1 1 đái tháo đường

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PGS TS Đỗ Trung Quân
1- Đại cương
- Đái tháo đường là bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh nội tiết
- Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh , là một trong ba bệnh có tốc độ phát
triển nhanh nhất trên thế giới ( ung thư , tim mạch , đái tháo đường ). Đặc
biệt ở các nước đã và đang phát triển .
- Bệnh mang tính chất xã hội rõ rệt. Bệnh có xu hướng tăng nhanh trong
thập kỷ gần đây theo sự phát triển của nền kinh tế và tốc độ đơ thị hố nhanh
kèm theo lối sống phương Tây .
- Theo WHO trên thế giới > 200 triệu người bị đái tháo đường vào năm
2010
- Việt Nam khoảng 1 triệu người bị đái tháo đường . Số người bị đái tháo
đường tăng nhanh trong những năm gần đây .
- 1991 Hà nội 1,44 % , Huế 0,96 % . TPHCM 2,56 % dân số mắc bệnh
đái tháo đường
- Bệnh cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi. Nếu không điều trị và
quản lý tốt bệnh sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm, để lại nhiều hậu quả
nặng nề cho bản thân người bệnh , gia đình và xã hội. Nhưng nếu được điều
trị đúng và tư vấn tốt bệnh nhân có thể sống hồn tồn khoẻ mạnh
- Bệnh có thể phịng được nhờ thay đổi hành vi sống lành mạnh, luyện
tập thể dục thể thao đều đặn.
2- Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ :
2.1- Định nghĩa ( WHO 2001 )
Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hố glucid mạn tính gây
tăng đường huyết do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy kèm theo
rối loạn chuyển hoá lipid và protid, gây ra các biến chứng thận , mắt , tim
mạch …
2.2- Các yếu tố nguy cơ:
- Béo phì ( BMI >25 và BMI > 23 đối với người châu á)
- Tăng huyết áp

- Rối loạn mỡ máu
-Tiền sử đẻ con > 4 kg
-Tiền sử bị đái tháo đường thai nghén
-Gia đình có người bị đái tháo đường ( Bố , mẹ , anh chị em ruột )
-Tiền sử bị rối loạn dung nạp glucose
- Dân tộc có nguy cơ cao
- Người > 45 tuổi
3- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
3.1 – Triệu chứng lâm sàng
- Đái nhiều , uống nhiều , gầy nhiều
Các triệu chứng lâm sàng thường biểu lộ rõ rệt ở người bị đái tháo
đường type 1, người bị đái tháo đường trẻ tuổi. Người có tuổi triệu chứng
lâm sàng thường kín đáo khơng điển hình, đơi khi phát hiện tình cờ do khám
sức khỏe định kỳ hoặc bị bệnh khác .
Một số triệu chứng khác ít gặp, khơng đặc hiệu :

Mệt mỏi .

Giảm thị thực

Giảm tình dục, liệt dương .

Chuột rút bắp chân về đêm

Người già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt , giảm trí nhớ .

Có thể bị hơn mê do tăng đường huyết
3.2- Cận lâm sàng

- Đường huyết lúc đói > 126 mg/dl ( > 7 mmol/l )
- Đường niệu dương tính ( ít có giá trị chẩn đốn )
- Urê , creatinin : Đánh giá chức năng thận
- Mỡ máu : Cholesteron , Triglyceride , LDL , HDL
- HbA1c : ( bt < 6,5 % )
- Microalbumin niệu ( bt < 30 mg/ 24giờ )
- Fuctosamine ( < 285 mol/l )
- Peptid C
- Soi đáy mắt : Đánh giá bệnh lý võng mạc


- Đo BMI . Chỉ số eo / hông , mạch , HA , đái tháo đường .
- Siêu âm Doppler mạch máu
- ICA, GABA, GAD, IA2 : chẩn đoán ĐTĐ typ1
4. Chẩn đoán và phân loại
4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định đái tháo đường (bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ )
khi có một trong các tiêu chuẩn sau :
+ Đường máu huyết tương > 126 mg/dl ( > 7 mmol/l )
hoặc đường máu bất kỳ > 200mg/dl ( > 11,1 mmol/l ) .
Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose
( Uống 75gr đường trong 250 ml nước trong vịng 5 phút )
Thời điểm
Lúc đói
Sau 2 giờ

Đường máu
mạch
< 6,1 mmol/l
> 7,8 mmol/l

mao

Đường máu huyết
tương
< 7mmol/l
> 7,8 mmol/l

Chẩn đoán ĐTĐ thai nghén : Theo WHO : uống 75 gr đường và ADA
Thời điểm
Lúc đói
1 giờ
2 giờ
3 giờ

ĐH : WHO
5,3 mmol/l
10,0 mmol/l
8,6 mmol/l

ĐH : ADA
5,3 mmol/l
10,0 mmol/l
8,6 mmol/l
7,8 mmol/l

Chẩn đoán phân biệt :
o
Tăng đường huyết thoáng qua do stress: Tai biến mạch não,
nhồi máu cơ tim , chấn thương sọ não, chấn thương nặng, phẫu thuật ..

o
Đái tháo đường thứ phát .
4.2 – Phân loại đái tháo đường
a- ĐTĐ type 1 : Do tế bào beta bị phá huỷ dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn


+ Đái tháo đường type1 tự miễn: tế bào beta bị phá huỷ do tự miễn dịch
có sự tham gia của của các yếu tố mang tính khởi động: mơi trường, virus ..
- Virus  Tế bào beta  tổn thương  khởi động qua trình tự miễn  Tế
bào bị phá huỷ > 90 %  Đái tháo đường .
- Xuất hiện tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy trong huyết thanh bệnh nhân.
ICA ( islet cell Autoantibodies ). GAD ( Autoantibodies Glutamic acid
Decarboxylase )
- Liên quan tới hệ kháng nguyên bạch cầu người HLA DR3, DR4 .
+ Đái tháo đường type 1 vơ căn: Chưa tìm thấy ngun nhân gây bệnh
+Đái tháo đường khởi phát muộn: đái tháo đường tự miễn tiến triển
chậm. LADA (Latent Autoimmuno diabetes in adult ) .
b- ĐTĐ type 2 : đái tháo đường không phụ thuộc insulin
- Kháng insulin phối hợp với giảm bài tiết insulin tương đối
- Tăng sản xuất đường nội sinh từ gan do hiện tượng kháng insulin ở tế
bào gan
- Giảm sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi : cơ vân …..
- Liên quan tới béo phì , tăng cân nhanh, béo bụng , tuổi, ít vận động thể
lực .
c- Đái tháo đường thai nghén : đái tháo đường xuất hiện khi có thai , đặc
biệt là 3 tháng cuối thai kỳ .
d- Bệnh lý tụy ngoại tiết
- Viêm tụy
- Cắt bỏ tụy do nhiều nguyên nhân
- Chấn thương tụy

- Xơ nang tụy
- Xơ sỏi tụy
- Ung thư tụy
đ- Các bệnh lý nội tiết
- Hội chứng Cushing
- Bệnh to đầu chi
- U tuỷ thượng thận


- Cường giáp
- Cường Aldosteron
- Cường tiết Somatostatin
e- Nhiễm khuẩn
- Sởi
- Cytomegalo virus
- Nhiễm khuẩn khác
f- Thuốc , hoá chất
- Vacor , Pentamidin
- Acid nicotinic
- Thiazide
- Hormon nhóm steroids
- Dilantin
- Interferon .
5-Biến chứng đái tháo đường
5.1 Biến chứng cấp tính :
a- Hôm mê nhiễm toan ceton :
Nhiễm toan ceton là tình trạng nặng của rối loạn chuyển hố glucid do
thiếu insulin gây tăng đường huyết , tăng phân huỷ lipid , tăng sinh thể ceton
gây toan hoá tổ chức và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế
bào  rối loạn ý thức  tăng tiết hormon stress  hôn mê

Cơ chế bệnh sinh :
- Thiếu hụt insulin, hoạt động kém hiệu quả của insulin, yếu tố thuận lợi .
- Giải phóng các stress hormon
- Giảm thể tích tuần hồn
- Tăng đường huyết
- Tăng thể ceton huyết: Acetoacetat, Aceton, Betahydroxybutyrat. Vai
trò acid béo ở gan
- Đào thải ceton giảm .
Lâm sàng :
- Nhịp thở nhanh sâu, kiểu thở Kussmaul, hơi thở có mùi ceton


- Mất nước, khát, môi khô, vẻ mặt hốc hác, mắt trũng
- Mạch nhanh, huyết áp giảm.
- Rối loạn tâm thần
Cận lâm sàng :
- Đường huyết tăng
- Thể ceton niệu tăng
- PH máu giảm
- Điện giải rối loạn: phụ thuộc tình trạng mất nước
Điều trị :
+ Insulin: tiêm insulin tĩnh mạch 10UI/ giờ hoặc truyền insulin bằng bơm
tiêm điện tuỳ tình trạng đường huyết. Tiêm hoặc truyền insulin khi đường
huyết khoảng 250mg/dl thì truyền G 5% và giảm liều insulin hoặc chuyển
tiêm dưới da.
+ Bồi phụ nước- điện giải :
- Muối, nước: Nacl 0.9% truyền 1 lit / giờ trong 1-2 giờ đầu. 3-4 lít trong
12-24 giờ sau. Sau đó tuỳ tình trạng mất nước có thể bù thêm .
- Kali: nên bù sớm khoảng 20mEq/giờ
- Điều trị yếu tố nguy cơ gây nhiễm toan: nhiễm trùng …

b- Tăng áp lực thẩm thấu
Tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hố glucid nặng có
đặc điểm đường huyết tăng rất cao, mất nước nặng và ALTTM > 350
mosmol/kg
Nguyên nhân, yếu tố thuận lợi :
- Đái tháo đường typ2 cao tuổi khơng được chẩn đốn
- Yếu tố khởi động : bỏ thuốc đột ngột . Mất nước do: lợi tiểu, ỉa chảy,
nôn mửa, mất cảm giác khát, nhiễm khuẩn
- Bỏng diện rộng, uống nhiều rượu, nuôi dưỡng bằng dung dịch ưu
trương, lọc màng bụng bằng dung dịch ưu trương .
Cơ chế bệnh sinh :


Tăng đường huyết  Tăng bài niệu thẩm thấu  Mất nước, điện giải 
Giảm thể tích huyết tương  giảm mức lọc cầu thận  Stress hormon 
tăng đường huyết nặng hơn  tăng áp lực thẩm thấu .
Lâm sàng :
- Dấu hiệu khởi phát : Đái nhiều hơn, mệt, thay đổi tính tình, sút cân
nhanh, đường huyết tăng cao, đường niệu cao, nhiễm trùng, stress, dùng lợi
tiểu ….
- Toàn phát :
Dấu hiệu thần kinh : mất nước nặng, mạch nhanh, huyết áp hạ, đái ít
thậm chí vơ niệu từ thay đổi ý thức tới ý thức u ám, lơ mơ  hơn mê, cơn
vật vã, co giật, có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú .
Cận lâm sàng :
- Đường huyết > 10 gram
- Tăng áp lực thẩm thấu > 350mosmol/kg
- Máu cô đặc do mất nước :
- Urê, creatinin tăng do thiểu niệu, vô niệu .
Biến chứng :

- Trụy mạch, phù não, giảm kali huyết nặng .
- Tắc mạch, rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn .
- Tiêu cơ, suy ống thận cấp …
Điều trị :
- Bồi phụ nước, điện giải: giờ đầu truyền 1-2 lít dịch NaCl 0,9 % ,
2-4 lít / 2 giờ đầu cho tới khi huyết áp trở về bình thường. 12giờ tiếp
theo truyền 6-8 lit dịch Nacl 0,9 % . Khi đường huyết < 250 mg/dl
truyền thêm G 5% thay Nacl 0,9 %
- Insulin : 5-10 UI/ giờ, kiểm tra ĐH 1 giờ / lần để điều chỉnh liều
insulin
- Điều trị yếu tố thuận lợi
c- Hạ đường huyết
Chẩn đoán hạ đường huyết : Đường huyết < 2,8 mmol/l
Nguyên nhân :


- Bỏ bữa
- Điều trị sai liều thuốc ( insulin )
- Dự báo sai nhu cầu cần insulin
- Uống bia , rượu bỏ ăn
- Tập luyên nhiều mà không tăng thêm năng lượng
- Dùng các thuốc phối hợp ( chẹn beta , thuốc giãn vành )
Triệu chứng :
- Thay đổi tính tình, lo lắng, hồi hộp
- Tăng cảm giác hoặc kích động, sây sẩm mặt mày .
- Vã mồ hơi lạnh, tim đập nhanh, lo sợ hoảng hốt
- Nặng: Lơ đãng, buồn ngủ, lơ mơ, co giật, phản xạ gân xương tăng
tứ chi
Điều trị :
- Nhẹ : ăn vài bánh ngọt, vài viên đường, cốc nước cam ..

- Nặng: G 20 % tiêm 20-40 ml tĩnh mạch. Truyền 200ml G 20% .
Glucagon 1-2 ống tiêm bắp .
d- Nhiễm trùng
- Nhiễm trùng da, lao phổi, viêm ống tai ngồi cấp tính
-Viêm răng lợi, viêm tuỷ xương
- Viêm túi mật sinh hơi. Viêm nhiễm nấm Mucor
-Viêm hoại tử mô .
5.2- Biến chứng mạn tính
a- Biến chứng mắt :
+ Đục thuỷ tinh thể :
+ Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Bệnh thường khơng có triệu
chứng, khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã nặng. Để phát hiện sớm nên 6
– 12 tháng khám mắt / lần.
Phân loại bệnh lý võng mạc do đái tháo đường :
- Bệnh võng mạc không tăng sinh: Vi phình mạch,có phù gai thị .
- Giai đoạn tăng sinh: Nhiều mạch máu tân tạo, chảy máu dịch kính,
bong võng mạc .


Cơ bản là quản lý tốt đường huyết. Chảy máu võng mạc phải điều trị
Laser
b- Bệnh thận do đái tháo đường .
- Là biến chứng thường gặp. Là nguyên nhân chủ yếu phải chạy thận
nhân tạo tại các nước phát triển.
- Chẩn đoán sớm bằng định lượng Microalbumin niệu 24 giờ.
- Điển hình bệnh vi mạch cầu thận do đái tháo đường là thể xơ hoá
cầu thận gây hội chứng thận hư.
Phân loại theo Shulze 1995
Gia
i đoạn

I
II

III
IV
V

Tổn thương
Thận phì đại
Tăng chức năng
Tổn thương cầu thận
Biểu hiện lâm sàng

Thời
Khả
gian
bị điều trị
ĐTĐ
< 2 năm
Tốt
> 5 năm

năng

Khả năng phục
hồi , không tiến
triển
Tổn thương cầu thận 10-15 năm Còn khả năng
rõ
phục hồi

Biểu hiện lâm sàng
1020 Ít khả năng phục
năm
hồi
Suy thận
20-25 năm Khơng phục hồi

Microalbumi
n niệu
< 30 mg / 24 giờ
< 30 mg / 24 giờ

30-300mg/24
giờ
> 300mg / 24
giờ
Protein niệu >
500mg /24 giờ

c- Bệnh thần kinh do đái tháo đường
+ Viêm đa dây thần kinh do đái tháo đường:
- Đây là biến chứng thường gặp và có tính chất đối xứng, tỷ lệ gặp
hai chi dưới nhiều hơn hai chi trên.
- Rối loạn cảm giác: Bàn chân tê bì mất cảm giác hoặc rối loạn cảm
giác.
- Giảm phản xạ gân xương hai chi dưới, teo cơ, rối loạn vận động.
- Thiểu dưỡng và loét do thiếu dinh dưỡng.


+ Bệnh lý đơn dây thần kinh:

- Liệt dây thần kinh sọ gây sụp mi.
- Liệt dây thần kinh số VII gây liệt mặt.
+ Bệnh lý thần kinh tự động do đái tháo đường:
- Tim mạch: Mạch nhanh liên tục, hạ huyết áp tư thế, có thể nhồi
máu cơ tim khơng có triệu chứng.
- Tiêu hố: Kém ăn, ăn khó tiêu, rối loạn tiêu hố có thể bị ỉa chảy.
- Tiết niệu – Sinh dục: Liệt bàng quang gây rối loạn nước tiểu hoặc
liệt cơ co thắt bàng quang gây nước tiểu tự chảy. Nam giới bị liệt dương.
- Về da: Rối loạn bài tiết mồ hôi gây teo da và khô da.
- Rối loạn điều tiết đồng tử

Biến chứng đơn dây thần kinh gây teo cơ , khô da do đái tháo đường
d- Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường: đây là biến chứng gây tàn phế
chủ yếu ở bệnh nhân đái tháo đường.
- Có sự phối phối hợp giữa bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh
do đái tháo đường.
- Ở Việt nam bệnh lý bàn chân thường phối hợp giữa bệnh lý mạch
máu, bệnh lý thần kinh và nhiễm trùng. Vì vậy tổn thương bàn chân
thường lan rộng và xuất hiện sớm.
Phân loại loét bàn chân ( Wagner 1970 )

Giai đoạn

Tổ thương


Giai đoạn Khơng có tổ thương hở, biến dạng bàn chân hoặc dày sừng
0
bàn chân
Giai đoạn Loét nông không thâm nhập các mô ở sâu

1
Giai đoạn Loét sâu lan đến gân xương hoặc khớp
2
Giai đoạn Viêm gân , viêm xương , áp xe hoặc viêm mô tế bào
3
Giai đoạn Hoại tử một ngón hoặc phần trước bàn chân , thường phối
4
hợp với nhiễm trùng bàn chân
Giai đoạn Hoại tử rộng bàn chân , phối hợp với hoại tử và nhiễm trùng
5
mơ mềm

Hình ảnh bệnh lý bàn chân giai đoạn 3 do đái tháo đường
e- Biến chứng mạch máu:
- Suy vành: cơn đau ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh lý cơ tim
- Xơ vữa động mạch: hẹp mạch, tắc mạch
- Tăng HA .
6- Điều trị
6.1- Điều trị bằng thuốc hạ đường huyết
6.1.1- Thuốc uống hạ đường huyết:
a/ Sulfamid hạ đường huyết


+ Sulfamid thế hệ I : Carbutamid , Tolbutamid . Nhóm này ngày nay ít
dùng .
+ Sulfamid thế hệ II : Gliclazid 80 mg . Ngày dùng 80mg- 240 mg , uống
trước bữa ăn 15-20 phút ( Diamicron 30 mg MR )
+ Glipizid , Glibenclamid …Viên 5 mg . Ngày 1-3 viên trước ăn 20-30
phút
+ Sulfamid dùng một lần : diamicron MR 30 mg ngày uống 1-4 viên .

Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tăng tiết insulin với điều kiện tế
bào beta còn lành.
Chỉ định: đái tháo đường type 2.
Chống chỉ định:
- Đái tháo đường type 1 , có suy gan suy thận, có thai
- Bệnh nhân bị nhiễm trùng, có chỉ định phẫu thuật, đột quỵ.
- Các tình trạng hơn mê do rối loạn chuyển hố, bệnh lý cấp tính .
Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, dị ứng với sulfamid
b/ Nhóm Biguanide: metformin , Siofor , Glucophage 500mg , 850 mg .
1000mg . Ngày uống 1-3 viên sau ăn .
Chỉ định: đái tháo đường type 2.
Chống chỉ định:
- Đái tháo đường type 1
- Tình trạng nhiễm toan, có thai, phẫu thuật.
- Bị nhiễm trùng hoặc các bệnh lý cấp tính khác.
- Suy gan, suy thận.
Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hố, có thể bị nhiễm toan acid lactic .
c- Nhóm ức chế men - Glucosidase :
Tác dụng: làm chậm hấp thu đường ở ruột non
- Acarbose ( Glucobay ) 50 – 100 mg : ngày 1-3 viên uống ngay trong
bữa ăn.
- Voglibose ( Basen ) : 0,2-0,3 mg
- Guar 5gr : 1-3 lần / ngày
Tác dụng phụ : đầy bụng , khó tiêu , rối loạn tiêu hoá


Chỉ định :
- Đái tháo đường thể nhẹ cả type 1 và type 2
- Phối hợp với thuốc uống khác
- Phối hợp với phương pháp luyện tập , chế độ ăn

d- Nhóm Meglitimide :
Khơng phải Sulfamide nhưng có tác dụng kích thích tế bào beta tăng sản
xuất insulin
- Novonorm : 0,5mg , 1mg , 2mg . uống trước ăn , 1,5- 3 mg / ngày .
e- Nhóm Thiazolidinediones:
+ Tác dụng : tăng nhạy cảm insulin tại cơ quan đích
+ Chỉ định : ĐTĐ type 2 , phối hợp với thuốc uống khác
+ Chống chỉ định :
-Mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc
-Có thai , cho con bú
-Suy tim
-Suy gan , suy thận
-Nhiễm trùng nặng , nhiễm toan
-Phẫu thuật
+ Biệt dược :
-Rosiglitazone ( Avandia ) 4-8 mg /ngày
-Pioglitazone ( Pioz ) 15-45 mg / ngày
6-2. Insulin : Insulin được chỉ định cho các bệnh nhân đái tháo đường
type 1 và bệnh nhân đái tháo đường type 2 không đáp ứng với chế độ ăn và
thuốc viên hạ đường huyết.
Insulin tiêm dưới da dùng cho các bệnh nhân đái tháo đường chưa phải là
tối ưu nhất do chưa tạo ra những tác dụng sinh lý giống như insulin được bài
tiết đổ vào tĩnh mạch cửa. Cùng với chế độ ăn, tập luyện và theo dõi đường
máu mao mạch tại nhà, tiêm insulin nhiều mũi loại tác dụng nhanh và tác
dụng chậm giúp kiểm soát đường máu tốt hơn. Một số bệnh nhân, bơm tiêm
insulin có thể mang theo với mục đích kiểm sốt đường máu tối ưu nhất.


Với sự phát triển của kỹ thuật, nhiều loại insulin người có độ tinh khiết
cao, giảm các kháng nguyên do vậy giảm các biến chứng do điều trị như dị

ứng, đề kháng insulin, phì đại mỡ dưới da tại vị trí tiêm.
Sau đây là đặc điểm của một số loại insulin
Loại insulin

Thời gian
Đỉnh
tác
Thời gian
bắt đầu tác dụng
kéo dài tác
dụng
dụng
Insulin Lispro, Aspart,
5 – 15 phút
1 – 1,5 giờ
3 – 4 giờ
Glulisine
Insulin Regular
30 – 60 phút
2 giờ
6 – 8 giờ
Insulin NPH
2 – 4 giờ
6 – 7 giờ
10 – 20 giờ
Insulin Glargine
1,5 giờ
không có đỉnh khoảng 24 giờ
Insulin Detemir
1 giờ

khơng có đỉnh
17 giờ
Hiện nay, insulin người được sản xuất dựa trên kỹ thuật ADN tái tổ hợp,
sản phẩm Eli Lilly và Novo Nordisk được pha chế từ insulin regular và
NPH. Có 5 loại insulin tương tự insulin người trong đó, 3 loại tác dụng
nhanh là: insulin Lispro, insulin Aspart, insulin Glulisine và 2 loại tác dụng
chậm là: insulin Glargine và insulin Detemir. Các loại insulin này hiện nay
có sẵn trên thị trường nước Mỹ, cịn insulin có nguồn gốc từ động vật được
dùng rất ít.
Trong bài viết này, chúng tơi đề cập tới các loại insulin, nên tạm quy ước
insulin tương tự insulin người gọi tắt là insulin analog.
Tất cả các insulin sẵn có ở Mỹ đều là insulin tái tổ hợp hoặc insulin
analog. Thuốc được đóng lọ 100 đơn vị/ml.
Một số tính chất của insulin
Độ tinh khiết: nhiều cải tiến kỹ thuật làm tăng độ tinh khiết của insulin
do vậy làm giảm hoặc loại bỏ các tiền chất của insulin, giảm được các kháng
thể kháng insulin. Insulin tinh khiết được FDA định nghĩa là dạng insulin có
< 10ppm các proinsulin, insulin có thể chiết xuất từ tụy động vật hoặc từ các
proinsulin sinh tổng hợp. Các loại insulin người hiện đang dùng có < 10ppm
proinsulin đều được gọi là insulin tinh khiết.


Hiện nay, insulin tinh khiết được bảo quản tốt nên ít bị ảnh hưởng tới tác
dụng của thuốc, do vậy không phải để trong tủ lạnh. Khi đi du lịch, insulin
có thể vận chuyển nhanh mà khơng làm mất tác dụng, thuốc còn được bảo
vệ khỏi nhiệt độ quá lạnh hoặc quá nóng.
Nồng độ insulin: tại Mỹ, insulin được đóng lọ 1000đơn vị/10ml. Trẻ em
dùng liều nhỏ nên insulin được đóng trong bơm định liều dùng 1 lần để đảm
bảo 100 đơn vị insulin có thể lấy chính xác hơn. Loại insulin đóng lọ 40đơn
vị/ml ít được dùng. Một số trường hợp kháng insulin nặng cần phải dùng

insulin với một lượng lớn, hãng Eli Lilly đã cho ra sản phẩm insulin Regular
loại 500 đơn vị/ml.
Đặc điểm sinh học: có 4 loại insulin chính
- Insulin analog tác dụng nhanh: khi tiêm dưới da, các insulin này có thời
gian bắt đầu tác dụng nhanh, thời gian kéo dài tác dụng ngắn hơn insulin
Regular.
- Insulin Regular (insulin thường)
- Insulin NPH (insulin tác dụng trung gian)
- Insulin analog tác dụng kéo dài.
Insulin analog tác dụng nhanh và insulin Regular được pha chế ở dạng
dung dịch trong, độ pH trung tính có chứa một lượng kẽm nhỏ để cải thiện
tính ổn định của thuốc và thời gian bán hủy. Insulin analog tác dụng kéo dài
cũng được pha chế ở dạng dung dịch trong, trong đó insulin Glargine có độ
pH axit cịn insulin Detemir có độ pH trung tính.
Insulin NPH được pha chế ở dạng dung dịch đục có độ pH trung tính với
chất đệm protamin phosphat. Các insulin analog tác dụng nhanh, insulin
NPH, insulin tác dụng kéo dài chỉ được dùng tiêm dưới da trong khi đó
insulin Regular có thể dùng để tiêm tĩnh mạch.
Insulin có nhiều loại, điều quan trọng là nhận biết đặc điểm của từng loại
như: thời gian bắt đầu tác dụng, thời gian đạt đỉnh và thời gian kéo dài tác
dụng, các đặc điểm này thậm chí khác nhau giữa các bệnh nhân phụ thuộc
vào liều, vị trí tiêm, mức độ tập luyện và sự xuất hiện của các kháng thể
kháng insulin.


Insulin analog tác dụng nhanh: insulin Lispro là một insulin annalog
được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp có 2 acid amin ở vị trí carboxyl tận
cùng của chuỗi B bị đảo ngược, proline ở vị trí B28 được di chuyển tới B29
và lysin từ vị trí B29 chuyển tới B28. Insulin Aspart (Novolog) được thay
thế prolin bằng acid amin aspartac ở vị trí 28. Insulin Glulisine khác insulin

người ở chỗ aicd asparagine ở vị trí B3 được thay thế bằng acid glutamic.
Những thay đổi này làm giảm xu hướng hình thành các hexamer. Khi tiêm
dưới da, insulin analog nhanh chóng tách thành các monomer và chuyển hóa
rất nhanh, đạt đỉnh trong huyết thanh khoảng 1 giờ, trong khi đó các
hexamer của insulin Regular cần nhiều thời gian hơn để phân tách và chuyển
hóa. Sự thay đổi của các insulin analog không ảnh hưởng tới việc gắn của
insulin này vào các receptor và thời gian bán hủy của insulin trong máu. Tất
cả các đặc điểm này tương tự insulin Regular.
Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh, thời gian tối thiểu để các
insulin analog tiêm dưới da trước ăn có tác dụng là 20 phút và của insulin
regular là 60 phút. Insulin analog có thời gian bắt đầu tác dụng nhanh, thuận
tiện cho bệnh nhân đái tháo đường mà không phải ngồi chờ như khi tiêm
insulin Regular, do vậy, bệnh nhân phải được ăn uống đầy đủ để tránh hạ
đường huyết trong các bữa ăn. Một đặc điểm rất tuyệt vời của insulin Lispro
là thời gian tác dụng chỉ kéo dài khoảng 4 giờ bất kể là liều như thế nào,
ngược hẳn với insulin Regular, thời gian tác dụng càng dài khi liều càng lớn.
Sự khác biệt trong cấu trúc của insulin Lispro có lẽ đủ để ngăn ngừa insulin
này kết hợp với kháng thể của insulin người ở một số bệnh nhân có dị ứng
hoặc có sự đề kháng insulin.
Insulin Regular: insulin regular là insulin dạng hòa tan có tinh thể kẽm,
có tác dụng hạ đường huyết sau 30 – 60 phút tiêm dưới da, đỉnh tác dụng sau
2 giờ, kéo dài 6 – 8 giờ khi dùng liều thông thường từ 5 – 15 đơn vị. Insulin
Regular là loại duy nhất có chỉ định tiêm tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh
nhân đái tháo đường có toan ceton hoặc bệnh nhân đái tháo đường phải phẫu
thuật, insulin Regular được chỉ định truyền tĩnh mạch do khi vào tĩnh mạch
insulin này có tính chất monomer có tác dụng ngay.


Nhiều bệnh nhân kháng insulin cần một lượng insulin rất lớn, do đó có
loại insulin 500 đơn vị/ml, khơng có bơm tiêm cho loại này nên phải lấy

bơm tiêm cho loại 100 đơn vị/ml hoặc bơm tiêm dùng để thử phản ứng
Tuberculin để lấy thuốc. Bác sỹ nên thận trọng với đơn vị và thể tích khi lấy
insulin để tránh quá liều.
Insulin NPH (isophane) là insulin có tác dụng trung gian, thời gian bắt
đầu tác dụng chậm. Insulin này là sự phối hợp giữa 2 phần insulin có tinh
thể kẽm và 1 phần insulin kẽm protamine, trong đó insulin và protamin có
nồng độ ngang nhau. Thời gian bắt đầu tác dụng từ 2 – 4 giờ, đạt đỉnh sau 8
– 10 giờ, thời gian kéo dài tác dụng từ 10 – 24 giờ. Hầu hết các bệnh nhân
dùng không quá 2 lần/ngày. Khi sử dụng insulin NPH cần lưu ý hiện tượng
lên bơng trong lọ thuốc, hiện tượng này có thể gặp khi lọ thuốc để ở nhiệt độ
lạnh hoặc khi lấy thuốc nhiều lần với liều nhỏ trong thời gian dài. Bệnh nhân
nên chú ý hiện tượng này khi dùng thuốc do có nhiều trường hợp bệnh nhân
đái tháo đường type 1 xuất hiện toan ceton khi tiêm thuốc bị kết tủa hoặc lên
bông.
Insulin analog tác dụng kéo dài: gồm insulin Glargine và insluin
Detemir
Insulin Glagine là insulin analog có asparagine ở vị trí 21 của chuỗi A
trong phân tử insulin người được thay thế bằng glycine và 2 axit amin
arginine được thêm nhóm carboxyl ở đầu tận cùng của chuỗi B. Arginine
nâng điểm đẳng điện của phân tử lên trung tính làm cho phân tử được hịa
tan trong mơi trường acid, khác với insulin người có điểm đẳng điện ở pH =
5,4.
Insulin glargine có dạng dung dịch trong, khi tiêm dưới da có mơi trường
trung tính làm hình thành các vi hạt kết tủa, giải phóng dần insulin vào trong
máu. Thời gian tác dụng kéo dài trong 24 giờ mà khơng có đỉnh, tiêm 1 lần
duy nhất trong ngày. Insulin này không được pha trộn với các loại insulin
khác do có độ pH axit. Tiêm insulin glargine 1 lần trước ngủ tối cho bệnh
nhân đái tháo đường type 1, kiểm sốt đường máu đói tốt hơn so với tiêm
bằng insulin NPH. Trong một nghiên cứu liên quan tới bệnh nhân đái tháo

đường type 2, insulin glargine làm tăng nhẹ tổn thương mắt so với insulin
NPH với tỷ lệ 7,2%: 2,7%, không gặp ở các nghiên cứu khác. Trên nghiên
cứu in vitro, insulin glargine có ái lực với receptor IGF – I gấp 6 lần so
insulin người. Do thiếu dữ liệu an tồn nên insulin glargine khơng khuyến cáo
dùng cho phụ nữ có thai.
Insulin detemir là insulin analog có tyrosine ở vị trí 30 của chuỗi B bị
loại bỏ và một axit béo 14 carbon được gắn với lysine ở vị trí 29. Axit béo
này làm phân tử insulin detemir thu hút chất mỡ nhiều hơn insulin tự nhiên,
đồng thời khi thêm chất kẽm vào thuốc làm ổn định phân tử và hình thành
dạng hexamer. Sau khi tiêm, tại vị trí tiêm, axit béo gắn với albumin trong
máu, giải phóng thuốc từ từ vào các mơ đích ngoại vi và kéo dài thời gian
tác dụng. Ái lực của insulin detemir thấp hơn insulin người từ 4 – 5 lần,
insulin detemir đóng lọ 100 đơn vị/ml, nồng độ 2400nmol/l so với 600nmol/
l NPH. Thời gian tác dụng của insulin detemir là 17 giờ, có thể tiêm 1 hoặc
2 lần trong ngày.
Insulin pha trộn (insulin mixt): Do insulin tác dụng trung gian có thời
gian đạt đỉnh chậm mà bệnh nhân đái tháo đường type 1 cần insulin tiêm
trước bữa ăn như insulin regular, insulin Lispro hay insulin Aspart. Để thuận
tiện cho bệnh nhân, insulin Regular và insulin NPH có thể pha trộn cùng
nhau trong một bơm tiêm, tiêm dưới da trước bữa ăn sáng và tối, tốt nhất là
ngay sau khi lấy thuốc. Insulin regular có tác dụng trước, sau đó là insulin
NPH. Hiện nay, có một số loại insulin trộn sẵn (70% NPH và 30% regular
hoặc 50% mỗi loại...).
Insulin trộn có một số ưu điểm chính
- Có thể sử dụng 15 phút trước khi ăn.
- Kiểm soát đường máu sau ăn tốt hơn đặc biệt sau các bữa ăn giàu
carbonhydrat.
Chỉ định :
-Đái tháo đường type 1 và type 2

-Có chống chỉ định với thuốc uống
-Có thai , suy gan – thận


-Có chỉ định phẫu thuật . Bệnh lý cấp tính
-Biến chứng chuyển hố cấp tính
- Phối hợp thuốc điều trị
+ Phân loại :

Theo nguồn gốc : bò, lợn, cừu

Theo tác dụng :
-Insulin nhanh ( thường ): dùng tiêm dưới da hoặc tĩnh mạc, tiêm dưới
dưới da thuốc có tác dụng sau 20-30 phút, tác dụng đối đa 2-4 giờ, hết
tác dụng 5-6 giờ.
-Insulin NPH ( bán chậm ): tiêm dưới da có tác dụng sau 60-90 phút,
tác dụng tối đa 4-6 giờ. Hết tác dụng sau 10-18 giờ .
-Insulin chậm: tiêm dưới da có tác dụng sau 3-4 giờ, tác dụng tối đa 820 giờ, hết tác dụng sau 24-48 giờ
-Insulin hỗn hợp ( Pha chộn giữa nhanh và NPH ) Có loại 30/70 ,
50/50, 25/75. Tác dụng sau tiêm dưới da 25-30 phút .
-Insulin Lispro : tiêm dưới da có tác dụng sau 15 phút, tối đa sau 3090 phút, hết tác dụng sau 2-5 giờ
+ Tác dụng phụ : Hạ đường huyết, mẫn cảm với thuốc, teo tổ chức mỡ
dưới da
Các phương pháp tiêm insulin:
Bơm tiêm insulin : Bơm tiêm insulin có nhiều loại: 1ml; 0,5ml; 0,3ml.
Đường kính kim từ 30 – 31 gauge để giảm đau khi tiêm. Bơm tiêm tái sử
dụng 3 – 5 lần, chú ý độ vô trùng của bơm tiêm. Lau sạch bơm tiêm bằng
cồn không là việc được khuyến cáo do cồn có thể gây hỏng lớp silicon bọc
ngồi xi lanh và gây đau ở vị trí tiêm.
Vị trí tiêm insulin : Tất cả các phần da của cơ thể có thể tiêm insulin

nhưng thường hay tiêm ở các vị trí: bụng, đùi, cánh tay, ¼ trên ngồi mơng.
Nhìn chung, insulin regular chuyển hóa nhanh hơn ở một số vị trí như cơ
delta, vùng bụng, đùi hoặc mơng. Tốc độ chuyển hóa của insulin khác nhau
từng vùng, những vùng tập luyện nhiều như chân, tay thuận lợi cho chuyển


hóa insulin. Khi tiêm insulin nên quay vịng các vị trí để tránh hiện tượng
loạn dưỡng, phì đại lớp mỡ dưới da tại vị trí tiêm

+ Liều lượng : khởi đầu liều 0,4-0,5 UI/ kg . Chia liều 2/3 buổi sáng và
1/3 buổi chiều . Nên tăng liều 2-4 UI / lần tùy tình trạng đường huyết của
người bệnh.
6-3 . Chế độ ăn
- Khơng có một chế độ ăn chung cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường
- Bệnh nhân đái tháo đường không phải ăn kiêng mà chủ yếu là quản lý
những gì ăn vào .
Nguyên tắc cơ bản của áp dụng chế độ ăn :
 Không gây tăng đường huyết
 Đảm bảo dinh dưỡng , ngon miệng
 Không gây tăng cân
 Phù hợp với hoàn cảnh kinh tế
Thành phần chế độ ăn :