Bệnh án phục hồi chức năng liệt nửa người phải do tai biến mạch máu não thể nhồi máu não cách đây 1 tháng

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Họ và tên : V T T Đ
Giới tính: nữ

Năm sinh:1965

Ngày vào viện : ( Admission date ) : 10 giờ 30 phút ngày
14/03/2022
Bệnh sử ( history )
Cách đây 1 tháng , vào buổi sáng khi vừa ngủ dậy bệnh
nhân đột ngột cảm thấy đau đầu, đau tăng dần lên làm
bệnh nhân cảm thấy choáng, đi lại loạng choạng, tầm 5
phút sau bệnh nhân cảm thấy yếu vận động vùng tay chân
kèm giảm cảm giác nên được người nhà đưa đi cấp cứu
tại bệnh viện Đa khoa Đ
Tại bệnh viện Đa khoa Đ , bệnh nhân được chụp MRI sọ
não ( kết quả chụp không rõ) và được bệnh viện chẩn


đoán là tai biến mạch máu não do Nhồi máu não biến
chứng liệt ½ người phải.
Sau 10 ngày điều trị tại bệnh viện Đ (không rõ điều trị )
và được tập vận động hằng ngày , bệnh có cải thiện, bệnh
nhân có thể đi được nhưng cần người trợ giúp, tay vận
động được nhưng còn hạn chế, nên bệnh nhân được
chuyển đến bệnh viện PHCN để tập phục hồi từ ngày
25/02/2022 đến ngày 6/3/20202 thì bệnh nhân về nhà vì
dịch covid 19 và tiếp tục luyện tập tại nhà
Sáng ngày 14/03/2022, bệnh nhân nhập viện lại khoa
PHCN để tiếp tục điều trị.
Chức năng hiện tại ( present level of fonction ) :

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm, định
hướng được không gian và thời gian
Yếu nửa người phải
Giảm cảm giác nửa người phải
Cơ lực
Chi trên: (T) 5/5

(P): 3/5

Chi dưới (T) 5/5

(P): 3/5

Phản xạ gân xương bình thường


Nghiệm pháp barre chi trên: Tay phải bập bềnh
Nghiệm pháp mingazini: Chân phải rơi xuống
Nghiệm pháp gọng kìm: Tay phải dễ mở hơn
Teo nhẹ cơ tứ đầu đùi
Đại tiểu tiện tự chủ
Đi lại hạn chế với sự trợ giúp của nạng
X – Quang
Chẩn đoán ( diagnosis ) Liệt nửa người phải do Tai biến
mạch máu não thể nhồi máu não cách đây 1 tháng
Chỉ định điều trị ( prescription ): khơng phẫu thuật
Tập vận động có kháng trở nửa người phải
Điều trị bằng các dòng điện xung nửa người phải
Điều trị bằng điện châm nửa người phải
Điều trị bằng oxy cao áp

Thời gian điều trị : 10 ngày
.Loai
LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG ( Evaluation )


Chức năng hoạt động và di chuyển ( Functional activity
and mobility )
Chức năng di chuyển tại

Thay đổi vị trí từ ngôi sang

giường

đứng

Lần nghiêng sang bên

Đ Từ ngồi xổm sang đứng T

(P

L

Lần nghiêng sang bên

Đ Từ đứng sang ngồi xổm T

(T)

L

GI
GI

Từ nằm ngửa sang ngồi Đ Đứng lên từ sàn nhà
L

GI

Từ ngôi sang nằm ngửa Đ Ngồi xuống sàn nhà
L
Trỗi lên

T
GI

Đ Từ đứng sang ngồi trên Đ
L

Trụt xuống

T

ghế

L

Đ Di chuyển từ giường

Đ

L

L

sang xe lăn , ghế ;
ngược lại

Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN

Trợ giúp ít :


TGI

Độc lập: ĐL

Đi lại
Dáng đi

Quét vòng

Chịu trọng Chân trái
lực

Khoảng
cách

30cm

Dụng cụ
trợ giúp

Nạng

Hệ thần kinh ( Neurological status )
Điều hợp ( Coordination ): giảm
Trương lực cơ ( Muscle tone ): bình thường
Thăng bằng ( Balance ): giảm
Cảm giác ( Sensitivity ): giảm
Hạn chế tầm vận động khớp ( ROM limitaions )
Chủ động ( Active )
Trái : không hạn chế
Phải: hạn chế


Thụ động ( Passive ) . không hạn chế
Lực cơ ( Strenght ) : 0/5 - 5/5
Chi trên: trái 5/5

phải: 3/5

Chi dưới: trái 5/5

phải 3/5

Tình trạng da: khơng đỏ, khơng sưnng nề, không loét ép
Những thông tin khác ( Additional Information ) : Đứng
và đi lại còn hạn chế với sự trợ giúp của nạng và người
nhà

MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ( TREATMENT
PLAN AND GOAL )
Mục tiêu ( Goal )
Gia tăng sức mạnh nữa người phải
Gia tăng thăng bằng đứng
Phục hồi chức năng di chuyển
Cải thiện tầm vận động khớp
Phục hồi cảm giác nửa người phải
Phòng co cứng cơ
Phịng ngừa tái phát và tái hồ nhập cộng đồng


Kế hoạch điều trị ( Treatment plan )
Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ chất-giàu chất xơ , vitamin,
đạm–uống đủ nước
Nội khoa: Apratam 4 viên/ngày
Phục hồi chức năng:
+ Phục hồi vận động nửa người phải:
⮚ Vận động trị liệu:
- Tập vận động trị liệu có khảng trở nửa người phải
- Tập chủ động hết tầm vận động khớp
- Tập mạnh cơ
- Tập với dụng cụ
⮚ Vật lý trị liệu :
- Điện xung nửa người phải
- Điện châm nửa người phải
- Xoa bóp nửa người phải
+ Phục hồi chức năng thăng bằng đứng và đi
- Các bài tập:
⮚ tập đứng thăng bằng: tập đứng và giữ thăng bằng

trong thanh song song, tập đứng dậy trong thanh
song song từ ghế ngồi, tập thăng bằng động tĩnh


⮚ dồn trọng lực sang 2 chân , dồn trọng lực lần lượt
qua từng chân,chú trọng dồn trọng lực sang chân
liệt,
⮚ tập đi tăng tiến: đi ngoài thanh song song, tập đi
lên xuống cầu thang
+ Phòng co cứng các khớp nửa người phải:
- Tay; thực hiện vận động các động tác khớp theo thứ
tự lần lượt: khớp vai- khớp khuỷu- khớp cổ tay
- Chân: thực hiện vận động các động tác khớp theo
thứ tự lần lượt: khớp háng-khớp gối-khớp cổ chân
+ Phịng teo cơ: tập mạnh cơ
+ Duy trì vận động chi lảnh bên trái
+ phục hồi cảm giác:
-

bảo vệ vùng da giảm cảm giác
thường xuyên khám để phát hiện tổn thương
tăng cường sờ vào bệnh nhân khi thăm khám
tạo cơ hội cho bệnh nhân cầm nắm các vật có trọng
lượng-có hình dáng-kích thước – bề mặt khác nhau

+ phịng ngừa tái phát và hoà nhập cộng đồng
- Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu yếu liệt vận
động, giảm mất cảm giác

- Xử trí nguyên nhân
- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các cơng việc tự
phục vụ bản thân
- Chăm sóc-điều chỉnh tâm lý cho bệnh nhân
Dụng cụ cần thiết ( Equipment needed ) nạng
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.


.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.


.