Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán bệnh Hemophilia A trước làm tổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN MINH TÂM

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH DI TRUYỀN HEMOPHILIA A TRƯỚC LÀM TỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN MINH TÂM

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH DI TRUYỀN HEMOPHILIA A TRƯỚC LÀM TỔ
Ngành: Khoa học Y sinh
Mã số: 9 72 01 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. Nguyễn Duy Bắc
2. TS. Nguyễn Thanh Tùng

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận án là toàn bộ số liệu trong đề tài nghiên cứu có
tên “Ứng dụng kỹ thuật Multiplex PCR phân tích các trình tự lặp ngắn trong chẩn đốn bệnh
Hemophilia A trước chuyển phôi tại Hà Nội” Mã số 01C-08/11-2017-3, Sở KH và CN thành
phố Hà Nội. Kết quả đề tài này là thành quả nghiên cứu của tập thể mà tơi là một thành viên chính.
Tơi đã được Chủ nhiệm đề tài và toàn bộ các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép
sử dụng đề tài này vào trong luận án để bảo vệ lấy bằng tiến sỹ. Các số liệu, kết quả nêu trong luận
án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Nguyễn Minh Tâm


LỜI CẢM ƠN
Tơi đã hồn thành luận án này với nỗ lực và cố gắng của bản thân. Trong quá trình học
tập và nghiên cứu, tơi đã nhận được sự giúp đỡ và động viên của các thầy, cô, đồng nghiệp và
người thân.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương,
Bệnh viện Nam học và hiếm muộn Hà Nội, Phòng sau Đại học - Học viện Quân y, Bộ môn Giải
phẫu - Học viện Quân Y đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hồn

thành luận án.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Duy Bắc - Trưởng phòng đào tạo, Học viện Quân Y và TS. Nguyễn
Thanh Tùng - Phó giám đốc viện Mô phôi lâm sàng Quân đội là những người Thầy tận tình, hết
lịng vì học trị, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức và phương
pháp luận quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trần Ngọc Anh - chủ nhiệm Bộ mơn, TS. Đặng Tiến
Trường - phó Chủ nhiệm Bộ môn và các thầy cô trong Bộ môn Giải phẫu Học viện Quân Y đã
giúp đỡ tôi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Thị Mai - Giám đốc Trung tâm Hemophilia - Viện
Huyết học - Truyền máu Trung ương, ThS. Lê Thị Thu Hiền - Giám đốc Bệnh viện nam học và
hiếm muộn Hà Nội cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số liệu và
nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cơ trong Hội đồng Chấm luận án đã đóng góp nhiều ý
kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án.
Cuối cùng tơi xin gửi lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh,
động viên, chia sẻ những khó khăn để tơi n tâm học tập và hoàn thành luận án!
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Minh Tâm
MỤC LỤC
Trang


Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh Hemophilia A

2

2

1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Hemophilia A

2

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, nguyên tắc điều trị bệnh
Hemophilia A……… 3
1.1.3. Di truyền và tỷ lệ mắc bệnh Hemophilia A6
1.1.4. Bệnh học phân tử bệnh Hemophilia A
1.2. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm

12

1.2.1. Kích thích buồng trứng

12

7

1.2.2. Chọc hút noãn 13
1.2.3. Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển và tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn 14
1.2.4. Sinh thiết phôi 14
1.2.5. Đông lạnh và rã đông phôi
1.2.6. Chuyển phôi

16

17

1.3. Một số kỹ thuật di truyền sử dụng trong chẩn đoán trước làm tổ bệnh Hemophilia A 17
1.3.1. Lựa chọn phơi có bộ nhiễm sắc thể giới tính XX

18

1.3.2. Kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp đột biến gen F8 19
1.3.3. Kỹ thuật chẩn đốn gián tiếp thơng qua phân tích liên kết
gen F8

22


1.4. Tình hình chẩn đốn di truyền trước làm tổ bệnh Hemophilia A trên thế giới và Việt Nam
28
1.4.1. Trên thế giới

28

1.4.2. Tại Việt Nam

29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU31
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 31
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

31

2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và cách tính cỡ mẫu

32

2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 33
2.2.4. Các kỹ thuật được sử dụng
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4. Xử lý số liệu

34

50

53

2.5. Sơ đồ nghiên cứu 53
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

56

3.1. Đánh giá tính đa hình của bộ chỉ thị STR liên kết với gen F8 phục vụ chẩn đoán trước làm tổ
trên các mẫu phôi bào ở phụ nữ mang gen bệnh Hemophilia A 56
3.1.1. Kết quả các STR lựa chọn bằng công cụ Tin sinh học 56
3.1.2. Kết quả tối ưu hóa quy trình multiplex PCR khuếch đại các
STR trên các mẫu máu

57

3.1.3. Chỉ số dị hợp tử của các STR

63

3.1.4. Chuẩn hóa quy trình PGT - M trên mẫu tế bào phôi 67
3.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán trước làm tổ bệnh Hemophilia A cho một số cặp vợ chồng mang
gen bệnh

73


3.2.1. Một số đặc điểm của các gia đình tham gia nghiên cứu
73
3.2.2. Kết quả điều trị IVF/ICSI 75
3.2.3. Kết quả chẩn đốn trước làm tổ cho các gia đình mang
gen bệnh 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đánh giá tính đa hình của bộ chỉ thị STR liên kết với gen F8 phục vụ

chẩn đoán trước làm tổ trên các mẫu phôi bào ở phụ nữ mang gen bệnh
Hemophilia A

86

4.1.1. Lựa chọn marker bằng các công cụ tin Sinh học trên ngân
hàng gen 86
4.1.2. Kết quả tối ưu hóa quy trình multiplex PCR khuếch đại các
STR trên các mẫu máu

88

4.1.3. Chỉ số dị hợp tử của các STR

90

4.1.4. Chuẩn hóa quy trình PGT - M trên mẫu tế bào phơi 92
4.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán trước làm tổ bệnh Hemophilia A cho một
số cặp vợ chồng mang gen bệnh

96

4.2.1. Một số đặc điểm của các gia đình tham gia nghiên cứu
96
4.2.2. Kết quả điều trị IVF/ICSI 99
4.2.3. Kết quả chẩn đốn trước làm tổ của các gia đình mang
gen bệnh 102
KẾT LUẬN 108
KIẾN NGHỊ 111
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1.
2.
3.
4.

Phần viết tắt
ADO
AF
AFC
AMH

:
:
:
:

5.

ASRM

:

6.

DNA

7.

DOP PCR

8.

ESHRE

9.

FISH

10.

FSH

11.

hCG

12.
13.

Ho
He

13.

hMG

14.

ICSI

15.
16.

IVF
LH

17.

MDA

18.
19.
20.

Multiplex PCR
NST
PCR

21.

PGD

22.

PGDIS

Phần viết đầy đủ
Allele dropout (mất alen)
Amplification failure (khuếch đại thất bại)
Antral Follicle Count (số lượng nang thứ cấp)
Anti Mullerian Hormone
American Society for Reproductive Medicine (Hiệp hội y học

sinh sản Hoa Kỳ)
: Deoxyribonucleic acid
Degenerate Oligonucleotide Primed PCR (PCR bằng mồi thối
:
hóa)
European Society for Human Reproduction and Embryology
:
(Hiệp hội phôi và sinh sản người Châu Âu)
Fluorescence in situ hybridization (kỹ thuật lai huỳnh quang tại
:
chỗ)
: Follicle Stimulating Hormone (hormone kích thích nang trứng)
Human Chorionic Gonadotropin (Gonadotropin chiết xuất từ
:
nước tiểu thai phụ)
: Observed Heterozygosity (tần số dị hợp tử quan sát)
: Expected Heterozygosity (tần số dị hợp tử lý thuyết)
Human Menopausal Gonadotropin (Gonadotropin chiết xuất từ
:
nước tiểu phụ nữ mãn kinh)

Intracytoplasmic Sperm Injection (tiêm tinh trùng vào bào tương
:
noãn)
: In vitro fertilization (thụ tinh trong ống nghiệm)
: Luteinizing Hormone
Multiple Displacement Amplification (khuếch đại thay thế đa
:
điểm)
: Multiplex PCR (PCR đa mồi)
: Nhiễm sắc thể
: Polymerase Chain Reaction (phản ứng chuỗi polymerase)
Preimplantation Genetic Diagnosis (chẩn đốn di truyền trước
:
chuyển phơi)
: PGD International Society (hiệp hội Quốc tế PGD)


TT

Phần viết tắt

23.

PGT

:

24.

PGT-A

:

25.

PGT-M

:

26.
27.
28.
29.
30.

RNA
SNP
STR
Single PCR
WGA

:
:
:
:
:

Phần viết đầy đủ
Preimplantation Genetic Testing (xét nghiệm di truyền trước
chuyển phôi)

Preimplantation genetic testing for aneuploidy (xét nghiệm di
truyền phát hiện các bất thường lệch bội nhiễm sắc thể)
Preimplantation genetic testing for monogenic disorders (xét
nghiệm di truyền trước chuyển phôi cho bệnh di truyền đơn gen)
Ribonucleic acid
Single nucleotide polymorphism (đa hình đơn nucleotide)
Short Tandem Repeat (trình tự lặp ngắn)
Single PCR (PCR đơn mồi)
Whole Genome Amplification (khuếch đại toàn bộ hệ gen)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang
Bảng 2.1. Thành phần D2

42

Bảng 2.2. Thành phần Mastermix 42
Bảng 2.3. Trình tự mồi khuếch đại các chỉ thị STR. 44
Bảng 2.4. Thành phần phản ứng Singleplex PCR (tổng thể tích phản ứng 20µl)
Bảng 2.5. Chu trình nhiệt tiến hành phản ứng Singleplex PCR

45

46

Bảng 2.6. Thành phần phản ứng Multiplex PCR gắn màu huỳnh quang 46
Bảng 2.7. Chu trình nhiệt phản ứng Multiplex PCR gắn màu huỳnh quang
Bảng 2.8. Thông tin mồi huỳnh quang

47

47

Bảng 2.9. Thành phần phản ứng biến tính DNA cho điện di mao quản

47

Bảng 2.10. Chu trình nhiệt biến tính DNA 48
Bảng 2.11. Phân loại phôi nang

57

Bảng 3.1. Thông tin các STR lựa chọn được 61
Bảng 3.2. Nồng độ mồi trong phản ứng multiple PCR cho DNA từ máu 66
Bảng 3.3. Chu trình nhiệt phản ứng Multiplex PCR tối ưu cho DNA từ máu
Bảng 3.4. Tần số alen của 13 STR

68

69

Bảng 3.5. Kết quả tính tốn chỉ số Ho, He

70

Bảng 3.6. Kết quả định lượng sản phẩm WGA đo bằng phương pháp Qu-bit
Bảng 3.7. Nồng độ mồi tối ưu cho DNA từ phôi

76

Bảng 3.8. Chu trình nhiệt phản ứng Multiplex PCR tối ưu cho DNA từ phôi
Bảng 3.9. Một số đặc điểm của các gia đình tham gia nghiên cứu

77

Bảng 3.10. Tình trạng mang thai và sinh con của các cặp vợ chồng 78
Bảng 3.11. Tần suất các đột biến gen F8 ở các gia đình
Bảng 3.12. Kết quả điều trị IVF/ICSI79

74

79

76


Bảng 3.13. Phân loại chất lượng phôi nang dựa trên tiêu chuẩn đồng thuận Alpha

Bảng

Tên bảng
Bảng 3.14. Tỷ lệ ADO của các markers

80

Trang
81

Bảng 3.15. Số lượng phôi, số phôi được chuyển, kết quả chuyển phơi của các gia đình
82
Bảng 3.16. Phân loại phôi theo đột biến di truyền

83

Bảng 3.17. Kết quả rã đông và chuyển phôi nang trên 19 chu kỳ 83


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Sơ đồ đơng máu theo con đường nội sinh và ngoại sinh 5
Hình 1.2. Cơ chế di truyền bệnh Hemophilia7
Hình 1.3. Vị trí gen F88
Hình 1.4. Cấu trúc gen và protein FVIII

9

Hình 1.5. Cơ chế gây đột biến đảo đoạn intron 1 và intron 22 của gen F8 (b1, b2) 11
Hình 1.6. Bản đồ vị trí đột biến gen F8 gây bệnh Hemophilia A ở Việt Nam

13

Hình 1.7. Sinh thiết thể cực 17
Hình 1.8. Sinh thiết phơi đoạn phân cắt
Hình 1.9. Sinh thiết phơi nang

17

18

Hình 1.10. Kiểm sốt hiện tượng ADO trong phân tích kết quả khuếch đại STR 25
Hình 2.1. Phần mềm Tandem Repeat Finder và các chỉ số thiết đặt để lựa chọn

39

Hình 2.2. Giao diện phân tích kết quả phần mềm Genemapper 4.0.48
Hình 2.3. Chuẩn bị đĩa sinh thiết phơi

51

Hình 2.4. Sơ đồ nghiên cứu 59
Hình 3.1. Sơ đồ vị trí các STR trên NST X sử dụng trong nghiên cứu

62

Hình 3.2. Kết quả tối ưu hóa các mồi X1 đến X5 ở dải nhiệt độ 55, 60, 650C

63

Hình 3.3. Kết quả tối ưu hóa các mồi X6 đến X10 ở dải nhiệt độ 55, 60, 650C

63

Hình 3.4. Kết quả tối ưu hóa các mồi X11 đến X15 ở dải nhiệt độ 55, 60, 650C

64

Hình 3.5. Kết quả điện di mao quản phản ứng multiplex PCR 14 cặp mồi có cùng nồng độ
phản ứng là 0,2µM 65
Hình 3.6. Kết quả điện di mao quản phản ứng multiplex PCR 14 cặp mồi sau khi đã hiệu
chỉnh nồng độ phản ứng

67

Hình 3.7. Kết quả điện di sản phẩm sau WGA

73


Hình

Tên hình

Trang

Hình 3.8. Kết quả điện di mao quản sau khi tối ưu hóa nồng độ mồi bằng phản ứng
Multiplex PCR

75
Hình 3.9. Minh họa kết quả chẩn đốn trước sinh 84

Hình 3.10. Kết quả điện di mao quản của các marker STR trong gia đình 09

86

Hình 3.11. Kết quả điện di mao quản của các marker STR trong gia đình 11

88

Hình 3.12. Kết quả điện di mao quản của các marker STR trong gia đình 14

89

Hình 4.1. Minh họa quy trình PGT-M bệnh Hemophilia A 99
Hình 4.2. Sự di truyền bệnh Hemophilia A qua các thế hệ 103


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 1.1. Các dạng đột biến trên bệnh nhân Hemophilia A ở Việt Nam (A) và phân bố
tỷ lệ các dạng đột biến trên các vùng của gen F8 (B) 12
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phần trăm mẫu máu theo số lượng chỉ thị dị hợp tử

71

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phần trăm mẫu dị hợp tử theo số lượng chỉ thị nằm phía trước và phía

sau gen F8 (n=103)

72


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hemophilia A là bệnh rối loạn đông máu di truyền liên kết nhiễm sắc thể (NST) X, do đột
biến gen F8, giảm yếu tố VIII, gây chảy máu khó đơng, có thể dẫn tới tử vong. Trên thế giới, tỷ lệ
mắc bệnh khoảng 1/5000 ở nam giới . Điều trị Hemophilia A chủ yếu bằng truyền máu tươi hoặc
yếu tố VIII nên kinh phí điều trị rất cao và khơng giải quyết được ngun nhân bị bệnh. Vì vậy,
việc dự phịng khơng sinh con bị bệnh hoặc khơng mang gen là rất cần thiết.
Kỹ thuật chẩn đoán trước sinh giúp tránh sinh con bị bệnh dựa trên việc chọc ối ở thời điểm
thai 16 tuần tuổi. Tuy nhiên, cặp vợ chồng mang gen phải đối mặt với nguy cơ đình chỉ thai khi
thai nhi bị bệnh. Để khắc phục hạn chế này, chẩn đoán trước làm tổ (Preimplantation Genetic
Testing - PGT) được ưu tiên sử dụng. PGT là sự kết hợp giữa kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
(In vitro fertilization - IVF) tạo phôi với việc xét nghiệm di truyền nhằm lựa chọn phôi không bị
bệnh. Việc lựa chọn trên nhiều phôi giúp khả năng chọn được phôi và mang thai không bị bệnh
cao hơn nhiều việc chỉ lựa chọn trên một thai nhi trong chẩn đoán trước sinh.
Gen F8 lớn, đột biến trong bệnh Hemophilia A phức tạp nên khó có một kỹ thuật xác định
trực tiếp các đột biến gen F8 trên tế bào phôi. Bên cạnh đó, hiện tượng mất alen (allele dropout ADO) ở mẫu tế bào phôi, được xác định trên 40% các ca chẩn đốn trước làm tổ có thể dẫn tới
chẩn đốn sai . Ngồi ra, ngoại nhiễm cũng là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây chẩn đoán sai
trong chẩn đoán trước làm tổ. Do vậy, kỹ thuật phân tích liên kết gen sử dụng nhiều trình tự lặp
ngắn (Short Tandem Repeat - STR) giúp chẩn đoán trước làm tổ bệnh Hemophilia A được ưu
tiên lựa chọn vì giúp kiểm sốt ADO và ngoại nhiễm.
Các trình tự lặp ngắn phục vụ chẩn đốn trước làm tổ phải có tính đa hình cao và nằm gần
gen đột biến để đảm bảo tính liên kết. Tần số dị hợp tử quan sát là một trong những chỉ tiêu quan
trọng đánh giá tính đa hình của các trình tự lặp ngắn, quyết định giá trị của trình tự lặp ngắn trong
chẩn đốn. Tần số dị hợp tử quan sát càng cao, giá trị trình tự lặp ngắn trong chẩn đốn càng cao.

Ngược lại, tần số dị hợp tử quan sát thấp, sử dụng các trình tự lặp ngắn này trong chẩn đốn ít có
giá trị, gây lãng phí về kinh tế, thời gian và công lao động. Trên thế giới, một số nghiên cứu đã
đánh giá tính đa hình trên quần thể người Brazil, New Zealand, Trung Quốc nhằm lựa chọn các


2

trình tự lặp ngắn phục vụ chẩn đốn trước làm tổ bệnh Hemophilia A , , , , . Ngoài ra, lựa chọn các
trình tự lặp ngắn nằm càng gần gen đột biến giúp hạn chế hiện tượng trao đổi chéo gây chẩn đốn
sai.
Tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu xây dựng quy trình chẩn đốn trước làm tổ cho bệnh
Hemophilia A dựa trên phân tích trình tự lặp ngắn , . Chưa có nghiên cứu đề cập đến tần số dị
hợp tử quan sát, tần số dị hợp tử lý thuyết và tỷ lệ ADO của các trình tự lặp ngắn ở quần thể người
Việt Nam được sử dụng trong chẩn đoán trước làm tổ bệnh Hemophilia A, một số trình tự lặp
ngắn nằm khá xa gen F8. Vấn đề đặt ra cần xây dựng bộ STR có các chỉ số dị hợp tử cao, nằm
trong gen hoặc gần gen F8 có thể ứng dụng trong chẩn đốn trước làm tổ bệnh Hemophilia A.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử
trong chẩn đoán bệnh di truyền Hemophilia A trước làm tổ” nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tính đa hình của bộ chỉ thị STR liên kết với gen F8 phục vụ chẩn đoán trước
làm tổ trên các mẫu phôi bào ở phụ nữ mang gen bệnh Hemophilia A.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán trước làm tổ bệnh Hemophilia A cho một số cặp vợ chồng
mang gen bệnh.
CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh Hemophilia A
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Hemophilia A
Từ thời kỳ cổ đại, lồi người đã biết đến bệnh máu khó đơng, tuy nhiên khơng có tên gọi
chính thức cho nó. Trong các văn tự cổ của người Do Thái từ thế kỷ thứ II trước công nguyên đã
miêu tả những đứa trẻ chết do chảy máu không cầm được sau khi cắt bao quy đầu (theo tục lệ của
người Do Thái: trẻ em trai sinh ra được cắt bao quy đầu). Bệnh máu khó đơng được nhận thấy là

có tính di truyền hàng trăm năm qua các thế hệ trong một gia đình. Vào những năm 1880, bệnh
máu khó đơng đã được phát hiện di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính, các nhà khoa học


3

nhận thấy chỉ có nam giới mắc bệnh và khơng có khả năng truyền bệnh cho con trai, người mẹ
mang gen bệnh và truyền cho con trai mình .
Bệnh máu khó đơng cịn được biết đến như căn bệnh của hồng gia vì nữ hồng Anh
Victoria (1838-1901) mang gen bệnh và truyền bệnh cho nhiều thế hệ hoàng gia khác , , . Năm
1937, Patek và Taylor phát hiện ra rằng họ có thể kiểm sốt những khiếm khuyết của q trình
đơng máu bằng cách thêm một chất chiết xuất từ huyết tương, chất này được gọi là globulin chống
chảy máu . Bệnh máu khó đơng được gọi là bệnh Hemophilia A, theo tên gọi của một trong các
yếu tố tham gia q trình đơng máu (yếu tố chống ưa chảy máu Hemophilia A - yếu tố VIII).
Năm 1944, Pavlosky nghiên cứu ở Buenos Aires cho thấy máu của một bệnh nhân Hemophilia
có thể điều trị triệu chứng rối loạn đông máu của bệnh nhân Hemophilia khác và ngược lại, khi
tình cờ ơng gặp hai bệnh nhân bị thiếu hụt hai protein khác nhau - yếu tố VIII và yếu tố IX .
Những phát hiện này cho phép chẩn đoán chính xác và xây dựng cơ sở khoa học cho việc điều trị
bệnh rối loạn đông máu di truyền.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, nguyên tắc điều trị bệnh Hemophilia A
1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh Hemophilia A là bệnh rối loạn đông máu di truyền do khiếm khuyết gen tổng hợp
yếu tố VIII dẫn đến giảm nồng độ hoạt tính yếu tố VIII trong máu .
Đơng máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự chuyển fibrinogen
thành fibrin khơng hịa tan. Các sợi fibrin sẽ trùng hợp với nhau tạo ra mạng lưới fibrin giam giữ
các thành phần của máu và máu sẽ đơng lại. Cục máu đơng hình thành sẽ có tác dụng bịt kín chỗ
tổn thương . Bình thường trong máu và trong mơ có chất gây đơng và chất chống đông, những
chất gây đông ở dạng tiền chất không hoạt động nên máu không đông được. Khi mạch máu bị tổn
thương sẽ hoạt hóa các yếu tố đơng máu làm cho máu đông lại.
Hội nghị quốc tế năm 1959 về đông máu, đã quy định tên gọi của 12 các yếu tố đông máu

bằng các chữ số La Mã . Có 12 yếu tố đơng máu là: Fibrinogen (yếu tố I); Prothrombin (yếu tố
II); Prothrombin của mô hoặc các yếu tố mô (yếu tố III); Ion canxi (yếu tố IV); Proaccelerin (yếu
tố V); Proconvectin (yếu tố VII); Yếu tố chống Hemophilia A (yếu tố VIII); Yếu tố chống


4

Hemophilia B (yếu tố IX); Yếu tố Stuart (yếu tố X); Yếu tố tiền thromboplastin huyết tương - yếu
tố chống Hemophilia C (yếu tố XI); Yếu tố Hageman - yếu tố chống Hemophilia D (yếu tố XII).
Gần đây, đã phát hiện hai protein của huyết tương mới được xếp vào các nhóm yếu tố đơng
máu huyết tương là prekallikrein và kininogen trọng lượng phân tử cao.
Q trình đơng máu của huyết tương là sự kết hợp giữa hai con đường đông máu nội sinh
và đông máu ngoại sinh. Các hoạt động kế tiếp nhau của các enzyme trong chuỗi các phản ứng
nối tiếp dẫn tới hình thành thrombin và chuyển fibrinogen thành fibrin, trong đó yếu tố VIII tham
gia như một đồng yếu tố , .

Hình 1.1. Sơ đồ đơng máu theo con đường nội sinh và ngoại sinh
* Nguồn: Tạ Thành Văn (2011)
PL: Phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu); TF: Yếu tố tổ chức; HMWK: Kininogen trọng lượng phân tử cao.

1.1.2.2. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: người bệnh thường là nam giới; chảy máu khớp, cơ, dưới da, niêm mạc, lâu
cầm, xu hướng tự nhiên, từ nhỏ; chảy máu kéo dài bất thường sau chấn thương hoặc phẫu thuật;


5

biến dạng khớp, teo cơ do chảy máu nhiều lần ở khớp, cơ; tiền sử gia đình: có người nam giới liên
quan họ mẹ bị chảy máu lâu cầm .

- Xét nghiệm cận lâm sàng: thời gian đông máu kéo dài có thể hơn một giờ; chất lượng cục
máu đơng kém; thời gian Howel kéo dài; định lượng yếu tố VIII (FVIII) giảm hoặc khơng có; xét
nghiệm DNA phát hiện đột biến gen F8; yếu tố Von - Willebrand bình thường; số lượng tiểu cầu
bình thường; thời gian máu chảy bình thường; thời gian prothrombin bình thường; thời gian
thrombin bình thường .
* Chẩn đoán mức độ:
Hemophilia A được chia làm ba mức độ: nặng, trung bình và nhẹ.
Mức độ nặng: hoạt tính FVIII dưới 1%, thường bị chảy máu vài lần trong tháng.
Mức độ trung bình: hoạt tính FVIII từ 1-5%, chỉ bị chảy máu sau những chấn thương nhẹ.
Mức độ nhẹ: hoạt tính FVIII từ 5-<40% so với mức bình thường, chỉ bị chảy máu sau phẫu
thuật hoặc những chấn thương nặng, sau những động tác mạnh khi chơi thể thao , .
* Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh Von-Willebrand .
- Các nguyên nhân khác gây APTT kéo dài: thiếu yếu tố XI bẩm sinh; thiếu yếu tố
XII/prekalikrein/kininogen trọng lượng phân tử cao bẩm sinh (Hemophilia mắc phải; kháng thể
kháng phospholipid) .
1.1.2.3. Nguyên tắc điều trị
Ngay khi nghi ngờ có chảy máu cần áp dụng RICE để hỗ trợ cầm máu (RICE là chữ viết
tắt của từ tiếng Anh: Rest = nghỉ ngơi, Ice = chườm đá; Compression = băng ép, Elevation = nâng
cao chỗ tổn thương).
Bổ sung yếu tố VIII đủ để cầm máu cho người bệnh càng sớm càng tốt khi có chảy máu.
Nếu nghi ngờ chảy máu cần điều trị ngay. Yếu tố VIII là chế phẩm sinh học có từ các nguồn sau:
huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh, yếu tố VIII cô đặc nguồn gốc huyết tương người,
yếu tố VIII cô đặc tái tổ hợp, yếu tố VIII có nguồn gốc từ lợn, yếu tố VIII tác dụng kéo dài. Nồng
độ yếu tố VIII cần đạt phụ thuộc vào vị trí chảy máu, mức độ chảy máu và mục đích điều trị (để


6

cầm máu hay phòng chảy máu, phòng chảy máu khi mổ,…). Không dùng thuốc ảnh hưởng đến

chức năng tiểu cầu, hạn chế tiêm bắp tối đa .
1.1.3. Di truyền và tỷ lệ mắc bệnh Hemophilia A
Hemophilia A là bệnh di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X khơng có alen
tương ứng trên NST Y.
Người mẹ sẽ truyền bệnh cho con trai, hoặc truyền gen bệnh cho con gái ở trạng thái dị hợp
tử. Những người con gái dị hợp tử này khi xây dựng gia đình, sinh con lại có thể truyền bệnh cho
con trai và các con gái của mình ở trạng thái dị hợp tử. Tuy nhiên, khoảng 1/3 các trường hợp là do
đột biến mới phát sinh trong quá trình tạo giao tử ở bố mẹ.

Hình 1.2. Cơ chế di truyền bệnh Hemophilia
* Nguồn: Tạ Thành Văn (2011)
XHXh: nữ mang gen bệnh, XHXH: nữ bình thường, XhXh: nữ mắc bệnh, XHY: nam bình thường, XhY: nam
mắc bệnh.

Thống kê năm 2018 trên thế giới có 173.711 người mắc bệnh Hemophilia A . Tỷ lệ mắc
bệnh là 1/5000 nam giới trên thế giới, không bị ảnh hưởng bởi yếu tố dân tộc hay địa lý . Năm
2008, Liên đồn Hemophilia Thế giới đưa ra cơng thức ước tính số bệnh nhân Hemophilia
(prevalence) của một quốc gia như sau: Số bệnh nhân = (Dân số: 2.000.000) x 133 . Năm 2014,
điều tra cho thấy số bệnh nhân rối loạn chảy máu được chẩn đốn trên tồn cầu là 287.066 trong