Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh kiên giang năm 2019 – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

CAO VĂN HẦU

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2019 – 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

CAO VĂN HẦU

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2019 – 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. HÀ MINH HIỂN

CẦN THƠ, 2020


i
GIẤY XÁC NHẬN
CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh và
sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức Chống
độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019 – 2020”, do học viên Cao
Văn Hầu thực hiện theo sự hướng dẫn của thầy TS. Hà Minh Hiển. Luận văn đã
được báo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày …………….
Sau khi đã được bổ sung và sửa chữa các điểm sau:
1. ..................................................................................................................
......................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
......................................................................................................................
Ủy viên

Ủy viên - Thư ký

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên)

Phản biện 1

Phản biện 2

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên)

Chủ tịch Hội đồng
(Ký và ghi rõ họ tên)


ii
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên em xin được gửi lời cảm ơn chân thành và tri ân sâu sắc đến
thầy, là người hướng dẫn khoa học TS. Hà Minh Hiển (HD1) và PGS.TS. Trần
Ngọc Dung (HD2) đã tận tình chỉ bảo, góp ý và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ
em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Vi sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho em
trong quá trình làm đề tài.
Nhân đây, em cũng xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã ln ủng
hộ, động viên và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện luận văn.
Cuối cùng em xin kính chúc q thầy, cơ, các anh chị dồi dào sức khỏe và
thành công trong sự nghiệp cao quý.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!
Cần Thơ, ngày

tháng

Học viên

Cao Văn Hầu

năm 2020


iii
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA
HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG
NĂM 2019 – 2020
TÓM TẮT
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nguyên nhân thường
gặp, làm gia tăng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và gây tỉ lệ tử vong
cao. Mục tiêu: Phân tích tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập
từ bệnh nhân tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang
năm 2018-2019 và khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân
viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên
Giang năm 2019-2020. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu
mô tả cắt ngang kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh phẩm dịch tiết hô hấp năm
2018 và 2019; nghiên cứu hồi cứu bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
từ 04/2019 đến 04/2020 của khoa Hồi sức Chống độc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh
Kiên Giang. Kết quả: Kết quả xét nghiệm bệnh phẩm được nuôi cấy vi sinh vi
sinh cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm 81,4% trong đó K. pneumoniae 24,1%,
A. baumannii 14,2%, P. aeruginosa 9,0%; tụ cầu trùng gram dương chiếm
15,3%. amikacin, colistin, vancomycin có tỷ lệ nhạy cảm cao với K.
pneumoniae; linezolid và colistine có tỷ lệ nhạy cảm cao với A. baumannii, P.
aeruginosa; Hầu như tất cả kháng sinh đều nhạy cảm từ kém đến trung bình với
K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa

bao gồm: kháng sinh nhóm

quinolon, nhóm cephalosporin, nhóm aminosid, piperacillin/tazobactam,
aztreonam; Tổng số 115 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh
viện được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, imipenem được kê đơn khá phổ biến
với tỷ lệ 70,4%, bệnh án được điều trị 01 phác đồ duy nhất chiếm tỷ lệ cao
(40%), có 6,09% xảy ra tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh chủ yếu là cặp
beta-lactam với aminosid ở mức độ trung bình.
Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, vi khuẩn gram âm, tương tác thuốc


iv
ANALYSIS OF THE SITUATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN
THE TREATMENT OF HOSPITAL PNEUMONIA AT THE ANTITOXIC RESUSCITATION DEPARTMENT IN KIEN GIANG GENERAL
HOSPITAL IN 2019-2020
SUMMARY
Hospital acquired pneumonia (HAP) is one of the most common causes,
increasing the rate of bacteria resistant to antibiotics and causing high mortality.
Objectives: Analysis of antibiotic resistance status of bacteria isolated from
patients at the Department of Antitoxin Rehabilitation, General Hospital of Kien
Giang Province in 2018-2019 and Survey of the use of antibiotics for treatment
patients with hospital pneumonia at the Antitoxin Recovery Department of Kien
Giang General Hospital in 2019-2020. Subjects and research methods: Crossdescriptive study of microbiological test results of respiratory secretions
specimens in 2018 and 2019; retrospective study of medical records of hospital
pneumonia patients from April 2019 to April 2020 of the Department of Poison
Control Resuscitation, General Hospital of Kien Giang Province. Results: The
test results were cultured with microorganisms showing that gram-negative
bacteria accounted for 81.4%, of which K. pneumoniae 24.1%, A. baumannii
14.2%, P. aeruginosa 9, 0%; Gram-positive coccidiosis accounts for 15.3%.
amikacine, colistine, vancomycine have high susceptibility rate to K.
pneumoniae; linezolid and colistine have a high rate of susceptibility to A.
baumannii, P. aeruginosa; Almost all antibiotics are sensitive from poor to

moderate to K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa including: Quinolone
antibiotics, cephalosporin group, aminosid group, piperacillin / tazobactam,
aztreonam; A total of 115 patients qualified for hospital pneumonia diagnosis
were enrolled in the study. In which, Imipenem is prescribed quite commonly
with the rate of 70.4%, patients are treated with a single regimen, accounting for
a high proportion (40%), with 6.09% occurring drug interactions when
combined. The main antibiotic was a beta-lactam pair with aminosid in the
medium.
Keywords: Hospital acquired pneumonia, gram-negative bacteria, drug
interactions


v
LỜI CAM KẾT
Tôi xin cam kết luận văn này được hồn thành dựa trên kết quả nghiên
cứu của tơi. Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài nghiên cứu là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Cần Thơ, ngày

tháng

Học viên

Cao Văn Hầu

năm 2020


vi
MỤC LỤC

Trang
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................... ii
TÓM TẮT .................................................................................................................... iii
SUMMARY ...................................................................................................................iv
LỜI CAM KẾT ..............................................................................................................v
MỤC LỤC .....................................................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................................ix
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ................................................3
1.1.1. Định nghĩa .....................................................................................................3
1.1.2. Tác nhân gây bệnh ........................................................................................3
1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ ............................................................... 5
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh .....................................................................6
1.2.2. Nguyên tắc điều trị ......................................................................................11
1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPBV CỦA IDSA/ATS (2016)..................................15
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÃ THỰC HIỆN .........................................................20
1.5. TƯƠNG TÁC GI A KHÁNG SINH VỚI CÁC THUỐC KHÁC ..............22
1. .1. Khái niệm tương tác thuốc ..........................................................................22
1.5.2. Phối hợp kháng sinh ....................................................................................23
1.6. GIỚI THIỆU VỀ KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH KIÊN GIANG..................................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................................28
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 .........................................................28
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 .........................................................28
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................................29
2.1.4. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................................29

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................29


vii
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1....................................................29
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2....................................................30
2.2.3. Một số qui ước trong nghiên cứu ................................................................ 31
2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá ..............................................................................32
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................35
3.1. TÌNH HÌNH VI SINH TRONG 2 NĂM 2018 – 2019 ...................................35
3.1.1. Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập ........................................................... 35
3.1.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh .........................................36
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN ..................41
3.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học .............................................................................41
3.2.2. Đặc điểm vi sinh .........................................................................................43
3.2.3. Danh mục kháng sinh và phác đồ điều trị...................................................45
3.2.4. Liều dùng và cách sử dụng một số loại kháng sinh ....................................49
3.2.5. Khảo sát tương tác khi phối hợp kháng sinh ..............................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 56
4.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH ................................................................ 56
4.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ................................ 59
4.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học.............................................................................59
4.2.2. Đặc điểm vi sinh .........................................................................................60
4.2.3. Lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong VPBV/VPTM ............................... 60
4.3 MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU........................... 65
4.3.1 Ưu điểm .......................................................................................................65
4.3.2 Hạn chế ........................................................................................................65
KẾT LUẬN ..................................................................................................................66
1. Về tình hình đề kháng kháng sinh của 3 loại vi khuẩn phân lập từ bệnh

phẩm dịch tiết hô hấp trong 2 năm 2018 và 2019 ................................................66
2. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV mắc tại khoa Hồi sức
Chống độc.................................................................................................................66
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................... 69
PHỤ LỤC ......................................................................................................................xi


viii
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) ......................................16
Bảng 1.2. Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) .....................................18
Bảng 3.1. Căn nguyên gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp .........................35
Bảng 3.2. Mức độ nhạy cảm của A. baumannii với kháng sinh theo từng năm............36
Bảng 3.3. Mức độ nhạy cảm của P. aeruginnosa với kháng sinh theo từng năm .........38
Bảng 3.4. Mức độ nhạy cảm của K. pneumoniae với kháng sinh theo từng năm .........40
Bảng 3.5. Đặc điểm nhân khẩu học ...............................................................................41
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh án mẫu nghiên cứu ............................................................... 43
Bảng 3.7. Mức độ nhạy cảm của K. pneumoniae với kháng sinh .................................44
Bảng 3.8. Danh mục từng loại kháng sinh được kê đơn ...............................................45
Bảng 3.9. Phác đồ bệnh nhân được điều trị ...................................................................46
Bảng 3.10. Đặc điểm phác đồ ban đầu ..........................................................................46
Bảng 3.11. Các loại phác đồ ban đầu theo hoạt chất nền ..............................................47
Bảng 3.12. Đánh giá tính phù hợp giữa phác đồ kinh nghiệm với kháng sinh đồ ........47
Bảng 3.13. Đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS
(2016)............................................................................................................................. 48
Bảng 3.14. Các loại phác đồ thay thế ............................................................................48
Bảng 3.15. Liều dùng và cách sử dụng của imipenem ..................................................49
Bảng 3.16. Phác đồ điều trị có thành phần imipenem ...................................................50

Bảng 3.17. Liều dùng và cách sử dụng của meropenem ...............................................50
Bảng 3.18. Phác đồ điều trị có thành phần meropenem ................................................51
Bảng 3.19. Liều dùng và cách sử dụng của amikacin ...................................................51
Bảng 3.20. Phác đồ điều trị có thành phần amikacin ....................................................52
Bảng 3.21. Liều dùng và cách sử dụng của colistin ......................................................52
Bảng 3.22. Phác đồ điều trị có thành phần Colistin ......................................................53
Bảng 3.23. Tỷ lệ tương tác thuốc theo trang web www.drugs.com .............................. 53
Bảng 3.24. Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc theo trang web www.drugs.com .................54
Bảng 3.25. Tỷ lệ tương tác thuốc theo trang web www.medscape.com .......................54
Bảng 3.26. Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc theo trang web www.medscape.com ..........55


ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Mức độ nhạy cảm của A. baumannii với kháng sinh theo từng năm........37
Biểu đồ 3.2. Mức độ nhạy cảm của P. aeruginnosa với kháng sinh theo từng năm.....39
Biểu đồ 3.3. Mức độ nhạy cảm của K. pneumoniae với kháng sinh theo từng năm .....40
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo giới tính của bệnh ................................................................ 42
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân ........................................................... 43


x
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú thích

APACHE II

Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính và sinh lý cấp tính (Acute
Physiology And Chronic Health Evaluation II)

ATS

Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)

CDC

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh (Centers for Disease
Control and Prevention)

CrCL

Độ thanh thải creatinin (Clearance Creatinine)
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (Clinical and Laboratory

CLSI

Standards Institute)
DDD
EMA
ESBL
WHO
IDSA
INICC

Liều xác định trong ngày (Defined Daily Dose)
Cơ quan quản lý dược phẩm Châu Âu (European Medicines
Agency)

Men beta-lactamase phổ rộng (Extended Spectrum beta-lactamase)
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases
Society of America)
Hiệp hội Quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
(International Nosocomial Infection Control Consortium)

MRSA
MSSA
NNIS
NHSN
PK/PD
HSTC
VPBV
VPTM
KSĐ
HSCĐ
PĐBĐ
MIC
MIC90

Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus)
Tụ
cầu
vàng
nhạy
cảm
methicillin
(MethicillinSusceptible Staphylococcus aureus)

Chương trình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Quốc gia (National
Nosocomial Infections Surveillance)
Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia (National health safety network )
Dược
động
học/
Dược
lực
học
(Pharmacokinetic/Pharmacodynamic)
Hồi sức tích cực
Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi thở máy
Kháng sinh đồ
Hồi sức Chống độc
Phác đồ ban đầu
Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration)
Nồng độ ức chế tối thiểu 90% vi khuẩn


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc chiếm vai trò rất quan trọng trong cơng tác chăm sóc bảo vệ sức
khỏe nhân dân. Sử dụng thuốc đúng cách sẽ đảm bảo được mục tiêu nâng cao
chất lượng điều trị bệnh tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu sử dụng thuốc không
hiệu quả bất hợp lý, chất lượng thuốc không đảm bảo, sử dụng thuốc sai, lạm
dụng thuốc có thể gây ra nhiều tác hại cho người dùng thuốc trong đó có kháng
sinh. Kháng sinh là vũ khí quan trọng để chống lại các vi khuẩn gây bệnh. Tuy
nhiên việc lạm dụng chúng đã dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia
tăng và trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia.

Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính
hàng năm có khoảng 2 .000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa
kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1, tỷ Euro
mỗi năm [41].
Hiện nay có rất nhiều bệnh nhiễm cần phải sử dụng kháng sinh mới có thể
điều trị khỏi bệnh được trong đó có viêm phổi bệnh viện (VPBV) cũng sử dụng
kháng sinh rất nhiều. Viêm phổi bệnh viện, trong đó có viêm phổi thở máy
(VPTM) là bệnh lý nặng, thường gặp nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện
[69]. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong VPBV khoảng 20 – 25%, tuy nhiên,
có thể lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các vi khuẩn đa kháng thuốc [7].
Vấn đề chủ chốt trong điều trị VPBV là lựa chọn kháng sinh, đặc biệt là phác đồ
kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. Chỉ định kháng sinh phù hợp quyết định
sự thành công của điều trị, tránh được vòng xoắn thất bại điều trị - kháng thuốc
– tử vong ở khoa Hồi sức Chống độc [48].
Vấn đề về thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt
nổi trội ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Do đó, vấn đề là phải
dùng kháng sinh một cách thận trọng và dành các thuốc có hiệu lực nhất cho các
bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất. Đây là nguyên tắc được WHO khuyến cáo. Nếu
không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận, chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra
tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn sẽ không thể điều trị được với bất kỳ


2
thuốc kháng sinh nào, điều này sẽ đưa chúng ta trở lại với tình trạng giống như
khi chưa phát minh ra các thuốc kháng sinh. Như vậy nguy cơ tử vong bởi
những nhiễm khuẩn đơn giản sẽ tăng, thời gian bị bệnh kéo dài và bệnh nhiễm
khuẩn dễ dàng lây lan hơn [1]. Ở nước ta, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
và nghiên cứu việc chỉ định kháng sinh hợp lý trong nhiễm khuẩn nói chung và
VPBV nói riêng là yêu cầu cấp thiết trong thực tế lâm sàng và được nhiều tác
giả quan tâm.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là một bệnh viện tuyến tỉnh có quy mô
lớn nhất khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Đây là nơi bệnh nhân từ các bệnh
viện tuyến dưới chuyển lên hoặc thậm chí từ tuyến trên chuyển về. Với bối cảnh
kháng thuốc hiện nay bệnh nhân ở khoa HSTC của bệnh viện buộc phải sử dụng
đến kháng sinh thuộc nhóm dự trữ đã có thời gian dài khơng được sử dụng do
độc tính trên thận như colistin [42]. Nhận thấy tính cấp thiết của vấn đề, chúng
tơi thực hiện nghiên cứu “Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh và sử
dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức
Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang năm 2019 – 2020” với 2
mục tiêu:
1. Phân tích tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập từ bệnh
nhân tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.
Với hy vọng kết quả nghiên cứu phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang nói chung và trong bệnh viêm phổi bệnh
viện tại khoa Hồi sức Chống độc nói riêng.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hơ hấp
dưới. Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ chức
phổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mơ bệnh học là
tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ
chức kẽ [7].
Trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh

viện, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy.
Gần đây, theo Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì
IDSA/ATS (2016), VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và
viêm phổi liên quan chăm sóc y tế không được xem là VPBV [69]. Tuy nhiên,
nhận định trên của IDSA/ATS vẫn còn rất mới nên trong phạm vi đề tài này.
VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau
khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó khơng có biểu hiện triệu
chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [7]. VPTM là tình trạng viêm phổi
như đã trình bày ở trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy
(qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), khơng trong thời kì ủ bệnh
tại thời điểm bắt đầu thở máy [7], [69].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh
1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ
thống lông - dịch nhày của đường dẫn khí, cơ hơ hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy
vật lạ ra ngoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa
nhân trung tính... Tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như
nội khí quản, canuyn mở khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vơ
hình chung tạo điều kiện xuất hiện nhiễm khuẩn cơ hội. Bên cạnh đó, các bệnh


4
mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suy giảm miễn dịch cũng góp phần gây ra
nhiễm khuẩn cơ hội.
Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba con đường phổ
biến:
(1) hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theo dịng
máu từ các nhiễm trùng ngồi phổi di cư đến, phần lớn các trường hợp VPTM là
do bệnh nhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hơ hấp trên
hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào

đường dẫn khí và phế nang. Ở các bệnh án hơn mê, rối loạn tri giác, rối loạn
nhịp thở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn. Bệnh nhân thường hít các chất
tiết vào đường hơ hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong q trình tháo bóng
chèn (cuff) hoặc đặt lại nội khí quản khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía
dưới đường dẫn khí. Bên cạnh đó, thuốc dùng đồng thời trong q trình hồi sức
cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn, bình thường mơi trường ở dạ
dày rất acid, với pH từ 1-3 nên vi khuẩn không phát triển được. Việc sử dụng
các thuốc như thuốc ức chế bơm proton (PPI), kháng thụ thể H2 histamin… để
dự phòng loét tiêu hóa do stress ở bệnh nhân hồi sức có thể tạo thuận lợi cho sự
phát triển các vi khuẩn đường ruột nói riêng (K. pneumoniae) và các vi khuẩn
gram âm gây bệnh cơ hội nói chung [24].
1.1.2.2. Căn nguyên gây bệnh
Căn nguyên thường gặp gây VPBV/VPTM, bao gồm: Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
coli và Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn nguyên này lại
có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Một tổng quan hệ thống về VPTM trên
bệnh án người lớn tại các nước đang phát triển công bố năm 2008 cho thấy tác
nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm chiếm 41% - 92% trong đó hay gặp
nhất là Pseudomonas aeruginosa 9 - 2%, tiếp đó là Acinetobacter baumannii 0
- 36%, cầu khuẩn Gram dương chiếm 6- 8%. Theo dữ liệu từ Mạng lưới An
toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập được từ
các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân VPTM là: Staphylococcus aureus (24%),


5
Pseudomonas aeruginosa (16%) và Acinetobacter baumannii (8%). Trong một
nghiên cứu khác tại đại học Washington, các vi khuẩn gây VPTM thường gặp,
bao gồm: Pseudomonas aeruginosa (24%), Staphylococcus aureus (12%) và
Klebsiella pneumoniae (2%) [34].
Thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC, các kháng sinh sử dụng trước đó và

bệnh lý nền ảnh hưởng rất lớn đến cơ cấu vi khuẩn gây VPBV, với VPTM khởi
phát sớm (<

ngày), căn nguyên có khả năng là tụ cầu vàng nhạy cảm

methicillin (MSSA), S. pneumoniae hay H. influenzae. Trong khi đó, VPTM
khởi phát muộn (>

ngày), căn nguyên gây bệnh có thể là tụ cầu kháng

methicillin (MRSA), A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae [8], [43].
Bệnh nhân đã được dùng kháng sinh tĩnh mạch trước đó có nguy cơ cao mắc
MRSA, P. aeruginosa, A. baumannii và các vi khuẩn Gram âm đa kháng khác.
Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân gây VPBV rất đáng chú ý, đặc biệt trên
những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng kháng sinh phổ
rộng dài ngày [7]. VPBV/VPTM do virus rất hiếm xảy ra ở người có hệ miễn
dịch bình thường, tuy nhiên đã có báo cáo về các đợt bùng phát VPBV/VPTM
theo mùa do virus cúm, á cúm hay virus sởi [43].
Liên quan đến tình hình dịch tễ tại Việt Nam, vi khuẩn Gram âm được ghi
nhận đa số (84,2%), trong tổng số vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm của
Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2011. Trong số đó, A.
baumannii chiếm 31,7%; P. aeruginosa chiếm 18,7%; K. pneumoniae chiếm
14,2% và E. coli chiếm 6,1% [21]. Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính
tại 19 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009 - 2010 cho
thấy hai chủng A. baumannii và P. aeruginosa chiếm 6% trong tổng số các vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [19]. Nghiên cứu tại khoa
HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh Nga đã ghi nhận A. baumannii là tác
nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ

,7% [33].

1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ
Thách thức lớn nhất trong điều trị VPBV đối với bác sĩ tại khoa Hồi sức
Chống độc là tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, các kháng sinh


6
chủ chốt đang mất dần hiệu lực trong khi có rất ít kháng sinh mới được phát
minh. Nhằm đối phó với tình trạng trên, nên áp dụng các nguyên tắc dược động
học/ dược lực học (PK/PD) để tối ưu hóa việc sử dụng các kháng sinh vốn đã cũ
và đang mất dần tác dụng này.
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh
1.2.1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn phát
triển được trong môi trường kháng sinh ở một nồng độ đã từng nhạy cảm. Đề
kháng kháng sinh bao gồm đề kháng giả và đề kháng thật. Đề kháng giả là hiện
tượng đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di
truyền. Đề kháng thật lại bao gồm hai nhóm nhỏ: đề kháng tự nhiên và đề kháng
thu được. Trong đó, với đề kháng tự nhiên, một số vi khuẩn không chịu tác động
của một số kháng sinh nhất định do cấu trúc tự nhiên đã có những thành phần
hạn chế tác động của kháng sinh. Với đề kháng thu được, vi khuẩn đang từ
khơng có trở nên có gen đề kháng do đột biến gen hoặc nhận được gen đề kháng
[11].
Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: đa kháng thuốc
(MDR-Multidrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc
nhiều nhóm kháng sinh được thử; Siêu kháng thuốc (XDR – Pandrug resistance)
là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả các nhóm kháng sinh hiện có [37].
Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử
nên sẽ thay đổi tùy theo ngưỡng nhạy cảm được áp dụng tại từng bệnh viện.
Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn về ngưỡng đề kháng kháng sinh được sử dụng

phổ biến nhất là: CLSI (Hoa Kỳ) hay EUCAST (Châu Âu).
1.2.1.2. Sự đề kháng kháng sinh
Ở M mỗi năm có khoảng 2 triệu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện,
trong đó có 0-60 % là do vi khuẩn kháng kháng sinh gây ra, làm tăng chi phí
điều trị và tăng tỷ lệ tử vong, gần đây nhiều báo cáo mô tả các chủng vi khuẩn
kháng betalactam, fluoroquinolon, aminoglycosid đang lan tràn khắp toàn cầu.
Đặc biệt xuất hiện S. aureus kháng vancomycin ở M và ở Nhật. Ở Canada đã


7
xuất hiện Acinetobacter baumannii kháng toàn bộ kháng sinh trừ imipenem,
điều này gợi ý rằng trong tương lai các vi khuẩn này sẽ trở nên bất trị với bất cứ
kháng sinh nào [69], [86], [88].
Tại Việt Nam, theo chương trình hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh
GARP (Global Antibiotic Resistant Partnership) được tổng kết vào tháng
10/2010, có 4 chủng vi khuẩn thường gặp kháng kháng sinh là Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae. Hầu hết
các kháng sinh thông thường như: penicillin, tetracyclin, streptomycin,… hay
như kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 đều đã xuất hiện các khuẩn kháng
thuốc.
Sự kháng thuốc cao đặc biệt ở các nhóm thuốc cephalosporin thế hệ 3, 4
với tỷ lệ kháng khoảng 30-70 %, tiếp theo là nhóm kháng sinh aminosid và
fluoroquinolon tỷ lệ kháng xấp xỉ 40-60%. Có đến 40% các chủng
Acinetobacter spp. giảm nhạy cảm với kháng sinh imipenem, tăng gần gấp đơi
so với tỷ lệ này năm 2006 [27].
Đó là những nguyên nhân chính khiến Tổ chức Y tế thế giới xếp Việt
Nam vào danh sách các nước có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao nhất thế giới.
1.2.1.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Aceinetobacter baumannii
Nghiên cứu của MYSTIC (2007) cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh

phổ rộng của A. baumannii ngày càng gia tăng nhanh chóng, điển hình là tỉ lệ đề
kháng imipenem từ 17% tăng lên 34% trong thời gian năm 2003 – 2006 và
meropenem từ 1 % tăng lên 30% trong giai đoạn năm 2003 – 2007 [64]. Theo
tổng kết từ trường môn Y khoa Ireland, trong 114 chủng Acinetobacter spp.
phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm thu thập trong hơn 30 tháng từ năm 200
đến năm 2007, có 11% chủng đã kháng carbapenem, tất cả chủng này đều mang
gen OXA-23, một gen mã hóa việc tiết enzym carbapenemase phá hủy kháng
sinh [95].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh án điều trị tại khoa
HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A. baumannii lên đến 89% [88] . Cao


8
Xuân Minh và cộng sự nghiên cứu trên 143 bệnh án được chẩn đoán VPBV do
A. baumannii, cho kết quả mức độ kháng đa thuốc của vi khuẩn này chiếm tỉ lệ
cao (83%), với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức đô
kháng thuốc cao (> 0%) và gia tăng qua các năm [30]. Phạm Hùng Vân và
nhóm MIDAS – nghiên cứu tại 16 bệnh viện Việt Nam đã chỉ ra rằng 47,3%
chủng A. baumannii phân lập được kháng meropenem, 1,1% kháng imipenem,
trong số đó chỉ 7, % số chủng còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem
[39].
Pseudomonas aeruginosa
Theo trung tâm kiểm sốt và phịng bệnh Hoa Kỳ (CDC) (2012) ước tính
trong hơn 2 triệu người mắc bệnh mỗi năm do nhiễm khuẩn vi khuẩn đề kháng
kháng sinh, có khoảng 1.000 ca liên quan đến P. aeruginosa và 6.000 ca (13%)
ghi nhận nhiễm P. aeruginosa đa kháng [52]. Nghiên cứu SENTRY (2014) ở
Châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy các chủng P. aeruginosa được phân lập ở khoa
HSTC có mức độ nhạy cảm khá thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất
colistin và amikacin duy trì được tính nhạy cảm cao trên 90% [96] . Nghiên cứu
của Yayan j. và cộng sự cho thấy, trong các chủng P. aeruginosa gây VPTM, tỉ

lệ đề kháng tất cả kháng sinh dao động từ 20-30%, ngoại trừ colistin còn nhạy
cảm 100% [112].
Tại Việt Nam, 2 nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2010) và Nguyễn
Phú Hương Lan (2010) ghi nhận mức độ đề kháng của trực khuẩn mủ xanh tại
một số bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh nhìn chung thấp, mức độ nhạy cảm
với tất cả các kháng sinh đều trên 50% [28], [9]. Tuy nhiên, theo khảo sát tại
bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ đề kháng của P.
aeruginosa lẫn A. baumannii lại rất cao, thậm chí colistin đã bị đề kháng lên đến
50% [32].
Klebsiella pneumoniae
Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiella pneumoniae. là các
chủng vi khuẩn Gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa
Kỳ và đứng hàng thứ 2 tại Châu Âu, các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao


9
(>90%) với một số kháng sinh như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay
tigecyclin [96]. Trong khi đó, tại Việt Nam, trên 10.158 chủng vi khuẩn được
phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2009 và 2010, mức độ đề kháng
của K. pneumoniae khá cao, với tỉ lệ đề kháng ceftazidim là 50,2% và với
ciprofloxacin là 58,9%, vi khuẩn chỉ còn nhạy cao với carbapenem và các kháng
sinh phối hợp β lactam/ chất ức chế β lactamase như cefoperazol/sulbactam và
piperacillin/tazobactam [33].
1.2.1.4. Tình hình đề kháng kháng sinh ại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên
Giang
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, một nghiên cứu năm 2011 tại
khoa Hồi sức Chống độc cho thấy các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đa số là các vi
khuẩn Gram (-) chiếm 66.1% trong đó: Klebsiella pneumoniae (22,6%),
Escherichia coli (13,7%), Pseudomonas aeruginosa (12,1%), Acinetobacter
baumanii (11,3%). Vi khuẩn Gram (+) chiếm 33,9% Staphylococcus (16,9%),

Streptococcus (13,7%).
Klebsiella pneumoniae đã kháng trên 70% các cephalosporin thế hệ thứ 3
nhưng vẫn còn nhạy cảm với imipenem (90,4%), piperacillin/tazobactam
(90,9%), cefoperazon/sulbactam (81,8%) và amikacin (61,9%).
Escherichia coli kháng cephalosporin thế hệ 3 cũng khá cao > 80%.,
kháng các nhóm quinolon cùng tỉ lệ (71,4%).
Acinetobacter baumanii có mức độ đề kháng rất cao với hầu hết các
kháng sinh (>80%) thậm chí imipenem có tỉ lệ kháng

81,1%. Chỉ có

cefoperazon/sulbactam là có tác dụng với A. baumannii tuy nhiên tỉ lệ kháng
cũng tới 20%.
Staphylococcus đã kháng >50% các kháng sinh nhóm cephalosporin và
quinolon.
Streptococcus kháng >80% các loại kháng sinh như amikacin, gentamycin,
erythromycin, trimethoprim/sulfamethoxazol và ofloxacin [15].


10
1.2.1.5. Các yếu

ăng nh đề kháng kháng sinh ong

i

ng

bệnh iện
- Có nhiều ngun nhân gây nên tình trạng kháng kháng sinh, trong đó việc

lạm dụng kháng sinh trong cả ngành y tế và nông nghiệp là yếu tố quan trọng
nhất.
- Trong cộng đồng, người bệnh có thể mua và sử dụng kháng sinh tùy ý mà
không cần đơn của bác s , dẫn đến việc tạo ra những loại vi khuẩn có sức đề
kháng mạnh.
- Tại các bệnh viện do số lượng người bệnh quá đông; nhiều người bệnh
suy giảm hệ thống miễn dịch nặng; nhiều thiết bị và k thuật mới được áp dụng;
vi khuẩn từ cộng đồng tăng đề kháng; kiểm soát nhiễm khuẩn, thực hành cách
ly, sự tuân thủ chưa hiệu quả; tăng sử dụng kháng sinh dự phòng; tăng điều trị
kháng sinh cho nhiều loại vi khuẩn theo kinh nghiệm; sử dụng kháng sinh nhiều
theo vùng, theo thời gian.
- Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, khơng hiệu quả đang là vấn đề có
phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm
tăng đáng kể chi phí khám chữa bệnh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm khoảng
50% kinh phí thuốc của các bệnh viện [3][4].
1.2.1.6. Các biện há hạn chế sự gia ăng đề kháng kháng sinh của i
khuẩn
- Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh. Trong đó, việc
sử dụng khơng hợp lý kháng sinh là yếu tố quan trọng nhất.
- Hạn chế gia tăng đề kháng bằng sử dụng kháng sinh hợp lý:
+ Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Không điều trị
kháng sinh khi không có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu.
+ Phải lựa chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp. Phải hiểu
được xu hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương mình.
+ Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng, đúng khoảng cách liều và đúng
thời gian quy định.


11
+ Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ

có thai, người già, người bị suy gan, suy thận…
+ Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh. Kết hợp bừa
bãi hoặc kết hợp quá nhiều kháng sinh có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược
lý và gia tăng đề kháng.
+ Sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng ngun tắc.
+ Có chiến lược quay vịng kháng sinh hợp lý.
- Thực hiện tốt cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn:
+ Ngăn ngừa lây truyền vi khuẩn đề kháng mạnh giữa người bệnh với
người bệnh, giữa người bệnh với nhân viên y tế hoặc ngăn ngừa lây lan từ môi
trường trong các cơ sở chăm sóc y tế bằng rửa tay và phòng ngừa bằng cách ly
đối với người bệnh và nhân viên y tế mang các vi khuẩn đề kháng mạnh.
+ Để sử dụng kháng sinh hợp lý và thực hiện tốt cơng tác kiểm sốt nhiễm
khuẩn các cơ sở y tế cần thành lập “Ban quản lý sử dụng kháng sinh” gồm có
các thành viên là các nhà quản lý, các bác s lâm sàng, dược s lâm sàng, vi sinh
lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn để phối hợp tốt giữa các hoạt động, xây dựng
các hướng dẫn điều trị thích hợp [3][4].
1.2.2. Nguyên tắc điều trị
1.2.2.1. Lựa chọn kháng sinh và liều

ợng

- Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn
gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền
sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ
nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối
tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Về vi khuẩn:
loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình
kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Cần lưu ý các biện pháp phối hợp để
làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như
làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử… khi cần.

- Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng
thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị. Với những kháng sinh mới,


12
phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các
kháng sinh đang dùng đã bị kháng.
- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân
nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Do đặc điểm khác biệt về
dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có
hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn
chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn
nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn
kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị
hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong
máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc
trong máu nên được triển khai [3][4].
1.2.2.2. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn
học do khơng có điều kiện ni cấy vi khuẩn (do khơng có Labo vi sinh, khơng
thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã ni cấy mà khơng phát hiện được nhưng
có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có
phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy
hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ
hiệu quả nhưng không gây độc.
- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi
khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn.
- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có

được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại
lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn
tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [3][4].


13
1.2.2.3. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ,
kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp
nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp
mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí
hoặc vi khuẩn nội bào).
+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác
dụng.
+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví
dụ: điều trị lao, HIV…) [3][4].
1.2.2.4. Lựa chọn đ

ng đ a hu c

- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an tồn và giá
thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng
bởi thức ăn.
- Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu
đường uống tương tự đường tiêm. Những trường hợp này chỉ nên dùng đường

tiêm khi không thể uống được. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị
ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt
hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.
- Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:
+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý
dường tiêu hoá, khó nuốt, nơn nhiều…).
+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường
uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng
trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển
nhanh.
Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [3][4].