phản ứng phản vệ trong gây mê hồi sức

1
Phản ứng phản vệ
trong Gây mê Hồi sức
GS Nguyễn Quốc Kính
Khoa GMHS, bv Việt Đức
2
Thuật ngữ?
 Phản ứng dị ứng (allergic reactions)
 Phản ứng quá mẫn (hypersentsitivity reactions)
 Phản vệ (anaphylaxis)
 Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions)
 Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations)
3
Cơ chế
Mast cells
basophils,…
Mediators
(histamin,…)
Phản ứng phản vệ
Phản ứng dạng phản vệ
Phản ứng quá mẫn
IgE-mediated =
IgE + antigen
Phản ứng quá mẫn
Non IgE-mediated =
tác nhân
Sốc phản vệ
(lâm sàng, xử trí: như nhau
Do dị ứng
Không do dị ứng
Mức độ tùy thuộc

- Tốc độ tiêm
thuốc
- Nồng độ
thuốc
- Khả năng
phóng thích
histamin của
BN
4
Tại sao cần hiểu về sinh lý bệnh?
 Phân biệt 2 cơ chế quan trọng
 Thái độ điều trị
 Nếu quá mẫn do dị ứng được xác nhận:
tránh dùng các chất này trong lần gây mê
sau
 Nếu quá mẫn không do dị ứng: tiền mê với
kháng histamin, tiêm thuốc chậm và pha
loãng
5
Dịch tễ học phản ứng
quá mẫn trong GMHS
6
Nguy cơ cao
 Gây mê:
 Tình huống mà bệnh nhân bị phơi nhiễm với nhiều
loại thuốc
 Khoảng cách thời gian bị rút ngắn
 Đường TM: những triệu chứng xảy ra nhanh

 Tất cả những thuốc gây mê đường tiêm và

các chất pha thêm có thể là nguyên nhân của
dị ứng
7
Cơ chế của các phản ứng quá
mẫn
 Phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE: 60%

 Phản ứng quá mẫn không phụ thuộc IgE: 40%

 7000 trường hợp phản ứng quá mẫn phụ
thuộc IgE trong gây mê được báo cáo trong
25 năm gần đây.


8
Nguy cơ phản ứng quá mẫn và
phản vệ trong gây mê
 Tử vong của phản ứng quá mẫn trong gây mê: 3 -9 %
 Biến chứng
 nặng nhất là di chứng thiếu oxy não
 Tần suất không biết chính xác
 Tần suất phản ứng quá mẫn trong gây mê
 Tùy nước: 1/10 000 - 1/20 000 cuộc gây mê
 1/13 000 gây mê toàn thân và tê vùng (Pháp 1996)
 Tần suất phản vệ với thuốc giãn cơ:
 1/6 500 ở pháp
 1/5 200 ở Nauy

9
Phản vệ và nguy cơ gây mê

 Phản vệ: 19 % các biến chứng liên quan đến gây mê
(AFAR, 1983)

 9 % các tác dụng phụ của gây mê ở Australie và
Nouvelle-Zélande, tử vong 3,5 % (Anaesth Int. Care,
1993)

 Tử vong: 4,7 % ở Nhật (Masui, 1992), 10% ở Anh
(Hunter 2004)

 Có thể tử vong dù được điều trị tốt
 Biến chứng ?
10
Những chất gây ra
phản ứng quá mẫn trong GMHS
 Thuốc giãn cơ : 62,6 %
 Cao su latex : 13,8%
 Thuốc ngủ: 7,2%
 Kháng sinh : 6%
 Chất thay thế huyết tương 32%
 Nhóm thuốc phiện 2,4%
 Thuốc tê : rất hiếm gặp
 Thuốc mê halogen : không có phản ứng phản
vệ được đăng báo
 Chất khác: aprotinine, chlorhexidine,
protamine, héparine,
11
Báo cáo từ năm 1980 tại Pháp và các nước khác
12

13
 10 năm (1/2010-12/2011, Bỉ): 344 BN phản vệ giai
đoạn chu phẫu (= lâm sàng, test da, đo sIgE
và/hoặc test hoạt hóa basophils)
 111 M, 233 F, 21 tháng-86 tuổi (47 tuổi)
 176 phản ứng năng đe dọa tính mạng
 247 BN (72%): IgE-mediated,
 Căn nguyên: 40% giãn cơ, 25% latex, 12% kháng
sinh β-lactam, 9% chlorhexedin, 7% > 2 tác nhân
14
15
Phân loại
phản ứng quá mẫn theo độ nặng lâm sàng
Mức độ Da Hô hấp Tim mạch
Nhẹ I Đỏ ửng - -
II Mề đay, sức cản phổi mạch nhanh rõ
Đỏ ửng Tụt HA
(tâm thu - 20 mmHg)

Đe dọa tính mạng
III Mề đay, Co thắt PQ Tụt HA nặng
Đỏ ửng Xanh tím (tâm thu - 60 mmHg)
Sốc
IV Mề đay , Ngừng thở Sốc
Đỏ ửng Ngừng tim
From Ring and Messmer - Lancet 1977, i : 466-9
16
17
Dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc cơ chế
18

19
Đặc trưng lâm sàng của phản vệ (n = 477)
Triệu chứng lâm sàng (n) Số ca (%) Triệu chứng đơn độc

Triệu chứng tim mạch
Tụt HA 85 (17.8) 10
Trụy mạch 256 (53.7) 40
Nhịp chậm 10 (2.1)
Ngừng tim 19 (4)
Co thắt phế quản 211 (44.2) 15
Triệu chứng da 332 (69.6) 37
Phù mạch 56 (11.7)
Laxenaire MC BJA 2001, 87 : 549-58
20
Các chẩn đoán khác cần loại trừ
- Tụt HA
. Hypovolemia
. Chảy máu
. Quá liều thuốc mê (propofol, khí mê)
. Tắc mạch phổi
. Suy tim…

- Nhịp tim nhanh
. Giảm đau chưa đủ
. Loạn nhịp

- Paw  . Co thắt PQ, hen
. Gây mê nông
. Tràn khí màng phổi
. Trục trặc thông khí (NKQ tắc, sâu; máy thở, )

21
22
Các kiểu phản vệ
 Một pha:
 Các triệu chứng hết trong vòng vài giờ điều trị

 Hai pha:
 Các triệu chứng hết sau điều trị nhưng xuất hiện lại 1-
72 giờ sau (thường 1-3 giờ): không dự kiến được, theo
dõi, cần thêm adrenalin.
 Dai dẳng:
 Các triệu chứng không hết dù điều trị và có thể kéo dài
> 24 giờ
Lieberman, 2004
23
Uniphasic Anaphylaxis
Antigen Exposure
Treatment
Initial
Symptoms
0
Time
Một pha: Các triệu chứng hết
trong vòng vài giờ điều trị


24
Biphasic Anaphylaxis

Antigen
Exposure
Treatment
Initial
Symptoms
0
Second-
Phase
Symptoms
Treatment
1-8 hours
Classic Model
New Evidence
1-72 hours
Time
Hai pha: Các triệu chứng hết sau điều trị
nhưng xuất hiện lại 1-72 giờ sau (thường 1-3 giờ):
không dự kiến được, theo dõi, cần thêm
adrenalin.
25
Protracted Anaphylaxis
Antigen
Exposure
Initial
Symptoms
0
Possibly >24 hours
Time
Dai dẳng: Các triệu chứng không hết
dù điều trị và có thể kéo dài > 24 giờ