Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản

ĐẠIHỌCHUẾ
TRƯỜNGĐẠIHỌCY-DƯỢC

LÊĐÌNHĐẠM

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊMU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊMT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐIỀU TRỊ VIÊMU TRỊ VIÊM VIÊM
THẬNNBỂTHẬNNCẤPPTẮCCNGHẼNDOSỎIINIỆUU
QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊMN

LUẬNÁNTIẾNSĨYHỌC

HUẾ-2021


LÊĐÌNHĐẠM

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊMU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊMT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐIỀU TRỊ VIÊMU TRỊ VIÊM VIÊM
THẬNNBỂTHẬNNCẤPPTẮCCNGHẼNDOSỎIINIỆUU
QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊMN

Ngành: NGOẠI
KHOAMãsố:9720104

LUẬNÁNTIẾNSĨY HỌC

Người hướng dẫn khoa
học:PGS.TS. NGUYỄN KHOA
HÙNGPGS.TS.NGUYỄNTRƯỜNG
AN

HUẾ-2021

LờiiCảmmƠnn
Trải qua những năm tháng học tập, làm việc và nghiên cứu tại
TrườngĐ ạ i họcYDược-Huế,ĐạihọcHuế,tơixinchânthànhgửilờicảmơnsâusắcđến:
BanGiámhiệu,PhịngĐàotạoSauĐạihọcTrườngĐạihọcYDượcHuế.BanGiá
mđốcBệnhviệnTrường ĐạihọcYDượcHuế.
BanChủnhiệm,cùngqthầycơgiáoBộmơnNgoại,TrườngĐạihọcYDượcHuếđãln
tạomọiđiềukiện,ủnghộhỗtrợtơitrongqtrìnhhọctậpvàlàmviệc.
Đặcb i ệ t , t ô i x i n c h â n t h à n h b à y t ỏ l ò n g b i ế t ơ n s â u s ắ c v à k í n h t r ọ n g đ
ế n ThầyPGS.TS.NguyễnKhoaHùngvàThầyPGS.TS.NguyễnTrườngAn,nhữngngười thầy đã tận tình dạy
dỗ,

dìu

dắt

giúp

đỡ

tơi

trong

những

tháng

ngày

học

tậpvànghiêncứuđểhồnthànhluậnánnày.
Tơixincảmơnqđồngnghiệp,tậpthểcácBácsĩ,nhânviênvàbệnhnhântạiKhoaNgoại
Tiếtniệu–
ThầnkinhvàcácKhoaphịngkhác,BệnhviệnTrườngĐạihọcYDượcHuếđãủnghộtơitrongsu
ốtqtrìnhhọctập,làmviệcvànghiêncứu.
Con xin được bày tỏ lòng biết ơn Cha, Mẹ - những đấng sinh thành đã
nuôidưỡngconnênngười,lànguồnđộnglựcvàchỗdựatinhthầnlớnnhấtcủacon.
Thương yêu gửi đến vợ và các con đã luôn ở bên tơi trong những năm
thángkhó khăn nhất cũng như khi hạnh phúc. Xin cảm ơn anh chị em, bạn bè,
người thânđã động viên, giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và hồn thành
luận án này.Xintriânvớinhữngtìnhcảmsâu sắcnhất.
ThừaThiênHuế,tháng03 năm2022
LÊĐÌNHĐẠM


LỜICAMĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng
tôi.Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực, chính xác
vàchưatừngđượcaicơngbốtrongbấtcứcơngtrình nàokhác.

Tácgiảluận án

LÊ ĐÌNHĐẠM


CHỮVIẾTTẮT

Tiếng Việt
BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnhnhân

CLS

:Cậnlâmsàng

CLVT

: Cắtlớp vi tính

CS

: Cộng sự

ĐLC

:Độlệchchuẩn

ĐTĐ

:Đáitháođường

HA

:Huyết áp

KTC

:Khoảngtincậy

LS

:Lâmsàng

MLCT

:Mứclọccầu thận

NK

:Nhiễmkhuẩn

SKN

:Sốcnhiễmkhuẩn

TB

:TrungBình

TC

:Tiểucầu

TH

: Trường hợp

THA

:Tănghuyết áp

VK

: Vi khuẩn

VT

:Vi trường

VTBT

: Viêmthậnbểthận


TiếngAnh
AUC

:AreaUndertheCurve(diệntíchdướiđườngcong)

BMI

:BodyMassindex(chỉsốkhốicơthể)

CPU

:Colonyformingunit
(Đơnvị hìnhthành khuẩnlạc)

CRP

:C-ReactiveProtein(proteinphảnứngC)

DIC

:Disseminatedintravascularcoagulation.
(Đơngmáu rảiráctronglịng mạch)

HR

:Hazard ratio (Tỷ sốrủi ro)

ICU

:IntensiveCareUnit(Đơn vị chămsóctích cực)

IL

:Interleukin

OR

:Oddsratio(Tỷsốchênh)

PCT

:Procalcitonin

ROC

:ReceiverOperatingCharacteristic

RR

:Riskratio(Tỷsốnguycơ)

SIRS

:SystemicInflammatoryResponseSyndrome
(Hộichứngđápứngviêmtồnthân)

TNT

:Tumornecrosisfactor

UPEC

:UropathogenicEscherichiacoli
(E.coligâybệnh đườngtiếtniệu)


MỤCLỤC
ĐẶTVẤN ĐỀ....................................................................................................1

Chương1.TỔNGQUAN...................................................................................3
1.1. Sơlượclịch sửnghiên cứuvềviêmthậnbểthận cấptính................................3
1.2. Dịchtễhọcviêmthậnbểthậncấp tính..........................................................3
1.3. Nguyênnhângây bệnh viêmthậnbểthận cấptính.......................................5
1.4. Giảiphẫu vithểvàsinhlýhệtiếtniệu............................................................8
1.5. Sinhlýbệnhhọcviêmthậnbểthậncấptính..................................................13
1.6. Chẩnđốnviêmthậnbểthậncấptínhtắcnghẽndosỏi niệuquản...................17
1.7. Điềutrịviêmthậnbểthận cấptínhtắcnghẽn dosỏi niệuquản......................31
Chương 2.ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU.......................43
2.1. Đốitượngnghiêncứu..............................................................................43
2.2. Phươngphápnghiêncứu..........................................................................43
2.3. Đạođức nghiêncứu................................................................................69
Chương3.KẾTQUẢ NGHIÊNCỨU...............................................................71
3.1. Đặcđiểmlâmsàngvàcận lâm sàng..........................................................71
3.2. Kếtquảđiềutrịviêmthậnbểthậncấptínhtắcnghẽndosỏiniệuquản................83
3.3. Các yếu tố tiên đốn nguy cơ sốc nhiễm khuẩn trong viêm thận bể
thậncấptínhtắcnghẽndosỏi............................................................................88
Chương4.BÀN LUẬN..................................................................................104
4.1. Đặcđiểmlâmsàngvàcậnlâmsàngcủabệnhnhânviêmthậnbểthậncấptí
nhtắcnghẽn dosỏiniệu quản.........................................................................104
4.2. Kếtquảđiềutrịviêmthậnbểthậncấptínhtắcnghẽndosỏiniệuquản................120
4.3. Cácyếutốtiênđốnnguycơsốcnhiễmkhuẩntrongviêmthậnbểthậncấptínhtắ
cnghẽndosỏi...............................................................................................122
KẾTLUẬN....................................................................................................134
TÀI LIỆU THAM
KHẢOPHỤLỤC


DANHMỤC BẢNG
Bảng1.1.Cácnguyênnhân gâynhiễmkhuẩn đườngtiếtniệu..................................6

Bảng 3.1.Phânbốtheo tuổi................................................................................71
Bảng 3.2.Tiền sửcácbệnhlýliên quan...............................................................72
Bảng3.3.Dấuhiệusinhtồn.................................................................................73
Bảng3.4.Triệu chứng lâmsàngkhithămkhám...................................................73
Bảng 3.5.Mứcđộ ứnướccủathận bênbịtắcnghẽn...............................................74
Bảng3.6.Vị trísỏi niệuquảngâytắcnghẽn..........................................................75
Bảng3.9.Sốlượng sỏigây tắcnghẽn...................................................................75
Bảng 3.7.Sỏi thận kèmtheo..............................................................................76
Bảng3.8.Đặcđiểmliênquanđếnthậnbêntắcnghẽntrênphimcắtlớpvitính..................76
Bảng3.9.Cácthơngsốsinh hốmáu....................................................................77
Bảng3.10.Kết quảcấy máu...............................................................................77
Bảng3.11.Bạch cầuvànitriteniệu......................................................................78
Bảng3.12.Kếtquảcấynướctiểuphíadưới tắcnghẽn.............................................78
Bảng3.13.Kếtquảcấynướctiểuphíatrêntắcnghẽn..............................................79
Bảng 3.14.Liênquankếtquảcấy nướctiểu phíatrênvàdưới tắcnghẽn..................79
Bảng3.15.Vikhuẩnphânlậpđượctừcấynướctiểuphíatrênvàdướitắcnghẽn.80Bảng3.16.
Hội chứngđáp ứngviêmtoànthân...........................................................................80
Bảng3.17.Nhiễmkhuẩn huyếtvàsốcnhiễmkhuẩn..............................................81
Bảng3.18.Phươngphápdẫn lưutắcnghẽnđườngtiếtniệutrên..............................81
Bảng3.19.Cácloạikháng sinhkinhnghiệmsửdụngtrongđiềutrịbanđầu................82
Bảng3.20.Sựphùhợpcủakhángsinhkinhnghiệmvớikhángsinhđồ......................83
Bảng3.21.Dấuhiệusinhtồntrướcvàsauđiềutrị(ngàythứ1vàngàythứ3)..................83
Bảng3.22.Triệuchứnglâmsàngsauđiềutrịtạithờiđiểmngàythứ1vàthứ3................84
Bảng 3.23.Kết quảđiềutrị sau 3ngày................................................................84
Bảng3.24.Sosánhkếtquảcậnlâmsànglúcnhậpviệnvàsauđiềutrịngàythứ185Bảng3.25.
Sosánhkếtquảcậnlâmsànglúcnhậpviệnvàsauđiềutrịngàythứ386


Bảng3.26.So sánh kếtquảcậnlâmsàng sau điềutrị ngày thứ1vàthứ3................86
Bảng3.27.Sosánhkếtquảcậnlâmsànglúcnhậpviện,sauđiềutrịngàythứ1vàthứ3

.............................................................................................................................87
Bảng3.28.Sosánhkếtquảcấynướctiểutrướcvàsauđiềutrị......................................88
Bảng 3.29.Thờigiannằmviện............................................................................88
Bảng3.30.Giátrịprocalcitoninhuyếtthanhtrongtiênđoánsốcnhiễmkhuẩn...............88
Bảng3.31.Giátrị mứclọccầuthậntrong chẩnđoán sốcnhiễmkhuẩn....................89
Bảng3.32.Nồng độurehuyếtthanhtrongtiên đoánsốcnhiễmkhuẩn.....................90
Bảng3.33.Giátrị bạchcầu máutrongtiênđoán sốcnhiễmkhuẩn..........................91
Bảng3.34.Giátrị CRPtrongchẩnđoánsốcnhiễmkhuẩn.......................................92
Bảng3.35.Giátrịalbuminhuyếtthanhtrongtiênđoánsốcnhiễmkhuẩn..................93
Bảng3.36.Sosánhgiátrịtiênđoáncủabạchcầumáu,CRPvàprocalcitonintrongsốcn
hiễmkhuẩn............................................................................................................94
Bảng3.37.Mốiliênquangiữacácđặcđiểmchungcủađốitượngnghiêncứuvàsốcnhi
ễmkhuẩn...............................................................................................................96
Bảng3 . 3 8 . L i ê n q u a n g i ữ a b ạ c h c ầ u n i ệ u , n i t r i t n i ệ u , c ấ y n ư ớ c t i ể u v à s ố
c nhiễmkhuẩn..........................................................................................................97
Bảng3.39.Liênquangiữacácđặcđiểmcủasỏiniệuquảngâytắcnghẽnvàsốcnhiễ
mkhuẩn................................................................................................................98
Bảng3.40.Mối liênquangiữakếtquảsinhhốmáu vàsốcnhiễmkhuẩn.................99
Bảng3.41.Mốiliênquangiữathờigiantừxuấthiệntriệuchứngđếnkhidẫnlưu,thờigia
n thựchiệndẫnlưu,thời giannằmviệnvàsốcnhiễmkhuẩn.......................................100
Bảng3.42.Mơhìnhhồiquylogisticđơnbiếngiữacácyếutốnguycơvàsốcnhiễmkhuẩn
...........................................................................................................................101
Bảng3.43.Mơhìnhhồiquylogisticđabiếngiữacácyếutốnguycơvàsốcnhiễmkh
uẩn......................................................................................................................103
Bảng4.1.Albuminlà yếu tốtiên đốnnguycơ sốc nhiễmkhuẩntrongmộtsốnghiêncứu
khácnhau dựatrênphân tíchhồiquyđabiến...........................................................129
Bảng4.2. Procalcit onin làyếutố t i ên đốnnguy cơ sốcnhi ễm khuẩntrong
mộtsố nghiên cứukhácnhaudựatrênphân tíchhồiquyđabiến.................................133

DANHMỤC HÌNHẢNH
Hình1 .1 . C á c ngun n hâ ng ây nh i ễ m khuẩn đư ờn gt i ế t n i ệ u đ ơn t h u ầ n và
phứctạp....................................................................................................................5
Hình1.2.Hoạtđộngđiềukhiểnthầnkinhphachứađựngvàphabàixuất.....................12
Hình1.3.Hình ảnhdàythànhbểthậntrong VTBT................................................22
Hình 1.4.Hìnhảnhsỏiniệuquảnđoạn1/3trênkèmtheothận ứnước.......................23
Hình1.5.Hìnhảnhphùnhumơthậndoviêm..........................................................23
Hình1.6.HìnhảnhVTBTcấptínhtrênphimchụpcắtlớpv i tínhởthìnhumơ
saukhi tiêmthuốccảnquang.....................................................................................25
Hình1.7.Cấutrúchóahọccủaprocalcitonin.........................................................30
Hình1.8.SơđồđiềuhịabàitiếtPCTởđiềukiệnsinhlývàbệnh lý............................30
Hình1.9.ĐầutrênthơngJJởtrong đàithận trên....................................................34
Hình1.10.ĐầudướithơngJJvượtđườnggiữabàngquang......................................34
Hình1.11.ĐầudướiốngthơngJJkhơngcuộntrịnhết............................................34
Hình1.12.Ống thơngJJdi chuyểnvềđầugầnniệuquản phíathận..........................36
Hình1.13.Ốngthơng JJdichuyểnvềđầuxa niệuquảnđivàobàngquang.36Hình 1.14. Ống
thơngniệuquảnJJvơihóatrênphimhệtiếtniệukhơngchuẩnbịvànội soibàngquang...............................37
Hình2.1.Dụngcụnộisoibàngquang....................................................................50
Hình2.2.Dây dẫnđường Terumo......................................................................50
Hình2.3.Ốngthơngniệuquản.............................................................................51
Hình 2.4.Tưthếsảnkhoa....................................................................................52
Hình2.5.SỏiniệuquảntrênphimXQuang...........................................................53
Hình2.6.SỏiniệuquảntrênphimCLVT...............................................................53
Hình2.7.LỗniệuquảnbênPhải...........................................................................53
Hình2.8.Đặtdâydẫnđườngvàoniệuquản...........................................................54


Hình2.9.Đưadâydẫnđườngvượtquaviênsỏidướikiểmsốtcủamànhìnhtăngsáng 54
Hình2.10.Đặtốngthơngniệuquảnlênphíatrêntắcnghẽnđểlấynướctiểucấy...............55
Hình2.11.ỐngthơngniệuquảnJJđượcđặtquaviênsỏiniệuquản...........................55

Hình 2.12.Dụng cụchọcvàtạo đườnghầmdẫn lưuthậnquada.............................56
Hình 2.13.Tưthếbệnhnhânnằmsấp...................................................................57
Hình2.14.SỏiniệuquảntrênphimXQuang.........................................................57
Hình2.15.Sỏiniệuquản trênphimCLVT............................................................58
Hình2.16.Siêmchọnvị trívào đàithận............................................................58
Hình 2.17.Nước tiểuchảy ratừhệ thống đài bể thận...........................................59
Hình 2.18.Lấy nướctiểu từhệthốngđàibểthậnđể cấy.........................................59
Hình2.19.Bơmthuốccảnquangvàohệthống đàibểthận......................................60
Hình2.20.Luồn dâydẫn áinướcvàohệthống đàibểthận......................................60
Hình2.21.Nong tạođườnghầmdướikiểmsốtcủamàn hìnhtăngsáng..................61
Hình2.22.ĐặtốngdẫnlưuPigtail8Fvàohệthốngđàibểthận....................................61
Hình2.23.Kiểmtravị tríốngdẫnlưu Pigtail8F....................................................62


DANHMỤC BIỂUĐỒ
Biểuđồ 3.1.Phânbốtheogiới..............................................................................71
Biểuđồ 3.2.Lý dovào viện................................................................................72
Biểuđồ 3.3.Sốlượngsỏigây tắcnghẽn...............................................................75
Biểuđồ3.4.ĐườngcongROCcủaPCTtrongtiênđoánsốcnhiễmkhuẩn89
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của mức lọc cầu thận trong tiên
đoánsốcnhiễmkhuẩn............................................................................................90
Biểuđồ3.6.ĐườngcongROCcủaurehuyếtthanhtrongtiênđoánsốcnhiễmkhuẩn.91Biểu đồ 3.7.
ĐườngcongROCcủabạchcầumáutrongtiênđoánsốcnhiễmkhuẩn...................................................92
Biểuđồ3.8.ĐườngcongROCcủaCRPtrongtiênđoánsốcnhiễmkhuẩn93
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của albumin huyết thanh trong tiên đoán
sốcnhiễmkhuẩn....................................................................................................94
Biểuđồ3.10.SosánhđườngcongROCcủabạchcầumáu,CRPvàprocalcitonintrongtiênđ
oánsốcnhiễmkhuẩn...............................................................................................95

1

ĐẶTVẤNĐỀ
Viêm thận bể thận cấp tính là thể nặng của nhiễm khuẩn đường tiết
niệutrênvớicáctổnthươngdonhiễmkhuẩnkhutrútạibểthậnvànhumơthận[82].Viêmthậnbể
thậncấptínhđượcchiathànhhailoại:đơnthuầnvàphứctạp[75],trongđógọilàp h ứ c tạpkhiviê
mthậnbểthậncấpxảyratrênhệtiếtniệucóbấtthườngvềcấutrúcgiảiphẫuhoặcchứcnăng(tắcnghẽndosỏi,uchèn
ép,ứđọngnướctiểu...)hoặctrênbệnhnhâncóyếutốnguycơ(tiểuđường,suygiảmmiễndịch,cóthai..)
[75].

Sỏi

niệu

quản

là

yếu

tố

thuận

lợi

gây

tắc

nghẽnthườnggặptrongviêmthậnbểthậncấptínhtrênlâmsàng[174].
Chẩn đốn viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn chủ yếu dựa vào cáctriệu
chứng lâm sàng (sốt cao rét run, đau góc sườn lưng...) kết hợp một số xétnghiệm
cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hóa máu định lượng các dấu ấn sinhhọc thay đổi do tình trạng nhiễm
khuẩn, cấy nước tiểu định danh vi khuẩn vàxét nghiệm chẩn đốn hình ảnh tìm
các yếu tố bất thường về giải phẫu đườngtiết niệu,sỏitiếtniệu...)[19],[82],[98].
Viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn nếu khơng được điều trị kịp thời
vàđúng cách sẽ nhanh chóng diễn biến nặng, dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, sốcnhiễm khuẩnvàtử vong.Các
nghiêncứu cho thấy 40 đến85%c á c t r ư ờ n g hợpviêmthậnbểthậncấptínhdotắcnghẽntiếntriển
tớinhiễmkhuẩnhuyếtvà sốc nhiễm [56], [75]. Tỷ lệ tử vong chung của viêm thận bể
thận cấp tínhkhoảng 0,3 % và tăng đến 7,5– 3 0 % k h i c ó t ì n h t r ạ n g
n h i ễ m k h u ẩ n h u y ế t hoặcsốcnhiễmkhuẩnkèm theo[31],[75].
Tại Việt Nam, trong vài năm trở lại đây đã có một số nghiên cứu về
biếnchứng của viêm thận bể thận cấp tắc nghẽnd o s ỏ i đ ư ờ n g t i ế t
n i ệ u t r ê n , t h e o đó tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 14,7% sốc nhiễm khuẩn
xảy ra trong 3% cáctrường hợp [6]; tỷ lệ tử vong xấp xỉ 32,2% trong các trường
hợp sốc nhiễmkhuẩn ởbệnhnhâncósỏiđườngtiếtniệu trên[9].


Theocáchướngdẫnđiềutrịnhiễmkhuẩnđườngtiếtniệucủahầuhếtcáchội niệu khoa [12],
[26]thìviêmthậnbểthậncấptínhtắcnghẽndosỏiđườngniệutrênlàmộtcấpcứuniệukhoa,dẫn lưu tắc nghẽn đường
tiết niệu trên cầnđượcthựchiệncấpcứuđồngthờiliệuphápkhángsinhkinhnghiệmđượcsửdụng dựa trên
các dữ liệu về tình trạng nhạy cảm và đề kháng kháng sinh
củavikhuẩntạicơsởđiềutrị,vàđiềuchỉnhtheokhángsinhđồkhicóbằngchứngvề vi khuẩn gây
bệnh[65],[87].Tuynhiên,mộtsố trườnghợpviêm thậnbểthận cấp tính tắc nghẽn được chẩn đốn
sớm

và

điều

trị

kịp

thời

vẫn

tiến

triểntớinhiễmkhuẩnhuyết,sốcnhiễmkhuẩnhoặctửvong.Sởdĩcótìnhtrạngnày,theo
nghiên

cứu

thì

nguy

cơ

biến

chứng

nặng

cịn

phụ

thuộc

vào

nhiều
một

sốyếutốkhácnhưtuổi,bệnhlýkèmtheo(đáitháođường,yếuliệt…)[85].
Tại Việt Nam, viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quảnthường
gặp trên lâm sàng nhưng thái độ xử trí chưa được nhất quán và
cònchậmt r ễ d ẫ n đ ế n b i ế n c h ứ n g c ấ p t í n h n ặ n g n h ư n h i ễ m k h u ẩ n h u
y ế t , s ố c nhiễm khuẩnvàtử

vong,

hoặc

biếnchứngmuộnnhư

thậnmủ,

áp-

xet h ậ n , thậngiảmhoặcmấtchứcnăngtrongnhiềutrườnghợp.Mộtsốnghiêncứuvềviêm thận bể thận cấp
tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản đã được thực hiệnnhưng chưa đề cập nhiều đến
các yếu tố tiên đoán nguy cơ xảy ra biến chứngnặng. Xuất phát từ thực tế trên,
nhằm góp phần đánh giá các triệu chứng giúpchẩn đốn chính xác, xác định một
số

yếu

tố

nguy

cơ

diễn

biến

nặng

và

đánhgiákếtq u ả đ i ề ut r ị v i ê m t hậ nb ểt hậ n c ấ p t í n h t ắ cn gh ẽn d o s ỏi n i ệ u q u ả
n , giúpt ố i ư u h ó a l i ệ u p h á p đ i ề u t r ị g ó p p h ầ n g i ả m c á c b i ế n c h ứ n g n ặ n g , t
ử vong và chi phí điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài“Nghiên cứu kết quả điềutrị
viêmthậnbểthậncấptắcnghẽn dosỏi niệuquản”nhằmhaimụctiêu:
1. Mơtảđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủabệnhnhânbịviêmthậnbểth
ậncấptính tắcnghẽndosỏiniệuquản.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm và xác định một số yếu tố tiên
đoánnguyc ơ s ố c n h i ễ m k h u ẩ n ở b ệ n h n h â n b ị v i ê m t h ậ n b ể t h ậ n c ấ p
t í n h t ắ c nghẽndosỏiniệuquản.


Chương
1TỔNGQUA

N
1.1. SƠL Ư Ợ C L Ị C H S Ử N G H I Ê N C Ứ U V Ề V I Ê M T H Ậ N B Ể T H Ậ
N CẤPTÍNH
Vào thế kỷ 19, nhà khoa học người Pháp Pierre Rayer (1793 – 1867) lầnđầu
tiên đưa ra thuật ngữ “viêm thận bể thận”. Thuật ngữ này được cơng
bốtrongcuốnsách“AtlasdesMaladiesdesReins”xuấtbảnnăm1837.Viêmthậnbểthận(VT
BT)cónghĩalàviêmcủabểthận,đàithậnvànhumơthận[18].Mặcdù,trongthờikỳcủaPierreRayer
các

khái

niệm

về

“vi

khuẩn

học”

chưa

đượcbiếtrõràngnhưngơngtahiểuđượcnguồngốcgâyVTBTvàphânchianguồngốcgâybện
htừđườngtiếtniệu,đườngmáuvàđườngkhác[18].
Khoảng năm 1860, các nghiên cứu tiên phong của các nhà khoa họcLouis
Pasteur (1822 - 1895) ở Paris, Robert Koch (1843-1910) ở Berlin gópphần giải
thích các bí ẩn của bệnh truyền nhiễm và tiến hành các nghiên
cứuvềvikhuẩn[18].
Năm 1862, Louis Pasteur là người đầu tiên báo cáo nước tiểu bìnhthường là

vơ khuẩn và là mơi trường ni cấy thuận lợi để nghiên cứu các visinh vật[18].
Năm 1881, thuật ngữ “nhiễm khuẩn niệu” được đưa ra lần đầu tiên.
Tuynhiên, vào năm 1956, Edward Kass (1917 - 1990) tại viện nghiên cứu
Malloryđã định lượng số lượng vi khuẩn để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệugiúp cóthể
giảithíchsựpháttriểncủaVTBT[18].
1.2. DỊCHTỄHỌCVIÊMTHẬNBỂTHẬNCẤP TÍNH
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, ảnhhưởng
đến 150 triệu người trên thế giới. Năm 2007 tại Hoa Kỳ, khoảng 10,5triệu
trường hợp đi khám với tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệuchứng
và2-3triệu người cầnphải nhập việnđiều trị[54].


Tỷ

lệ

mắc

VTBT

cấp

tính

hàngnăm

khoảng

từ

459000–

1 1 3 8 0 0 0 trường hợp tại Hoa Kỳ và 10,5 – 25,9 triệu trường hợp trên toàn
thế giới [82].Năm 2014, theo báo cáo số liệu từ trung tâm thống kê quốc gia về
dân số củaHoa Kỳ có khoảng 712 trường hợp tử vong do các bệnh lý liên quan
nhiễmkhuẩn từ thận, nhưng có khoảng 38.940 trường hợp/năm tử vong do
nhiễmkhuẩn huyết và khoảng 10% tử vong do nguyên nhân VTBT cấp tính
(khoảng4000trườnghợptửvong)[105].
Tác giả Moran Ki và cs (2004) [94] báo cáo tỷ lệ mắc VTBT tại HànQuốc
từ năm 1997-1999 là 35,7/10.000 dân và khoảng 1/7 trong số đó cầnnhập viện
đểđiều trị.Trong đó, tỷ lệ mắcVTBT tăng caot r o n g m ù a h è (tháng 7,8) ở
cả 2 giới trong các nghiên cứu và sự khác nhau theo vùng địa lýdao
độngtừ16đến 45trườnghợp trên10.000 dân.
TỷlệnhậpviệnđiềutrịcủaVTBTcấptínhxảytrên10.000dânsốtạiHoaKỳ(Nữ:11,7;na
m:2,4),HànQuốc(Nữ:9,96;nam:1,18)vàChâTháiBìnhDương(Nữ:5,4;Nam:0,9)[57].Tuynhiên,nữ
giới

có

tỷ

lệ

tử

vong

thấp

hơnnamgiới,sốtrườnghợptửvongtrên1.000trườnghợpVTBTcấptínhnhậpviệnđiềutrịt

ạiHoaKỳ(Nữ:7,3trườnghợp;Nam:16,5trườnghợp),HànQuốc(Nữ:1,7 trường hợp; Nam: 5,3
trường

hợp).

Sự

khác

biệt

tỷ

lệ

mắc

VTBT

cấp

tínhgiữanữvànamcóthểđượcgiảithíchbằngcáclýdosauđây:sựkhácnhauvềgiải phẫu niệu đạo
(niệuđạocủanữngắnkếthợpvớilỗniệuđạonằmgầnhậumơnvàâmđạo),áplựctạoracủadịngxốykhiđitiểutrongniệuđạocủa
nữtạođiềukiệnthuậnlợichovikhuẩnxâmnhậpngượcdịng[21].
TheoChristopherC.A.vàcs(2007)[38]tỷlệbệnhnhânnhậpviệnđiềutrịVTBTcấptínhởnữ
cao

hơn

nam

ở

mọi

lứa

tuổi.

Ở

nữ

cao

nhất

ở

lứa

tuổi

0-

4tuổisauđógiảmdầnởlứatuổithiếuniêntăngtrongđộtuổi15–35vàtăngtrởlạiởngườilớntuổi(trên65
tuổi).

Ở

nam

cao

nhất

ở

lứa

tuổi

0

-

4

tuổi

sau

đógiảmdầnđếntuổi50vàtăngdầntrởlạiởngườilớntuổi(trên50tuổi).
TạiViệtNam,nghiêncứutạibệnhviệnBạchMaichothấyVTBTcấptínhgặpởnữgiớinhiề
ugấp3lầnsovớinamgiới[2].TrầnĐứcDũngvàcs(2021)


nghiêncứu33BNbịVTBTcấptínhtắcnghẽndosỏiniệuquảnthìtỷlệnam/
nữ:1/1,5[10].TạikhoaNộitổnghợpởBệnhViệnTrungƯơngHuế,theonghiêncứucủaHo
àngBùiBảovàcs(2014)[3]thìVTBTcấptínhchiếmkhoảng0,2–

0,4%cácbệnh,VTBTcấptínhthườngxảyraởlứatuổi20–
50tuổi,nữnhiềuhơnnamvàcóđến92%bệnhnhâncómộthoặcnhiềuyếutốthuậnlợi.
1.3. NGUNNHÂNGÂYBỆNH VIÊMTHẬNBỂTHẬNCẤPTÍNH
Ngun nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu bao gồm các chủng vikhuẩn
gram âm và gram dương, cũng như một số loại nấm. Tuy nhiên, vikhuẩn gây
bệnh phổ biến nhất cho cả nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuầnvàphức
tạplàEscherichiacoli(hình1.1)[54].
Nhiễm khuẩn đường tiết
niệuđơnthuần

Nhiễm khuẩn đường tiết
niệuphứctạp

Hình 1.1.Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần
vàphứctạp(Nguồn:Flores-MirelesA.L.,2015) [54]
Theo tác giả Sheerin N. S. (2011) [159] thìEscherichia colilà
nguyênnhânp h ổ b i ế n g â y n h i ễ m k h u ẩ n đ ư ờ n g t i ế t n i ệ u t r o n g c ộ n g đ ồ
n g v à b ệ n h viện.

Trong

khi

các

chủng

vi

khuẩn

khácProteus

mirabilis,

Staphylococcussaprophyticus,Enterococcusfaecalis,Klebsiellapneumoniaev à
Pseudomonas aeruginosacótỷlệ đều<10%.(bảng1.1).


Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết
niệu(Nguồn:SheerinN.S.,2011)[159]
Nhiễm
khuẩnđường
tiết niệucộng
đồng

Nhiễm
khuẩnđường
tiết
niệubệnhviện

Escherichiacoli

77%

56%

69%

Proteusmirabilis

4%

6%

3%

Klebsiellapneumoniae

4%

7%

9%

Enterococcusfaecalis

4%

9%

6%

Pseudomonas
aeruginosa

2%

4%

-

Staphylococcus
saprophyticus

4%

-

-

Staphylococcusaureus

-

3%

-

Khác

5%

15%

13%

Nguyênnhân

Viêm

thậnbể
thận

TrongnghiêncứucủaBruyèreF.vàcs(2013)
[33]báocáo386bệnhnhânđượckhámvàđiềutrịbệnhlýnhiễmkhuẩnđườngtiếtniệuthìE.colilàn
guyênnhânchủyếugâynhiễmkhuẩntiếtniệuchiếm89,8%ởnữ,tiếptheolàcácloạivikhuẩngra
mâmk h á c ( Klebsiellas p p :2 , 5 % ; P r o t e u s m i r a b i l i s :1 , 6 % ) vàcác
loạivikhuẩngramdươngkhác(Staphylococcusaureus:1%,Staphylococcussaprophy
ticus:1%,Enterococcus:1%).Sựphânbốtỷlệloạivikhuẩngâybệnhtrêntươngtựvớikếtquảnghiêncứucủa
TalanD.A.vàcs(2008)[173]ở689trườnghợpVTBTcấptínhnhậpviệnđiềutrịtạiHoaKỳ.
TheonghiêncứucủaHootonT.M.(2012)
[72],VTBTcấptínhđơnthuầnchủyếudomộtloạivikhuẩngâyra,E.colichiếm75–
95%vàloạikhácchiếm5–15%
(Staphylococcussaprophyticus,Klebsiellaspecies,Proteusspecies….)


[72].Tráilại,chủngvikhuẩngâyVTBTphứctạpthườngthayđổivàphốihợpnhiềuloạivikhuẩ
nkhácnhau(E.colichiếmkhoảng50%).
Sự phân bố tỷ lệ các loại vi khuẩn thay đổi theo loại nhiễm khuẩn
đườngtiết niệu. VTBT cấp tính ở người già thìE. colikhoảng < 60% và một
sốtrường

hợptrong

họ

cómang

ống

thơng

đườngtiếtniệu(ốngt h ơ n g n i ệ u quản, ống dẫn lưu thận ra da) thường
nhiễm

khuẩn

do

các

loại

vi

khuẩn

nhưProteus,Klebsiella,SerratiahoặcPseudomonas.C á c
tháo

đường

có

xu

hướng

bị

nhiễm

Gramâmkhác

t r ư ờ n g hợp đái

khuẩn

doKlebsiella,

Enterobacter,ClostridiumhoặcCandida[148].
Theo kết quả nghiên cứu của Yamamichi F. và cs (2018) [201] ở 143trường
hợp VTBT cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản thì nguyên nhân
gâybệnhphânlậpđượcchủyếulàE.colichiếmkhoảng59%.
Tại Việt Nam, theo tác giả Trần Thị Thanh Nga (2013) [11] báo cáo
tácnhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh viện Chợ Rẫy được
phânlậplà37loạivikhuẩnkhácnhau,Cácvikhuẩncótỉlệgâybệnhnhiềunhất
E.coli(49,6%),Enterococcusfaecalis(13,2%),Klebsiellaspp.
(11,3%),P.aeruginosa(8,4%)vàA.baumannii(5,5%).TheoNguyễnPhúcC ẩ m Hồ
ng và cs (2016) [7] nghiên cứu 31 trường hợp nhiễm khuẩn huyết từđường niệu
có sỏi niệu quản tắc nghẽn tại bệnh viện Bình Dân thì vi khuẩngây bệnh chủ yếu
làE. coli(65,52% được phân lập trong nước tiểu và 70%được phân lập từ máu).
Tương tự Ngô Xuân Thái và cs (2021) [5] nghiên cứu207 trường hợp nhiễm
khuẩn niệu do bế tắc đường tiết niệu trên tại bệnh việnChợ Rẫy thì vi khuẩn gây
bệnh chủ yếu làE. colichiếm 69,4%, Trần ĐứcDũng và cs (2021) [10] nghiên
cứu

33

trường

hợp

VTBT

cấp

tính

do

sỏi

niệuquảnt ắ c n g h ẽ n t ạ i b ệ n h v i ệ n T r u n g Ư ơ n g Q u â n Đ ộ i 1 0 8 t h ì v i k h u ẩ
n g â y bệnh được phân lập chủ yếuE. colichiếm 64,5%. Trong nghiên cứu Lê
ĐìnhKhánhv à c s ( 2 0 1 8 )
[ 4 ] ở 8 5 t r ư ờ n g h ợ p n h i ễ m k h u ẩ n đ ư ờ n g t i ế t n i ệ u t ạ i Bệnhv i ệ n T r ư ờ n g
ĐạihọcY-DượcHuếthìcácvikhuẩngâybệnhđược


định

danh

bao

gồmE.

coli(45,88%),Enterbacter

spp(12,94%),Klebsiellapneumoniae(2,35%),Pseudomonasaeruginosa(8,24%)
,Proteusspp(3,52%),E n t e r o c o c u s s p p ( 1 5 , 2 9 % ) , S t a p h y c o c c u
saureus(9,43%)và
Streptococcusfaecalis(2,35%).
1.4. GIẢIPHẪUVITHỂVÀ SINH LÝHỆ TIẾTNIỆU
1.4.1. Giảiphẫuvi thể
Lớp biểu mơ chun biệt phủ mặt trong lịng của hệ tiết niệu (từ đài
thậnnhỏđ ế n n i ệ u đ ạ o t i ề n l i ệ t t u y ế n ) đ ư ợ c g ọ i l à b i ể u m ô đ ư ờ n g n i ệ u , l
à m ộ t nhómmàngproteincịngọilàuroplakin.Ngườitacóthểphânbiệtđượcbiểumơ tại niệu quản, bàng
quang hay vị trí khác bằng các đặc điểm hình thái vàsinh hố ví dụ: biểu mơ lót
ở niệu quản có uroplakin và túi tế bào chất hìnhthoi ít hơn so với biểu mơ lót ở
bàng quang. Sự khác biệt này do nguồn gốcphôi thai, biểu mô của bể thận, niệu
quản có nguồn gốc từ trung bì và biểu mơcủabàngquangvàniệuđạocó
nguồngốctừnộibì[197].
Biểu mơ đường tiết niệu đóng vai trị sinh học quan trọng, tạo thành mộtbề
mặt vật lý ổn định và hàng rào thấm hiệu quả cao ngay cả khi diện tích
bềmặtt h a y đ ổ i đ ộ t n g ộ t t r o n g c á c p h a k h á c n h a u ( c h ứ a đ ự n g , t ố n g x u ấ t ,
s a u tống xuất) của quá trình tiểu. Các thuộc tính này là nhờ chức năng thay
mớicủat ếb ào đ ư ờ n g t i ế t n i ệ u v ớ i t h ờ i g i a n t r u n g b ì n h k h o ả n g 2 0 0 n g à y v à s
ự thaythếtếbàobiểumô đườngtiết niệuchứauroplakin[197].
Các tế bào biểu mô đường tiết niệu bao gồm một lớp tế bào lớn, đa nhânvà
biệt hoá cao (cịn gọi là tế bào umbrella). Tế bào umbrella tích chứa mộtlượng
lớn protein uroplakin nó tạo thành các mảng biểu mơ đường niệu.Những mảng
này lót gần 90% diện tích bề mặt và nó hiện diện tập trung caokèmvớitúitế
bàochấthìnhthoi[86].
Cácmảngbiểum ơcơbản làti nh thể2chi ều đượcbaobọcquanh bởicấu
trúcproteinlụcgiácvớicạnh16nm.Cóloại4uroplakinlớn:Ia,Ib,IivàIIIavà mộturoplakinnhỏIIIb [197].