Test Bộ môn Ung thư trường đại học y

Câu 3: Các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đốn bệnh ung thư
• Chụp Xquang (Radiography)
Chụp Xquang thơng thường có thể phát hiện các khối u phổi (có thể nguyên
phát hoặc thứ phát), tràn dịch màng phổi, các khối u xương với các hình ảnh
tổn thương hủy xương hoặc dày xương.
Chụp Xquang có chất cản quang để phát hiện ung thư thực quản, dạ dày, đại
tràng. Chụp đối quang kép cho phép phát hiện những tổn thương nhỏ ở da
dày hoặc những polyp nhỏ.
Ví dụ: Chụp Xquang tuyến vú cho phép phát hiện khối u vú kích thước trên
4mm (với hình ảnh bờ khơng đều, hoặc khối hình sao) hoặc các trường hợp
ung thư ở giai đọan rất sớm với dấu hiệu vơi hóa nhỏ. Kỹ thuật này thường
được áp dụng trong tầm soát phát hiện sớm ung thư vú với những đối tượng
nguy cơ cao.
Ví dụ: Chup mạch máu phát hiện ung thư thận, các khối u não (vì sự tăng
sinh mạch rất mạnh). Ngồi ra chụp mạch còn được sử dụng với các trường
hợp nút mạch hoặc hóa chất động mạch.
Ưu điểm:
• Nhanh, bước đầu đánh giá được tổn thương
• Kinh phí chấp nhận được
• Kỹ thuật khơng q khó.
Nhược điểm:
• Khó phát hiện các u nhỏ, vẫn tồn tại tỷ lệ âm tính giả và dương tính
giả
• Người thực hiện bị nhiễm một lượng tia X nhất định
• Đặc biệt khơng cho phép chẩn đốn chính xác bản chất các loại u.
2. Siêu âm (Ultrasound)
Phương pháp này cho phép phát hiện các tổn thương u ở sâu hay ở các cơ
quan nội tạng như gan, buồng trứng, thận, mạc treo, hach ổ bụng.. Với
những máy siêu âm có đầu dị tần số cao có thể cho phép đánh giá sự xâm
lấn của ung thư vào tổ chức xung quanh (ung thư dạ dày, đại trực tràng...).
Ngoài 2 phương tiện siêu âm thông dụng (siêu âm thường và siêu âm

doppler), gần đây phát triển thêm siêu âm đàn hối mô - là kỹ thuật dùng áp
lực để dời chỗ mơ và sau đó theo dõi sự chuyển động gây ra trong mơ. Siêu
âm đàn hồi hay cịn gọi là tạo hình siêu âm bằng cách sờ hay áp dụng để
phát hiện các tổn thương dạng khối trong mô vú, tuyến giáp và mô gan (các
tổn thương thuờng có mật độ cứng hơn nên sẽ có màu đỏ trên siêu âm, cịn
các mơ mềm sẽ có máu xanh).


Ưu điểm:
• Nhanh, đơn giản, rẻ tiền,
• Bước đầu đánh giá được tổn thương (u đặc và u nang)
• Đánh giá được mức xâm lấn vào tổ chức xung quanh
• Là đường dẫn cho các kỹ thuật sinh thiết hoặc chọc hút, ít độc hại.
Nhược điểm:
• Khơng áp dụng cho tất cả các tạng trong cơ thể (đặc biệt với các tạng
khí)
• Phụ thuộc nhiều vào trình độ và kinh nghiệm của người đọc.
3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner-Computer Tomography)
Kỹ thuật này có thể cho phép phát hiện tổn thương u và/hoặc hạch ở hầu hết
các vị trí trên cơ thể khi sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch.
Ưu điểm:
• Phát hiện những tổn thương nhỏ từ 1 cm trở lên
• Sơ lược đánh giá được tính chất của tổn thương
• Phát hiện được sự xâm lấn lan tràn của ung thư
• Phân biệt được tổn thương giữa u và hạch.
• Ngồi ra, dựa trên phim CT scan có thể hướng dẫn làm thêm các xét
nghiệm xác chẩn hoặc xác định thể tích xa trị - cịn gọi là CT mơ
phỏng.
Nhược điểm:
• Chịu ảnh hưởng của tia nhiều, giá thành tương đối cao.

4. Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphy) (Xạ hình xương)
Ngun tắc của phương pháp này là sử dụng những kháng thể đơn dịng có
gắn đồng vị phóng xạ để phát hiện những tổn thương, tái phát hay di căn của
ung thư.
Ví dụ: phát hiện các di căn xương, gan hay xác định các nhân lạnh ở giáp
trạng.
Hai loại thiết bị để ghi hình là PET scan hoặc SPECT scan.
Các kỹ thuật về chẩn đoán khác như chụp CT scan hay MRI cho chúng ta
những hình ảnh về cấu trức giải phẫu các tạng. Trong khi đó, chụp PET,
PET/CT cho chúng ta biết thêm về chức năng chuyển hóa trao đổi Glucose
(thơng thường dùng duợc chất phóng xạ 18FDG) của các mơ và cơ quan.


Gần đây, sự tích hợp hai trong một của CT scan và PET hoặc SPECT được
gọi là PET/CT hoặc SPECT/CT đã được áp dụng tại nhiều cơ sở y tế lớn của
Việt Nam. Khơng những giúp ích cho các nhà ung thư học, các kỹ thuật mới
nay còn rất hữu ích với các chuyên khoa mạch máu, tim mạch và thần kinh.
Trong tương lai gần, kỹ thuật PET/MRI sẽ có mặt tại Việt Nam, hy vọng sẽ
giúp ích nhiều hơn nữa trong y học lâm sàng.
5. Chụp cộng hưởng từ (MRI-Magnetic Resonance Imaging)
Ngoài phát hiện các nghi ngờ tổn thương theo diện cắt ngang giống chup cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cịn có thể cho một hình ảnh cắt dọc ở bất cứ
bình diện nào. Chụp cộng hưởng từ là phương pháp khảo sát khơng xâm lấn,
an tồn, không độc hại, không bị chiếu xạ.
Ưu việt hơn cả của phương pháp này là phát hiện thêm các tổn thương của
phần mềm, mạch máu, thần kinh, xương.., tuy nhiên giá thành còn cao so
với một bộ phận người dân và chỉ định hẹp hơn nhiều so với chụp CT scan.
Lưu ý: một số chống chỉ định tương đối chụp MRI: có đặt máy tạo nhịp, có
mảnh kim loại hoặc vật liệu cấy ghép bằng kim loại trong cơ thể hay người
có chứng sợ khoang kín/sợ tiếng ồn. Lưu ý ngừng cho con bú trong 24 giờ

sau tiêm chất cản từ (Galdolinium).
Gần đây, tại các trung tâm ung bướu lớn, chụp MRI còn được chỉ định theo
dõi các đáp ứng do xạ trị hoặc hóa trị ung thư (như ung thư vú).
6. Chất chỉ điểm sinh học (Tumor marker)
Là những chất xuất hiện và thay đổi nồng độ trong huyết thanh/huyết tương
liên quan tới sự phát sinh và phát triển của ung thư.
Các chất chỉ điểm giúp chẩn đoán sớm ung thư:
• AFP (Alpha 1- Fetoprotein) trong ung thư gan, tinh hồn (giá trị bình
thường là 0-7 ng/mL);
• PSA (Prostate-Specific Antigen) trong ung thư tiền liệt tuyến (giá trị
bìnhthường <4 ng/mL)
•

βHCG (Beta Human chorionic Gonadotropin) trong ung thư biểu mơ HCG (Beta Human chorionic Gonadotropin) trong ung thư biểu mô
màng đệm (giá trị bình thường <5 mIU/mL)...

Các chất chỉ điểm giúp theo dõi q trình điều trị:
• CEA (CarcinoEmbryonic Antigen, giá trị bình thường <5 ng/mL)
trong ung thư đường tiêu hóa
• CA15.3 (Carbohydrate antigen, giá trị bình thường từ 0-32 U/mL)
trong ung thư vú
• CYFRA 21-1 là Cytokeratin-19 fragment 21-1, một dấu ấn ung thư,
bình thường có nồng độ trong máu là 0-3,3 U/L có thể tăng trong ung


thư phối (không tế bào nhỏ).
Một số chất chỉ điểm mới như:
• HE4 (Human epididymal protein 4) với nồng độ bình thường ≤ 70
pmol/L rất có giá trị chần đốn/theo dõi các trường hợp ung thư buồng
trứng, đặc biệt khi kết hợp với CA125 (Carbohydrate antigen 125, giá

trị bình thường ≤ 65 U/mL).
• ProGRP (progastrin releasing peptide, giá trị bình thường < 75
ng/mL) áp. dụng trong chẩn đoán/theo dõi ung thư phổi tế bào nhỏ, tốt
hơn khi phối hợp thêm với NSE (neuron specific enolase, giá trị bình
thường ≤ 9 μg/L).g/L).
7. Nội soi (Endoscopy)
Là phương pháp thăm khám các hốc tự nhiên và một số nội tạng của cơ thể
nhờ phương tiện quang học.
Ưu điểm:
• Nhìn thấy tổn thương trực tiếp bằng mắt
• Giúp nhiều trong xác chẩn bệnh qua bấm sinh thiết vùng nghi ngờ
• Giúp nhiều trong việc điều trị (cắt polyp, phẫu thuật nội soi)
• Giúp trong giảng dạy...
Nhược điểm:
• Khơng phải chỗ nào cũng nội soi được
• Phụ thuộc nhiều vào chủ quan của thầy thuốc
• Không đánh giá được sự xâm lấn lan tràn của tổn thương...
Cần phân biệt giữa nội soi chẩn đoán và nội soi điều trị (phẫu thuật nội soi).
8. Chẩn đoán tế bào học (Cytology)
Đây là phương pháp xét nghiệm nhằm lấy tế bào từ các vị trí nghi ngờ tổn
thương để xác định có tế bào ác tính hay khơng.
Chẩn đốn tế bào chỉ có giá trị định tính (có tế bào ung thư hay không) cho
nên phải kết hợp với lâm sàng và các phương pháp hình ảnh khác để chẩn
đoán xác định. Đối với các trường hợp nghi ngờ, bắt buộc phải sinh thiết để
chẩn đoán cuối cùng.
Các phương pháp tế bào thường được sử dụng:
＋ Chọc hút kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration) áp dụng với các
khối u và hạch nông như u vú, u phần mềm;
＋Áp lam và/hoặc phết lam: ví dụ Paptest là phương pháp lấy tế bào bong

để sàng lọc phát hiện ung thư cố tử cung;
＋ Xét nghiệm tế bảo các dịch màng phối, màng bụng..
Ưu điểm:
• Đơn giản, nhây, tin cây, hiệu suất và tiết kiệm.
Nhươc diểm:
• Phụ thuộc nhiểu vào thày thuốc xét nghiệm
• Tỷ lệ âm tính giả và dương tinh giả cịn cao
• Cần phải thực hiện bởi nhiều người, nhiều thời điểm và các hướng
khác nhau vào nơi nghi ngờ tổn thương.
9. Chẩn đốn mơ bệnh học (Histopathology)
Đây là phương pháp xét nghiệm nhằm lấy tổ chức (mô) từ các vị trí nghi ngờ
tổn thương để xác định có tế bảo ác tính, cấu trúc của chúng và đặc biệt đánh
giá sự xâm lấn của tổn thương.
Phương pháp này đóng vai trị quyết định nhất để chẩn đốn xác định bệnh
ung thư. Nó được coi là tiêu chuẩn chẩn đốn vàng hay là một định lượng
trong ung thư. Ngoài ra, chỉ có mơ bệnh học mới có thể xác định các trường
hợp ung thư tại chỗ (Tis), giúp cho việc điều trị khỏi hoàn toàn các trường
hợp ung thư rất sớm này.
Các bệnh phẩm có thể lấy là bấm sinh thiết, sinh thiết kim, sinh thiết tức thì,
các tiểu phẫu hay sinh thiết mở... (quan trọng là sự nhận định tổ chức nghi
ngờ tổn thương của các nhà lâm sàng).
Ưu điểm:
• Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn ung thư.
Nhược điểm:
• Phụ thuộc vào kinh nghiệm của người lấy bệnh phẩm cũng như các
bác sĩ giải phẫu bệnh.
• Đây là thủ thuật xâm lấn nên có nguy cơ lây lan tế bào ung thư, có thể
gây nguy hiểm cho người bệnh thậm chí tử vong.
Gần đây, kỹ thuật nhuộm hóa mơ miễn dịch hoặc giải trình tự gen đã phát

triển nhanh chóng tại Việt Nam, từ đó giúp ích các nhà lâm sàng áp dụng
đúng nhất các phương pháp điều trị mới (điều trị đích) phù hợp với mỗi
người bệnh cụ thể.
Ví dụ xét nghiệm tìm sự bộc lộ Her2/neu trong ung thư vú bằng kỹ thuật
FISH nếu có khuếch đại gen (+++) sẽ có chi định điều trị dích bằng nhóm
Trastuzumab (Herceptin).


Câu 4: Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư
1. Nguyên tắc phối hợp
Đặc điểm cơ bản của ung thư là phát triển tại chỗ, xâm lấn rộng ra các vùng
tổ chức xung quanh, có khả năng di căn xa vì thế để điều trị hiệu quả, phải
sử dụng nhiều biện pháp khác nhau một cách thích hơp nhất. Một số phương
pháp thường áp dụng:
－ Phẫu thuật: Là phương pháp điều trị cơ bản, cho phép loại bỏ phần lớn tổ
chức ung thư nhưng nó chỉ thực hiện triệt để được khi bệnh ở giai đoạn sớm,
tổ chức khối u còn khu trú. Với giai đoạn muộn hơn, phẫu thuật không lấy
hết được những tổ chức ung thư đã xâm lấn rộng ra xung quanh (trên vi thể),
do vậy việc tái phát tại chỗ kèm theo di căn xa là không thể tránh khỏi nếu
người bệnh chỉ được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần.
－ Xạ trị: Là phương pháp điều trị được chỉ định khá rộng rãi, tiêu diệt được
các tế bào ung thư đã xâm lấn ra các vùng xung quanh khối u nguyên phát, là
vùng mà phẫu thuật không thể với tới được. Nhưng khi xạ trị sẽ gây tổn
thương các tế bào lành và không thể xạ trị được khi tế bào ung thư đã di căn
xa và/hoặc với những loại ung thư biểu hiện toàn thân (bệnh bạch cầu, bệnh
u lympho ác tính... ).
－ Điều trị tồn thân:
＋ Hóa trị liệu: Là phương pháp điều trị tồn thân bằng cách đưa các loại
thuốc hóa chất vào cơ thể (uống, tiêm, truyền tĩnh mạch, truyền động
mạch..) nhằm mục đích tiêu diệt tất cả các tế bào ung thư đã và đang tồn tại

trong cơ thể người bệnh. Tuy nhiên, hóa trị liệu khơng chỉ tiêu diệt tế bào
ung thư mà còn ảnh hưởng tới tế bào lành và có nhiều tác dụng phụ ảnh
hưởng nhiều đến người bệnh, vì vậy liều lượng hóa chất cần được tính tốn
chính xác nhất (dựa vào diện tích da của bệnh nhân). Ngồi ra, một số loại
ung thư, bản thân hóa chất không thể điều trị triệt để được mà phải phối hợp
với các phương pháp điều trị khác.
＋ Nội tiết, miễn dịch,.. là những phương pháp điều trị hỗ trợ các phương
pháp điều trị khác, bản thân nó khơng có tác dụng điều trị triệt căn bệnh ung
thư.
＋ Điều trị đích: chỉ định với các trường hợp được xét nghiệm giải trình tự
gen và/hoặc hóa mơ miễn dịch. Hiện nay, phương pháp này áp dụng với u
lympho ác tính khơng Hodgkin, ung thư phổi (EGFR), ung thư vú/ung thu
dạ dày (Her2), ung thư đại tràng (KRAS)... Hết sức lưu ý chỉ điều trị đích
khi có kết quả các xét nghiệm này.
2. Nguyên tắc xác định chẩn đoán
－ Chẩn đoán loại ung thư nguyên phát, vị trí tổn thương và tiến triển tự
nhiên của bệnh như thế nào.
－ Chẩn đoán “vàng,, dựa vào giải phẫu bệnh lý và phân độ mô học với mức


độ ác tính khác nhau. Chẩn đốn này giúp hiểu rõ bản chất và tiên lượng của
từng bệnh ung thư với từng bệnh nhân cụ thể. Lúc đó, sẽ có chỉ định và áp
dụng các phương pháp điều trị thích hợp nhất cho mỗi người bệnh.
－ Xác định chính xác giai đoạn bệnh: Có nhiều cách phân loại giai đoạn
bệnh trong ung thư, song cách xếp loại theo hệ thống TNM (T: khối u; N:
hạch; M: di căn xa) của Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) là thông
dụng nhất. Người thầy thuốc dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm cận
lâm sàng để xếp giai đoạn một cách chính xác nhất có thể.
－ Đánh giá tình trạng sức khỏe chung của người bệnh, trong đó bao gồm cả
việc tìm hiểu kỹ tiền sử bệnh của bệnh nhân và thân nhân. Việc đánh giá tình

trạng sức khỏe chung của người bệnh rất quan trọng, bởi lẽ phần lớn các
phương pháp điều trị ung thư đều phức tạp và gây ảnh hưởng lớn đến sức
khỏe.
Hiện nay, chỉ số để đánh giá tình trạng sức khỏe hay được sử dụng nhất là
chỉ số toàn trạng P.S (Performance Status) theo thang điểm của ECOG (tham
khảo phần phụ lục).
Trên cơ sở chần đốn đúng, chính xác có thể xác định được mục đích điều
trị cụ thể với từng bệnh nhân.
3. Nguyên tắc trong xác định mục đích điều trị
+ Triệt căn:
Mục đích điều trị triệt căn nhằm giải quyết tận gốc toàn bộ bệnh với hy vọng
chữa khỏi hoặc kéo dài thời gian sống thêm mà không chịu nhiều hậu quả do
điều trị gây ra. Tuy nhiên, các phương pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa
trị.....đềucó khả nǎng gây ra những tác dụng phụ không mong muốn làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống. Những phản ứng, biến chứng này có thể
được dự báo từ trước, do đó thầy thuốc cần thảo luận trước với bệnh
nhân/thân nhân về những điềm bất lợi này và chỉ thực hiện khi người bệnh
chấp nhận.
Chỉ định điều trị triệt căn áp dụng được đối với những trường hợp bệnh ở
giai đoạn tương đối sớm, tổn thương còn khu trú, chưa có xâm lấn rộng và di
căn xa. Bên cạnh đó, tình trạng sức khỏe người bệnh tốt, cho phép thực hiện
đầy đủ liệu trình đa mơ thức trong điều trị.
+ Tạm thời:
Với những bệnh ở giai đoạn muộn, khơng cịn khả năng chữa khỏi thì chỉ
định điều trị tạm thời nhằm làm cho bệnh nhân sống thêm thời gian dài nhất
có thể, với chất lượng sống tốt nhất, kể cả việc chuẩn bị đón nhận tử vong
trong tương lai.
Chất lượng cuộc sống chung cho các bệnh nhân ung thư được sử dụng bản
câu hỏi tự điền QLQ-C30 của EORTC (Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung
thư châu Âu) và đối với mỗi bệnh ung thư sẽ có một bộ câu hỏi chuyên biệt

đế tính điểm chất lượng cuộc sống
Ví dụ: EORTC QLQ-H&N35 dùng cho ung thư đầu cổ, EORTC-LC13 cho
ung thư phổi.. .
Trong điều trị tạm thời, khơng chỉ có các phương pháp điều trị cơ bản trong
ung thư được quan tâm mà cả các phương pháp khác hỗ trợ cũng cần được
áp dụng như: thuốc giảm đau, thuốc nhuận tràng, chống nơn, chăm sóc tinh
thần...
4. Ngun tắc lập kế hoạch điều trị
Lập kế hoạch điều trị (lập liệu trình điều trị) và chăm sóc bệnh nhân tồn
diện, chi tiết trong từng giai đoạn có vai trị quyết định, đảm bảo hiệu quả
điều trị.
Căn cứ vào chẩn đoán (đặc biệt là phân loại giai đoạn bệnh chính xác theo
TNM, chỉ số tồn trạng), tập thể thầy thuốc sẽ chọn lựa những phương pháp
điều trị thích hợp, có hiệu quả nhất để áp dụng.
Đối với phần lớn các ung thư, sự phối hợp ba vũ khí chủ yếu: Phẫu thuật-xạ
trị-hóa trị ln thích hợp và đưa lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, cần phải tính
tốn đến trình tự thực hiện các phương thức điều trị nhằm đạt hiệu quả cao
nhất và giảm tối đa sự tổn thương các tổ chức lành tính.
Việc áp dụng phương pháp điều trị đầu tiên cho người bệnh có vai trị rất
quan trọng, điều này nhiều khi quyết định thành cơng hay thất bại của cả q
trình điều trị. Khi có nhiều phương pháp điều trị cho ta kết quả như nhau.
Việc chọn lựa các phương pháp điều trị cần dựa vào những hậu quả, những
tổn thương mà phương pháp đó mang lại cho người bệnh.