Phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đƣờng quản lý ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thái an luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp i

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHUNG

PHÂN TÍCH MỘT SỐ VẤN ĐỀ
LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG INSULIN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÁI AN
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2023


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHUNG

PHÂN TÍCH MỘT SỐ VẤN ĐỀ
LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG INSULIN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÁI AN
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: DSCKII. Nguyễn Thị Thảo
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Bệnh viện đa khoa Thái An

HÀ NỘI, NĂM 2023


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS. TS. Phạm
Thị Thúy Vân - Phụ trách khoa Dược lý - Dược lâm sàng, DSCK II. Nguyễn Thị
Thảo - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội - những
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý
kiến quý báu và tận tình giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành đề
tài.
Em xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phịng Sau đại học, q thầy, cơ giáo Trường Đại học Dược Hà
Nội đã tạo điều kiện tốt nhất, dạy dỗ truyền đạt kiến thức để em hồn thành tốt khóa
học.
Ban giám đốc, phịng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, Phòng khám Nội tiết Khoa Khám bệnh bệnh viện đa khoa Thái An đã tạo điều kiện cho em trong thời
gian thu thập số liệu thực hiện đề tài.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân của bệnh viện đa khoa Thái An
đã hợp tác, giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu thực hiện đề tài.
Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã ln giúp đỡ, động
viên, khích lệ em trong suốt q trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và
cuộc sống.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 03 năm 2023
Học viên

Nguyễn Thị Nhung


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1. Tổng quan về insulin ..........................................................................................3
1.1.1. Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường ............................................3
1.1.2. Phân loại………….. ........................................................................................5
1.1.3. Ký hiệu và nồng độ insulin: ............................................................................6
1.1.4. Thời điểm tiêm insulin ....................................................................................6
1.1.5. Bảo quản insulin ..............................................................................................7
1.1.6. Tác dụng không mong muốn của insulin ........................................................7
1.2. Thực hành sử dụng insulin .................................................................................9
1.2.1. Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin .....................................9
1.2.2. Lựa chọn kim tiêm ........................................................................................11
1.2.3. Lựa chọn vị trí tiêm .......................................................................................12
1.2.4. Véo da và góc đâm kim .................................................................................13
1.2.5. Vệ sinh vùng tiêm .........................................................................................13
1.3. Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin ghi nhận qua các nghiên cứu .14
1.3.1. Bảo quản insulin không đúng cách ...............................................................14
1.3.2. Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm................................15
1.3.3. Chọn sai liều tiêm..........................................................................................15
1.3.4. Vị trí tiêm và ln chuyển tiêm khơng đúng .................................................15
1.3.5. Tái sử dụng kim tiêm ....................................................................................15
1.3.6. Rò rỉ insulin ...................................................................................................16
1.3.7. Tiêm qua quần áo ..........................................................................................16

1.4. Tổng quan về mơ hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa
Thái An ……………………………………………………………………………16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................18
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ......................................................18
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................................18
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................18
2.1.4. Thuốc và bơm tiêm sử dụng trong nghiên cứu .............................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................19
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................19
2.2.3. Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu ..................................21
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................................25
2.2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ........................................................26
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................27
3.1. Phân tích đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm
insulin của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái An ................27
3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................................27
3.1.2. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân ................................................................27
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ..................29
3.1.4. Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân ............................................29
3.1.5. Phân tích tuân thủ dùng insulin .....................................................................31
3.1.6. Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin ................................................33
3.2. Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin ...............................35
3.2.1. Bảo quản insulin ...........................................................................................35
3.2.2. Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm ....................................................................36
3.2.3. Thời điểm tiêm insulin ..................................................................................37
3.2.4. Tái sử dụng kim tiêm ....................................................................................38
3.2.5. ADR tại vị trí tiêm.........................................................................................38
3.2.6. ADR phì đại mơ mỡ ......................................................................................39

3.2.7. ADR hạ đường huyết ....................................................................................39
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .........................................................................................42
4.1. Phân tích đặc điểm insulin được sử dụng và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm .......42
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................................42
4.1.2. Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân ...........................................44
4.1.3. Đặc điểm tuân thủ dùng insulin ....................................................................45
4.1.4. Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin ...............................................45
4.2. Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin ...............................48
4.2.1. Bảo quản insulin ...........................................................................................48
4.2.2. Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm ....................................................................48
4.2.3. Thời điểm tiêm insulin ..................................................................................49
4.2.4. ADR của insulin ............................................................................................50
4.3 Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................................52
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ..................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Ký hiệu
ĐTĐ

Đái tháo đường
Hội thảo về Liệu pháp và Kỹ thuật tiêm: Các khuyến cáo từ

FITTER

chuyên gia (the Forum for Injection Technique and Therapy:
Expert Recommendations)

AADE

ADA

IDF

EADSG

Hiệp hội giáo dục đái tháo đường của Mỹ (American
Association of Diabetes Educators)
Hiệp hội đái tháo

đường Hoa Kỳ (American Diabetes

Association)
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation)
Nhóm nghiên cứu đái tháo đường Đơng Phi (the East Afica
Diabetes Study Group)

IQR

Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

HbA1c

Phức hợp

glucose

và

hemoglobin/Hemoglobin A1c)

hemoglobin (glycated


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Sinh khả dụng của các loại insulin………………………………………. 6
Bảng 1.2. Các thuốc insulin sử dụng tại bệnh viện đa khoa Thái An………………. 7
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng của bệnh nhân………………………………………21
Bảng 2.2. Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói………………………………. 22
Bảng 2.3. Đánh giá bảo quản insulin…………………………………………….. 23
Bảng 2.4. Đánh giá thời điểm tiêm thuốc…………………………………………. 23
Bảng 3.1. Thông tin chung của bệnh nhân……………………………………...... 27
Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân…………………………………........ 28
Bảng 3.3. Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân………. 29
Bảng 3.4. Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân. …………………………… 30
Bảng 3.5. Lý do không tuân thủ của bệnh nhân………………………………..... 32
Bảng 3.6. Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân……………………………... 35
Bảng 3.7. Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân…………….. 36
Bảng 3.8. Thời điểm tiêm của các loại chế phẩm insulin…………………………. 37

Bảng 3.9. Đặc điểm tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân………………………… 38
Bảng 3.10. Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm được ghi nhận trên bệnh nhân……… 38
Bảng 3.11. Đặc điểm về ADR phì đại mơ mỡ được ghi nhận trên bệnh nhân…… 39
Bảng 3.12. Tần suất hạ đường nặng huyết của bệnh nhân………………………… 40
Bảng 3.13. Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban
đêm ...........................................................................................................................40
Bảng 3.14. Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết khơng nghiêm trọng hoặc ban
đêm của bệnh nhân………………………………………………………………… 41


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Sơ đồ điều trị insulin ................................................................................... 4
Hình 1.2. Cấu tạo chung của bơm tiêm insulin ........................................................ 10
Hình 1.3. Vị trí tiêm insulin và một số kiểu luân chuyển trong một vùng tiêm ...... 13
Hình 2.1. Hình ảnh bơm tiêm BD Ultra – Fine II 0,5ml; 0,30 mm (30G) ............... 19
Hình 2.2. Vùng da bình thường (bên trái), vùng có phì đại mơ mỡ (bên phải) ....... 24
Hình 3.1. Đặc điểm tuân thủ dùng insulin trên bệnh nhân (N =103) ....................... 31
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử
dụng bơm tiêm insulin............................................................................................... 33
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật
sử dụng bơm tiêm insulin .......................................................................................... 34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng
glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau,
đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [9]. Đái tháo đường đang là vấn đề
sức khỏe toàn cầu; là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều

nhất trên thế giới, là một trong những vấn đề đang được đặc biệt quan tâm không
chỉ trong ngành y tế mà còn của cả xã hội.
Trong điều trị bệnh ĐTĐ, insulin đóng một vai trị quan trọng, là liệu pháp
chính đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và được chỉ định lâu dài cho bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 khi không đạt mục tiêu điều trị hoặc chống chỉ định với các thuốc đường
uống. Trên thị trường có nhiều loại insulin khác nhau, chỉ định cho những bệnh
nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau, trong đó dạng insulin sử
dụng bằng bơm tiêm (gọi tắt là bơm tiêm insulin) là phổ biến và kinh tế nhất. Tuy
nhiên, sử dụng insulin không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc,
đồng thời có thể gây ra một số phản ứng có hại (ADR) của thuốc như: hạ đường
huyết, rối loạn dưỡng mỡ, ngứa, đau tại chỗ tiêm [13], [14]. Vì vậy, để giảm thiểu
các ADR và phát huy hiệu quả điều trị của thuốc, bệnh nhân cần nắm vững kiến
thức và kỹ năng sử dụng bơm tiêm insulin. Đây là mục tiêu hết sức quan trọng trong
điều trị bệnh ĐTĐ.
Bệnh viện đa khoa Thái An là bệnh viện ngồi cơng lập chịu sự quản lý của Sở
Y tế Nghệ An. Bệnh viện có chương trình quản lý và điều trị các bệnh mạn tính,
trong đó có bệnh lý đái tháo đường với số lượng bệnh nhân khám và điều trị hàng
tháng khoảng 1200 bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú
và có khoảng 15-20% bệnh nhân được chỉ định bơm tiêm insulin.
Vì thế, việc đánh giá kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin ở bệnh nhân điều trị
ngoại trú có ý nghĩa rất quan trọng, là cơ sở để bệnh viện có biện pháp nâng cao
chất lượng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ tại bệnh viện. Xuất phát từ

1


mong muốn đó, chúng tơi thực hiện đề tài: “Phân tích một số vấn đề liên quan
đến sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đƣờng quản lý ngoại trú tại bệnh
viện đa khoa Thái An” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm

insulin của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái An.
2. Phân tích một số vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân
như: bảo quản, vị trí tiêm, thời điểm tiêm và các tác dụng khơng mong muốn khi
dùng insulin.

2


Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về insulin
Insulin là một hormon do tế bào beta tuyến tụy tiết ra có vai trị làm giảm
đường huyết. Insulin có trọng lượng phân tử khoảng 5808 Dalton. Phân tử insulin
được tạo thành từ hai chuỗi polypeptid được liên kết bởi các cầu nối disulfid: chuỗi
A gồm 21 axit amin và chuỗi B gồm 30 axit amin [7], [12], [25].
1.1.1. Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường
* Tác dụng của insulin: insulin là một hormon có vai trị quan trọng trong điều
hịa chuyển hóa ở các mơ khác nhau, với các tác động cụ thể là:
+ Tăng tính thấm của glucose qua màng tế bào, chủ yếu là tế bào cơ và tế bào
mô mỡ, tạo điều kiện cho sự oxy hóa và sử dụng glucose ở mơ.
+ Hoạt hóa glycogen synthase, đồng thời ức chế glycogen phosphorylase, do đó
giảm thối hóa và tăng cường dự trữ glycogen ở gan và cơ.
+ Tăng tổng hợp glucokinase ở gan, hoạt hóa một số enzym chủ chốt của con
đường đường phân như phosphofructokinase 1, pyruvat dehydrogenase, đồng thời
ức chế tổng hợp một số enzym tân tạo đường như glucose 6 phosphatase, do đó tác
dụng tăng thối hóa đồng thời giảm tổng hợp glucose.
+ Giảm thối hóa, tăng tổng hợp acid béo và lipid dự trữ do hoạt hóa acetyl
CoA carboxylase [7], [8].
Với những tác dụng trên chuyển hóa nêu trên, insulin là hormon gây hạ đường
huyết quan trọng nhất của cơ thể và có vai trị quan trọng trong điều trị đái tháo
đường typ 1 và đái tháo đường typ 2.

* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 1:
Insulin là phương pháp điều trị chính cho những người mắc bệnh đái tháo
đường typ 1. Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm
2018, bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nên được điều trị bằng chế độ tiêm nhiều mũi trong
ngày, insulin nền - insulin trước bữa ăn (basal-bolus) hoặc insulin tiêm liên tục dưới
da. Các bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nên dùng insulin analog nhanh trước bữa ăn để hạn
chế nguy cơ hạ đường huyết [20].

3


* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2:
Nên cân nhắc sử dụng sớm insulin nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân),
triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức HbA1C ≥ 9% hoặc mức glucose huyết
rất cao ≥ 300 mg/dL (16.7 mmol/L).
Sơ đồ điều trị insulin được trình bày trong hình 1.1. [9]:

Hình 1.1. Sơ đồ điều trị insulin

4


1.1.2. Phân loại
* Phân loại theo cấu trúc phân tử
Theo cấu trúc phân tử, insulin có thể được chia thành 2 nhóm :
- Insulin người/human insulin/ Insulin thường/ regular insulin: được tổng hợp
bằng phương pháp tái tổ hợp DNA.
- Insulin analog: tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA nhưng có thay đổi cấu
trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để
thay đổi dược tính [9].

* Phân loại theo cơ chế tác dụng
Theo cơ chế tác dụng, insulin có thể được chia thành 4 nhóm :
- Insulin tác dụng nhanh, ngắn: gồm insulin người (regular insulin) và insulin
analog tác dụng nhanh, ngắn (lispro, aspart, glulisine).
- Insulin tác dụng trung bình, trung gian: insulin NPH (Neutral Protamine
Hagedorn hoặc Isophane Insulin.
- Insulin tác dụng chậm, kéo dài (long-acting insulin): insulin glargine, detemir,
degludec.
- Insulin trộn, hỗn hợp: insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng
dài trong một lọ hoặc một bút tiêm. Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng
nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng
độ insulin nền giữa các bữa ăn [9].
- Đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đỉnh và thời gian duy trì
tác dụng của các loại insulin được trình bày trong bảng 1.1. [9]

5


Bảng 1.1. Sinh khả dụng của các loại insulin

Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân,
vị trí tiêm. Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng.
1.1.3. Ký hiệu và nồng độ insulin:
Hiện trên thị trường có 2 loại hàm lượng insulin là 40 IU/mL (U40- một lọ
10 ml có 400 đơn vị) và 100 IU/mL (U100- một lọ 10 ml có 1000 đơn vị). Chú ý
phải dùng loại ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin loại U 40 phải dùng ống
tiêm insulin 1ml = 40 IU, insulin U100 phải dùng ống tiêm 1ml = 100IU. Hiện nay,
WHO khuyến cáo nên chuẩn hóa về hàm lượng 100 IU/ml để tránh trường hợp
bệnh nhân dùng nhầm ống và kim tiêm dẫn tới các phản ứng không mong muốn [9].
Cách ghi hoạt lực của insulin: Chỉ sử dụng đơn vị quốc tế (IU) để ghi hoạt

lực insulin người. Liều insulin khi tiêm tính theo đơn vị, khơng tính theo ml [9].
1.1.4. Thời điểm tiêm insulin
Vì mỗi loại insulin có thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đích và thời
gian duy trì tác dụng khác nhau nên thời điểm tiêm có vai trị quan trọng trong việc
kiểm soát đường huyết cũng như nguy cơ hạ đường huyết.
Insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài nên được tiêm vào buổi tối trước
khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày. Insulin trộn thường được tiêm 2
lần/ngày vào bữa ăn sáng và chiều, một số insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3
lần/ngày [9]. Insulin tác dụng ngắn (insulin regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn

6


do thời gian khởi phát chậm. Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có
thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn [41].
1.1.5. Bảo quản insulin
Lọ dung dịch tiêm insulin người, bơm tiêm đầy sẵn và hỗn dịch chưa mở phải
bảo quản ở 2 - 8 °C, không được làm đông lạnh, để gần nhiệt hoặc ánh sáng mặt
trời. Lọ đang dùng có thể để ở nhiệt độ phòng tới 1 tháng. Tránh để ở nhiệt độ dưới
2 °C và trên 30 °C hoặc trực tiếp dưới ánh nắng [8].
Nếu khơng có tủ lạnh có thể để ở nhiệt phòng < 30°C cho phép giữ được 1
tháng mà không giảm tác dụng đối với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp
tái tổ hợp DNA. Nếu insulin để ở nhiệt độ > 30°C sẽ giảm tác dụng. Luôn cố gắng
giữ insulin trong mơi trường thống mát, khơng tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt
trời. Nếu dùng đá lạnh cần chú ý không được làm đông lạnh insulin. Không được để
trong ngăn đá làm hỏng insulin [9]. Những thuốc tiêm insulin được giữ lạnh cần để
ngoài nhiệt độ phịng ít nhất 30 phút trước khi tiêm [25].
Một số sản phẩm insulin sử dụng tại bệnh viện đa khoa Thái An có yêu cầu bảo
quản của nhà sản xuất như sau [4],[5],[6] cụ thể ở bảng 1.2:
Bảng 1.2. Các thuốc insulin sử dụng tại bệnh viện đa khoa Thái An

STT

1

Tên biệt
dƣợc

Đơn
vị
tính

chƣa mở nắp

Lọ

Scilin R

Khơng

làm

Điều kiện bảo
quản khi đang sử

Hạn dùng

dụng

Nhiệt độ 2-8 °C.

Scilin M,
Scilin N,

Điều kiện bảo quản

Giữ trong 28 ngày

đông ở nhiệt độ không

lạnh thuốc. Tránh quá 25 °C sau khi
ánh sáng

mở nắp

36 tháng kể
từ ngày sản
xuất

1.1.6. Tác dụng không mong muốn của insulin
1.1.6.1. Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm
insulin. Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ

7


bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…
Chẩn đoán hạ đường huyết:
- Triệu chứng lâm sàng:

+ Giai đoạn sớm, bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào
khơng giải thích được, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt
hoảng hoặc kích động, loạn thần.
+ Giai đoạn muộn, bệnh nhân có các biểu hiện nhịp tim nhanh, thường nhanh
xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể
có cơn đau thắt ngực, hoặc cảm giác nặng ngực.
+ Giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể có hơn mê hạ đường huyết. Hơn mê thường
xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp
thời. Bệnh nhân thường hôn mê nặng và sâu.
- Cận lâm sàng:
+ Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose huyết giảm xuống dưới 3,9
mmol/L.
+ Khi nồng độ hạ đường huyết dưới 2,8 mmol/L, xuất hiện các triệu chứng
nặng của hạ đường huyết [1],[2].
1.1.6.2. Tác dụng khơng mong muốn tại vị trí tiêm
* Loạn dưỡng mô mỡ: loạn dưỡng mô mỡ do tiêm insulin gồm hai trường hợp
là teo mỡ và phì đại mơ mỡ.
Teo mỡ có thể liên quan đến q trình viêm thơng qua hoạt hóa miễn dịch dẫn
đến mất mơ mỡ dưới da, khi dùng insulin động vật và hiếm khi xảy ra với insulin
người với độ tinh khiết cao. Thay đổi vị trí tiêm có thể khắc phục tình trạng này,
nhưng những vùng teo da hiếm khi tự phục hồi trở lại.
Khác với teo mỡ, phì đại mơ mỡ là tác dụng phụ khơng thơng qua miễn dịch.
Nó là sự hình thành một khối mỡ mềm gờ lên ở vị trí tiêm, do tiêm lặp đi lặp lại
cùng một vị trí dưới da. Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 5% bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 bị phì đại mơ mỡ [33].

8


* Bầm tím và chảy máu

Bầm tím, chảy máu là một trong những ADR thường gặp nhất khi sử dụng
insulin. Để giảm thiểu ADR này, bệnh nhân nên ấn bông sạch lên vị trí tiêm đến khi
rút kim ra, hoặc thay kim có kích thước nhỏ và ngắn hơn. Khơng tái sử dụng kim
tiêm để giữ kim sắc nhọn mỗi lần tiêm. Bệnh nhân cũng cần được đảm bảo chức
năng đơng máu trong giới hạn bình thường [25].
* Đau
Đau là một trong những ADR thường gặp khi sử dụng insulin. Để giảm cảm
giác đau cho bệnh nhân nên chọn những kim ngắn và mảnh hơn [34]. Việc tái sử
dụng kim tiêm cũng là một trong những yếu tố dẫn đến đau khi tiêm. Khi tái sử
dụng kim, đầu kim sẽ bị uốn cong hoặc bị cùn đi làm bệnh nhân đau hơn. Tuy
nhiên, đau khi tiêm insulin chỉ ở mức độ nhẹ nên hầu hết các bệnh nhân đều chấp
nhận được.
1.2. Thực hành sử dụng insulin
Bệnh viện đa khoa Thái An đang sử dụng 2 dạng insulin là lọ tiêm và bút tiêm.
Tuy nhiên do vấn đề về chi phí nên bệnh viện chỉ sử dụng insulin dạng lọ dùng kèm
bơm tiêm để cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú. Phần tổng quan này tập trung làm rõ
các vấn đề trong thực hành sử dụng bơm tiêm insulin.
1.2.1. Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
* Cấu tạo chung
Trên thị trường có rất nhiều chế phẩm bơm tiêm insulin. Một bộ tiêm insulin
bằng bơm truyền thống gồm 2 phần chính: lọ thuốc tiêm và bơm tiêm.
Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh giống lọ chứa các thuốc tiêm khác có thể tích
khác nhau từ 3-10ml, chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau. Phía trên lọ
thuốc là nắp cao su có thể dễ dàng đâm kim qua để lấy thuốc và một nắp nhựa bảo
vệ bên ngồi nắp cao su.
Bơm tiêm insulin có thể tích 0,3 ml, 0,5 ml, 1 ml tùy nhà sản xuất. Tùy theo
từng loại nồng độ insulin mà có loại bơm tiêm tương ứng: 40 UI/ml, 100 UI/ml …
Cấu tạo bơm tiêm insulin có ba phần: kim, ống bơm và pít tơng:

9

+ Kim ngắn, mỏng và được phủ một lớp silicon mịn để tiêm dễ dàng và đỡ đau.
Có nắp đậy và bảo vệ kim trước khi sử dụng.
+ Ống bơm tiêm là khoảng dài, mỏng chứa insulin, được đánh dấu bằng các
vạch để đo số lượng đơn vị insulin.
+ Pít tơng là một thanh dài, mỏng vừa khít bên trong nịng của ống tiêm. Nó dễ
dàng trượt lên xuống để rút insulin vào ống hoặc đẩy insulin ra khỏi ống qua kim.
Pít tơng có một nút cao su ở đầu dưới để tránh rò rỉ, nút cao su được khớp với vạch
trên ống để đo lượng insulin chính xác.
Cấu tạo chung của một bơm tiêm insulin được mô tả trong hình 1.2.

Hình 1.2. Cấu tạo chung của bơm tiêm insulin
* Kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Bioton

S.A) [4],[5],[6] gồm một số bước chính sau:
Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và bơm tiêm.
+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn
cịn hạn sử dụng.
+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị vật
hoặc có màu khác lạ.
+ Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng.
+ Nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định ở nhiệt độ phòng trong 30

10


phút rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để tránh đau buốt
khi tiêm.

+ Lăn cẩn thận lọ thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin
là dạng hỗn dịch).
+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhưng khơng bỏ nắp. Lau
ngồi nắp cao su bằng bơng tẩm cồn.
Bước 2: Lấy thuốc
+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào bơm một lượng khơng khí bằng lượng insulin
cần lấy.
+ Đâm kim vng góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng. Đẩy lượng khơng
khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm.
+ Lộn ngược lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tơng
đến liều cần lấy.
+ Kiểm tra bọt khí. Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó gõ nhẹ
vào thành bơm để dồn bọt khí lên trên. Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến liều cần lấy.
+ Rút kim ra khỏi lọ.
Bước 3: Tiêm thuốc
+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa.
+ Cầm kim theo tư thế cầm bút. Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao
cho kim vào lớp mô dưới da.
+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong bơm tiêm.
+ Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây.
+ Rút kim khỏi da.
Bước 4: Sau khi tiêm
+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định. Mỗi bơm chỉ được dùng
cho một lần tiêm.
+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo.
1.2.2. Lựa chọn kim tiêm
Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và
tuân thủ của bệnh nhân, qua đó ảnh hưởng tới mức độ kiểm soát đường huyết.

11

Đối với kim tiêm insulin, có 2 thơng số cần quan tâm là cỡ kim (đơn vị là
gauge, ký hiệu G) và độ dài kim (đơn vị tính là inch hoặc mm). Cỡ kim (gauge) là
thông số biểu thị cho độ lớn đường kính ngồi của mũi kim. Khuyến cáo sử dụng cỡ
kim từ 29 G đến 32 G khi tiêm insulin, không nên sử dụng cỡ kim bé hơn 29 G bởi
sẽ gây đau nhiều hơn [44]. Kim tiêm insulin thường có chiều dài từ 6 đến 12,7 mm.
Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi khi tiêm insulin cho bệnh nhân [34].
1.2.3. Lựa chọn vị trí tiêm
Insulin nên được tiêm dưới da, tránh dây thần kinh, mạch máu và động mạch.
Góc tiêm cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng hấp thu insulin. Với bệnh nhân có
lớp mỡ dày hoặc vùng tiêm có lớp mỡ dày và kim tiêm ngắn thì tiêm thẳng góc 90°
vào dưới da. Với các bệnh nhân có lớp mỡ dưới da mỏng hoặc vùng tiêm ít mỡ thì
có thể tiêm chéo 45°.
Các vùng có thể tiêm một cách an tồn là: đùi, bụng, cánh tay và mông. Cách
xác định các vùng tiêm insulin như sau:
+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới 2,5cm,
sang phải và trái 5cm.
+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và
khuỷu tay.
+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa xương
chậu trước và khớp gối.
+ Mơng: vị trí tiêm gồm các góc phần tư phía trên bên ngồi của mơng, được
xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc bên phải
giữa ngón trỏ và ngón cái [41].
Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng
đùi và mơng theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất. Còn những
vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thu insulin chậm.
Luân chuyển vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một vị trí mới trên da cho
mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không lặp lại gây tổn

thương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định. Luân chuyển
vị trí tiêm cần đảm bảo ba yếu tố: luân phiên và nhất quán giữa các điểm tiêm, luân

12


chuyển vị trí tiêm cách ít nhất 1cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trí tiêm [43]. Bệnh
nhân nên lên kế hoạch tiêm theo từng ngày, mỗi ngày trong tuần chọn tiêm một
vùng và trong ngày đó các mũi tiêm sẽ chỉ quay vòng tại vùng tiêm này. Một số
cách tiêm quay vịng vị trí tiêm trong một vùng tiêm là: tiêm kiểu đường ngang,
kiểu đường cong, kiểu díc dắc, kiểu đan chéo. (Chi tiết ở hình 1.3)

Hình 1.3. Vị trí tiêm insulin và một số kiểu luân chuyển trong một vùng tiêm
1.2.4. Véo da và góc đâm kim
Tiêm vào nếp gấp da (thu được khi véo da) được xem xét khi khoảng cách giả
định từ bề mặt da đến lớp cơ nhỏ hơn chiều dài của kim. Kỹ thuật véo da đúng là sử
dụng ngón cái và ngón trỏ để nâng da (có thể bổ sung thêm ngón giữa). Việc sử
dụng tồn bộ bàn tay trong khi nâng làm tăng nguy cơ lớp cơ cũng được nâng lên và
có thể dẫn đến tiêm bắp. Nâng một nếp gấp da ở bụng và đùi tương đối dễ dàng hơn
ở mông và hầu như không thể ở cánh tay [29]. Các kim có chiều dài ≥ 8 mm nên
được tiêm vào da với góc 45 độ qua nếp gấp da [30].
1.2.5. Vệ sinh vùng tiêm
Thông thường, bệnh nhân được khuyên nên khử trùng da trước khi tiêm bằng
bông cồn. Lý do là tiêm phá vỡ hàng rào da và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Trong
thực tế, có rất ít báo cáo nhiễm trùng chỗ tiêm. Hầu hết các chế phẩm insulin chứa
thành phần kìm khuẩn, ức chế vi khuẩn phát triển. Ngoài ra, lượng vi khuẩn mang
trong kim hiện đang được sử dụng là không đủ cho nhiễm trùng phát triển. Tuy
nhiên vẫn còn nhiều ý kiến tranh cãi. Bệnh nhân nên rửa sạch tay và làm sạch da
trước khi tiêm. Nếu khử trùng bằng cồn, bệnh nhân nên đợi cồn khô hết rồi mới
tiêm [29].

13


1.3. Một số vấn đề thƣờng gặp khi sử dụng insulin ghi nhận qua các nghiên
cứu
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật
tiêm insulin của bệnh nhân. Nghiên cứu lớn nhất là cuộc khảo sát năm 2014 – 2015
trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 sử dụng bơm
tiêm insulin. Nghiên cứu đã chỉ những vấn đề khi sử dụng insulin như các ADR tại
vị trí tiêm, đặc biệt là loạn dưỡng mỡ, vấn đề xoay vịng vị trí tiêm, vai trị của cán
bộ y tế trong điều trị ĐTĐ bằng insulin [28],[31]. Cuộc khảo sát này gần tương tự
với cuộc khảo sát năm 2008 – 2009 trên 16 nước châu Âu với 4352 bệnh nhân [26].
Theo một nghiên cứu tại khoa dược đại học Kolkata Ấn Độ năm 2014 “Khảo
sát thực hành kiến thức - thái độ liên quan đến việc sử dụng insulin ở bệnh nhân
tiểu đường trưởng thành ở miền Đông Ấn Độ” trên 385 đối tượng từ 18 tuổi trở lên
mắc đái tháo đường typ 1, typ 2 khảo sát với bộ câu hỏi 51 mục. Kết quả có 70%
khơng có máy đo đường huyết, 27,3% khơng mang theo carbohydrate để dự phịng
hạ đường huyết, 32% khơng xoay vịng vị trí tiêm [38].
Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ thuật tiêm
insulin của bệnh nhân. Một số nghiên cứu gần đây như: năm 2016 nghiên cứu
“Khảo sát tác dụng không mong muốn của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút
tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh [10];
năm 2017 nghiên cứu “Đánh giá kiến thức về insulin và đánh giá thực hành kỹ
thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú bệnh viện Nội tiết Trung ương”
[15]; năm 2019 “Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh
nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường, bệnh viện Hữu Nghị”[17].
Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng
insulin, thường gặp một số vấn đề như sau:
1.3.1. Bảo quản insulin không đúng cách

Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014 – 2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân
bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh và 43% bệnh nhân tiếp tục để insulin
trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng; 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt độ
phòng trước khi tiêm [31].

14


1.3.2. Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm
Các insulin ở dạng hỗn dịch như insulin trộn cần phải đưa về trạng thái đồng
nhất trước khi tiêm. Không nên lắc mà tốt nhất là lăn lọ insulin nhẹ nhàng khoảng
10 - 20 lần giữa hai lòng bàn tay và đảo ngược cho đến khi được hỗn dịch đồng
nhất. Nếu khơng đồng nhất insulin có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác
nhau làm khơng kiểm sốt được đường huyết hoặc nguy cơ hạ đường huyết.
1.3.3. Chọn sai liều tiêm
Bệnh nhân cần chú ý dùng loại kim tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin
loại U 40 phải dùng bơm tiêm insulin 1mL = 40 IU, insulin U100 phải dùng bơm
tiêm 1mL = 100IU [9]. Việc sử dụng bơm tiêm khơng phù hợp với lọ thuốc tiêm, có
thể dẫn đến việc quy đổi liều insulin không đúng gây ra tình trạng thiếu hoặc q
liều nghiêm trọng.
1.3.4. Vị trí tiêm và ln chuyển tiêm khơng đúng
Xoay vịng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng giúp ngăn
chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như:
loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm [43]. Các vùng tiêm
khác nhau có tỷ lệ hấp thu khác nhau, do đó khơng nên quay vịng tiêm từ vùng này
sang vùng khác trong cơ thể thường xuyên mỗi ngày.
Trong cuộc nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 – 2015 đã chỉ ra có 83,9% bệnh
nhân xoay vịng vị trí tiêm đúng. Bệnh nhân có xoay vịng vị trí tiêm đúng có mức
HbA1c thấp hơn 0,57% và liều insulin/ngày nhỏ hơn 5,7 UI so với nhóm khơng
xoay vịng vị trí tiêm đúng [28].

1.3.5. Tái sử dụng kim tiêm
Phần lớn bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì những lý do như thuận tiện
hoặc để tiết kiệm chi phí [31],[36]. Khi kim được tái sử dụng, kim có thể bị mất vơ
trùng, bị uốn cong hay cùn. Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau
hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong da [38].
Lượng insulin cịn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm
sau [30],[38]. Mặt khác, tái sử dụng kim tiêm cịn tăng nguy cơ phì đại mơ mỡ [23],
[36]. Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Phương 2017 có 87,7% bệnh nhân tái sử

15


dụng kim tiêm [15].
1.3.6. Rị rỉ insulin
Có 2 kiểu rị rỉ insulin thường gặp khi sử dụng bơm tiêm insulin là: rò rỉ ở kim
tiêm và rò rỉ insulin trên da sau khi rút kim. Sử dụng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ
cũng có thể làm giảm tỷ lệ rò rỉ insulin [39]. Trong thực hành để tiêm đủ liều và
giảm thiểu rò rỉ, sau khi tiêm hết liều bệnh nhân nên đếm chậm từ 1 đến 10 trước
khi rút kim ra khỏi da [29].
1.3.7. Tiêm qua quần áo
Tiêm qua quần áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm
sẽ khó véo da hoặc khó kiểm tra vị trí tiêm nên khó có thể tối ưu việc thực hành
tiêm [27]. Sai sót này tuy không hay gặp nhưng cần được phổ biến để tất cả bệnh
nhân sử dụng insulin được biết và không thực hiện.
1.4. Tổng quan về mơ hình quản lý bệnh nhân đái tháo đƣờng tại bệnh viện đa
khoa Thái An
Bệnh viện đa khoa Thái An là bệnh viện hạng 3 tuyến huyện, được xây dựng và
đưa vào hoạt động vào năm 2006 theo Quyết định số 89/QĐ – BYT ngày
11/09/2006 của Bộ trưởng Bộ y tế.
Bệnh viện có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho

nhân dân hai tỉnh Nghệ An, Hà Tĩnh và các vùng lân cận.
Hiện nay bệnh viện có 14 khoa phịng, quy mô 120 giường kế hoạch. Tổng số
cán bộ, viên chức và người lao động khoảng 200 người.
Tổng số lượt khám bệnh ngoại trú tại bệnh viện hàng năm khoảng 80.000 lượt
bệnh nhân. Trong đó trên 30% bệnh nhân điều trị ngoại trú là bệnh nhân ĐTĐ và
15-20% trong số đó được chỉ định insulin. Tất cả các bệnh nhân sẽ được bác sĩ, điều
dưỡng hướng dẫn, tư vấn cách sử dụng bơm tiêm insulin ở lần chỉ định insulin đầu tiên
hoặc khi bệnh nhân yêu cầu. Hầu hết những bệnh nhân này sẽ tự tiêm insulin tại nhà
nên việc sử dụng insulin khơng đúng cách, khơng đúng kỹ thuật có thể khiến bệnh
nhân khơng kiểm sốt được đường huyết. Vì vậy, cần thiết phải có các nghiên cứu
nhằm khảo sát các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin, kỹ thuật sử dụng insulin

16