Đánh giá tình hình chẩn đoán bướu niệu mạc đường tiết niệu trên bằng phương pháp nội soi niệu quản bể thận tại bệnh viện chợ rẫy

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

GIẢNG ANH DUY

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN BƯỚU NIỆU MẠC
ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI
NIỆU QUẢN BỂ THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Niệu)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳ
một cơng trình nào khác.

Tác giả

Giảng Anh Duy

.


.

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOA
N

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..............................................................................i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT......................................ii
DANH MỤC BẢNG............................................................................................iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ...........................................................................v
DANH MỤC HÌNH..............................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................4
1.1. Giải phẫu học ứng dụng đường tiết niệu trên...........................................4
1.2. Đại cương về bướu niệu mạc đường tiết niệu trên..................................14
1.3. Nội soi niệu quản bể thận sinh thiết........................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29

2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................29
2.2. Thời gian nghiên cứu..............................................................................29
2.3. Địa điểm nghiên cứu...............................................................................29
2.4. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................29
2.5. Cỡ mẫu....................................................................................................29
2.6. Xác định các biến số nghiên cứu............................................................30
2.7. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu................................35
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu...............................................................37
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ....................................................................................39

.


.

3.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................39
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................43
3.3. Đặc điểm nội soi niệu quản bể thận chẩn đoán.......................................47
3.4. Đặc điểm phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật.....................................54
3.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn TNM sau phẫu thuật..................55
3.6. Sự phù hợp kết quả giải phẫu mẫu sinh thiết qua nội soi niệu quản bể
thận và mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật.........................................................59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................61
4.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................61
4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................................64
4.3. Đặc điểm kết quả hình ảnh học...............................................................65
4.4. Đặc điểm nội soi niệu quản bể thận........................................................67
4.5. Đặc điểm phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật.......................................71
4.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn TNM sau phẫu thuật..................72

4.7. Tỷ lệ phù hợp giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật...........................76
4.8. Hạn chế của đề tài...................................................................................78
KẾT LUẬN.........................................................................................................79
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Tên đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

GPB

Giải phẫu bệnh

TH

Trường hợp

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Tiếng Anh
Adenocarcinoma
American Joint Committee on cancer
(AJCC)

Tiếng Việt
Ung thư biểu mô tuyến
Hội Ung thư Hoa Kỳ

Carcinoma

Ung thư biểu mô

Carcinoma in situ (CIS)

Ung thư biểu mơ tại chỗ

Computed Tomopraphy (CT)

Cắt lớp vi tính

European Association of Urology
(EAU)

Hội Tiết niệu Châu Âu

High grade, low grade

Phân độ mô học độ cao, độ thấp

Kidney-sparing surgery

Phẫu thuật bảo tồn thận

Multi- Slice computed tomography
(MSCT)

Cắt lớp điện toán đa lát cắt

Radical nephroureterectomy (RNU)

Cắt thận niệu quản tận gốc

Spindle cell carcinoma

Ung thư tế bào hình thoi

Squamous Cell Carcinoma

Ung thư tế bào vảy

The National Comprehensive Cancer
Network (NCCN)
Tumor Node Metastasis

.

Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ
Bướu-Hạch-Di căn


.

iii

Upper tract urothelial carcinoma

Ung thư biểu mô đường tiết niệu

(UTUC)

trên

Urothelial Carcinoma

Ung thư niệu mạc

Ureteroscopy (URS)

Nội soi niệu quản

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ TNM..................................................................................17
Bảng 1.2. Phân độ mô học của WHO 2004....................................................18
Bảng 2.1. Tổng kết các biến số cần thu thập...................................................30
Bảng 3.1. Đặc điểm lý do nhập viện của BN niệu mạc đường tiết niệu trên. .41
Bảng 3.2. Tiểu máu đại thể.............................................................................41
Bảng 3.3. Đau hông lưng.................................................................................42
Bảng 3.4 Tiền căn bướu bàng quang...............................................................42
Bảng 3.5. Tổng phân tích nước tiểu................................................................43
Bảng 3.6. Bên thận có bướu............................................................................44
Bảng 3.7. Vị trí bướu.......................................................................................44
Bảng 3.8. Thận ứ nước....................................................................................45
Bảng 3.9. Kích thước bướu.............................................................................45
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm tĩnh mạch thận....................................................45
Bảng 3.11. Kết quả xạ hình xương..................................................................46
Bảng 3.12. Kết quả xquang ngực thẳng và cắt lớp vi tính ngực.....................46
Bảng 3.13. Chức năng thận bên có bướu........................................................47
Bảng 3.14. Phương pháp nội soi chẩn đoán....................................................47

.


.

iv

Bảng 3.15. Bướu bàng quang đồng mắc.........................................................48
Bảng 3.16. Dụng cụ nội soi niệu quản bể thận................................................48
Bảng 3.17. Kết quả giải phẫu bệnh mẫu nội soi niệu quản bể thận sinh thiết50
Bảng 3.18. Kết quả độ biệt hóa của những mẫu sinh thiết ra ung thư............50
Bảng 3.19. Kết quả tế bào học nước tiểu lấy qua nội soi niệu quản bể thận...51
Bảng 3.20. Giai đoạn cTNM các trường hợp nội soi niệu quản bể thận.........52
Bảng 3.21. Phân nhóm nguy cơ các trường hợp nội soi niệu quản bể thận....53
Bảng 3.22. Phân giai đoạn pTNM sau phẫu thuật các trường hợp nội soi niệu
quản bể thận....................................................................................................53
Bảng 3.23. Phân giai đoạn theo AJCC các trường hợp nội soi niệu quản bể
thận..................................................................................................................54
Bảng 3.24. Phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật...........................................54
Bảng 3.25. Can thiệp ngoại khoa....................................................................55
Bảng 3.26. Phương pháp phẫu thuật...............................................................56
Bảng 3.27. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.........................................57
Bảng 3.28. Phân độ mô học.............................................................................58
Bảng 3.29. Phân giai đoạn TNM sau phẫu thuật.............................................58
Bảng 3.30. Tỷ lệ phù hợp mô học những trường hợp nội soi bàng quang sinh
thiết..................................................................................................................59
Bảng 3.31. Tỷ lệ phù hợp mô học những trường hợp nội soi niệu quản bể thận
sinh thiết..........................................................................................................60
Bảng 4.1. Giới.................................................................................................61
Bảng 4.2. Tuổi lúc chẩn đoán..........................................................................62
Bảng 4.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................63
Bảng 4.4. Vị trí bướu.......................................................................................66

.

.

v

Bảng 4.5 Tỷ lệ nội soi tiếp cận được bướu.....................................................69
Bảng 4.6. So sánh giai đoạn giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ở y văn...............76

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu................................39
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo nhóm tuổi........................................................40
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ quan sát thấy bướu qua nội soi niệu quản bể thận.............49
Biểu đồ 4.1 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bướu niệu mạc..................74

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên........................25

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Thiết đồ ngang của thận và mạc thận.................................................5
Hình 1.2. Liên quan giải phẫu của thận với các cơ quan khác..........................6
Hình 1.3. Các đoạn niệu quản và chỗ hẹp.........................................................8
Hình 1.4. Liên quan của niệu quản đoạn bụng................................................10
Hình 1.5. Liên quan của niệu quản ở thành sau ngoài chậu hơng...................11
Hình 1.6. Liên quan niệu quản với các tạng sinh dục mặt sau bàng quang ở
nam..................................................................................................................12
Hình 1.7. Liên quan niệu quản ở chậu hơng nữ..............................................13
Hình 1.8. Liên quan niệu quản và động mạch tử cung, tử cung và âm đạo
(nhìn từ trước, bàng quang bị kéo xuống dưới và ra trước)............................14
Hình 1.9. Ung thư biểu mơ niệu mạc tại nhóm đài thận trên được quan sát
bằng ống nội soi mềm có sử dụng bộ lọc quang học......................................27
Hình 1.10. Dụng cụ sinh thiết.........................................................................28
Hình 1.11. Mẫu mơ sinh thiết..........................................................................28
Hình 2.1. Bộ dụng cụ soi niệu quản cứng.......................................................35
Hình 2.2. Bộ dụng cụ soi niệu quản mềm.......................................................36

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu niệu mạc đường tiết niệu trên là một bệnh lý khá hiếm gặp,
chiếm khoảng 5-7% các trường hợp bướu của thận và 5% các trường hợp
bướu của niệu mạc.1 Xuất độ thấp của bướu niệu mạc đường tiết niệu trên đã
gây khó khăn cho việc tiến hành những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên. Việc chẩn đoán và điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên dựa chủ
yếu vào ý kiến của các chuyên gia, kinh nghiệm thực hành lâm sàng và kết
quả từ những nghiên cứu hồi cứu hàng loạt trường hợp.2
Đa số các trường hợp ung thư đường bài xuất phát hiện lần đầu vào giai
đoạn khối bướu chưa xâm lấn vượt quá lớp cơ (Tis-T2). 3 Với những trường
hợp này, phẫu thuật triệt căn lấy bỏ khối bướu là phương pháp điều trị chính,
có thể thực hiện thơng qua nội soi niệu quản ngược chiều hoặc phẫu thuật mổ
mở, với tiên lượng nhìn chung tốt.4
Tuy nhiên, với các trường hợp khối bướu giai đoạn muộn (T3-T4), tiên
lượng bệnh thường xấu mặc dù đã phẫu thuật triệt căn.5 Theo thống kê, tỷ lệ
sống sau 5 năm với những khối bướu giai đoạn trước T2 là 75-94%, tuy nhiên
với các khối bướu giai đoạn sau T3 chỉ là 12-54%. 6 Điều đó đặt ra yêu cầu
thực hiện các biện pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, bao gồm xạ trị và hóa
trị. Do đó việc chẩn đốn chính xác trước phẫu thuật của bướu niệu mạc
đường tiết niệu trên bao gồm phân độ mô học là cần thiết để đưa ra hướng
điều trị thích hợp cho bệnh nhân.
Gần đây, kĩ thuật sinh thiết qua ngã nội soi niệu quản bể thận đóng một
vai trò quan trọng trong việc phát hiện ung thư niệu mạc. Việc đánh giá độ
mô học của mẫu mô sinh thiết giúp cho việc phân nhóm nguy cơ để đưa
hướng điều trị thích hợp. Kĩ thuật này được đánh giá có hiệu quả nhất định,
và được khuyến cáo trong các hướng dẫn của nhiều hội tiết niệu trên thế

.


.

2

giới.7,8 Tuy nhiên, mẫu sinh thiết hay gặp phải các hạn chế làm giảm chất

lượng mẫu do tác động của phương tiện lấy mô, đây cũng là một thách thức
với các nhà giải phẫu bệnh học để đưa ra một chẩn đốn chính xác giai đoạn
bướu và phân độ mơ học. Khó khăn về mặt kĩ thuật nội soi cũng là một vấn đề
do khó tiếp cận được niệu quản đoạn gần và bể thận trong một số trường hợp.
Trên thế giới, với sự phát triển của ống nội soi niệu quản mềm đã góp
phần gia tăng độ chính xác trong chẩn đốn bướu niệu mạc. Có nhiều nghiên
cứu cho thấy nội soi niệu quản xuôi chiều hoặc ngược chiều dưới màng huỳnh
quang giúp phát hiện bướu trong 75-85%, và lên đến 90% khi có sự phối hợp
của cả hai kĩ thuật.9-11
Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo của các tác giả về chẩn đoán bướu
niệu mạc đường tiết niệu trên và điều trị phẫu thuật cắt tận gốc thận-niệu quản
và một phần bàng quang tại các trung tâm lớn. Phẫu thuật này ngày càng được
hoàn thiện, cả về phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi với tỷ lệ thành công cao. 1214

Tuy nhiên, việc ứng dụng các phương pháp nội soi ngược chiều chẩn đốn

bướu niệu mạc cịn gặp nhiều hạn chế trong những trường hợp niệu quản hẹp,
khó tiếp cận bướu và việc ống nội soi mềm chưa được ứng dụng nhiều trong
nội soi chẩn đốn thì hiệu quả của phương pháp này tại Việt Nam vẫn chưa
được ghi nhận rõ ràng. Do đó với điều kiện trong nước hiện nay, chúng tơi đặt
câu hỏi “Tình hình chẩn đoán bướu niệu mạc đường tiết niệu trên bằng
phương pháp nội soi niệu quản bể thận tại cơ sở y tế là như thế nào?”. Xuất
phát từ câu hỏi trên, chúng tơi thực hiện đề tài ”Đánh giá tình hình chẩn đốn
bướu niệu mạc đường tiết niệu trên bằng phương pháp nội soi niệu quản bể
thận tại bệnh viện Chợ Rẫy” với các mục tiêu:

.


.

3

 Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá tình hình ứng dụng phương pháp nội soi niệu quản bể thận
trong chẩn đoán bướu niệu mạc đường tiết niệu trên.
 Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp
bướu niệu mạc đường tiết niệu trên.
2. Mô tả đặc điểm nội soi niệu quản bể thận sinh thiết và kết quả giải
phẫu bệnh mẫu sinh thiết.
3. Xác định độ nhạy, tỉ lệ phù hợp mô học giữa kết quả sinh thiết qua
nội soi niệu quản bể thận và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
bướu niệu mạc.

.


.

4

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học ứng dụng đường tiết niệu trên
1.1.1. Giải phẫu học ứng dụng của thận
 Hình thể ngồi 15-17
Trong cơ thể con người bình thường thận tồn tại thành 1 cặp, bao gồm
1 thận trái và 1 thận phải. Đây là tạng đặc và có màu nâu đỏ nhạt, được bọc
trong 1 bao xơ. Mỗi thận gồm có:

 2 mặt: mặt trước và mặt sau
 2 bờ: bờ ngoài lồi và bờ trong lõm cịn gọi là rốn thận là nơi có
động mạch, tĩnh mạch thận và bể thận.
 2 cực: cực trên và cực dưới.
Vị trí của thận ở vùng sau phúc mạc, được định vị 2 bên đốt sống và nằm
ở trong góc do xương sườn 11 và cột sống tạo thành.
Thận phải thường thấp hơn thận trái có thể là do gan đè lên trên thận
phải, cho nên cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn 12 còn thận
trái thì cực trên ngang mức bờ trên xương sườn 12. Cực dưới thận phải ngang
mức bờ dưới mỏm ngang của đốt sống thắt lưng 3 và cực dưới thận trái ngang
mức bờ trên mỏm ngang của đốt sống thắt lưng.3
Thận khơng ở vị trí thẳng đứng mà nằm chếch theo hướng từ trên
xuống dưới và từ trong ra ngồi vì có cơ thắt lưng đẩy cực dưới thận ra ngồi,
cho nên phía trên thận cách đường giữa khoảng 3-4cm và bên dưới cách
đường giữa khoảng 4-5cm.

.


.

5

Thận ở người trưởng thành có kích thước trung bình như sau: dài 12cm,
rộng 6cm, dày 3cm cân nặng khoảng 130g (theo tài liệu nước ngồi thì trọng
lượng thận ở nam là 150g và ở nữ là 135g).
Thận được bao bọc bởi bao sợi. Bao này dính sát vào thận bởi các sợi
rất mảnh, nên rất dễ tách ra khỏi nhu mô thận. Nhưng ở rốn thận, bao thận
lách tận vào trong thận để rồi nối theo với bao sợi của các đài và các mạch
máu.

• Phương tiện cố định thận 18
Thận và tuyến thượng thận được bao bọc bởi mỡ quanh thận, lớp mỡ
này được che phủ bên ngoài bởi mạc thận (cân Gerota). Mỡ này dày hay
mỏng tùy theo tuổi (lúc trẻ chỉ vài cuộn mỡ) và tùy người mập hay ốm, trung
bình dày khoảng 2 đến 4cm ở bờ ngồi và ở phía sau, cịn ở phía trước thì
mỏng. Tuy nhiên giữa thận và tuyến thượng thận cịn có 1 vách ngăn, nên khi
thận bị sa thì tuyến thượng thận vẫn đứng yên tại chỗ. Mạc thận gồm 2 lá:

Hình 1.1 Thiết đồ ngang của thận và mạc thận

.


.

6

“Nguồn Atlas giải phẫu người F. Netter, 2007 , Bụng Nguyễn Quang Quyền dịch”19

- Lá trước bên phải được tăng cường bởi dính tá tràng (mạc Treitz) và
bởi mạc dính kết tràng (mạc Toldt). Lá ở bên phải nối liền với lá bên trái phía
trước các mạch máu. Tuy nhiên lá phải và lá trái đều dính chặt vào cuống thận
và các tổ chức mô liên kết xung quanh các mạch máu, nên 2 ổ thận không
thông nhau được
- Lá sau dính ở giữa vào cột sống, phía trên dính vào cơ hồnh và 6
phía dưới liên quan với cơ vng thắt lưng bởi 1 lớp mỡ.
Nhìn trên thiết đồ đứng dọc, hai lá trước và sau hội tụ lại với nhau và
dính vào cơ hồnh cịn bên dưới thì 2 lá tiến lại gần nhau và biến vào cân
chậu. Thận được nhìn nhận như là 1 cơ quan có tính di động, vị trí của thận
thay đổi theo theo chu kỳ của nhịp thở do sự chuyển động của cơ hồnh.

• Liên quan với các cơ quan

Hình 1.2. Liên quan giải phẫu của thận với các cơ quan khác

.


.

7

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999, Bụng, Bài giảng giải phẫu học”16
Phía trước, thận phải nằm gần hết trong tầng trên mạc treo đại tràng
ngang nhưng ở bên ngoài phúc mạc.
Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận.
- Bờ trong và cuống thận liên quan với phần xuống tá tràng.
- Bờ trong cũng liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới.
- 1 phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngồi phúc
mạc. Phần cịn lại liên quan đến góc đại tràng phải và ruột non.
Cịn phía trước thận trái nằm 1 nửa ở tầng trên, và 1 nửa ở tầng dưới
mạc treo đại tràng ngang, có rễ mạc treo đại tràng ngang bắt chéo phía trước.
- Đầu trên và bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận.
- Dưới đó lần lượt liên quan với mặt sau dạ dày qua túi mạc nối, với
thân tụy và lách, với góc đại tràng trái, phần trên của đại tràng xuống và ruột
non
Phía sau là mặt phẫu thuật của thận, xương sườn 12 nằm chắn ngang
thận và chia thận thành 2 tầng: tầng ngực ở trên và tầng thắt lưng ở dưới.
- Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn 11, 12 và ngách sườn
hoành của màng phổi.
- Tầng thắt lưng liên quan cơ thắt lưng, cơ vng thắt lưng và cơ ngang

bụng.
Phía trong từ sau ra trước, mỗi thận liên quan với:
- Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ.

.


.

8

- Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch tinh hoàn (ở
nam) hay buồng trứng (ở nữ), tĩnh mạch chủ dưới đối với thận phải và động
mạch chủ bụng đối với thận trái

.


.

9

1.1.2. Giải phẫu học ứng dụng của niệu quản
1.1.2.1. Vị trí, đường đi, kích thước
Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận đến bàng quang, nằm sau
phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau. Mỗi
niệu quản dài trung bình 25 - 28cm, chia làm hai đoạn: đoạn bụng (pars
abdominalis) và đoạn chậu hông (pars pelvina), mỗi đoạn dài khoảng 12,5 –
14cm. Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải vì thận trái nằm cao hơn. Từ bể
thận, niệu quản đi xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng, qua

đường cung xương chậu, bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông
rồi chạy chếch ra trước đổ vào đáy bàng quang. Đường kính niệu quản
khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối với bể thận; chỗ bắt chéo
động mạch chậu (ở đường cung xương chậu) và khi qua thành bàng quang phần cuối cùng này là hẹp nhất.20

Hình 1.3. Các đoạn niệu quản và chỗ hẹp
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” 20

.


.

10

1.1.2.2. Liên quan
1.1.2.2.1. Đoạn bụng
Đi từ bể thận tới đường cung xương chậu. Đoạn này niệu quản đi
xuống dưới và vào trong.
- Liên quan sau, niệu quản chạy trước cơ thắt lưng, và trước mỏm
ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối. Trên đường đi, ở trên niệu quản bắt chéo
trước thần kinh sinh dục đùi; và ở dưới niệu quản bắt chéo ở động mạch chậu
chung (ở bên trái) hay động mạch chậu ngoài (ở bên phải) để vào chậu hơng.
Muốn tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, cách ụ nhô
khoảng 4,5cm
- Liên quan trước, niệu quản bụng được phúc mạc che phủ, và bị bắt
chéo ở trước bởi các động mạch sinh dục.
Niệu quản phải từ nguyên ủy nằm sau đoạn xuống tá tràng, khi đi
xuống ở phía ngồi tĩnh mạch chủ dưới, lại bị bắt chéo ở trước bởi các mạch
đại tràng phải và hồi đại tràng; tới gần eo trên xương chậu thì đi qua phía sau

phần dưới mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng.
Còn niệu quản trái bị bắt chéo ở trước bởi các mạch đại tràng trái, và
tới gần eo trên thì qua phía sau đại tràng sigma và mạc treo của nó, nằm ở
thành sau ngách gian sigma. Do sự khác nhau về liên quan, khi mổ đoạn bụng
của niệu quản trái dễ bộc lộ hơn niệu quản phải. 20

.


.

11

Hình 1.4. Liên quan của niệu quản đoạn bụng
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” 20
Ghi chú: 1.Tĩnh mạch chủ dưới; 2. Đại tràng lên; 3. Động mạch tinh phải; 4;
Tĩnh mạch tinh phải; 5. Niệu quản; 6. Động mạch chậu ngoài; 7. Tĩnh mạch
chậu ngoài; 8. Động mạch chủ bụng; 9. Động mạch và tĩnh mạch tinh trái;
10. Động mạch mạc treo tràng dưới; 11. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới; 12.
Đại tràng xuống. 13. Niệu quản; 14. Trực tràng; 15. Túi tinh; 16. Ống dẫn
tinh.
1.1.2.2.2. Đoạn chậu
Đi từ đường cung xương chậu tới bàng quang. Ban đầu đầu đoạn chậu
đi xuống ở phía sau ngồi thành bên chậu hông, dọc theo bờ trước khuyết
ngồi lớn; tới đối diện gai ngồi thì quặt ra trước và vào trong, chạy trong mô
xơ mỡ ở trên cơ nâng hậu môn để tới đáy bàng quang.

.

.

12

Hình 1.5. Liên quan của niệu quản ở thành sau ngồi chậu hơng
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” 20
1. ĐM chủ; 2. ĐM cùng giữa; 3. Thân thần kinh thắt lưng cùng; 4. ĐM chậu
trong; 5. ĐM mông trên; 6. ĐM cùng bên; 7. ĐM mông dưới; 8. ĐM thẹn
trong; 9. ĐM trực tràng giữa; 10. ĐM bàng quang dưới (ở nam, hay ĐM tử
cung ở nữ); 11. ĐM bịt; 12. ĐM rốn; 13. ĐM chậu ngoài; 14. ĐM chậu thắt
lưng; 15. ĐM chậu chung; 15'. (Số ghi trực tiếp trên hình). Các dây thần kinh
cùng.
- Ở nam: đoạn ở thành sau ngồi chậu hơng, niệu quản nằm trước động
mạch chậu trong; sau đó là tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt lưng
cùng và khớp cùng chậu. Nó chạy trên mạc cơ bịt trong, và lần lượt bắt chéo

.


.

13

động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, động mạch bàng
quang dưới và động mạch trực tràng dưới.

Hình 1.6. Liên quan niệu quản với các tạng sinh dục mặt sau bàng quang
ở nam
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” 20
Ghi chú: 1. Bàng quang; 2. Phúc mạc; 3. Ống dẫn tinh; 4. Tam giác ống

tinh; 5. Niệu đạo; 6. Tuyến tiền liệt; 7. Túi tinh; 8 Niệu quản
Đoạn đi ra trước và vào trong, tới mặt sau bàng quang, niệu quản bị
ống dẫn tinh bắt chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau đó, nó đi
xuống ở trước đầu trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ở
góc ngồi tam giác bàng quang (trigonum vesicae).
- Ở nữ: đoạn ở thành sau ngồi chậu hơng cũng có những liên quan
chung như ở nam; Song ở trước động mạch chậu trong, nó nằm ngay sau
buồng trứng và tạo nên giới hạn sau của hố buồng trứng.

.


.

14

Hình 1.7. Liên quan niệu quản ở chậu hơng nữ
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” 20
1. Niệu quản; 2. Cơ thắt lưng chậu; 3. ĐM bịt; 4. ĐM thẹn trong; 5. ĐM tử
cung; 6. ĐM rốn; 7. ĐM âm đạo: 8. TM chủ dưới; 9. ĐM chủ bụng 10. ĐM
chậu trong; 11. Trực tràng; 12. Tử cung; 13. Âm đạo.
Đoạn đi ra trước và vào trong để tới bàng quang có liên quan quan
trọng với động mạch tử cung, cổ tử cung và vòm âm đạo. Khi qua phần trong
đáy dây chằng rộng, niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo ở trên và ở
trước, cách phía ngồi cổ tử cung độ l,5cm.
Ở cả 2 giới, khi bàng quang căng, 2 lỗ niệu quản đổ vào bàng quang
cách nhau độ 5cm. Khoảng cách đó giảm đi khi bàng quang rỗng. Đoạn niệu
quản xuyên chếch qua thành bàng quang, bị ép lại và dẹt lại khi bàng quang
căng do đó góp phần tránh trào ngược nước tiểu trở về niệu quản, mặc dù sự
co bóp của cơ niệu quản cũng có tác dụng như vậy 20.

.