Tài liệu dược học các thuốc giảm đau thường dùng

Dược học của thuốc giảm đau và điều trị đau
trong Khoa cấp cứu
Prof. Peter Cameron, MBBS, MD, FACEP
President, IFEM
Academic Director of EM & Trauma
Alfred Hospital
Australia
Mục tiêu bài giảng
•
Dịch tể học của đau
•
Dược học của thuốc giảm đau
•
NSAIDS
•
Paracetamol
•
Aspirin
•
Thuốc dạng thuốc phiện
•
Điều trị giảm đau trong khoa Cấp cứu
“Chúng ta tất cả rồi sẽ chết. Nhưng tôi sẽ cảm thấy rất
vinh hạnh nếu tôi có thể cứu giúp một người khỏi
những tháng ngày đau đớn vật vã. Đau đớn còn hành
hạ con người nhiều hơn bản thân cái chết.”
»
Dr. Albert Schweitzer
Nguyên nhân bệnh nhân đến phòng
cấp cứu
•

Chảy máu
•
Đau
•
Cảm thấy bất thường
•
Hoặc bất kỳ hoặc tất cả các vấn đề trên…
Dịch tễ học của đau
•
Đau là trải nghiệm thường gặp nhất của loài người
và là lý do phổ biến nhất khiến người bệnh tìm kiếm
chăm sóc y tế, đến khoa Cấp cứu
•
Đau là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tàn tật bán
phần hoặc toàn phần ở Hoa Kỳ và tốn kém chi phí
kinh tế rất nhiều cho nên y tế cũng như giảm thu
nhập cho người bệnh
•
Đau gây hậu quả to lớn về mặt sinh lý, tâm lý, xã hội
và nghề nghiệp cho người bệnh, gia đình, bạn bề và
nhân viên y tế
•
Gần nửa số bệnh nhân đau mãn tính muốn tự tử do
đau
Đau là gì?
“một cảm giác không thoải mái và trạng thái
xúc cảm đi kèm với tổn thương tổ chức thực
thể hoặc nguy cơ hoặc cả 2”
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP)
Các dạng đau—cấp tính hoặc mãn tính

Đau cấp tính
•
1 sự thúc đẩy hành vi có liên quan đến lợi ích
sống còn.
•
Có thể dẫn đến hành vi tìm kiếm chăm sóc y tế,
tránh bị tổn thương thêm, dấu hiệu nhận biết
của rối loạn nội sinh, hoặc kích hoạt hê thống
thần kinh tự động để duy trì hàng định nội môi.
•
Thông thường có nguyên nhân xác định và mất
đi khi kích thích mất đi.
Các dạng đau—cấp tính hoặc mãn tính
Đau mãn tính
•
Kéo dài sau khi nguồn kích thích mất đi thường không
có nguyên nhân bệnh lý rõ ràng.
•
Không khư trú rõ ràng, khó định lượng, lúc có lúc không
và khó điều trị hơn đau cấp tính.
Bệnh lý của đau mãn tính
Giả thuyết hiện nay tập trung vào rối loạn chức năng của
hệ thần kinh
•
là hậu quả của sự liên quan của hệ thần kinh với một
quá trình bệnh học (ví dụ, ung thư xâm lấn tủy sống)
•
do thay đổi sinh hóa của neuron trong tủy sống do
kích thích đau kéo dài.
Một thương tổn tự hạn chế có thể gây ra tình trạng đau

mãn tính, đôi khi là hậu quả của đau cấp tính không
được điều trị triệt để.
Điều trị giảm đau là quyền được chăm
sóc y tế
•
Điều trị đau là vấn đề quan trọng trong chăm sóc y tế
•
Hướng dẫn cụ thể trong vấn đề đánh giá và điều trị đau.
•
Các chuẩn này khẳng định quyền được điều trị đau của bệnh nhân
•
Thầy thuốc và nhân viên y tế cần đánh giá và điều trị đau có tất cả
bệnh nhân và đánh giá điều trị 1 cách thường quy trong quá trình
điều trị.
•
Mặc dù các vấn đề điều trị đau là hiển nhiên, nghiên cứu cho thấy
là vấn đề tồn tại lớn nhất trong công tác điều trị đau là nhân viên y
tế bỏ sót không xác định được vấn đề đau của người bệnh.
•
Chuẩn quốc tế cho thấy có sự thiếu hiểu biết rất lớn của bệnh nhân
và thầy thuốc trong vấn đề kiểm soát đau. Điều này cho thấy cần
phải có giáo dục phổ biến kiến thức
Định nghĩa và Đánh giá
Lời khai của bệnh nhân là biện pháp chủ yếu để đánh
giá đau trong phòng cấp cứu
•
Khó khăn về mặt thời gian
•
Các tình trạng bệnh lý khác kèm theo
•

Giảm tri giác
•
Bệnh nhân và bác sĩ không có mối quan hệ từ trước
Thông thường, mức độ đau được đánh giá dùng thang
điểm từ 0 đến 10
Đánh giá đau qua quan sát đơn thuần, như thang điểm
đánh giá nét mặt, rất hữu dụng trong khám trẻ em
mà ít có khả năng diễn đạt bằng lời.
Mô tả triệu chứng cũng là 1 biện pháp đánh giá thay đổi:
nhẹ, hơi khó chịu, khó chịu, đau khủng khiếp, đau
như dao đâm

Định nghĩa và Đánh giá
Mặc dầu không cấp thiết cho bệnh nhân có đau cấp tính trong
phòng cấp cứu, các câu hỏi về chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân có thể có tính hữu dụng.
Các đặc điểm của bệnh nhân như tuổi, giới, chủng tộc cũng ảnh
hưởng đến cảm nhận đau và lời kể của bệnh nhân.
•
Một số nhóm bệnh nhân có thể cho rằng họ không nên nói
với nhân viên y tế về tình trạng đau của họ
•
người già thông thường ít phàn nàn về tình trạng đau khi
làm các thủ thuật ví dụ như đặt xông
•
các trường hợp ghi chép về đau mà không phù hợp với lời
khai của bệnh nhân chúng ta cần phải đánh giá kỹ hơn, tuy
nhiên phải lưu ý kinh nghiệm cũng như đặc điểm văn hóa của
bệnh nhân.
Nhịp tim, huyết áp, hoặc vẻ mặt của bệnh nhân không phù hợp

với biểu hiện đau.
Cảm nhận đau
Rất nhiều loại kích thích có thể làm sợi thần kinh cảm nhận đau phát
tín hiệu:
•
Cơ học
•
Nhiệt độ
•
Hóa học
Các chất dẫn truyền trung gian có tác dụng nhiều
•
Histamine
•
Bradykinin
•
Serotonin
•
Prostaglandins
Đây là các chất dẫn truyền trung gian có khả năng gây kích thích
các sợi dẫn truyền cảm giác đau, nhưng thông thường có chức
năng làm giảm tần số kích thích để xuất hiện xung.
Tác dụng của các chất trên chứng mính cho tăng tính nhạy cảm,
trong đó các kích thích thông thường có thể gây đau
Các chất dẫn truyền trung gian
của đau
•
Histamine
•
Bradykinin

•
Serotonin
•
Prostaglandins













Đường dẫn truyền cảm giác đau
Tín hiệu cảm giác được dẫn
truyền qua tủy sống băng 2
loại sợi thần kinh khác nhau
Sợi delta A-delta
•
Lớn hơn, myelin hóa, nhanh
hơn
•
Đau sắc nét, khư trú
•
Sợi này bắt chéo và đi lên
cuống não

Đường dẫn truyền cảm giác đau
Sợi C
Sợi C

Nhỏ hơn, không myelin, chậm
Nhỏ hơn, không myelin, chậm

Cảm giác bỏng, lan tỏa, không xác định
Cảm giác bỏng, lan tỏa, không xác định

Trước khi đi vào tủy sống, hầu hết các sợi
Trước khi đi vào tủy sống, hầu hết các sợi
Adelta tạo synapse với nhóm các neuron
Adelta tạo synapse với nhóm các neuron
trung gian trong tủy sống trước khi xung
trung gian trong tủy sống trước khi xung
thần kinh bắt chéo và đi lên
thần kinh bắt chéo và đi lên

Các neuron trung gian là biện pháp quan
Các neuron trung gian là biện pháp quan
trọng điều chỉnh các cảm nhận đau theo
trọng điều chỉnh các cảm nhận đau theo
hướng làm chậm và cảm xúc của sợi C-
hướng làm chậm và cảm xúc của sợi C-
fibers.
fibers.

Sau khi đến cuống não, các sợi dẫn truyền
Sau khi đến cuống não, các sợi dẫn truyền

đau đi vào các trung khu thần kinh ở vùng
đau đi vào các trung khu thần kinh ở vùng
đồi, dưới đồi, và hệ lưới
đồi, dưới đồi, và hệ lưới
Các can thiệp vào đường dẫn truyền
cảm giác đau
Thông thường, chúng ta có thể sử dụng thuốc
Có 3 nhóm chính:
•
Chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs) và
acetaminophen
•
Chất dạng thuốc phiện
•
Các dạng chất hỗ trợ
Đặc tính của từng loại thuốc, cùng với các ví dụ điển
hình của từng loại sẽ được trình bày dưới đây
Chúng tôi xin phép không đi chi tiết trong báo cáo
này mà chỉ nhấn mạnh đến 1 số loại thường dùng.
Chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDS)
•
NSAIDs là các thuốc có 1 số đặc tính chung
•
Các thuốc này can thiệp vào COX qua chặn các COX
receptors
•
Không giống như aspirin, ức chế enzym của các
NSAIDs có thể đảo ngược.
•

Các COX receptors có thể được chia làm 2 loại:
•
COX-1 receptor, có số lượng tương đối hằng định
•
COX-1 có trên khắp cơ thể và duy trì chức năng nội môi
•
Duy trì niêm mạc dạ dày, tăng lưu lượng máu qua
thận, tăng cường ngưng kết tiểu cầu và điều hòa
vận mạch.
Chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDS)
•
COX-2 receptor, được tạo ra khi có các kích thích, chủ
yếu là trong quá trình viêm.
•
Các enzyme COX-2 tạo ra prostanoids
•
Liên quan đến phản ứng viêm, tăng nhiệt độ cơ thể, và
là 1 phần của đường dẫn truyền đau
•
Prostanoids do các enzyme COX-2 tạo ra làm giảm
ngưỡng kích thích của các sợi thần kinh dẫn truyền
cảm giác đau và đôi khi kích thích các receptor cảm
nhận đau ngoại vi, và cũng làm giảm sốt và giảm đau
qua ức chế COX trung ương.
•
Các NSAIDs ức chế các enzymes COX-2 và làm giảm
đau.
Sơ đồ của NSAID
•
Arachidonic acid được

tạo ra khi các tế bào
nội mạc, các receptor
nhận cảm bị tổn
thương, viêm tại chỗ,
và các tín hiệu cơ/hóa
học
•
Quá trình này dẫn đến
tạo ra protaglandins
(PG’S)
–
Bảo vệ hệ tiêu hóa
–
Hoạt hóa tiểu cầu
–
Gây viêm
–
Đau và sốt
Dược học của NSAIDS
•
NSAIDs thường được sử dụng trong lâm sàng không liên quan
đến phẫu thuật, và có 3 đặc tính sau:
•
Chống đau
•
Chống sốt
•
Chống viêm

•
NSAIDs có thể được sử dụng phối hợp với các thuốc dạng
thuốc phiện, làm giảm liều và giảm các đặc tính gây nghiện
của thuốc dạng thuốc phiện.
•
NSAIDs khác tác dụng giảm đau của thuốc dạng thuốc phiện
ở chỗ có tác dụng trần, trong đó tăng liều dùng không làm
tăng dược động học của thuốc và vì vậy không gây phụ thuộc
thuốc
•
Tất cả các NSAIDs được hấp thụ nhanh qua đường uống và
kết hợp với protein huyết tương.
Dược học của NSAIDS
•
Thuốc được chuyển hóa qua gan, bài tiết qua đường tiết niệu.
•
Mức độ độc tính thay đổi tùy thuộc dạng thuốc,
•
Một số tác dụng phụ bao gồm tác dụng lên hệ tiêu hóa, gây
loét và thủng dạ dày.
•
Kích ứng hệ tiêu hóa do nguyên nhân giảm bài tiết chất nhờn
bảo vệ và các tác dụng kích ứng tại chỗ của thuốc
•
Các tác dụng khác bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa
chảy, viêm dạ dày.
•
Các tác động lên hệ tiêu hóa liên quan đến hoạt động chọn
lọc của hệ enzyme COX-1 và COX-2.
•

Dùng trong thời gian ngắn không gây tác dụng phụ và bệnh
nhân dùng trong thời gian dài cần phải được bác sĩ theo dõi.