bất lực của người chăm sóc cũng như
của BN khi triệu chứng khơng kiểm sốt được. Dịch vụ chăm sóc tại nhà và hỗ trợ
24 / 7 có thể cung cấp lời khuyên và giúp người nhà kiểm sốt những tình huống
khơng phải nhập viện. Qua đó ta thấy việc phát triển hệ thống CSGN và lão khoa tại
nhà, kết hợp mạng lưới BS gia đình và y tế phường xã nhằm giảm bớt chi phí y tế
đồng thời mở rộng địa bàng phủ sóng đến cả vùng nơng thơn là một hướng phát
triển chiến lược của hệ thống y tế để tạo điều kiện cho BN được mất tại nhà.

4.4 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI THÁI ĐỘ VỀ

CSCĐ
Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố dân số học và bệnh lí với năm yếu tố
về thái độ: việc bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị, muốn sống bằng mọi giá, muốn
an tử, không muốn di chúc sức khỏe và muốn chăm sóc tại BV.
4.4.1 Thái độ về việc bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị – C1
Như đã mô tả ở trên, do đặc thù nền y tế nước ta, BN ít thể hiện quyền tự chủ
trong điều trị, 88% BN NCT của chúng tôi thể hiện ý muốn đồng ý với việc để BS
toàn quyền quyết định điều trị. Tuy vậy hồi qui liên quan cho thấy BN NCT có gia
đình chăm sóc, nghĩa là có mối quan hệ mật thiết với gia đình (vợ/chồng, con cái)
thì có thái độ khơng đồng ý nhiều hơn với việc phụ thuộc hoàn toàn vào BS về các
quyết định y khoa. Điều này khơng có nghĩa là BN hiểu rõ hơn về quyền tự chủ của

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

68

bản thân và sẽ tự ra quyết định y khoa cho chính mình. Mà lí do có thể là gia đình
sẽ thay mặt BN tiếp nhận các thơng tin xấu và ra quyết định thay cho BN. Điều này
cũng được phản ánh qua các nghiên cứu khác ở người châu Á. Tác giả Blackhall
nghiên cứu 200 NCT gốc châu Á và nhận ra rằng so với người da trắng, người châu
Á ít muốn tự ra quyết định cho bản thân hơn, và thơng thường quyết định chính sẽ
do gia đình định đoạt, trách nhiệm của gia đình là nghe tin xấu và ra quyết định thay
cho BN, nhất là quyết định về PTDTSS[6]. Nghiên cứu của Blackhall còn cho thấy
với trình độ học vấn cao hơn, BN sẽ muốn tự ra quyết định cho bản thân nhiều hơn,
tuy vậy chúng tôi không thấy mối liên hệ này trong mơ hình hồi quy liên quan. Một
nghiên cứu tổng quan hệ thống tại Malaysia cho thấy chủ yếu các quyết định y khoa

là do BS áp đặt cho gia đình và BN mà khơng có sự chia sẻ quyết định giữa ba bên
[51]. Chính vì thế BS cần khuyến khích tạo điều kiện để BN và gia đình tham gia
vào các quyết định y tế bằng cách khai thác ý muốn BN và gia đình về vấn đề này,
cung cấp thông tin bệnh, lợi hại của điều trị trong cuộc gặp gỡ với gia đình và BN.
4.4.2 Thái độ về muốn sống bằng mọi giá – C2
Với 5 biến độc lập được đưa vào mơ hình, hai yếu tố liên quan mạnh đến thái
độ muốn sống bằng mọi giá là điểm số ECOG cao và sống ở khu vực nông thơn. Có
thể do khi có ECOG cao tức mức độ hoạt động giảm dần, hoạt tính bệnh tăng, BN
sẽ cảm giác mệt mỏi hơn, gánh nặng triệu chứng bệnh tăng lên, phụ thuộc nhiều
hơn ... nên họ sẽ cần có hỗ trợ về mặt y tế nhiều hơn. Thêm vào đó khi tự cảm thấy
tình trạng hoạt động giảm dần, BN biết rằng tiên lượng mình sẽ xấu hơn nên sẽ
muốn sống thêm. Đó là các vấn đề tâm lí thường gặp ở bệnh nặng giai đoạn cuối.
BS và điều dưỡng cần nhận biết vấn đề tâm lí này nhằm trao đổi thêm với BN và
gia đình, giải đáp thắc mắc, tư vấn các điều trị sẵn có cùng với lợi ích, nguy cơ của
các điều trị này. Có như vậy BN mới có thể tái lập lại mục tiêu chăm sóc của mình
và tránh các điều trị khơng cần thiết.
BN sống ở khu vực nông thôn bày tỏ thái độ đồng ý hơn với việc sống bằng
mọi giá. Điều này có thể do mặt bằng chung dân trí ở vùng nơng thơn thấp hơn
thành thị do đó việc hiểu chẩn đoán, tiên lượng cũng như lợi hại của các phương
pháp điều trị sẽ bị hạn chế hơn dẫn đến BN vẫn có mục tiêu chăm sóc khơng phù
hợp dù bệnh đã ở giai đoạn cuối. Thêm vào đó, ở nơng thơn vẫn tồn tại tâm lí giấu
bệnh nhất là ung thư do suy nghĩ ung thư có thể lây hoặc do nghiệp xấu từ trước.
Điều này làm giới hạn việc BN biết về bệnh cũng như giai đoạn bệnh. Mặt khác do
vùng nông thôn sự phân bố của hệ thống y tế kém hơn ở thành thị và chất lượng
dịch vụ cũng thấp hơn, do đó người dân khi nhập vào các BV lớn ở thành phố sẽ có
mong ước được chữa khỏi bệnh. Điều này cho thấy tính cấp thiết của việc phát triển
mạng lưới chăm sóc tại nhà dựa vào y tế phường xã nhằm tạo điều kiện BN được
chăm sóc gần gia đình của mình.
4.4.3 Thái độ muốn an tử - C4
Mặc dù tỉ lệ không đồng ý với an tử là 66% nhưng qua mô hình hồi qui cho

thấy hai yếu tố liên quan độc lập đến thái độ đồng ý với vấn đề muốn an tử là gánh
nặng chi phí y tế và quy mơ gia đình. BN NCT có quy mơ gia đình càng nhỏ sẽ
càng có thái độ đồng ý hơn về vấn đề muốn an tử. Điều này có thể lí giải là nếu qui

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

69

mơ gia đình nhỏ hơn thì trong trường hợp BN mất chức năng, sẽ thiếu hụt sự hỗ trợ
về mặt người chăm sóc. Bên cạnh đó qui mơ gia đình nhỏ hơn thì gánh nặng chi phí
y tế sẽ trở nên trầm trọng hơn do người nhà phải nghỉ làm để chăm sóc khi BN trở
nặng, chi phí y tế sẽ do ít người gánh vác hơn. Thêm vào đó, mơ hình hồi qui cịn
cho thấy nếu BN khơng cảm thấy chi phí y tế là gánh nặng thì sẽ có thái độ đồng ý
hơn với việc kết thúc sớm cuộc sống chính mình. Khi BN có tài chính vững chải
hơn, có thể họ sẽ q trọng chất lượng cuộc sống hơn thời gian sống thêm dài
nhưng không khỏe mạnh, mặt khác họ có thể có hiểu biết rõ hơn về mặt an tử nên
dễ dàng đồng tình với an tử hơn. Tuy hiện tại Việt Nam vẫn chưa cho phép an tử
hay tự tử có sự hỗ trợ của thầy thuốc, các kinh nghiệm ở các quốc gia đã có hình
thức này cho thấy ngun nhân hàng đầu khiến BN chọn an tử là: mất quyền tự chủ;
không tham gia được các hoạt động làm cuộc sống thú vị; mất phẩm giá cá nhân;
mất kiểm soát chức năng các cơ quan; gánh nặng lên gia đình, bạn bè hay người
chăm sóc; lo ngại vì kiểm sốt đau kém và cuối cùng là gánh nặng điều trị y tế [60].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phát hiện hai yếu tố tương tự là gánh nặng chi phí
và hỗ trợ gia đình với báo cáo tại Oregon. Ứng dụng của mơ hình trong thực hành
lâm sàng sẽ cung cấp thơng tin để BS tìm được động cơ thúc đẩy BN tuyệt vọng
đến mức xin được kết liễu cuộc sống chính mình.

4.4.4 Thái độ khơng muốn di chúc sức khỏe – C14
Hai yếu tố cịn được giữ lại trong mơ hình hồi qui đánh giá mối liên quan với
thái độ về việc lập di chúc sức khỏe là điểm số CCI và điểm số CPS. Tuy nhiên mối
liên quan giữa điểm số CPS khơng có ý nghĩa thống kê. Riêng điểm số CCI càng
cao thì càng liên quan nhiều hơn với sự đồng ý thành lập di chúc sức khỏe. Điều
này cho thấy mức độ bệnh đồng mắc càng cao, gánh nặng bệnh tật càng lớn thì BN
có xu hướng đồng tình với việc thảo luận kế hoạch CSCĐ. Tuy nhiên các chỉ số
khác đánh giá hoạt tính bệnh như điểm ECOG và độc lập ADL không liên quan với
thái độ không muốn di chúc sức khỏe trong nghiên cứu của chúng tơi. Các yếu tố
khác tăng khả năng hồn thành di chúc sức khỏe đã được xác định qua các nghiên
cứu khác trên thế giới là hoạt tính bệnh nặng (mức độ hoạt động Karnofsky), mức
độ kiến thức về di chúc sức khỏe, chẩn đoán ung thư, hiểu biết về chẩn đốn bệnh, ý
muốn thảo luận từ gia đình, được tiếp cận CSGN, trình độ học vấn cao[43],[55].
Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa chứng minh được những điều tương tự.
Áp dụng vào lâm sàng, đối với các BN có hoạt tính bệnh nặng, suy giảm mức độ
hoạt động và độc lập, các BS nên khởi động thảo luận về kế hoạch CSCĐ, tạo điều
kiện cho gia đình tham gia, khuyến khích họ thảo luận thêm với gia đình ... để giúp
BN hồn thành di chúc sức khỏe. Qua đó cả BS và gia đình, BN hiểu rõ hơn về
mong muốn BN ở giai đoạn cuối đời, tránh các trị liệu không cần thiết.
4.4.5 Thái độ muốn chăm sóc tại BV – C15
Sau khi thực hiện mơ hình hồi qui, chỉ có 3 yếu tố thể hiện liên quan độc lập
với thái độ muốn được chăm sóc tại BV hơn tại nhà ở bệnh nặng giai đoạn cuối là
giới tính, dân tộc và địa điểm cư trú. BN nữ trong nghiên cứu của chúng tơi có xu
hướng đồng tình hơn với việc được chăm sóc tại nhà vào giai đoạn cuối. Điều này
có thể lí giải được bằng vị trí xã hội người phụ nữ Việt Nam thường gắn liền với

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

70

công việc nội trợ và bản năng người mẹ. Chính các yếu tố này có thể lí giải vì sao
họ có mối liên hệ khắng khít với căn nhà – mái ấm của mình. Phỏng vấn định tính
đã trình bày phía trên cũng cho thấy nhà là biểu hiện của mái ấm, nơi thân thương,
có gia đình chờ đợi.
Nhóm dân tộc thiểu số, khơng phải dân tộc Kinh có thái độ đồng ý hơn với
điều trị cuối đời tại BV. Tương tự, BN đến từ nơng thơn có thái độ đồng tình hơn
với việc được điều trị tại BV thay vì ở nhà. Các BN thuộc dân tộc khác có thể do
khơng thơng thạo tiếng Việt gây giới hạn cho việc giao tiếp. BN dân tộc khác có thể
có cảm giác khơng cơng bình trong chăm sóc y tế. Thêm vào đó, BN các dân tộc
khác thường đến từ vùng nơng thơn, nơi hệ thống chăm sóc y tế chưa hồn thiện
như tại thành thị. Chính vì những lí do này mà họ muốn được điều trị ở BV thay vì
ở nhà ở giai đoạn cuối.
Kết quả này khơng cho thấy có sự liên quan giữa hoạt tính bệnh và qui mơ
gia đình với ý muốn được chăm sóc tại nhà hay BV. Có thể do tác giả vẫn chưa tìm
được cơng cụ đánh giá hoạt tính bệnh và sự hỗ trợ chăm sóc từ gia đình một cách
hữu hiệu để tìm ra mối liên quan thực sự. Các nghiên cứu khác ở NCT ở châu Á cho
thấy một số yếu tố liên quan đến việc BN có ý muốn mất tại nhà là tự đánh giá sức
khỏe tốt, có sự hỗ trợ của các hoạt động tình nguyện, người chăm sóc chính là vợ /
chồng, mức độ khắng khít trong gia đình cũng như mức độ hỗ trợ từ gia đình.
[14],[53]

4.5

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Đề tài này là một trong những đề tài đầu tiên đánh giá vấn đề thái độ và ý

muốn CSCĐ ở NCT tại Việt Nam, do đó khơng tránh khỏi những thiếu sót
Đề tài đề cập đến các vấn đề cuối đời như di chúc sức khỏe, viện cận tử,
nguyện vọng từ chối hồi sức … là những khái niệm còn mới mẻ với người Việt
Nam nói chung và NCT nói riêng.Mơ hình kiến thức, thái độ và hành vi là mơ hình
cơ bản cho mọi hình thức giáo dục. Do đó việc đánh giá kiến thức về các vấn đề này
trước khi đánh giá thái độ và hành vi là vô cùng cần thiết nhằm đánh giá chính xác
thái độ. Tuy vậy do giới hạn về thời gian và các nguồn lực, nghiên cứu này chỉ đánh
giá thái độ với giả định rằng người tham gia đã có hiểu biết cơ bản về các vấn đề
CSCĐ. Do đó cần tiến hành thêm nghiên cứu đánh giá kiến thức NCT về các
PTDTSS và can thiệp giáo dục nếu cần.
Mục tiêu đề tài và các biến khảo sát một vấn đề quá lớn. Từ đó gây giới hạn
cho việc đánh giá vấn đề trọng tâm để phân tích sâu hơn. Bộ câu hỏi cịn nhiều chi
tiết, dẫn đến thời gian phỏng vấn kéo dài cũng góp phần giảm tỉ lệ đồng ý tham gia
nghiên cứu
Cỡ mẫu còn nhỏ, tập trung ở BN nội trú tại khoa Lão, CSGN do đó khơng
khái qt tồn bộ dân số cũng như tỉ lệ đồng thuận và suy nghĩ đồng ý về cái chết
có thể cao hơn thực tế. Đối tượng tham gia có nhiều BN ung thư, có thể gây nhiễu
kết quả, thiếu tính đại diện cho đối tượng không ung thư. Cách lấy mẫu mà địa điểm
chọn mẫu không đại diện được cho dân số NCT nói chung.
Người nghiên cứu là người trực tiếp phỏng vấn, do đó khơng tránh khỏi một
số tình huống câu hỏi có thể được diễn giải theo hướng người nghiên cứu muốn.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

71

Chính vì vậy cần chuẩn hóa qui trình nghiên cứu và cách giải thích câu hỏi cũng
như cách ghi nhận câu trả lời.
Mơ hình dự đốn các biến thái độ chưakhảo sát các yếu tố khác có khả năng
tác động lên ý muốn về nơi qua đời như tâm lí,tâm linh, tính cách, khí chất, trải
nghiệm với hệ thống y tế của BN. Các nghiên cứu kế tiếp nên chú trọng thêm các
vấn đề này để làm rõ các yếu tố liên quan.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

72

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên đối tượng BN NCT tại khoa Lão CSGN BV Đại Học Y
Dược, chúng tơi có các kết luận sau:
 Thái độ và ý muốn BN cao tuổi về các vấn đề CSCĐ và các PTDTSS
bằng bộ công cụ “Đánh Giá Thái Độ NCT về Các Vấn Đề Cuối Đời” –
“Assess the attitudes of older people to end-of-life issues (AEOLI)
 Thái độ
- Thái độ mâu thuẫn về vấn đề thời gian sống thêm so với chất lượng cuộc sống
(85% đồng ý sống bằng mọi giá nhưng 72% lại coi trọng chất lượng cuộc sống
so với thời gian sống).
- Chưa có thái độ đồng ý với việc lập di chúc sức khỏe (tỉ lệ không đồng ý 77%),
muốn an tử (tỉ lệ đồng ý chỉ 23%) cũng như việc tự chủ về quyết định y tế (87%
không muốn tự chủ).
 Ý muốn
- 60% BN NCT muốn biết rõ tình trạng bệnh của mình.

- Tỉ lệ hiểu biết các PTDTSS chỉ <30% nhưng >80% muốn thử các điều trị duy
trì sự sống.
- 94% BN muốn được mất tại nhà.
 Mối liên quan giữa các yếu tố dân số học và bệnh lí với năm yếu tố về
thái độ: việc bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị, muốn sống bằng mọi
giá, muốn an tử, không muốn di chúc sức khỏe và muốn chăm sóc tại
BV.
- BN khơng có gia đình chăm sóc sẽ có xu hướng đồng ý với việc BS quyết định
toàn bộ CSCĐ.
- BN ở nơng thơn và có mức độ hoạt động chức năng giảm có xu hướng muốn
được sống bằng mọi giá.
- BN có quy mơ gia đình nhỏ và gánh nặng chi phí y tế ít sẽ có xu hướng đồng ý
hơn với việc an tử.
- BN có nhiều bệnh đồng mắc hơn sẽ có thái độ đồng ý hơn với việc lập di chúc
sức khỏe.
- BNlà nam, không phải người Kinh và sống ở nông thôn làm tăng khả năng BN
có thái độ đồng ý hơn với việc CSCĐ tại BV.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

73

KIẾN NGHỊ
Nhân viên y tế cần cân nhắc thảo luận BN và gia đình về ý muốn chia sẻ
thơng tin bệnh lí của họ như thế nào; để từ đó có lượng thơng tin phù hợp cung cấp
cho BN và mời gia đình tham gia vào cuộc trao đổi.

Phát triển mơ hình hệ thống CSGN và lão khoa tại nhà, dịch vụ 24/7, kết hợp
mạng lưới BS gia đình và y tế phường xã nhằm giảm bớt chi phí y tế đồng thời mở
rộng địa bàng phủ sóng đến cả vùng nông thôn là một hướng phát triển chiến lược
của hệ thống y tế để tạo điều kiện cho BN được mất tại nhà.
Các nghiên cứu về kiến thức và ý muốn NCT cần tiến hành ở những bối cảnh
chăm sóc khác nhau, vùng miền khác nhau nhằm phản ánh tồn diện ý muốn NCT
Việt Nam. Qua đó cải thiện CSCĐ, chú trọng lấy BN làm trung tâm.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

74

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Altman D.G. (1990), "Practical statistics for medical research", Chapman and Hall/CRC
London, UK, tr.
2.
Baranzini F., Diurni M., Ceccon F., Poloni N., Cazzamalli S., et al. (2009), "Fall-related
injuries in a nursing home setting: is polypharmacy a risk factor?".BMC Health Serv Res, 9, tr.
228.
3.
Bendel Robert B., Afifi A. A. (1977), "Comparison of Stotring Rules in Forward
"Stepwise" Regression".Journal of the American Statistical Association, 72 (357), tr. 46-53.
4.
Berry W.D., Feldman S. (1985), "Multiple Regression in Practice (Quantitative
Atrlications in the Social Sciences)", SAGE Publications Thousand Oaks. CA, tr.

5.
Blackhall L. J., Frank G., Murphy S. T., Michel V., Palmer J. M., et al. (1999), "Ethnicity
and attitudes towards life sustaining technology".Soc Sci Med, 48 (12), tr. 1779-89.
6.
Blackhall L. J., Murphy S. T., Frank G., Michel V., Azen S. (1995), "Ethnicity and
attitudes toward patient autonomy".Jama, 274 (10), tr. 820-5.
7.
Blackhall Leslie J., Frank Gelya, Murphy Sheila, Michel Vicki (2001), "Bioethics in a
different tongue: The case of truth-telling".Journal of Urban Health : Bulletin of the New York
Academy of Medicine, 78 (1), tr. 59-71.
8.
Bruera Eduardo, Higginson Irene, Von Gunten Charles F, Morita Tatsuya (2015),
"Textbook of Palliative Medicine and Supportive Care", CRC Press, tr.
9.
Bui Quyen Thi-Tu, Pham Cuong Viet (2016), "Patterns of Mortality in the Elderly in Chi
Linh, Hai Duong, Vietnam, Period 2004–2012".
10.
Catt S., Blanchard M., Addington-Hall J., Zis M., Blizard B., et al. (2005), "The
development of a questionnaire to assess the attitudes of older people to end-of-life issues
(AEOLI)".Palliat Med, 19 (5), tr. 397-401.
11.
Catt S., Blanchard M., Addington-Hall J., Zis M., Blizard R., et al. (2005), "Older adults'
attitudes to death, palliative treatment and hospice care".Palliat Med, 19 (5), tr. 402-10.
12.
Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners ;, Vietnam: WHO
Statistical Profile, 2015, World Health Organization.
13.
Charlson Mary E., Pompei Peter, Ales Kathy L., MacKenzie C. Ronald (1987), "A new
method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and
validation".Journal of Chronic Diseases, 40 (5), tr. 373-383.

14.
Choi K. S., Chae Y. M., Lee C. G., Kim S. Y., Lee S. W., et al. (2005), "Factors
influencing preferences for place of terminal care and of death among cancer patients and their
families in Korea".Support Care Cancer, 13.
15.
D'Hoore W., Bouckaert A., Tilquin C. (1996), "Practical considerations on the use of the
Charlson comorbidity index with administrative data bases".J Clin Epidemiol, 49 (12), tr. 142933.
16.
Domino G. (2002), "Community attitudes toward physician assisted suicide".Omega
(Westport), 46 (3), tr. 199-214.
17.
Eng T. C., Yaakup H., Shah S. A., Jaffar A., Omar K. (2012), "Preferences of Malaysian
cancer patients in communication of bad news".Asian Pac J Cancer Prev, 13 (6), tr. 2749-52.
18.
Evans D. C., Gerlach A. T., Christy J. M., Jarvis A. M., Lindsey D. E., et al. (2011), "Preinjury polypharmacy as a predictor of outcomes in trauma patients".Int J Crit Illn Inj Sci, 1 (2), tr.
104-9.
19.
Evans David C., Cook Charles H., Christy Jonathan M., Murphy Claire V., Gerlach
Anthony T., et al. (2012), "Comorbidity-Polypharmacy Scoring Facilitates Outcome Prediction in
Older Trauma Patients".Journal of the American Geriatrics Society, 60 (8), tr. 1465-1470.
20.
Extermann Martine, Hurria Arti (2007), "Comprehensive Geriatric Assessment for Older
Patients With Cancer".Journal of Clinical Oncology, 25 (14), tr. 1824-1831.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

75

21.
Ferrat E., Paillaud E., Laurent M., Le Thuaut A., Caillet P., et al. (2015), "Predictors of 1Year Mortality in a Prospective Cohort of Elderly Patients With Cancer".J Gerontol A Biol Sci Med
Sci, 70 (9), tr. 1148-55.
22.
Freeborne N., Lynn J., Desbiens N. A. (2000), "Insights about dying from the SUPPORT
project. The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of
Treatments".J Am Geriatr Soc, 48 (5 Sutrl), tr. S199-205.
23.
Frenkel W. J., Jongerius E. J., Mandjes-van Uitert M. J., van Munster B. C., de Rooij S. E.
(2014), "Validation of the Charlson Comorbidity Index in acutely hospitalized elderly adults: a
prospective cohort study".J Am Geriatr Soc, 62 (2), tr. 342-6.
24.
Gauthier Donna M., Froman Robin D. (2001), "Preferences for care near the end of life:
Scale development and validation".Research in Nursing & Health, 24 (4), tr. 298-306.
25.
Gomes B., Calanzani N., Curiale V., McCrone P., Higginson I. J. (2013), "Effectiveness
and cost-effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their
caregivers".Cochrane Database Syst Rev, (6), tr. Cd007760.
26.
Gomes B., Calanzani N., Gysels M., Hall S., Higginson I. J. (2013), "Heterogeneity and
changes in preferences for dying at home: a systematic review".BMC Palliat Care., 12.
27.
Gomes Barbara, Higginson Irene J. (2006), "Factors influencing death at home in
terminally ill patients with cancer: systematic review".BMJ : British Medical Journal, 332 (7540),
tr. 515-521.
28.
Grant Sue;, Hanvey Louise;, Hawryluck Laura;, Facilitating Advance Care Planning: An
Interprofessional Educational Program, 2008.

29.
Harris N. M. (2001), "The euthanasia debate".J R Army Med Corps, 147 (3), tr. 367-70.
30.
Hicks Madelyn Hsiao-Rei (2006), "Physician-assisted suicide: a review of the literature
concerning practical and clinical implications for UK doctors".BMC Family Practice, 7, tr. 39-39.
31.
Hoi Le V., Thang Pham, Lindholm Lars (2011), "Elderly care in daily living in rural
Vietnam: Need and its socioeconomic determinants".BMC Geriatrics, 11 (1), tr. 81.
32.
Holmes M., Garver M., Albrecht L., Arbabi S., Pham T. N. (2014), "Comparison of two
comorbidity scoring systems for older adults with traumatic injuries".J Am Coll Surg, 219 (4), tr.
631-7.
33.
Hulley Stephen B, Cummings Steven R, Browner Warren S, Grady Deborah G, Newman
Thomas B (2013), "Designing clinical research", Litrincott Williams & Wilkins, tr.
34.
Ichikura K., Matsuda A., Kobayashi M., Noguchi W., Matsushita T., et al. (2015),
"Breaking bad news to cancer patients in palliative care: A comparison of national cross-sectional
surveys from 2006 and 2012".Palliat Support Care, 13 (6), tr. 1623-30.
35.
Jang Y., Kim S. Y., Chang S. (2017), "Correlates of the Attitude Toward Life-Sustaining
Treatment".Int J Aging Hum Dev, tr. 91415017709790.
36.
Katz S. (1983), "Assessing self-maintenance: activities of daily living, mobility, and
instrumental activities of daily living".J Am Geriatr Soc, 31 (12), tr. 721-7.
37.
Katz S., Downs T. D., Cash H. R., Grotz R. C. (1970), "Progress in development of the
index of ADL".Gerontologist, 10 (1), tr. 20-30.
38.
Ke Li-Shan, Huang Xiaoyan, Hu Wen-Yu, O’Connor Margaret, Lee Susan (2016),

"Experiences and perspectives of older people regarding advance care planning: A meta-synthesis
of qualitative studies".Palliative Medicine, 31 (5), tr. 394-405.
39.
Keeler Emmett, Guralnik Jack M., Tian Haijun, Wallace Robert B., Reuben David B.
(2010), "The Impact of Functional Status on Life Expectancy in Older Persons".The Journals of
Gerontology: Series A, 65A (ENG), tr. 727-733.
40.
Law Noble PK, Luk JK, Choi KC, Chan CW (2014), "Chinese translation of Attitudes of
Older People to End of Life Issues Questionnaire".Asian Journal of Gerontology & Geriatrics, 9
(2), tr. 74-9.
41.
Le Corvoisier P., Bastuji-Garin S., Renaud B., Mahe I., Bergmann J. F., et al. (2015),
"Functional status and co-morbidities are associated with in-hospital mortality among older patients

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.