Bài giảng Cách khám và triệu chứng học chấn thương - vết thương ngực - TS. Đoàn Quốc Hưng

Cách khám và triệu chứng học
chấn thương-vết thương ngực
TS. Đoàn Quốc Hưng
Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà nội
Khoa PT Tim Mạch Lồng ngực BV Việt Đức


Mở đầu
►
►
►
►
►

Tên môn học: Ngoại cơ sở
Tên bài: Cách khám và tr/ch học chấn thương-vết thương
ngực (CTN-VTN)
Đối tượng: sinh viên Y3 đa khoa
Thời gian: 3 tiết
Địa điểm: Giảng đường

Mục tiêu
► Nắm được cơ bản giải phẫu lồng ngực và sinh lý hơ hấp
► Mơ tả thương tổn GPB chính trong CT-VTN
► Trình bày được cách khám, các tr/ch- hội chứng thường
gặp trong CT-VTN


Khái niệm
► CTN:

CT vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, KMP
khơng thơng với mơi trường ngồi
► VTN: các thương tổn gây thơng thương KMP-mơi
trường ngồi
► Cc ngoại thường gặp: 10-15% BV VĐ. Ưu tiên 1
trong sơ cứu, vận chuyển và θ
► NN: TNGT, TNSH, TNLĐ, bạch khí, hoả khí, 90%
tuổi lao động (20-50t), ♂  khám toàn diện tránh
bỏ sót th/t
► θ: chủ yếu chống rối loạn thăng bằng sinh lý hhth. Chỉ định mở ngực xử lý th/t GP: hạn chế


Nhắc lại GP-SL (1)
GP lồng ngực
1.Thành ngực: Khung xương sườn, cơ hoành, cơ hh
2.Các thành phần bên trong
► Phổi: lá thành-lá tạng, áp lực (-) KMP, phổi ko có
cơ nên ko tự co giãn nhưng gồm nhiều sợi đàn
hồi xu hướng co về rốn phổi
► Tim và mạch máu lớn
► Trung thất: Khí-phế quản, TQ, Mạch máu, TK


Nhắc lại GP-SL (2)


Nhắc lại GP-SL (3)
Sinh lý hh: Hoạt động hít vào-thở ra theo
nguyên lý
► Co giãn các cơ hh

► Tính đàn hồi của thành ngực, phổi
► Khơng khí đi từ nơi áp suất cao áp suất thấp
► Cơ hoành: 50-70%


Nhắc lại GP-SL (4)
Hít vào
Lồng ngực nở (cơ hh)
Phổi nở (áp lực - KMP)
Giảm áp suất phế nang
Khơng khí từ ngồi qua
khí-PQ tự đi vào phổi

Thở ra
Lồng ngực xẹp (đàn hồi)
Ép phổi xẹp
Tăng áp suất phế nang
Khơng khí theo KPQ
ra ngoài

Như vậy để đảm bảo chức năng hh: sự toàn vẹn
lồng ngực, áp lực – KMP, thơng thống đường thở


Giải phẫu bệnh
1.Thành ngực
*Thủng thành ngực: Hậu quả khí-máu KMP. Khi VT lớn, còn hở hh
đảo chiều, lắc lư TT
*Gãy sườn: 1 hay nhiều sườn, di lệch, hậu quả
*MSDĐ: định nghĩa, các loại, hậu quả: hh đảo chiều, lắc lư tt

*Gãy xương ức
*Vỡ cơ hoành
2.Khoang màng phổi: hậu quả rất thường gặp của các loại th/t
*Tràn khí KMP: Khái niệm, nguồn khí, hậu quả. TKMP dưới áp lực
*Tràn máu KMP: Khái niệm, nguồn máu, hậu quả
*Tràn máu-khí KMP: thường gặp nhất sau CT
3.Thương tổn các tạng
*Nhu mô phổi: Rách, đụng giập tụ máu, xẹp phổi
*Khí phế quản: cơ chế giằng xé,  P đột ngột đường thở
*Tim và màng tim: h/c sốc trắng-sốc tím
*ĐMC và các mạch máu lớn


Triệu chứng (1)
Các dh chung CTN-VTN
1.Cơ năng
-Khó thở và đau ngực, mức độ #, liên tục tăng dần
-Ho khạc máu
-Hỏi bệnh: cơ chế, nguyên nhân, tiền sử bệnh tim-phổi
2.Toàn thân: Tuỳ mức độ: Ko thay đổi  sốc nặng: M, HA,
ALTMTW, Da niêm mạc, To
-H/c suy hh
-H/c mất máu
-H/C chèn ép tim
-Phát hiện tt phối hợp: sọ não, xương chậu, tứ chi, bụng…


Triệu chứng (2)
3.Thực thể tại bộ máy hh-tuần hồn
Nhìn *Xây xát, tụ máu thành ngực,biến dạng lồng ngực (phồng,

xẹp, biên độ hh, di động ngược chiều nếu MSDĐ): chú ý tt Gan
lách thận
*Giảm biên độ hh, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hh, tím
mơi-đầu chi
*VTN: vị trí, kích thước, cịn phì phị:  và dự kiến tt
Sờ: đếm nhịp thở, điểm đau chói do gãy sườn, tràn khí dd, rung
thanh
Gõ: đục khi tràn máu-dịch, vang khi tràn khí
Nghe: RRPN , nhịp tim, tiếng tim, cọ màng tim, thổi trong tim
Chọc dò MP-MT: rất hạn chế


Triệu chứng (3)
4.Cận LS
*XQ ngực thẳng-nghiêng: tt phần cứng-mềm
Chỉ định, phim tiêu chuẩn tư thế đứng-nằm (giới
hạn, tư thế, cường độ tia)
Tt thường gặp: gãy sườn, TMMP (Damoiseau),
TKMP, TMTKMP, TDMT, Máu cục MP, đụng giập
nhu mô phổi
*XN máu cơ bản
*Siêu âm tim, bụng
*Xn khác: khí máu, CT, nội soi KPQ...


Các thể bệnh thường gặp (1)
1.H/c suy HH
*khó thở (tần số, kiểu thở), đau
ngực
*Tím mơi, đầu chi, SpO2, khí

máu thay đổi
*RRPN, rung thanh
2.TMTKMP
*Cơ năng: khó thở, đau ngực
*Tồn thân: suy hh, mất máu
*Tại chỗ: Xây xát thành ngực,
TKDD, co kéo cơ hh, RRPN ,
gõ vang cao, đục vùng thấp
*XQ: TMTKMP


Các thể bệnh thường gặp (2)
3.TMMP
*Cơ năng, toàn thân
và thực thể
*XQ: Đường cong
Damoiseau


Các thể bệnh thường gặp (3)
4.TKMP
TKMP đơn thuần: ít gặp
trong CT, chủ yếu do vỡ
kén khí
*Khó thở, đau ngực nhiều,
ho khạc máu sớm
*TKDD nhiều
*XQ
*Thể LS:
TKMP dưới P

TKMP khu trú
TKMP do vỡ kén khí


Các thể bệnh thường gặp (4)
5.VTN cịn hở, phì phị máu khí:  dễ, θ ngay: bịt kín
VTN đã kín:  khó hơn, θ như CTN
6.MSDĐ: Chấn thương nặng
*Cơ năng và tồn thân: suy hh nặng, sốc nếu có tt phối hợp
*Thực thể
*XQ: gãy nhiều sườn liên tiếp, gãy hai cung
7.CT-VT tim
*Cơ chế: đè ép hay sang chấn trực tiếp, vị trí VT: tam giác tim
*LS: đau ngực, khó thở, xây xát thành ngực trước, gãy xương ức, h/c
chèn ép tim (sốc tím) hoặc h/c mất máu (sốc trắng)
*XQ, siêu âm tim, chọc dò MT, cắt sụn sườn 5
8. Tổn thương quai ĐMC hay mm lớn
*Cơ chế giảm tốc đột ngột
*LS: đau ngực, suy hh, TMMP T, mất mạch chi dưới
*XQ, CT – MRI, ETT, ETO


Các thể bệnh thường gặp (5)
Cơ chế vỡ eo ĐMC


Điều trị (1)
1.Sơ cứu
1.1.Ngun tắc
*Thơng thống đường thở, tư thế BN, móc đờm

dãi, dị vật
*Thở Oxy, bù máu dịch nếu có chỉ định
*Kháng sinh, giảm đau¸ chống uốn ván
*Vận chuyển nhanh chóng, an tồn: cc số 1
1.2.Các thể lâm sàng nặng
*TKMP dưới áp lực: Kim Petrov, Dẫn lưu khí MP,
vận chuyển nhanh
*MSDĐ: cố định tạm thời: tay, băng độn, nằm
nghiêng, pinces có mấu kéo ra ngồi


Điều trị (2)

2. Điều trị thực thụ
Ng/tắc: phục hồi sinh lý hh-th, xử lý tt GP: thứ yếu
2.1.Dẫn lưu tối thiểu KMP


Điều trị (3)
2.2.Cố định MSDĐ
*Cố định ngoài: kéo liên tục qua ròng rọc, cố định
nẹp Judet, Kirchner, khung kim loại
*Cố định trong: thở máy
2.3.Chỉ định mở ngực cấp cứu: hạn chế
*Tràn máu MP khơng cầm: DLMP >200ml/3g hay
>300ml/2g
*Tràn khí MP ko cầm
*Chấn thương tim
*Chấn thương mm lớn
*Máu cục KMP

Điều trị (4)
3. Điều trị biến chứng và di chứng
*Xẹp phổi: thường gặp, lý liệu pháp, nội soi hút
*Nhiễm trùng vết mổ
*Mủ MP: đáng ngại nhất
*Dày dính MP
4. Điều trị sau mổ
4.1.Chăm sóc DL: kín, một chiều, vơ trùng, hút liên tục
4.2.Lý liệu pháp hh: Quan trọng: sớm, liên tục, tích
cực, tăng dần
4.3.Săn sóc tại chỗ