Khcs tuần 17 bv bình tân

Họ và tên:
Ngày sinh:
Lớp:
ĐD1k13
Trường: Cao đẳng y dược Sài Gịn
Mơn học thực tập: Khoa Ngoại CTCH
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỖ KẾT HỢP XƯƠNG
( Ngày 2)
I. THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chánh
- Họ tên bệnh nhân: HUỲNH ĐẶNG BẢO LONG
- Tuổi: 2005
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: học sinh
- Khoa: Ngoại CTCH....... Phòng: 2. 22.............. Giường số:3
- Ngày vào viện:4/3/2023 7h
- Ngày vào khoa: 4/3/2023 7h40
2. Lý do nhập viện:
Đau chân (T),
3. Bệnh sử:
BN khai cách nhập viện 1h chạy đạp điện và chạm với xe ba gác ,
vào cấp cứu BV Bình Tân sau đó nhập viện
- Sau khi té bệnh nhân tĩnh, không nôn, không đau đầu, đau vùng
chân (T), xây xát rớm máu cẳng chân. Có vết thương ngón 1, 2 bàn
chân (T), sưng nề chân (T), hạn chế vận động
- bệnh nhân đau vùng cẳng chân (T)
4. Tiền sử
- Bản thân:
Đã tiêm 3 mũi vacxin , chưa F0
Chưa có tiền sử dị ứng thuốc
Chưa ghi nhận các bệnh liên quan về xương khớp

- Gia đình: Khỏe mạnh, chưa ghi nhận tiền sử bệnh
5.Chẩn đốn bệnh: Gãy 1/3 trên xương cẳng chân (T)
II. NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI: (4/3/2023)
1. Lâm sàng:
Nhận định tình trạng bệnh ở khoa CTCH , vào ngày 4/3/2023, lúc 7h
Tổng trạng:


-

-

Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng, chi ấm, mạch rỏ, khơng
sốt, khơng nơn ói, khơng đau đầu , ăn uống được, tiêu tiểu bình
thường.
Bệnh nhân than đau chân (T), đau ê ẩm mình
Chưa có ghi nhận về tiền sử dị dứng thuốc.

Mạch : 92 l/p
Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 110/70 mHg
Nhịp thở: 20 l/p
SPO2: 98%
BMI : 22,5
Cân nặng: 65kg
Chiều cao: 170 cm
-Thăm khám:
- Xương khớp: biến dạng cẳng chân (T), giới hạn độ duỗi cẳng
chân (T)
+ Bệnh nhân đau, sưng nề vùng cẳng chân (T). Xây xát vùng tay có

rớm máu. Có vết thương ngón 1,2 bàn chân (T)
+ Bệnh nhân hạn chế vận động chân do gãy xương cẳng chân (T)
- Tuần hoàn: Tim đập đều, rỏ nhịp (92 nhịp/phút). Các đầu ngón tay
hồng, chi ấm, mơi hồng, mạch đập rỏ

- Thần kinh: bệnh nhân ngủ không ngon do đau vùng chân
+ Bệnh nhân lo lắng về bệnh tình của mình
Tiêu hóa: bệnh nhân ăn uống ít hơn , mỗi bữa một bát cháo
- Thận tiết niệu sinh dục: bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, phân màu
vàng thành khn . Bộ phận sinh dục bình thường.
+ Bệnh nhân uống gần 2000ml nước/ngày.

2. Nhu cầu cơ bản của BN
-

Hô hấp: tự hít thở khí trời
Ăn uống, dinh dưỡng: ăn uống kém, sinh hoạt bình thường.
Bài tiết: tiêu tiểu tự chủ.
Vận động và tập luyện: BN vận động hạn chế
Nghĩ ngơi: Ngủ tạm
Vệ sinh cá nhân: tự vệ sinh cá nhân được.
Tránh được mọi nguy hiểm khi nằm viện.
Thoải mái về tinh thần, tự do tín ngưỡng.
Người bệnh lo lắng vì thiếu kiến thức về bệnh.
Người bệnh được giao tiếp .

III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN


1. Cận lâm sàng: (4/3/2023)

Huyết học
Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét
nghiệm
Na+

Trị số bình thường

140.0 mmol/L

135- 150

3.66 mmol/L
96.8 mmol/L

3.5- 5
95-110

K+
ClSinh hoá
Đo hoạt độ
AST ( GOT )
[ Máu ]
Đo hoạt độ
ALT ( GPT)
[ Máu ]

30.22 U/L

10.0 – 37.0
U/L

15.34U/L

10.0 – 40
U/L

Chụp Xquang cẳng chân thẳng nghiêng (T)
(4/3/2023)
Kết quả: đường mất liên tục 1/3 đầu trên xương chày cẳng chân

Chụp Xquang xương cẳng chân thẳng nghiêng (T)
(6/3/2023)
Kết quả: hình ảnh gãy đầu trên xương chày (T) đã kết hợp xương
2.Y lệnh điều trị:
- Y lệnh thuốc sau hậu phẫu
Paracetamol Kabi AD 1 chai
Glucose 5% 500ml 1 chai
Nisitanol 20mg (TB)
Nacl 0, 9% 1 chai (TMC)
- Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ
3. Phân cấp điều dưỡng: III
IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC (1/3/2023)
4.1.Điều dưỡng thuốc chung:
-

Thực hiện 3 tra, 5 đối, 5 đúng
Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm
Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi tiêm

-

Hướng dẫn người bệnh uống thuốc đúng giờ, đúng liều và khơng tư
ý dùng thuốc ngồi.
Khi có dấu hiệu bất thường như nơn ói, khó thở, sốt mệt, thì báo
ngay cho NVYT để kịp thời xữ lý
Hướng dẫn người nhà chăm sóc bệnh nhân
Dặn bệnh nhân và người nhà các dấu hiệu nặng

4.2.Điều dưỡng thuốc riêng
Liều dùng,
Tên thuốc
đường dùng
Paracetamol
Kabi AD 100ml
1chai (TTM)
C g/p

Tác dụng
-chính: giảm
đau
-phụ: phát
ban , nổi mẫn ,
ngứa

Điều dưỡng
thuốc
-Theo dõi dị
ứng , ngứa ,
phát ban

-chính: mất
dịch , giảm
natri nhẹ
-phụ: Nhịp tim
nhanh. Sốt.
Phát ban,
ngứa.

- NaCl 0,9% 1 chai TTM
500 ml
Lx g/p
-Glucose 5%
500ml

1 chai TTM
XL g/p

1 ống ( TTM)
Nisitanol 20mg

Chính: Phịng
và điều trị hạ
đường huyết.
Mất nước hoặc
mất nước kèm
theo có nhu
cầu cao
carbohydrat.
Cung cấp năng

lượng trong
chế độ dinh
dưỡng lâm
sàng.
-chính: giảm
đau
-phụ:gây đau

Theo dõi dị
ứng, ngứa ,
phát ban

- Thực hiện 3
tra 5 đối 5
đúng
- Pha 5ml nước


Tên thuốc

Liều dùng,
đường dùng

Tác dụng

đầu hoặc khơ
miệng

V. BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

Điều dưỡng
thuốc
nước cất với 1
lọ thuốc , tiêm
tĩnh mạch
- Theo dõi dị
ứng


ST
T

Nhận định
điều
dưỡng

Chẩn đốn
điều dưỡng

Mục tiêu
chăm sóc

1 Bệnh nhân than
đau ở cẳng chân
(T) , VAS 4/10

Bệnh nhân đau
do hậu phẫu kết
hợp xương

Giảm đau cho
bệnh nhân

2 Vết mổ còn thấm
dịch màu đỏ

Nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ

Phòng ngừa
nguy cơ nhiễm
trùng vết mỗ

Kế hoạch
chăm sóc

Thuốc
Tư thế kê cao
chân
Động viên
Theo dõi DSH

Thuốc
Thay băng vết
thương

Thực hiện
chăm sóc

Đánh giá

chăm sóc

Thực hiện y lệnh
thuốc giảm đau
Paracetamol Kabi
Bệnh nhân
AD 100ml truyền
giảm đau
tĩnh mạch
VAS 3/10
Nằm kê chân cao
hơn cơ thể, Dặn
bn và người nhà
giữ ấm vùng cẳng
chân cho bệnh
nhân
Động viên người
bệnh yên tâm điều
trị
Theo dõi DSH mỗi
giờ
Thực hiẹn y lệnh
thuốc kháng sinh
cho bệnh nhân

Thay băng vết
thương sau 24h
sau mổ. Xoay trở

Băng vết mổ

khô, sạch
không thấm
dịch
Hạn chế
nguy cơ
nhiễm trùng


3 Bệnh nhân hạn
chế vận động

Vận động hạn
chế do bệnh
nhân đau vùng
cẳng chân (T)

Giúp bệnh nhân Tư thế
vận động nhẹ
Vận động
nhàng tránh làm
ảnh hưởng đến
vùng chân bị
chấn thương

để tránh nguy cơ
loét do tì, đè.
Phát hiện sớm
các dấu hiệu
chèn ép như đỏ
da, đau thì nên

xử trí ngay.
Chêm lót những
vùng dễ bị đè
cấn. Vệ sinh da
sạch sẽ tránh
viêm nhiễm,
nhiễm trùng do
bất động, do
nằm tại chỗ.
Phịng ngừa mất
máu, chống do
giảm thể tích,

Giúp bệnh nhân
nằm tư thế thoải
mái đầu cao
Phòng ngừa té
ngã, tránh xoay
trở đột ngột

Xoay trở người

vết mỗ

Bệnh nhân
xoay trở cơ
thể tránh
làm ảnh
hưởng đến
chân (T)

bệnh thường
xuyên và giúp
người bệnh có tư
thế dễ chịu
Vận động nhẹ
nhàng xoay trở
các chi còn lại nhẹ
nhàng
Giúp bn vệ sinh cá
nhân và biij phận
sinh dục khi chưa
đi lại được tránh
nhiễm trùng bộ
phận sinh dục
4 Bệnh nhân trằn
trọc , khó ngủ

Bệnh nhân ngủ
kém do đau
vùng cẳng chân
sau mỗ

Cải thiện giấc
ngủ cho NB

Thuốc
Tránh các chất
kích thích

Tư thế

Thực hiện y lệnh
Bệnh nhân
thuốc giảm đau
ngủ được
Tư thế ngủ phù
hợp
Dặn dị người
bệnh khơng dùng
các chất kích thích
như rượu , bia , cà
phê , thuốc lá.
Khuyên bệnh nhân
nên uống sữa
nóng hoặc nước
ấm vào mõi tối
giúp ngủ tốt hơn
Giữ ấm vùng chi
(T)


Giữ phịng bệnh
n tĩnh

5 Bệnh nhân chán
ăn khơng muốn ăn

Nguy có thiếu
hụt dinh dưỡng

do ăn kém

Đảm bảo dinh
dưỡng cho NB

Giải thích/Động
viên NB
Khẩu phần ăn hợp
lý

-Gải thích cho
Bệnh nhân
người bệnh hiểu
cải thiện ăn
tầm quan trọng
uống
của dinh dưỡng
- Thực hiện khẩu
phần ăn hợp lý ,
ăn tăng đạm , giàu
canxi , vitamin và
chất xơ, ăn nhiều
rau xanh và ăn
thêm trái cây. Hạn
chế ăn nhiều
đường. Không
uống nước đá
- người nhà nên
hỏi mong muốn
người bệnh ăn gì

để giúp người
bệnh ăn được
nhiều hơn
- Giám sát người
bệnh có ăn hết
khẩu phần khơng
- cho bệnh nhân
uống thêm sữa bổ
sung canxi giúp


nhânh hồi phục
hơn


VI. GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:
Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng đi trên chi bị thương.
Người bệnh phải biết tự đánh giá cơn đau và cách giảm đau.
Hướng dẫn người bệnh lấy lại sức cơ bằng dinh dưỡng và luyện tập.
Hỗ trợ người bệnh xoay trở và hướng dẫn người bệnh cách xoay trở,
vận động, khuyến khích người bệnh phơi nắng
Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da
Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu viêm xương như chảy dịch
quanh vết thương, sốt, đau không giảm.
Hạn chế mạng vác đồ nặng ở chi bị thương
Ăn uống , ngủ nghỉ hợp lý
Sau khi ra viện bn nên tái khám sau 1 tuần 4 tuần,.. để đánh giá
mứuc đọ hồi phục cũng như để phát hiện tình trạng khơng mong
muốn

Sinh viên thực
hiện