Các phương pháp ngăn ngừa xơ hóa bọng cắt bè củng mạc

CÁC PHƯƠNG PHÁP NGĂN NGỪA XƠ HÓA BỌNG
CẮT BÈ CỦNG MẠC

BS. NGUYỄN THỊ THU TÂM
BỘ MÔN MẮT – ĐHYD TPHCM


CA LÂM SÀNG
▪ Bệnh nhân nam, 50 tuổi, chẩn đoán MP PEXG
giai đoạn nặng, có chỉ định MP CBCM + 5FU.
▪ Thị lực trước mổ MP 3/10, NA 32 mmHg. HP 1
ngày và 1 tuần ổn, với thị lực 2/10, NA 9 mmHg.
BN đến tái khám sau 2 tuần, than phiền MP căng
tức, thị lực 2/10, NA 28 mmHg.

▪ MP đang xảy ra vấn đề gì?
2


CẮT BÈ CỦNG MẠC – TIÊU CHUẨN VÀNG
TRONG PHẪU THUẬT GLAUCOMA?
▪ Là phẫu thuật bypass qua vùng bè bất thường.
▪ Tạo đường thốt lưu thủy dịch mới.

CBCM vẫn cịn là tiêu chuẩn vàng trong PT điều trị glaucoma.

3
Khaimi MA and Reyes M, Chapter 60: Filtering Surgery in the Management of Glaucoma of Section IX: Glaucoma surgery – Chandler and Grant’s Glaucoma, editor Kahook MY and Schuman JS, SLACK Incorporated, 6th edition.


GIẢ THUYẾT CƠ CHẾ THOÁT LƯU DỊCH SAU CBCM

4
Shields, M. Bruce; Allingham, R. Rand; Damji, Karim F.; Freedman, Sharon; Moroi, Sayoko E.; Shafranov, George; Shields, M. Bruce.Title: Shields' Textbook of Glaucoma, 5th Edition


“PHẪU THUẬT CẮT BÈ KHÁC VỚI PHẦN LỚN CÁC PHẪU THUẬT
KHÁC TRONG CƠ THỂ, CHỈ KHI BẠN ỨC CHẾ ĐƯỢC QUÁ TRÌNH
LÀNH VẾT THƯƠNG THÌ MỚI ĐẠT ĐƯỢC HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT.”
(Dvorak, 1986)

5
Sheha H, 2011. Update on Modulating Wound Healing in Trabeculectomy. Glaucoma - Basic and Clinical Concepts.
/>

Q TRÌNH
LÀNH MƠ SAU CBCM
GĐ cấp: đơng cầm máu và viêm
0-7 ngày

GĐ trung gian: tăng sinh, thành lập mô hạt
3-5 ngày sau PT đến 2-3 tuần sau đó

GĐ mạn: tạo sẹo
6
Sheha H, 2011. Update on Modulating Wound Healing in Trabeculectomy. Glaucoma - Basic and Clinical Concepts
Lama PJ, Fechtner RD. Antifibrotics And Wound Healing In Glaucoma Surgery, Survey Of Ophthalmology Volume 48 • Number 3 • May–june 2003.


Scleral flap
Tenon subconjunctiva

7
Bergen TV, Velde SV, Vandewalle E et al, mproving patient outcomes following glaucoma surgery: state of the art and future perspectives, Clin Ophthalmol. 2014; 8: 857–867.


NGUYÊN NHÂN
GÂY GIẢM TỈ LỆ THÀNH CÔNG SAU CBCM?
▪ Da sậm màu

XƠ HÓA BỌNG

▪ BN trẻ tuổi
▪ Yếu tố liên quan đến tân mạch, viêm nội nhãn
▪ Bệnh lý bề mặt nhãn cầu mạn tính
▪ Tiền căn phẫu thuật trước đó
▪ NA trước mổ cao/ thuốc hạ áp sử dụng
▪ Tiền phịng nơng
▪ Glaucoma thứ phát

Johnson S And Khalil S. 2021. When Bleb Fail. Glaucoma Today. March/April 2021.

8


DẤU HIỆU CỦA BỌNG THẤT BẠI
▪ NA tăng cao

▪ Mép mổ trong quan sát được khi soi góc
▪ Bọng có nhiều mạch máu, dày thành, phẳng
và khơng có các vi bọng kết mạc

Bọng phẳng, dẹt
1

Bao hóa bọng (Tenon’s cyst)
2

Liu W, Wang J, Zhang M et al, Comparison of Subconjunctival Mitomycin C and 5-Fluorouracil Injection for Needle Revision of Early Failed Trabeculectomy Blebs. J Ophthalmol. 2016
9
Yilmaz SG, Degirmenci C, Palamar M et al, 2015. Evaluation of Filtering Bleb Function after Trabeculectomy with Mitomycin C Using Biomicroscopy, Anterior Segment Optical Coherence Tomography and In Vivo Confocal Microscopy, Turk J Ophthalmol.;
45(4): 132–137.
Wright MM, Fixing a Wayward Trabeculectomy Bleb, 2020. Review of Ophthtalmology.


LÀM THẾ NÀO
ĐỂ HẠN CHẾ XƠ HÓA BỌNG?


CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT
▪ Lựa chọn bệnh nhân
▪ Kiểm sốt tình trạng viêm trước mổ
▪ Thuốc co đồng tử nên ngưng sử dụng trước mổ
▪ PGs nên ngừng sử dụng trước mổ

11
Yamanaka O, Kitano-Izutani A, Tomoyose K and Reinach PS, 2015. Pathobiology of wound healing after glaucoma filtration surgery. BMC ophthalmology, 15(157).


CHÚ Ý TRONG PHẪU THUẬT
▪ Hạn chế chảy máu - tránh đốt quá nhiều

▪ Chú ý còn màng Descemet hay lỗ cắt bè quá nhỏ

▪ Hạn chế tối đa cầm nắm kết mạc, tenon và mống mắt
▪ Sử dụng chất chống chuyển hóa
▪ Cân nhắc chỉ điều chỉnh
▪ Tiêm steroid trước khi kết thúc

12
Lama PJ, Fechtner RD. Antifibrotics And Wound Healing In Glaucoma Surgery, Survey Of Ophthalmology Volume 48 • Number 3 • May–june 2003.
Masoumpour MB, Nowroozzadel MH and Razeghinejad MR, Current and Future Techniques in Wound Healing Modulation after Glaucoma Filtering Surgeries. Open Ophthalmol. 2016; 10: 68–85.


THEO DÕI HẬU PHẪU
▪ Thuốc liệt thể mi giúp khôi phục
hàng rào máu – thủy dịch, có thể

làm giảm tiết protein huyết tương
▪ Corticoid trong 8-12 tuần sau mổ,
giảm liều dần
▪ Massage bọng

13
Chapter 15. Management of High Intraocular Pressure with a Deep Chamber. Glaucoma surgery, Trope GE, 2005.
/>

VAI TRÒ CỦA CÁC CHẤT KHÁNG VIÊM


VAI TRÒ CỦA CORTICOID

82.8% các mắt CBCM + steroid sau mổ thành công sau 10 năm, giảm số lần PT glaucoma sau đó (Araujo SV et al).
15
Sheha H, Update on Modulating Wound Healing in Trabeculectomy. Glaucoma - Basic and Clinical Concepts.


SỬ DỤNG CORTICOID NHỎ/ CBCM?
▪ Nhỏ FML 0.1% 1 tháng TRƯỚC
CBCM làm giảm số thuốc nạ áp

sau PT, giảm nguy cơ needling
(Breusegem C et al.)
▪ Nhỏ corticoid (?) tại chỗ sau mổ

8-12 tuần

Khaimi MA and Reyes M, Chapter 60. Filtering Surgery in the Management of Glaucoma of Chandler and Grants Glaucoma, Kahoolk MY, 2023.
16
Almatlouh A, Bach-Holm D and Kessel L. Steroids and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the postoperative regime after trabeculectomy – which provides the better outcome? A systematic review and meta-analysis. 2018 Acta Ophthalmologica
Scandinavica Foundation.
Breusegem, c, Spielberg l, Ginderdeuren RV et al. Preoperative Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug or Steroid and Outcomes after Trabeculectomy. 2010 by the American Academy of Ophthalmology


CORTICOID UỐNG KẾT HỢP VỚI THUỐC NHỎ?
▪ Prednisone acetate 1% >< Prednisone acetate 1% kết hợp prednisone uống
không khác biệt hiệu quả giảm viêm (Starita et al.).
▪ Không khác biệt mức độ thành công của uống prednisone kết hợp nhỏ
corticoid (Starita et al.) (Azuara-Blanco et al.).

CORTICOID NHỎ KẾT HỢP TIÊM?
▪ TA tiêm 1.2 mg trong bọng cho hiệu quả tốt sau 3 tháng nghiên cứu (Tham C et al.)

▪ TA tiêm 20 mg DKM kết hợp Dexa nhỏ không làm cải thiện kết quả PT và hạn chế
biến chứng/ SG (Yuki et al.)
Lama PJ, Fechtner RD. Antifibrotics And Wound Healing In Glaucoma Surgery, Survey Of Ophthalmology Volume 48 • Number 3 • May–june 2003.
Tham CCY, Leung DYL, Kwong YYY et al. Intrableb triamcinolone acetonide injection after bleb-forming filtration surgery (trabeculectomy, phacotrabeculectomy, and trabeculectomy revision by needling): a pilot study. Eye volume 20, pages1484–1486
17
(2006)
Almatlouh A, Bach-Holm D and Kessel L. Steroids and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the postoperative regime after trabeculectomy – which provides the better outcome? A systematic review and meta-analysis. 2018 Acta Ophthalmologica
Scandinavica Foundation.


TĂNG NA DO SỬ DỤNG STEROID/ CBCM?
▪ Steriod làm tăng lắng đọng tại lưới bè, thay đổi cấu trúc và giảm
chức năng tế bào bè, gây tăng kháng trở với thủy dịch/ OAG.

HIỆN TƯỢNG NÀY CÓ XẢY RA KHI SỬ DỤNG STEROID/ CBCM
• 17-36% (+) (Thomas et al.).
59 CBCM ngay

28 ⩉ nội trước

• 25% (+) (Ahmadzadeh A et al).
DEX

DICLO

DEX + DICLO

18
Thomas R and Jay JL. Raised intraocular pressure with topical steroids after trabeculectomy. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol (1988)226:337-340
Ahmadzadeh A, Kessel L, Schmidt BS, Bach-Holm D. Steroid Response after Trabeculectomy—A Randomized Controlled Trial Comparing Dexamethasone to Diclofenac Eye Drops, J. Clin. Med. 2022, 11(24), 7365.

VAI TRÒ CỦA NSAID TRONG CBCM?
▪ Nhỏ Ketorolac 0.5% 1 tháng trước mổ có thể giảm số thuốc hạ áp sau PT và
giảm nguy cơ needling (Breusegem C et al.).
▪ Nhỏ corticoid (mỗi 2h trong 1-2 ngày)/ NSAID trước phẫu thuật (Fluor nhỏ 1
tháng trước mổ) (Baudouin el al).
▪ Nhỏ NSAID sau mổ có thể có vai trị tương đương corticoid nhỏ tại chỗ đối

với các trường hợp nguy cơ thấp (Kent et al).

Lama PJ, Fechtner RD. Antifibrotics And Wound Healing In Glaucoma Surgery, Survey Of Ophthalmology Volume 48 • Number 3 • May–june 2003.
Ahmadzadeh A, Kesel L, Schmidt BS and Bacu-Holm D. Steroid Response after Trabeculectomy—A Randomized Controlled Trial Comparing Dexamethasone to Diclofenac Eye Drops. J Clin Med. 2022 Dec; 11(24): 7365.
Breusegem, c, Spielberg l, Ginderdeuren RV et al. Preoperative Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug or Steroid and Outcomes after Trabeculectomy. 2010 by the American Academy of Ophthalmology

19


HẠN CHẾ XƠ HÓA BỌNG
VỚI CHẤT CHỐNG CHUYỂN HÓA


VAI TRỊ CỦA CHẤT CHỐNG CHUYỂN HĨA
▪ Mitomycin C (MMC) hay 5-fluorouracil (5-FU)
▪ Dùng trong và sau mổ.
▪ Áp trên củng mạc trước hay sau khi tạo vạt.

21
Ahmed IIK, Herndon LW, Sheybani A et al, Mitomycin, MIGs, and Microstents – The role of antimetabolites in glaucoma surgery. CME Monograph, 2017.
Habash Â, Aljasim LA, Owaidhah O and Edward DP, 2015. A review of the efficacy of mitomycin C in glaucoma filtration surgery. Clin Ophthalmol. 2015; 9: 1945–1951.

MMC

5FU

MMC

Nguồn gốc

pyrimidine analogue

Antibiotic từ nấm Streptomyces cae

Cơ chế tác động

Cản trở tổng hợp thymidine
trong pha S
→ Ức chế tổng hợp DNA,
phiên mã RNA và tổng hợp
protein

Cross-link DNA, ảnh hưởng tất cả giai
đoạn chu trình tế bào, của tb bt và
đang phân chia
→ Ức chế trực tiếp nguyên phân, tổng
hợp DNA, phiên mã RNA và tổng hợp
protein

Tế bào đích

Nguyên bào sợi

Nguyên bào sợi
Nội mô

Liều lượng

50 mg/mL trong 5 phút

0.1-0.5 mg/mL trong từ 1-5 phút

Tiềm lực và thời
gian tác động

Ít hơn

Nhiều hơn

Biến chứng

Ít hơn

Nhiều hơn

Độc tính

Biểu mơ giác mạc
Kết mạc sung huyết
VMBĐ

Biểu mô TM, nội mô GM
Viêm củng mạc, nhuyễn củng mạc

Khaimi MA and Reyes M, Chapter 60: Filtering Surgery in the Management of Glaucoma of Section IX: Glaucoma surgery – Chandler and Grant’s Glaucoma, editor Kahook MY and Schuman JS, SLACK Incorporated, 6th edition.
22
Gaskin JCF, Nguyen DQ, Ang SG, O’Connor J et al. Wound Healing Modulation in Glaucoma Filtration Surgery–Conventional Practices and New Perspectives: The Role of Antifibrotic Agents, J Curr Glaucoma Pract. 2014 May-Aug; 8(2): 37–45.
Abraham LM, Selva D, Casson R and Leibovitch I. The Clinical Applications of Fluorouracil in Ophthalmic Practice. Drugs 2007; 67 (2): 237-255.
Masoumpour MB, Nowroozzadeh MH and Razeghinejad, Current and Future Techniques in Wound Healing Modulation after Glaucoma Filtering Surgeries. Open Ophthalmol J. 2016; 10: 68–85.


88%

47%

23


CÂN NHẮC LỰA CHỌN PT
❖

❖

❖

[-1; +1] → 5FU
[+1; +4] → MMC
+5↑

→ GDD

24


5FU HẬU PHẪU CBCM
▪ BN thuộc nhóm nguy cơ cao tạo sẹo hay cần giảm NA nhiều hơn
▪ Có dấu hiệu tạo sẹo gây bọng thất bại

▪ Sau needling hay kiểm tra vết mổ
▪ Ngăn ngừa bọng xơ sau một kích thích lành mơ ( mổ T3)
▪ Liều 0.1 ml của dung dịch 50 mg/ ml hay liều 0.2 ml của dung dịch 25 mg/ ml
(tổng liều là 5 mg), tiêm DKM mỗi ngày 2 lần trong tuần đầu và mỗi ngày
trong tuần tiếp theo với tổng liều tối đa là 105 mg.
25
Migral C and Trope GE. Chapter 5. How to do a Trabeculectomy. Glaucoma Surgery book. 2005.