Rung nhĩ ở bệnh nhân suy thận: chúng ta cần lưu ý điều gì trong thực hành lâm sàng?

Rung nhĩ ở bệnh nhân suy thận: chúng ta cần
lưu ý điều gì trong thực hành lâm sàng?
TS.BS. Trương Phi Hùng
Bộ mơn Nội – Đại Học Y Dược TP.HCM
Phó khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy


NỘI DUNG TRÌNH BÀYI DUNG TRÌNH BÀY

1. Dịch tễ rung nhĩ và bệnh than man ch tễ rung nhĩ và bệnh than man rung nhĩ và bệnh than man nh than man
2. Hiệnh than man u quả dự phòng đột quỵ cua Rivaroxaban trên nhóm bệnh nhân suy thận dự phịng đột quỵ cua Rivaroxaban trên nhóm bệnh nhân suy thận phịng đột quỵ cua Rivaroxaban trên nhóm bệnh nhân suy thậnt quỵ cua Rivaroxaban trên nhóm bệnh nhân suy thận cua Rivaroxaban trên nhóm bệnh than man nh nhân suy thậnn
3. L i ích của rivaroxaban trên bảo tồn chức năng thận tiếp tục được chứng a rivaroxaban trên bả dự phịng đột quỵ cua Rivaroxaban trên nhóm bệnh nhân suy thậno tồn chức năng thận tiếp tục được chứng n chức năng thận tiếp tục được chứng c năng thậnn tiếp tục được chứng p tục được chứng c đư c chức năng thận tiếp tục được chứng ng
minh qua cac nghien cuu
4. Kếp tục được chứng t luậnn


Trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ, suy giảm chức năng thận rất phổ biến và
diễn tiến theo tuổi

Tử vong
Đột quỵ

64% bệnh nhân rung nhĩ có rối loạn
chức năng thận1,2

Xuất
huyết

Rối loạn chức năng thận tăng nguy cơ đột
quỵ, xuất huyết và tỷ vong trên bệnh nhân rung
nhĩ2,3

1. Olesen JB et al, N Engl J Med 2012;36:625–635; 2. Fanikos J et al, Am J Med 2017;130:10151023;
1023; 3. Boriani G et al, Sci Rep
3. Boriani G et al, Sci Rep


E v e n t ra te (E v e n ts /1 0 0 P Y )

Bệnh nhân NVAF suy giảm chức năng thận có nguy cơ đột quỵ và xuất
huyết cao hơn

10
Khơng có bệnh thận

Bệnh thân mạn

8
6
4
2
0

Đột quy hoăc thuyên tắc hệ thống

Xuất huyết

Large Danish cohort study (N=132,372) in AF patients with chronic kidney disease. 28% of patients with no renal disease
received warfarin.

Age-standardised rate of death
from any cause (per 100 person-year)

Tử vong
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

14.14
11.36

4.76

0.76
>60

1.08

45–59

30–44

15–29

<15

Age-standardised rate of cardiovascular
events (per 100 person-year)

eGFR thấp hơn có mối tương quan với các biến cố tim mạch và tử vong

Biến cố tim mạch
40

36.60

35
30
25

21.80

20
15

11.29

10
5

2.11

0
>60

eGFR (ml/min/1.73 m2)
No. of events 25,803

11,569

7802

eGFR, estimated glomerular filtration rate
Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351:1296–1305

4408

3.65

45–59

30–44

15–29

<15

eGFR (ml/min/1.73 m2)
1842

No. of events 73,108

34,690

18,580

8809

3824


Dự phịng đột quỵ trên nhóm bệnh nhân suy thận không dễ dàng
VKA không làm giảm nguy cơ đột quỵ tắc mạch nhưng tăng 46% nguy cơ đột quy xuất huyết!

Randhawa MS, Vishwanath R, Rai MP, et al. Association Between Use of Warfarin for Atrial Fibrillation and Outcomes Among
Patients With End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e202175.


Đặc điểm dân số trong các nghiên cứu phase III của NOACs

ROCKET AF1–3 (N=14,264)
ARISTOTLE4(N=18,201) ENGAGE AF5(N=21,105) RE-LY6,7 (N=18,113)

3.7

Mean CHADS2 score
C

CHF

H

Hypertension

A

Age ≥75 years

D

Diabetes

91%
43%

40%
55%

21%

57%

15%

79%

40%

31%

19%

32%
94%

87%

25%

2.1

2.8

35%

62%

S 2 Prior stroke or TIA
Moderate renal impairment

2.1

36%
28%
19%

40%

23%
20%
19%

ROCKET AF là nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường/suy giảm chức năng thận cao nhất trong các nghiên
cứu phase III

1. Bansilal S et al. Am Heart J 2015;170:675–82; 2. Fox KA et al. Eur Heart J 2011;32:2387–2394; 3. Halperin JL et al. Circulation 2014;130:38–46; 4. Granger CB et al. N
Engl J Med 2011;365:981–992; 5. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093–2104; 6. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–1151; 7. Lauw MN et al. Heart


NOAC: vượt trội VKA trong dự phòng đột quỵ/SE đồng thời không làm tăng
nguy cơ xuất huyết nặng

Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-62


Rivaroxaban: hiệu quả đồng nhất trên nhóm bệnh nhân suy thận

E v e n ts (% /y e a r)

Primary efficacy endpoint: Stroke/SE
HR 0.86
(95% CI 0.63–1.17)
4

HR 0.89
(95% CI 0.73–1.08)

3.44

2.95

3

2.16

1.92

2
1
0

30–49

Intention-to-treat population
Fox KA et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-2394

CrCl (mL/min)

≥ 50

Warfarin
Rivaroxaban


Rivaroxaban: hiệu quả dự phòng đột quỵ đột quỵ đồng nhất trên nhóm
bệnh nhân suy thận

Event rate (per 100 PY)

Incidence of the primary safety outcomes in ROCKET AF: major and clinically relevant
non-bleeding events
Warfarin
Rivaroxaban
HR=0.95
(95% CI 0.72–1.26)
4.7

4.5

HR=0.55
(95% CI 0.30–1.00)

HR=0.81
(95% CI 0.41–1.60)

HR=0.39
(95% CI 0.15–0.99)

1.4
0.8

Major bleeding
events

Clinical organ
bleeding events

0.9

0.7

ICH

0.7

0.3

Fatal bleeding
events

Kết quả về hiệu quả và độ an toàn ủng hộ việc sử dụng rivaroxaban trên nhóm bệnh nhân suy thận
CI, confidence interval; CrCl, creatinine clearance; GI, gastrointestinal; HR, hazard ratio; ICH, intracranial haemorrhage
Fox KAA et al, Eur Heart J 2011;32:2387–2394


ESC 2020: NOAC là lựa chọn đầu tay trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân
rung nhĩ
 NOACs là lựa chọn ưu tiên trên bệnh nhân rung nhĩ, bao gồm cả nhóm bệnh nhân đái rối
loạn chức năng thận
Recommendation

Class

Level

For stroke prevention in AF patients who are eligible for OAC, NOACs are recommended in
preference to VKAs*

I

A

For stroke risk assessment, a risk-factor-based approach is recommended, using the CHA 2DS2VASc clinical stroke risk score to initially identify patients at ‘low stroke risk’ (CHA 2DS2-VASc
score=0 in men, or 1 in women) who should not be offered antithrombotic therapy

I

A

OAC is recommended for stroke prevention in AF patients with CHA 2DS2-VASc score ≥2 in men
or ≥3 in women

I

A

OAC should be considered for stroke prevention in AF patients with a CHA 2DS2-VASc score of 1
in men or 2 in women. Treatment should be individualized based on net clinical benefit and
consideration of patient values and preferences

IIa

B

*Excluding patients with mechanical heart valves or moderate-to-severe mitral stenosis.
Hindricks G et al. Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612


NOAC nào phù hợp cho bệnh nhân suy thận?

 Dược động học của các NOAC: rivaroxaban và apixaban ít thải trừ qua thận

Jan Steffel, et al, EP Europace, Volume 23, Issue 10, October 2021, Pages 1612–1676,


NOAC nào phù hợp cho bệnh nhân suy thận?
 Dabigatran – 80% thải trừ qua thận, nồng độ thuốc trong máu biến đổi rất lớn theo chức
năng thận: tăng gần 2 lần ở nhóm suy thận nhẹ, gần 3 lần ở nhóm suy thận mức độ TB

Nồng độ tương đối ổn định

Turpie AGG, Purdham D, Ciaccia A. Nonvitamin K antagonist oral anticoagulant use in patients with renal impairment.
Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2017;11(9):243-256. doi:10.1177/1753944717714921


NOAC nào có liều chuyên biệt cho bệnh nhân suy thận?
Rivaroxaban: liều chuyên biệt cho bệnh nhân suy thận được nghiên cứu trên dân số lớn nhất trong các nghiên cứu
phase III
ROCKET AF1
(n=14,264)

ARISTOTLE2–4
(n=18,201)

ENGAGE AF5,6
(n=21,105)

RE-LY7,8
(n=18,113)









Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm
chức năng thân

21%*

17%#

19%‡

20%§

Số bệnh nhân sử dụng liều
thấp

15 mg od:
1474

2.5 mg bid:
428

30 mg bid¶:
1784

110 mg bid:
6015

1474
(20.7%)

149ǁ
(1.6%ǁ)

1379¶
(19.6%¶)

1196
(9.9%)

Liều chuyên biệt cho bệnh
nhân suy giảm chức năng
thận (chỉ phụ thuộc vào
chức năng thận)

Số bệnh nhân suy giảm
chức năng thận sử dụng
liều NOAC thấp

CrCl 30–49 ml/min; #eGFR 25–≤50 ml/min (Cockcroft–Gault); ‡CrCl 30–50 ml/min; in the group of patients randomized to the higher-dose edoxaban regimen or warfarin;
§
eGFR 30–<50 ml/min. 162 patients had missing CrCl values; ǁrenal impairment defined as serum creatine levels ≥1.5 mg/dl. To qualify for dose reduction, patients had to
have ≥2 of: age ≥80 years, weight ≤60 kg or serum creatinine ≥1.5 mg/dl; ¶data given for dose adjusted arm of ‘high-dose’ (60/30) group
1. Fox KAA et al, Eur Heart J 2011;32:2387–2394; 2. Granger GB et al, N Engl J Med 2011;365:981–992; 3. Hohnloser SH et al, Eur Heart J 2012;33:2821–2830; 4.

Apixaban FDA medical review; 5. Giugliano RP et al, N Engl J Med 2013;369:2093–2104; 6. Bohula et al, Circulation 2016;134:24–36; 7. Connolly SJ et al, N Engl J Med


Tại sao liều chuyên biệt trên bệnh nhân suy thận quan trọng?

Phân tích trên 6392 bệnh nhân
rung nhĩ, người châu Á:
 Suy giảm chức năng thận là một
trong những nguyên nhân quan
trọng khiến bác sĩ giảm liều (offlabel, với dabigatran, apxiban suy
thận không phải tiêu chuẩn duy
nhất để giảm liều)
 Việc dùng liều giảm off-label kỳ
vọng sẽ làm giảm nguy cơ xuất
huyết.
 Kết quả cho thấy: nguy cơ xuất
huyết liều off-label NOAC khơng
khác biệt có ý nghĩa thống kê so
với warfarin

Lee, KN., Choi, JI., Boo, K.Y. et al. Effectiveness and Safety of Off-label Dosing of Non–vitamin K Antagonist Anticoagulant for
Atrial Fibrillation in Asian Patients. Sci Rep 10, 1801 (2020). />

Tại sao liều chuyên biệt trên bệnh nhân suy thận quan trọng?
Dùng NOAC liều giảm off-label làm tăng nguy cơ gặp các biến cố huyết khối trên bệnh

Lee, KN., Choi, JI., Boo, K.Y. et al. Effectiveness and Safety of Off-label Dosing of Non–vitamin K Antagonist Anticoagulant for
Atrial Fibrillation in Asian Patients. Sci Rep 10, 1801 (2020). />

Rung nhĩ kèm suy thận

Câu chuyện chỉ dừng lại ở dự phòng đột quỵ?

Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-62


Điều gì thực sự quan trọng với bệnh nhân: AF-CKD?


Phân tích trên 20,193 bệnh nhân CKD: nhóm bệnh nhân có rung nhĩ chức năng thận xấu đi
nhanh chóng

Chen TH, Chu YC, Ou SM, Tarng DC. Associations of atrial fibrillation with renal function decline in patients with chronic
kidney disease. Heart. 2022;108(6):438-444. doi:10.1136/heartjnl-2021-319297


Điều gì thực sự quan trọng với bệnh nhân: AF-CKD?
 AF-CKD: nguy cơ chức năng thận xấu đi (ở nhiều mức độ khác nhau) đều cao hơn so với
bệnh nhân khơng có rung nhĩ, đi cùng với đó nguy cơ tử vong cũng tăng lên

Chen TH, Chu YC, Ou SM, Tarng DC. Associations of atrial fibrillation with renal function decline in patients with chronic
kidney disease. Heart. 2022;108(6):438-444. doi:10.1136/heartjnl-2021-319297


Điều gì thực sự quan trọng với bệnh nhân: AF-CKD?
 VKA có thể làm chức năng thận suy giảm nhanh hơn, có thể do tăng vơi hóa động mạch thận

eGFR (mL/min/1.73 m2)

Arterial calcification (%)*

Không sử dụng VKA (n=7023)
Sử dụng VKA (n=7409)

55

50

45
p=0.009
at 5 yrs exposure

50

Warfarin

45

Control†

40
35
30
25
20
15
10
5

40

0
0

1

2

3

4

<1 year
(n=123)

5

Follow-up (years)


p=0.001

VKA thúc đẩy diễn tiến bệnh thận mạn

1–5 years
(n=124)

>5 years
(n=141)

Duration of warfarin therapy

1



Vơi hóa động mạch tăng lên khi sử dụng VKA 2

*Calcification analysis in X-rays of lower extremity arteries at knee level and below. †Control: subject without a history of
warfarin use.