2 2 phieu ycnt vật liệu trước khi sử dụng

M3-2.2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------Bình Định, ngày.......... tháng ......... năm 20......

YÊU CẦU NGHIỆM THU SỐ:....../VLDV/YCNT/.....
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU VẬT LIỆU TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Dự án

: Laimian

Gói thầu

:

Hạng mục

:

Địa điểm

: Xã Nhơn Lý (Tp. Quy Nhơn) và xã Cát Chánh (huyện Phù Cát) khu kinh tế
Nhơn Hội - tỉnh Bình Định.

Đối tượng nghiệm thu:
...................................................................................................................................................................
Địa điểm:
Sau khi kiểm tra chất lượng, đối chiếu với bản vẽ và các chỉ tiêu kỹ thuật được áp dụng, chúng tôi đã
nghiệm thu nội bộ và khẳng định rằng: Vật liệu trên đạt yêu cầu tiêu chí kỹ thuật đã được Chủ đầu tư
phê duyệt và phù hợp với thiết kế. Đề nghị Ban QLDA, Tư vấn giám sát nghiệm thu.
Thời gian nghiệm thu:………h………ngày…….tháng……..năm……….

Người yêu cầu:....................................
Chữ ký:..............................................

Chức vụ: …………………………….

Nơi nhận yêu cầu nghiệm thu:

Tư vấn giám sát:

Ban QLDA:

Đã nhận yêu cầu lúc:
.....h.......
ngày....../....../.........

Đã nhận yêu cầu lúc:
.....h.......
ngày....../....../.........

Chữ ký
Họ và tên
Chữ ký
Họ và tên

Các phụ lục kèm theo:
- Nhật ký thi công.
- Tài liệu khác: + Biên bản giao nhận hàng
+ Kết quả thí nghiệm.
+ .............................................................